4.1 IDENTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
El elemento central del PE es el diagnóstico enfermero, ya que sobre esa respuesta humana va a pivotar todo el plan de cuidados que se diseña. Pero antes de identificar, formular y manejar los DE, debemos de tener en cuenta dos aspectos muy relevantes que ya hemos tratado.
El proceso enfermero requiere de conocimiento enfermero (teorías enfermeras, ciencia enfermera, conceptos fundamentales o metaparadigma…) que sustenten los conocimientos de la enfermera y de los cuales dependerá la capacidad de razonamiento para la formulación de hipótesis sobre la presencia de problemas, riesgos u oportunidades de mejora.
Además, la valoración como recogida sistemática de datos sobre el usuario, es clave para tener una visión global, profunda y rica sobre la situación actual del usuario; así podremos, mediante el razonamiento, identificar hipótesis sobre la situación de salud que transformaremos en juicios clínicos basados en datos.
Cuando estamos valorando a un paciente, podemos identificar conceptos clave o focos diagnósticos, que pueden ser evidentes de forma precoz en la valoración (p. ej., alteración de la integridad cutánea, soledad…); el dominio de estos conceptos capacita a la enfermera para distinguir patrones en los datos recopilados, lo que permite identificar diagnósticos precisos y de manera más fácil. Como afirma NANDA-I (2021), la enfermera experta puede identificar rápidamente grupos de indicios clínicos a partir de los datos de valoración y avanzar rápidamente hacia el diagnóstico enfermero. Las enfermeras noveles requieren de un proceso más secuencial para determinar el diagnóstico enfermero más apropiado.
Los conceptos centrales de la disciplina enfermera incluyen el entorno, la salud, el cuidado y la persona; pero hay otros conceptos o focos diagnósticos que surgen durante la valoración como el bienestar, actividad, nutrición… es importante manejar conceptos clave que nos lleven a identificar patrones.
Estos juicios clínicos pueden ser problemas interdependientes con otros profesionales de salud, dónde la enfermera deberá de hacerse cargo de su área competencial de cuidados. Y, por otro lado, las enfermeras tratamos las respuestas a afecciones de salud/procesos vitales de personas, familias, grupos y comunidades, que son los DE, objetivo principal del cuidado enfermero.
Como afirmaba Gordon (1994), el DE es el resultado del razonamiento diagnóstico. Las enfermeras diagnostican problemas de salud, estados de riesgo y disposición para promover la salud. Los diagnósticos focalizados en el problema no deberían ser considerados más importantes que los diagnósticos de riesgo. En ocasiones, el DE de riesgo puede tener una mayor prioridad para el paciente.
Cada vez que elegimos una etiqueta diagnóstica, tras este proceso de razonamiento condicionado por los conocimientos de cada enfermera, debemos de identificar los factores relacionados o de riesgo que nos dice la evidencia publicada en NANDA-I contrastados con los que hemos encontrado en la valoración. Esto es necesario para que tenga un fundamento técnico.
4.2 FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA
Para la formulación diagnóstica debemos de seguir las instrucciones del formato PES visto en los temas anteriores. En función del tipo de diagnóstico tendremos una estructura u otra.
Siempre hay que recordar que NANDA-I tiene los indicadores diagnósticos identificados con evidencia científica, tal es así que en próximas ediciones estos deberán de ser sido identificados en la valoración para poder ser usada esa etiqueta diagnóstica. Recordamos que los indicadores diagnósticos son las características definitorias, los factores relacionados o de riesgo, la población de riesgo y los problemas asociados.
Veamos con un ejemplo cómo usar la NANDA-I y sus indicadores para formular los DE.
Supongamos que hemos identificado en la valoración: en el patrón 5 de la valoración por PFS una incapacidad para mantener el sueño, con un sueño neto de 4 horas al día y el usuario verbaliza que se levanta muy cansado y necesita parar para hacer pequeñas siestas. Además, identificamos en el patrón 2 nutricional y metabólico una obesidad, el paciente lleva una dieta rica en grasas y en alimentos ultraprocesados y con consume una media de 2 litros al día de bebidas azucaradas con cafeína. En el patrón 7 rol/relaciones, verbaliza que tiene problemas en el trabajo con un compañero y teme encontrarse con él.
Tras la valoración, realizamos el razonamiento diagnóstico que, por nuestra experiencia, nos está haciendo pensar en el insomnio. Si buscamos en NANDA-I, nos iríamos al dominio 4 actividad y reposo; clase 1 sueño/reposo y seleccionaríamos el DE 00095 insomnio cuya definición es: “incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento”. Esta definición de la etiqueta NANDA-I cuadraría con lo que nos verbaliza nuestro usuario, pero ¿los datos que hemos recogido en la valoración cumplen con los indicadores diagnósticos basados en la evidencia? Si cogemos un libro NANDA-I 2021-2023 (ver Tabla 4), debemos de repasar los indicadores diagnósticos.
