1. INTRODUCCIÓN
Los modelos son sinónimo de estructura conceptual, sistema conceptual, paradigma y matriz disciplinar. Se refieren a imágenes mentales acerca de los fenómenos de interés de una disciplina expresados mediante términos descriptivos, orientado la práctica enfermera proporcionándole la meta a perseguir, su rol y sus actividades.
La crítica y los límites son múltiples a los modelos; el primer límite reside en, como señalan diferentes autores, todos los modelos son incompletos; no han surgido nuevas teorías de los errores de los primeros o la estructuración de los conocimientos es fruto de la falta de sistematización conceptual o de la falta de una tradición historiográfica; comportándose como una disciplina protocientífica.
2. IMPORTANCIA DE LOS MODELOS Y TEORÍAS ENFERMERAS
2.1 Importancia de las teorías para la Disciplina Enfermera
Como afirma Alligood, a principios del siglo XX, la enfermería no estaba reconocida como disciplina académica ni como profesión, pero los logros del siglo pasado han llevado al reconocimiento de la enfermería en ambos ámbitos.
Generalmente, se emplean de manera indistinta los términos disciplina y profesión, pero, aunque están íntimamente ligados. La disciplina es un campo de estudio o rama del conocimiento la cual dispone de un marco conceptual, teorías y principios, un objeto de estudio y un desarrollo en investigación sobre los fenómenos nucleares de la disciplina. Una profesión es una ocupación, el ejercicio de una práctica para la cual se está capacitado y habilitado mediante unos estudios habilitantes.
2.2 Importancia para la Profesión Enfermera
La teoría es de suma importancia para la práctica profesional del cuidado. El desarrollo profesional de las enfermeras al largo del siglo XX ha ido de la mano del desarrollo de las teorías encaminadas a dotar a las enfermeras de un cuerpo de conocimiento propio, a un fenómeno de estudio propio, a un marco conceptual… lo que derivó en la consolidación del estatus profesional.
Actualmente se identifica a la enfermera como la profesional del cuidado, en gran parte por el desarrollo teorético, académico, normativo… pero las enfermeras no han tocado techo ni en la disciplina ni en la profesión, estamos en otro momento de cambio hacia la práctica avanzada, el desarrollo de las especialidades, el desarrollo en la gestión sanitaria o el aumento en la participación política.
La enfermera del siglo XXI debe versar su trabajo y la toma de decisiones en el uso del conocimiento basado en pruebas. Alliwood refiere que “el reconocimiento continuo de la teoría de la enfermería como herramienta para el razonamiento, el pensamiento crítico y la toma de decisiones es necesario para una práctica enfermera de calidad. La práctica profesional enfermera requiere un método sistemático centrado en el paciente, y los trabajos teóricos describen las perspectivas del paciente”.
3. CLASIFICACIÓN MODELOS Y TEORÍAS ENFERMERAS
Los diferentes modelos conceptuales se pueden clasificar de manera diferente según la perspectiva de análisis de las autoras. Veamos las principales clasificaciones que se han llevado.
3.1 Clasificación por tendencias
3.1.1 Alberdi et al./UNED.
Clasifica los modelos según el papel de la enfermera en el proceso de cuidar:
- Tendencia naturalista
- Tendencia de suplencia y ayuda
- Tendencia de interrelación
3.1.2 Ann Marriner
Clasifica las teorías y modelos en función del significado que tiene la enfermería en cada uno de ellos
- Tendencia humanista o de necesidades humanas
- Tendencia de relaciones interpersonales o de interacción
- Tendencia de sistemas
- Tendencia de campos energéticos
3.2 Clasificación por categorías (Marriner y Alligood)
Clasifican los modelos según el nivel de desarrollo de estos:
- Filosofías sobre enfermería.
- Modelos y grandes teorías.
- Teorías enfermeras.
- Teorías de nivel intermedio.
Combinan postulados de relación entre conceptos específicos y bien definidos. Tienen capacidad de medir o calificar objetivamente los conceptos. Contienen conceptos y declaraciones de las cuales se pueden derivar y probarse empíricamente y adaptar fácilmente para guiar la práctica enfermera (es adaptar una gran teoría a la práctica diaria y a un contexto concreto).
