TEMA 8. ATENCIÓN AL PARTO

El parto es la causa más frecuente de ingreso en los hospitales españoles. La atención hospitalaria al parto está dentro de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.

Según la edad gestacional, el parto es a término si cronológicamente acontece entre las 37 y las 42 semanas de gestación. Es pretérmino antes de las 37 semanas y postérmino de las 42 semanas en adelante.

El parto puede iniciarse de forma espontánea o inducida, es decir, provocado mediante distintas intervenciones farmacológicas (prostaglandinas, oxitocina) y mecánicas (sonda Foley o balón de Cook) cuando aún no se ha iniciado de forma espontánea por razones clínicas.

Hablamos de Parto instrumentado cuando es necesario el empleo de diversos instrumentos obstétricos (ventosa o vacuo, o ventosa kiwi, un tipo de ventosa más pequeña, desechable y portátil fórceps o espátulas) para proceder a su finalización y de parto por cesárea, en el que la salida del bebé se realiza mediante intervención quirúrgica, por vía abdominal. La OMS recomienda que la tasa de cesáreas no sea superior al 10-15 %. Si no, hablamos de parto eutócico.

8.1 FISIOLOGÍA DEL PARTO

Para que se desencadene el parto son necesarias las contracciones uterinas. El miometrio está formado por músculo liso, con fibras en espiral y regulado por el sistema nervioso autónomo. El embarazo provoca un aumento del número (hiperplasia) pero, sobre todo, del tamaño de la fibra muscular (hipertrofia), de tal manera que al final del embarazo puede llegar a cuadruplicar la longitud de la fibra del estado no grávido. También provoca un aumento en el número de uniones estrechas, y de unas pocas en el estado no grávido pasa a múltiples antes de iniciarse el parto.

La contracción uterina tiene cuatro variables:

Tono de base: es el tono pasivo del útero en relajación, que favorece el intercambio gaseoso entre la sangre materna y fetal en el espacio intervelloso.
Intensidad: presión máxima en la contracción.
Frecuencia: normalmente, se valora el número de contracciones en un periodo de 10 minutos, siendo normal entre 2 y 5 en el trabajo de parto.
Duración de la contracción en segundos.

8.2 FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL INICIO DEL PARTO

FACTORES MATERNOS

Oxitocina: hormona producida por el hipotálamo y activada en la hipófisis, desde donde es liberada para unirse a los receptores del útero y provocar contracciones. Tiene una vida media corta (3-5 minutos).
Prostaglandinas: cumplen la función de preparar el cuello uterino y ayudar a dilatarlo en respuesta a las contracciones.

FACTORES MECÁNICOS

Distensión de la fibra uterina.
Descenso de la presentación, se comprime el segmento uterino inferior y se desencadena el reflejo de Ferguson (estimula al hipotálamo para producir oxitocina).

FACTORES UTERINOS

Contracciones: la actividad uterina coordinada está posibilitada por los puentes bioquímicos de contacto que aparecen al final de la gestación, debido a la disminución de la progesterona, que actuaba como bloqueante, y a la actividad estimulante de las prostaglandinas, la oxitocina y los estrógenos.

Cambios a nivel cervical:

Maduración del cuello del útero. Este se puede evaluar mediante el Test de Bishop que evalúa los siguientes componentes mediante examen vaginal:

Dilatación cervical
Borramiento cervical
Consistencia cervical
Posición cervical
Encajamiento fetal.

Tabla 33.

La suma de la puntuación permite predecir el éxito de la inducción del parto que, según la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), se sitúa en:

Bishop >7, éxito del 95%.
Bishop 4-6, éxito del 80-85%.
Bishop <3, éxito del 50%.

Cuando la puntuación del test de Bishop es 6 o menos, se debe realizar una maduración cervical previa a la inducción. Cuanto mayor sea la maduración lograda, mayor será el porcentaje de éxito, tomándose como valor de referencia un Bishop igual o mayor a 7.

