1. ANATOMÍA
Vulva
La vulva incluye las estructuras genitales externas y la abertura de la uretra.
Incluye también los labios mayores, un par de repliegues fibroadiposos de piel ricos en glándulas sebáceas, apocrinas y ecrinas, y los labios menores.
Se encuentra también el clítoris, formado por multitud de terminaciones nerviosas. Consta además de tejido eréctil y músculo. Está formado por el glande, rodeado por el prepucio, y el cuerpo del prepucio, el cual no es visible. La longitud es entre 7 y 10 cm incluyendo el cuerpo cavernoso.
El orificio vaginal está rodeado por el himen, repliegue de mucosa semilunar variable, que es sustituido por carúnculas redondeadas después de romperse.
A cada lado del vestíbulo se localiza la abertura del conducto de las glándulas vestibulares mayores (de Bartolino). Hay también numerosas glándulas vestibulares menores que se encuentran diseminadas por detrás entre los orificios uretral y vaginal.
Imagen 1: Genitales externos
Vagina
La vagina es un tubo fibromuscular mediano.
Está compuesta por 3 capas: la mucosa, con epitelio escamoso estratificado no queratinizado carente de glándulas, la muscular, con tejido conectivo y músculo liso, y la adventicia.
La lubricación vaginal ocurre sobre todo por trasudación, con contribución de las secreciones de las glándulas cervicales y de Bartolino. Es sensible a las hormonas y a la estimulación por los estrógenos con proliferación y maduración.
La mucosa está colonizada por flora bacteriana mixta en la que predominan los lactobacilos o bacilo de Döderlein; el pH normal es de 3,5 a 4,5.
Irrigación: arteria vaginal y de ramas de las arterias uterinas, rectales medias y pudendas internas.
Inervación: la parte alta recibe la inervación del plexo uterovaginal; la parte distal la recibe del nervio pudendo.
Imagen 2: Órganos sexuales internos
Útero
El útero es un órgano fibromuscular y consta de 2 partes:
- Cuello uterino:
Porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina. Esta apertura o hueco deja que salga la sangre del útero durante la menstruación (periodo). También deja que entren los espermatozoides al útero. La porción del cuello uterino que queda expuesta a la vagina es el exocérvix. El orificio cervical externo da paso al conducto endocervical, y se abre en sentido proximal en la cavidad endometrial a nivel del orificio cervical interno.
La mucosa cervical en general contiene tanto epitelio escamoso estratificado, característico del exocérvix, como epitelio cilíndrico secretor de moco, que es característico del conducto endocervical. La producción de moco cervical se encuentra bajo el influjo hormonal. Varía entre moco profuso, claro y diluido alrededor del momento de la ovulación, hasta moco escaso y denso en la fase posovulatoria del ciclo.
La intersección al nivel de la cual se unen ambos epitelios, que es la unión escamocilíndrica, es variable desde el punto de vista anatómico y depende de la estimulación hormonal. Esta zona de transformación es la más vulnerable al desarrollo de neoplasias escamosas.
- Cuerpo:
El área en la que el conducto endocervical se abre hacia la cavidad endometrial se conoce como istmo o segmento uterino bajo.
La cavidad endometrial tiene forma triangular y representa la superficie mucosa del cuerpo uterino. El epitelio es cilíndrico y formador de glándulas, y cuenta con estroma especializado. Experimenta cambios estructurales y funcionales cíclicos durante los años de la reproducción, con desprendimiento regular del endometrio superficial y regeneración a partir de la capa basal.
La capa muscular del útero, llamada miometrio, está constituida por fibras de músculo liso entrelazadas y su espesor varía entre 1,5 y 2,5 cm. Algunas fibras exteriores se continúan con las de la trompa y el ligamento redondo.
El peritoneo cubre la mayor parte del cuerpo uterino y parte posterior del cuello uterino, y se conoce como serosa.
Irrigación: arteria uterina, que se anastomosa con las arterias ovárica y vaginal.
Inervación: plexo uterovaginal.
Trompas uterinas
Las trompas son estructuras huecas pares que representan a los extremos proximales no fusionados del conducto de Müller.
Su longitud varía entre 7 y 12 cm, y su función consiste en captar al óvulo (oocito), proveer un buen ambiente físico para la concepción y transportar y nutrir al óvulo fecundado.
Están divididas en varias regiones: la intersticial (dentro de la cavidad endometrial), la ampular (la de mayor diámetro, donde se produce la fecundación) y el infundíbulo con las fimbrias.
La mucosa tubárica está constituida por epitelio cilíndrico ciliado. La capa muscular consiste en 2 capas a su vez, una circular interior y otro longitudinal exterior de músculo liso.
La trompa está cubierta por peritoneo.
Irrigación: arterias uterina y ovárica.
Inervación: plexo uterovaginal y del plexo ovárico.
Ovarios
Cada ovario está constituido por 2 partes: corteza y médula. Se encuentra cubierto por una sola capa de epitelio cuboide aplanado o cilíndrico de color blanco opaco denominado túnica albugínea, que se continúa con el peritoneo y el mesovario.
En el periodo fetal se tienen entre 6 y 7 millones de oogonias. Al nacimiento hay 2 millones de oocitos primarios en fase I. Durante la vida reproductiva de la mujer llegan a término 400 folículos.
Irrigación: arteria ovárica, que se une con la arteria uterina.
Inervación: es doble, simpático y parasimpático. Los nervios simpáticos provienen del plexo ovárico procedente del plexo renal. El parasimpático procede del nervio vago.