3.3 Clasificación por escuelas de pensamiento (Kérouac)
- Escuela de necesidades (1955-1961) se corresponde con el paradigma de la categorización y de la integración. Los modelos y teorías tratan de explicar qué hacen las enfermeras.
- Escuela de interacción (1952-1968) se corresponde con el paradigma de la categorización y de la integración. Los modelos y teorías tratan de explicar cómo hacen las enfermeras su trabajo.
- Escuela de los efectos deseables (1958-1975) se corresponde con el paradigma de la integración. Los modelos y teorías tratan de explicar por qué hacen las enfermeras lo que hacen.
- Escuela de promoción de la salud (1963) se corresponde con el paradigma de la integración. Los modelos y teorías tratan de explicar qué hacen las enfermeras y a quién van dirigidos los cuidados enfermeros.
- Escuela del ser humano unitario (1970)1981) se corresponde con el paradigma de la integración y de la transformación con la apertura hacia el mundo. Los modelos y teorías tratan de explicar a quién van dirigidos los cuidados enfermeros.
- Escuela del Caring (1978-1979) se corresponde con el paradigma de la transformación. Los modelos y teorías tratan de explicar cómo hacen las enfermeras lo que hacen.
4.1 Estructura y análisis del conocimiento especializado en enfermería (Martha Rayle Alligood)
“El desarrollo de un conjunto de conocimientos especializados de enfermería fue una fuerza impulsora del reconocimiento de la enfermería como profesión en el siglo XX. Alligood (2022) nos propone una estructura y análisis de los conocimientos especializados en enfermería, determinando los modelos y teorías en función de los niveles de conocimiento (ver Figura XX), cada nivel refleja el nivel de abstracción o preferencia del teórico.
Metaparadigma es el nivel de conocimiento más abstracto; es amplio, global y establece un límite conceptual distintivo del conocimiento enfermero. Este texto utiliza los conceptos comúnmente aceptados de ser humano, salud, enfermería y medio ambiente.
Filosofía de la enfermería expone el significado del os fenómenos de la enfermería mediante el análisis, el razonamiento y la prestación lógica, son los primeros trabajos que se presentaron y ayudaron al desarrollo de conocimientos propios.
Modelos conceptuales de enfermería son conjuntos de conceptos que abordan los fenómenos centrales de la enfermería en proposiciones que explican las relaciones entre ellos; son exhaustivos y abordan cada uno de los conceptos metaparadigmáticos.
Nivel de la gran teoría: los teóricos que desarrollaron los modelos conceptuales de enfermería a menudo también propusieron una gran teoría de su modelo. El nivel de la gran teoría deriva del modelo conceptual y propone una teoría abstracta comprobable, ponen a prueba la premisa principal del modelo conceptual. Un ejemplo sería la teoría de Roy sobre la persona como sistema adaptativo derivado de su modelo de adaptación.
Teorías en enfermería pueden derivar de filosofías de enfermería, modelos conceptuales, grandes teorías, teorías abstractas de enfermería o trabajos en otras disciplinas. Se desarrolla a partir de un marco conceptual o una gran teoría y no es tan específico como una teoría de nivel medio. Un ejemplo sería la teoría de la transición de Meleis.
Teoría de nivel medio tiene el enfoque más específico y un nivel de abstracción concreto. Las teorías de nivel medio proponen preguntas precisas de la práctica de enfermería evaluables. Abordan situaciones específicas de la enfermería dentro de la perspectiva del modelo, la gran teoría o la teoría de la que proceden. Un ejemplo es la teoría de Beck.
5. PRINCIPALES MODELOS Y TEORÍAS ENFERMERAS
La construcción de cualquier profesión conlleva el desarrollo de un cuerpo específico de conocimientos. En el pasado, la profesión enfermera adaptó teorías de otras disciplinas tales como la medicina, la psicología y la sociología, como base para la práctica
Para que la enfermera defina sus actividades y desarrolle su investigación, debe tener su propio cuerpo de conocimientos; que pueden ser expresados como modelos y teorías. Pero éstas, a su vez, derivan de unos conceptos, los que componen el metaparadigma.