FACTORES OVULARES

Hormonas secretadas por la unidad fetoplacentaria: estrógenos y progesterona.

FACTORES FETALES

Se postula un aumento de la ACTH (hormona corticotropa) fetal que podría venir inducido también por una hipoxemia o por otras circunstancias adversas que, liberando esta hormona, provocan estrés fetal e inician la cadena de acontecimientos que derivarían en el inicio del parto.

8.3 FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL PARTO

CABEZA FETAL

Tiene una forma ovoide irregular que hace que sus diámetros sean de diferentes dimensiones y se adapte a los diferentes diámetros de la pelvis materna. Los huesos del cráneo son suaves y moldeables con separación entre las placas óseas, denominadas suturas craneales, La unión entre las suturas origina aberturas conocidas como fontanelas. Estas características favorecen el moldeamiento de la cabeza fetal durante el trabajo de parto, y ocasionan el acabalgamiento de los huesos parietales con el objetivo de acomodar los diámetros de la cabeza fetal a los de la pelvis materna. Por eso es común el caput en el recién nacido tras un parto vaginal, sobre todo si pasa bastante tiempo en el canal del parto.

ESTÁTICA FETAL

Situación:es la relación entre los ejes longitudinales del feto y la vertical uterina/madre. Puede ser longitudinal, oblicua o transversa.
Posición:orientación respecto a la pelvis. Puede ser anterior o púbica, posterior o sacra, derecha o izquierda.
Presentación: es la parte fetal que está en relación con la pelvis materna, la que se presenta a la pelvis. Puede ser cefálica, pelviana (podálica o nalgas), oblicua o transversa. Hablamos de presentación de nalgas o podálica, cuando la parte fetal que ofrece el bebé al estrecho superior de la pelvis materna corresponde con las nalgas. Esta situación afecta entorno al 3-4% de presentaciones a término y su incidencia aumenta en edades gestacionales más precoces.

Podemos diferencias 3 tipos de presentación de nalgas: puras, completas o incompletas:

Nalgas puras se considera cuando la parte ofrecida a la pelvis por el bebé es solo la nalga, teniendo ambas piernas estiradas hacia arriba.
Nalgas completas cuando ambas rodillas del bebé están dobladas y sus pies y nalgas están más cerca del canal de parto.
Nalgas incompletas, cuando el bebé ofrece al canal del parto un solo pie y la nalga.

Dado que hoy día implica una cesárea programada a las 39 semanas, existen opciones para intentar modificar esa presentación podálica. Una es la Versión Cefálica Externa (VCE), es una maniobra obstétrica que, mediante manipulación externa de los polos fetales, pretende desplazar la presentación pelviana del estrecho superior, dirigir la versión fetal y llevar el polo cefálico a ocupar el estrecho superior de la pelvis materna.

Actitud:es la relación que tienen entre sí las diferentes partes fetales. En las presentaciones cefálicas corresponde al grado de flexión: flexionada (vértice); deflexionada (sincipucio), frente y cara. La actitud más común es la actitud de flexión, donde el feto tiene la cabeza inclinada hacia el pecho, los brazos cruzados sobre el pecho, y las piernas dobladas en las rodillas y flexionadas en las caderas. Sin embargo, hay variaciones que afectan el proceso del parto.

ACTITUD FETAL EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA:

Flexión Completa: La cabeza está completamente flexionada con el mentón tocando el pecho. El punto guía es el occipucio. Esta es la posición más favorable para el parto vaginal, ya que permite que el diámetro más pequeño de la cabeza (suboccipitobregmático) pase por el canal del parto.

Flexión Parcial o Militar: La cabeza está ligeramente flexionada. El punto guía puede ser la frente o la sincipucio.

Deflexión: La cabeza está en extensión, con la cara o la frente presentándose primero. El parto solo es posible si es una mento anterior.