Las trompas y los ovarios se conocen en conjunto como anexos o anejos.
2. FISIOLOGÍA. EL CICLO MENSTRUAL
El ciclo menstrual consiste en una serie de cambios regulares, que de forma natural ocurren en el sistema reproductor femenino, los cuales hacen posible el embarazo. El ciclo empieza el primer día de regla.
Sucede desde la menarquia hasta la menopausia. La duración del ciclo menstrual en una mujer adulta suele ser de 28 días, pero se considera normal tener ciclos menstruales que oscilen entre 21 y 35 días.
Es un proceso bajo control hormonal, en el que intervienen el eje hipotálamo-hipófisis (GnRH, hormona que estimula la producción de las gonadotropinas: FSH y LH), el ovario y la capa endometrial del útero.
Ciclo ovárico
Fase folicular: primera fase, en la que la FSH selecciona varios folículos primordiales que comienzan a madurar. Uno se convierte en el folículo dominante (antral), continuando la maduración (cada vez puede producir más estrógenos, hormona dominante) hasta llegar a folículo terciario o de De Graaf. Se produce entonces un nivel máximo de estradiol que provoca el pulso rápido de secreción de LH que va a inducir la ovulación, produciéndose la rotura folicular con expulsión del ovocito tipo II. En el momento de la ovulación, la FSH, la LH y los estrógenos están altos, y la progesterona baja. El resto de los folículos se convierten en folículos atrésicos.
Fase lútea: segunda fase, en la que el folículo tras la ovulación se convierte en cuerpo lúteo, el cual produce estrógenos y progesterona (hormona dominante) que actúa frenando el crecimiento endometrial inducido en la fase anterior por los estrógenos, preparando y nutriendo al endometrio para la posible implantación del embrión.
Ciclo uterino o endometrial
Menstruación: descamación del endometrio funcional por la caída de estrógenos y de progesterona. Es normal una duración del periodo de sangrado de 2 a 7 días, con una cantidad de fluido menstrual de entre 30 y 80 ml por ciclo.
Fase proliferativa: por efecto de los estrógenos ováricos, el endometrio funcional empieza a crecer.
Fase secretora: tras la ovulación, y por efecto de la progesterona, el número y el tamaño de los vasos sanguíneos que nutren el endometrio aumentan de manera notable. Además, acumulan glucógeno.
3. RESPUESTA SEXUAL HUMANA
Másteres y Johnson (1966) observaron y describieron aspectos fisiológicos y psicológicos de la respuesta sexual humana y desarrollaron un modelo teórico secuencial que incluye fases de excitación, meseta, orgasmo y resolución.
En la fase de excitación, cuya duración puede oscilar entre minutos y horas, se produce un aumento de la tensión muscular y de la frecuencia cardiaca, con lo que da comienzo la vasocongestión genital. En la mujer se observa la lubricación vaginal, la dilatación de la parte superior de la vagina y rubor sexual (esternón y abdomen). En el varón se observa la lubricación uretral a través de las glándulas de Cowper. En ambos aumenta la frecuencia cardiaca (FC) y la tensión arterial (TA).
A continuación, tiene lugar la fase de meseta, que se mantiene hasta el orgasmo; los cambios y la excitación se intensifican, al igual que el deseo.
En mujeres se produce contracción de las paredes vaginales y estrechamiento de la entrada de la vagina, además de máxima inflamación de los 2/3 internos de la vagina.
En hombres se produce máximo nivel de erección. La vejiga se cierra y los músculos pubocoxígeos presentan contracciones rítmicas de 0,8 segundos que finalmente llevan a la eyaculación.
En ambos se observa:
- Aumento de contracciones musculares involuntarias.
- FC: 175; TA: 180/110.
- Aumento de la frecuencia respiratoria (FR).
En el orgasmo se produce la descarga de tensión neuromuscular de forma involuntaria y repentina cuando la estimulación alcanza su máxima intensidad, se observan contracciones involuntarias musculares y al mismo tiempo aumento de la tensión arterial y de las frecuencias cardiaca y respiratoria. En el varón, la sensación de la eyaculación en la fase de orgasmo se da en 2 fases: la fase de inminencia eyaculatoria y el punto de no retorno, sintiéndose esta última como inevitable e incontrolable. La mujer experimenta contracciones en los genitales, así como contracciones uterinas rítmicas de 0,8 segundos.
Ya en la fase final, tras el orgasmo tiene lugar la fase de resolución. Es el momento donde el cuerpo nuevamente vuelve a sus niveles normales tanto de frecuencia cardiaca y presión arterial como de respiración, y se experimenta una sensación general de bienestar. Muchas mujeres pueden volver de nuevo a la fase orgásmica con mínimos estímulos y pueden experimentar orgasmos repetidos durante más de una hora. Los hombres tienen un período refractario en el que no pueden tener orgasmos, aunque sí pueden mantener una erección parcial o completa.
En la mujer hay variabilidad en la respuesta, y encontramos 3 patrones:
- A: el más común. Se diferencia en que es algo más lenta en alcanzar el orgasmo y en que no tiene periodo refractario.
- B: el elevado nivel de excitación en la fase de meseta no dispara la liberación orgásmica. Tras un periodo prolongado de meseta, la excitación sexual se disipa gradualmente.
- C: rápido y explosivo. El orgasmo se alcanza sin meseta, tiende a ser más largo e intenso que en A. Resolución rápida.
BIBLIOGRAFÍA
- GuíaSalud:https://portal.guiasalud.es/gpc/anticoncepcion/
- Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social: https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/prevencion/preservativo.htm