5.1 Florence Nightingale: Teoría del entorno
Inició su instrucción como enfermera en 1851 en Kaiserwerth (Alemania); participó en la batalla de Crimea y su experiencia con los soldados enfermos y heridos influyó en su filosofía de la enfermería. En 1859, Nightingale publicó su punto de vista acerca del cuidado enfermero en Notes of Nursing; sus ideas persisten para formar los fundamentos de la práctica enfermera actual; además de instaurar el concepto de educación reglada para las enfermeras creando en 1860 crea la primera escuela de enfermería laica en el mundo y sentando las bases profesionales del ejercicio de la enfermería.
5.2 Virginia Henderson: Modelo de necesidades humanas básicas
Henderson estudia enfermería en 1920 en la Escuela de la Armada de Washington. Trabaja como profesora en varias Universidades y especialmente en Columbia. En 1953, se incorpora al equipo de investigación de la Universidad de Yale.
Su teoría ha servido para el desarrollo conceptual de nuevas teorías y modelos de enfermería, muy influyente en el desarrollo de planes de estudio y en la investigación en el campo de la enfermería; desarrolló estas ideas motivadas por su preocupación sobre la función de las enfermeras y su situación jurídica. Entre sus obras se destaca: Principios básicos de los cuidados de enfermería; The nature of Nursing y Principles and practice of Nursing.
Es la autora más representativa de la Escuela de Necesidades Humanas.
5.3 Dorothea Orem: Teoría del déficit de autocuidado
Nació en Baltimore (Maryland) y se graduó en 1930. Dedicada al ejercicio como enfermera y a la docente, adquiere una gran experiencia y detecta las deficiencias de formación en las enfermeras. Con la incorporación a la Universidad Católica de América (1959), desarrolla su teoría sobre el concepto de enfermería y el autocuidado.
5.4 Hildegarde Peplau: Modelo de las relaciones interpersonales
Peplau comenzó su carrera profesional en 1931 tras graduarse en el Hospital School of Nursing de Pottstown (Pasadena). Su principal contribución ha sido a la enfermería psiquiátrica. En 1952 publicó su libro Relaciones interpersonales en enfermería, en el que desarrollaba su modelo de trabajo, en el que hace hincapié en la necesidad de individualizar los cuidados y da suma importante a la relación enfermera/paciente.
Es un modelo orientado principalmente a la enfermería psiquiátrica que toma como sustento las bases teóricas psicoanalíticas, de las necesidades humanas y del concepto de motivación y desarrollo personal.
5.5 Callista Roy: Modelo de adaptación
- El modelo de Roy se centra en la adaptación del hombre, partiendo de la premisa básica de que los seres humanos tienen componentes biológicos, psicológicos y sociales en sus vidas y responden a los estímulos de un mundo en constante cambio, usando mecanismos innatos y adquiridos, determinando la salud biopsicosocial.
- Este modelo es determinado como una teoría de sistemas con un análisis significativo de las interacciones.
- Contiene cinco elementos esenciales: paciente (persona que recibe los cuidados enfermeros), meta de la enfermería (que se adapta al cambio), salud, entorno y dirección de las actividades enfermeras (que facilitan la adaptación). Todos están relacionados entre sí, formando un todo.
- Las personas son sistemas holísticos de adaptación y el centro de atención de la enfermería.
- Pueden darse respuestas de adaptación que fomentan la integridad en función de los objetivos que tiene el sistema humano o pueden darse respuestas ineficaces que son aquellas contrarias a la adaptación del sistema.
- El nivel de adaptación lo determina el efecto combinado de los estímulos focales (aquellos que afronta de manera inmediata como una infección); los contextuales (se consideran colaboradores como la Tª, ruido…) y residuales (son los restantes no valorables como las experiencias previas).
- Existen dos formas de conseguir el nivel de adaptación, mediante:
o Mecanismos innatos de afrontamiento: determinados genéticamente o son comunes para las especies y suelen verse como procesos automáticos.
o Mecanismos de afrontamiento adquiridos: se crean por aprendizaje. Experiencias vividas que contribuyen a reaccionar ante estímulos particulares
Metaparadigma:
- Persona: es un sistema abierto, interactivo e interdependiente, que está explorando continuamente el entorno en busca de estímulos, por los que puede responder y adaptarse. Como sistema abierto la persona recibe estímulos del entorno y de sí misma.