CANAL DEL PARTO

El canal del parto está constituido por dos partes fusionadas: el canal blando y el canal óseo; es, por tanto, un conducto osteomusculoligamentoso.
- El canal óseo se puede dividir en los planos de Hodge:
- I plano de Hodge: línea imaginaria entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis del pubis.
- II plano de Hodge: línea paralela a la anterior. Pasa por el punto inferior de la sínfisis del pubis y a la altura de la vértebra sacra S2/S3.
- III plano de Hodge: paralela a la anterior. Corresponde a la altura de las espinas ciáticas.
- IV plano de Hodge: paralela a la anterior. Borde inferior de la sínfisis del pubis hasta el coxis sin retropulsionar.

Imagen 9: Planos de Hodge

MOTOR DEL PARTO

Son las contracciones uterinas, que imprimen una fuerza mecánica en sentido descendente para permitir la expulsión del feto.

Podemos encontrar cuatro tipos de pelvis (clasificación de Caldwell y Moloy):

Ginecoide: Es la más frecuente en la mujer (50% de casos femeninos) y la considerada más adecuada para la evolución espontanea del parto vaginal. Se caracteriza por que el estrecho superior tiene forma redondeada o ligeramente ovalada. El diámetro transverso del estrecho superior tiene una longitud igual o superior que el diámetro anteroposterior. Las paredes laterales de la pelvis son rectas y paralelas. Las espinas ciáticas no son prominentes. El sacro tiene una longitud e inclinación adecuadas y su cara anterior es cóncava. El arco subpúbico es amplio, con un ángulo de alrededor de 90º.

Androide o infundibuliforme: Es una pelvis con formas masculinas. Todos los diámetros son insuficientes. Es una pelvis estrecha transversalmente, el diámetro transverso máximo queda muy atrás, muy cerca del promontorio, por lo que no es aprovechable para el encajamiento. El sacro es largo y las paredes convergen en forma de embudo. Las espinas ciáticas son prominentes. Es menos favorable para el parto.

Antropoide: Es una pelvis estrecha transversalmente. En su estrecho superior, el diámetro anteroposterior es mayor que el transverso.

Platipeloide: Existe una disminución de los diámetros anteroposteriores con un aumento relativo de los transversos. Se caracteriza por su forma ovalada con predominio transversal. El diámetro transverso es largo y mayor que el diámetro anteroposterior que es reducido, al que corta cerca de su punto medio;
No favorable para el trabajo de parto.

Imagen 10: Tipos de pelvis

4.4 PERIODOS DEL PARTO

Tabla 34.

8.5 CUIDADOS Y TÉCNICAS DEL ALIVIO DEL DOLOR EN EL PARTO

Tabla 35.

Imagen 8: extracción sangre de cordón umbilical para ph.

Tabla 36.

8.6 COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO

ALTERACIONES DE LA DINÁMICA UTERINA

Tabla 37.

ANOMALÍAS DE LA ESTÁTICA FETAL

Situación transversa del feto, presentación de nalgas, presentación de frente, presentación de cara, posiciones occipitotransversas y posteriores persistentes, y anomalías fetales como hidrocefalia, anomalías abdominales, siameses, macrosomía, entre otras.

ANOMALÍAS DEL CANAL DEL PARTO

Desproporción pélvico-fetal (canal óseo) o anomalías vulvares y vaginales (condilomas gigantes, atresias congénitas o adquiridas, septos vaginales, neoplasia, etc.), miomas uterinos previos, tumoraciones ováricas, masas pélvicas de otros orígenes y enfermedades preexistentes a la gestación (canal blando).

SUFRIMIENTO FETAL

El sufrimiento fetal es un síndrome clínico debido a la dificultad del intercambio gaseoso entre la madre y el feto que altera el equilibrio ácido-base de este último y puede llevar a la asfixia fetal como resultado final.Entre los signos de sufrimiento fetal destacan las aguas teñidas de meconio, deceleraciones variables, bradicardia fetal (por debajo de 110), taquicardia fetal mantenida (por encima de 160), variabilidad menor de 5 y pH fetal menor de 7,20.

PROBLEMAS DEL CORDÓN UMBILICAL

Las complicaciones en la posición del cordón umbilical pueden afectar la oxigenación y el bienestar del feto. Los principales problemas incluyen lateroincidencia, procúbito y prolapso, cada uno con implicaciones clínicas específicas.

Tabla 38.

Si el cordón se ha exteriorizado, la conducta será reintroducirlo en la vagina, evitando su compresión, con colocación de dedos en la vagina para mantener la presentación fetal lejos del cordón. Se coloca a la mujer en posición de Trendelenburg o genupectoral y se realiza cesárea si el parto vaginal no es inminente y el feto está vivo. Indicados tocolíticos.
Otra alteración es la inserción velamentosa del cordón, una complicación del cordón umbilical en la que este llega a insertarse en la placenta a través de la superficie de las membranas ovulares, es decir, entre el amnios y el corion, aumentando el riesgo de ruptura y hemorragia.

8.7 MUERTE PERINATAL

Se entiende por mortalidad perinatal el número de muertes que se produce de la semana 22 de gestación o neonatos con más de 500 g de peso hasta la primera semana de vida por cada 1.000 nacidos vivos y muertos.

Pero también varía la edad, ya que algunas estadísticas incluyen hasta el primer mes de vida, es decir, consideran todo el periodo neonatal.

En estas situaciones, es muy importante la comunicación.

Tabla 39.

MORTALIDAD PERINATAL

Tabla 40.

RECOMENDACIONES

Tabla 41.

8.8 PARTO EXTRAHOSPITALARIO

El parto extrahospitalario o extramuros se define como el parto que ocurre de forma inesperada, fuera del hospital y sin planificación previa, considerándose una urgencia debido a las condiciones subóptimas en las que se desarrolla. Este tipo de parto requiere una evaluación y toma de decisiones rápidas para garantizar la seguridad de la madre y el recién nacido. A continuación, se detallan los pasos de actuación recomendados:

1. Evaluación inicial

Valoración del estado materno y fetal: Comienza evaluando los signos vitales de la madre (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria) y la frecuencia cardíaca fetal, si es posible.
Tacto vaginal: Realiza un tacto vaginal para evaluar:
- Dilatación cervical: Este es el factor más relevante para decidir el manejo. La dilatación avanzada (>8 cm) generalmente indica que el parto es inminente y no es seguro el traslado.
- Presentación fetal: Identifica si la presentación es cefálica (cabeza) o pélvica (nalgas). La presentación cefálica es la más favorable para un parto extrahospitalario.
- Integridad de las membranas: Verifica si las membranas amnióticas están intactas o rotas. También el color del líquido amniótico.
- Pérdida hemática: Observa la presencia y cantidad de sangrado vaginal. El sangrado excesivo puede indicar complicaciones como desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa y requerir traslado inmediato.

2. Decisión de traslado o atención in situ

Traslado al hospital: Si la dilatación es
Atención in situ: Si el parto es inminente (dilatación completa o cercana a 10 cm), el periodo expulsivo debe ser atendido en el lugar. Esto también aplica si el traslado es imposible por condiciones de seguridad o distancia.

3. Preparación del entorno para el parto

Asepsia básica: Lava tus manos y usa guantes. Utiliza el material estéril disponible para reducir el riesgo de infección.
Posición materna: Ofrecer libertad de movimientos a la madre para facilitar el parto.
Control del entorno: Proporciona un ambiente cálido y tranquilo. Asegúrate de que la madre esté lo más cómoda posible. Cuida su intimidad.