- Enfermería: tiene como único objetivo ayudar a la persona en su esfuerzo adaptativo, mediante la manipulación del entorno, para conseguir un nivel óptimo de bienestar para la persona.
- Entorno: “todas las condiciones, circunstancias e influencias que rodean y afectan al desarrollo y a la conducta de las personas y los grupos”.
- Salud: “un proceso de ser y llegar a ser una persona integrada y total; la salud se considera como la meta de la conducta de una persona y la capacidad de la persona para ser un organismo adaptativo”.
5.6 Moyra Allen: Escuela de promoción de la salud
El modelo de Allen es conocido como “Modelo de McGill”, siendo considerado tanto modelo conceptual como modelo de intervención. Utiliza para su construcción la filosofía de los cuidados de salud primarios, la teoría del aprendizaje social de Bandura y la teoría general de sistemas.
El punto de mira de los cuidados lo amplía hacia la familia. Considera que la familia y el individuo, a través de la experiencia personal y de la participación e implicación activa familiar, llegan al descubrimiento de la salud, siendo la familia la que acumula y transmite los conocimientos referidos a este aspecto.
Este aprendizaje se lleva a cabo mediante las relaciones interpersonales y está condicionado por la capacidad de la familia, la comunidad y el propio individuo. De todo esto se desprende que la familia se encuentra en interacción continua con el entorno y la comunidad y su objetivo es alcanzar el óptimo nivel de salud.
5.7 Martha Rogers: Modelos de los seres humanos unitarios
Rogers afirma que los seres humanos son campos de energía dinámicos, que se integran con los campos de energía del entorno, se identifican por medio de modelos y se caracterizan por un universo de sistemas abiertos. Para ella, el objeto central de estudio de la enfermería es el proceso de la vida del hombre y que la disciplina enfermera es una ciencia empírica que pretende describir, explicar y predecir el proceso de la vida del hombre.
La finalidad profesional es el mantenimiento y la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico de enfermería, la intervención y la rehabilitación. La enfermería es un arte y una ciencia humanitaria que busca estudiar la naturaleza y la dirección del desarrollo del ser humano unitario, dedicada a mantener y promover la salud, prevenir la enfermedad y asistir y rehabilitar al enfermo y al discapacitado. La enfermería es la única ciencia que trata y se centra en la totalidad de la persona.
5.8 Madeleine Leininger: Teoría de la diversidad y la universalidad de los cuidados culturales
Es la fundadora de la Enfermería Transcultural, que surgió de su educación y experiencia clínica a principios de los años 60. Publicó por primera vez su teoría “Transcultural Care Diversity and Universality” en 1985 en la Nursing Science Quarterly y su libro en 1991 Culture Care Diversity and Universality: A Theory of Nursing.
Afirma que la teoría enfermera debe tener en cuenta las creencias culturales, las conductas del cuidado y los valores de los individuos, familias y grupos para proporcionar cuidados enfermeros efectivos, satisfactorios y coherentes con la cultura.
6. PRINCIPALES TEORÍAS INTERMEDIAS
Clasificadas por Alliwood y Marriner, se enfocan en la puesta en práctica de postulados en diferentes situaciones en Enfermería. Las teorías de nivel medio proponen preguntas precisas de la práctica de enfermería evaluables. Abordan situaciones específicas de la enfermería dentro de la perspectiva del modelo, la gran teoría o la teoría de la que proceden. Un ejemplo se la teoría de Beck.
Combinan postulados de relación entre conceptos específicos y bien definidos. Tienen capacidad de medir o calificar objetivamente los conceptos. Contienen conceptos y declaraciones de las cuales se pueden derivar y probarse empíricamente. Se pueden adaptar fácilmente para guiar la práctica enfermera: es adaptar una gran teoría a un contexto concreto. Al ser menos abstractas, buscan un concepto más cercano a la realidad de la persona.
6.1 Autoras principales Teorías Intermedias de Enfermería (Alligoog):
- Ramona T. Mercer: adopción del rol materno; convertirse en madre.
Ramona T. Mercer: adopción del rol materno; convertirse en madre. Mercer afirmaba que “el proceso de convertirse en madre requiere de una gran trabajo psicológico, social y físico. Durante esta transición, una mujer es más vulnerable y se enfrenta a grandes retos. Las enfermeras tienen una extraordinaria oportunidad de ayudar a las mujeres a aprender, ganar confianza y experiencia a medida que se asumen su identidad como madres”.