4. Asistencia durante el expulsivo

Apoyo a la madre: Acompaña las contracciones y guía a la madre para empujar solo cuando sienta el reflejo de pujo.
Control de la cabeza fetal: Una vez visualizada la cabeza, guíala suavemente para evitar desgarros y ayudar a una salida controlada. Evita tironear la cabeza o el cuerpo del bebé. Otra opción, “hands off”. Es decir, manos fuera.
Liberación del cordón umbilical: Verifica que el cordón no esté alrededor del cuello (circulares de cordón). Si lo está, intenta deslizarlo suavemente por encima de la cabeza; si está muy ajustado, una opción es la Maniobra de Sommersault, que consiste en flexionar la cabeza del bebé hacia la pierna de la madre y guiando el cuerpo para que salga por debajo del cordón sin tensarlo, La última opción, clamparlo y cortarlo antes de que el cuerpo del bebé salga.

5. Atención al recién nacido

Asegurarse de la respiración y temperatura: Una vez el bebé ha nacido, limpia las vías respiratorias (nariz y boca) si es necesario, y colócalo en CPP con la madre, salvo que requiere reanimación. Cúbrelo con una manta.
Apgar y cuidados iniciales: Si puedes, evalúa el puntaje de Apgar (frecuencia cardíaca, respiración, tono muscular, reflejos y color de piel) al minuto y a los cinco minutos del nacimiento para valorar el estado inicial del bebé, sin dejar de realizar CPP.
Clampeo y corte del cordón umbilical: Clampa el cordón a 2-3 cm del abdomen del bebé y corta entre los clamps con material estéril. Se recomienda el clampaje tardío, una vez haya dejado de latir.

6. Atención a la expulsión de la placenta

Esperar la expulsión espontánea: En general, la placenta se expulsa de manera espontánea entre 5 y 30 minutos después del nacimiento. Ayuda a la madre a realizar pujos suaves para facilitar el proceso.
Revisión de la placenta: Verifica si la placenta y las membranas están completas, pues la retención de fragmentos puede provocar hemorragia.

7. Observación posterior y manejo de complicaciones

Control de hemorragia postparto: Vigila posibles signos de hemorragia postparto y da masaje uterino si es necesario. Valora usar oxitocina u otros uterotónicos.
Seguimiento de la madre y el recién nacido: Asegura la comodidad de la madre y la valoración del recién nacido mientras esperas el traslado al hospital, si es necesario.

Para ayudarnos en esta determinación disponemos del test de Malinas. Este nos permitirá decidir si es factible o no el traslado a un centro hospitalario atendiendo a la paridad de la paciente, el tiempo de parto, la duración de las contracciones e intervalo entre las mismas y la rotura de membranas.

Tabla 42.

https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-atencion-al-parto-extrahospitalario-S1138359315001483

BIBLIOGRAFÍA

Fisterra: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-gestacional/
Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona:
https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/infecciones-torch.html
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad:
https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf
Guía de práctica clínica sobre lactancia materna: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_560_Lactancia_Osteba_compl.pdf
Guía para la atención a la muerte perinatal y neonatal:https://www.umamanita.es/wp-content/uploads/2015/06/Guia-Atencion-Muerte-Perinatal-y-Neonatal.pdf
Guía rápida para llegar a ser un hospital IHAN:https://www.ihan.es/docs/documentacion-acreditacion/hospitales/Guia_rapida_Hosp-IHAN.pdf
Programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico Ginecológica (Matrona): http://comatronas.es/contenidos/2017/11/Programa_formativo_matrona_V03.pdf
Técnica de Lactancia Materna AEP.http://lactanciamaterna.aeped.es/tecnicas-de-lactancia-materna/
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social:
https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/homeITS.htm
Asociación Española para el Estudio de la Menopausia: https://aeem.es
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://portal.guiasalud.es/gpc/menopausia-postmenopausia/
Sociedad Española de Oncología Médica: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/endometrio?showall=1
Asociación Española contra el Cáncer: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: https://www.cdc.gov/spanish/cancer/breast/basic_info/what-is-breast-cancer.htm