- Merle Mishel: teoría de la incertidumbre frente a la enfermedad
Puede aplicarse tanto en la práctica como en la investigación, proporciona un marco global en el que se considera la experiencia de la enfermedad aguda y crónica y se organizan las intervenciones de enfermería para promover un ajuste óptimo. La teoría ayuda a explicar los factores estresantes asociados con el diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad importante o una condición crónica, los procesos por los que los individuos valoran y responden a una incertidumbre inherente en una experiencia de enfermedad y la importancia de los cuidadores profesionales para proporcionar información y apoyo.
- Pamela G. Reed: teoría de la transcendencia del yo.
Existen tres conceptos básicos de la transcendencia del yo: vulnerabilidad (conciencia de la muerte o del riesgo para el bienestar), la transcendencia del yo (fluctuaciones en los límites percibidos que extienden a las personas ms allá de sus perspectivas inmediatas y limitadas del yo y del mundo) y bienestar (sentirse sano, feliz y completo según el propio criterio).
- Carolyn L. Wiener y Marylin J. Dodd: teoría de la trayectoria de la enfermedad.
La trayectoria de la enfermedad es distinta a la del curso de la enfermedad ya que la incertidumbre y la experiencia de cada paciente marcará dicha trayectoria.
- Georgene Gaskill Eakes, Mary Lermann Burke y Margaret A. Hainsworth: teoría del duelo disfuncional.
El duelo disfuncional es una respuesta humana normal relacionada con la discrepancia continúa creada por una situación de pérdida, es de naturaleza cíclica, los desencadenantes pueden calificarse y anticiparse, la discrepancia entre lo real y lo ideal conduce a sentimientos generalizados de tristeza y duelo.
- Otras teorías intermedias:
- Phil Barker: modelo de la marea en la recuperación de la salud mental.
- Katharine Kolcaba: teoría del confort.
- Cheryl Tatano Beck: teoría de la depresión posparto.
- Kristen M. Swanson: teoría de los cuidados.
- Cornelia M. Ruland y Shirley M. Moore: teoría del final tranquilo de la vida.
7. ESTADO ACTUAL DEL ARTE
Debemos tener claro que cuidar es el elemento central de la práctica enfermera; especialmente en el momento actual con aumento de la demanda, de la presión y reducción de los tiempos de cuidado, puede llevar a una reducción de la calidad, la seguridad y la eficiencia de los cuidados ofrecidos; además de un aumento en la frustración de las enfermeras. Es hora de que se valoren y adopten las prácticas de cuidado y el conocimiento experto que son el corazón de la práctica de la enfermería competente (Benner y cols., en Potter).
La evolución y desarrollo de los modelos y teorías de enfermería en un siglo ha sido importante. Este crecimiento ha tenido un impacto en la investigación en cuidados que, a su vez, a permito el desarrollo de la profesión en la formación y en la práctica.
Aunque existe la crítica en torno a que los modelos teóricos están desfasados o son irrelevantes en la práctica clínica asistencial de las enfermeras, esta se supera sólo con el nivel de desarrollo actual de la enfermería que, sin el desarrollo de la disciplina la profesión no hubiera alcanzado el desarrollo actual. El reto actual es, por un lado, que las gestoras enfermeras diseñen los procesos en base a las respuestas humanas o necesidades de las personas y se establezcan los planes de cuidados con la correspondiente medición de los resultados en salud que tienen dichos cuidados en la salud de la persona. Por otro lado, las organizaciones deben de pasar de sistemas sanitarios a sistemas de salud basados en los cuidados, en la prevención de la enfermedad, en la promoción de la salud y en el empoderamiento y auto responsabilidad sobre su salud de las personas.
Actualmente, las teorías de nivel medio son el área de desarrollo más importante a nivel de la disciplina enfermera. Estamos centrando la atención en la persona, familia y comunidad; superando el trabajo por tareas a un trabajo de práctica basada en los cuidados al paciente como persona. Esto supone un aumento en la importancia de la teoría en la práctica y la utilidad de las teorías intermedias más cercanas a ciertas áreas específicas como la salud mental, materno-infantil, paciente crónico…