Sirva de referencia para las enfermeras nóveles o para aquellas con menos práctica con la taxonomía NANDA-I que:
- Los factores de riesgo que identifica NANDA-I deben de coincidir con las causas que hemos detectado en la valoración, por tanto, con el enunciado que va detrás del “r/c” de nuestro diagnóstico. Lo mismo pasa con los factores de riesgo de un DE de riesgo, que deben de coincidir.
- Las características definitorias suelen coincidir con los signos y síntomas que el paciente verbaliza sobre esa respuesta humana alterada, es decir, con el “m/p”.
Por tanto, el DE que quedaría tras la valoración y revisando los factores de riesgo y las características definitorias sería: 00095 insomnio r/c obesidad, consumo de cafeína, ansiedad y estresores m/p expresión de insatisfacción con el sueño y necesidad de siestas durante el día.
Tabla 6 Diagnóstico enfermero Insomnio y sus indicadores NANDA-I. Fuente: NANDA-I. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª Ed. Elsevier.
4.3 MANEJO DE NANDA-I
Debemos tener en cuenta que no todos los DE que están incluidos en la taxonomía NANDA-I son apropiados para todas las enfermeras asistenciales. Bien porque los factores relacionados o los factores de riesgo exceden de la competencia independiente de la enfermera de un país determinado o bien porque son DE específicos de una especialidad enfermera y quedan fuera de la práctica de una enfermera generalista.
Por todo ello, se decidió mantener la taxonomía con todos los DE como un cuerpo intacto de conocimiento en todos los idiomas, con la finalidad de permitir a las enfermeras de todo el mundo ver, discutir y considerar conceptos diagnósticos que son usado por enfermeras en su país o fuera del mismo y para que se comprometieran en la discusión, la investigación y el debate.
Todas las enfermeras en nuestra práctica clínica estamos continuamente valorando a nuestros usuarios e identificando respuestas humanas alteradas, en riesgo de alterarse o en disposición a mejorar. Estés trabajando en servicios como un quirófano, una consulta externa de cualquier especialidad médica o en un centro de vacunación, puedes y debes identificar respuestas humanas, porque estás haciendo valoración, aunque sea una valoración parcial.
Cada enfermera en el entorno dónde desarrolle su labor asistencial, docente, investigadora o gestora; debe de identificar aquellos diagnósticos que son apropiados para su área, que se adaptan a su enfoque o a las regulaciones legales, y sobre los cuales tienen competencia.
Uno de los principales problemas para las enfermeras nóveles o con bajo manejo de NANDA-I es el problema de ver si el juicio clínico que hemos identificado es un diagnóstico enfermero (DE) o un problema interdependiente (PI). Las enfermeras docentes y gestoras, tenemos aquí una gran labor guiando y explicando, de manera razonada, cuándo es un tipo u otro de hipótesis.
La clave está en la capacidad y autonomía de la enfermera a la hora de planificar y ejecutar cuidados para resolver esa respuesta humana alterada o en riesgo de alterarse. El ejemplo más típico es el dolor. Si hemos valorado por PFS en el patrón 6 cognitivo/perceptual, un dolor 8/10 en una escala EVA, de inicio súbito, punzante y no irradiado; toda enfermera con experiencia estará pensando en algún tipo de dolor agudo, ante el cual debería de hacer una valoración completa para ver origen y causas.
Pero este dolor agudo ¿es un DE o un PI? Si nos vamos a NANDA-I (ver Tabla 5), los factores relacionados son agentes lesivos que provocan ese dolor. En principio, nos crearía dudas de si podemos establecer cuidados ante estas causas que provocan dolor agudo. Si al final lo que le pasa a nuestro paciente es una cefalea puntual y con una planificación de una intervención consistente en hacer una siesta, oscurecer la habitación, tomar una infusión y relajarse… claramente puede ser un DE.
El debate sería cuando entran en el plan de cuidados las tareas delegadas por otros profesionales como el médico. El adjunto te receta una analgesia para dársela cada ocho horas con un rescate entre medias. Como enfermera nos encargamos de planificar las medidas de confort, pero no del tratamiento farmacológico del cual sólo nos encargamos de la correcta administración. En este caso, entendemos que es un problema interdependiente.
Como decíamos al principio, la taxonomía NANDA-I incluyen todos los DE mundiales, tengamos o no la competencia para poderlos etiquetar y planificar cuidados sobre ellos de manera independiente; ya que dependen del nivel competencial de la enfermera en su país.
Tabla 7 Diagnóstico enfermero Dolor agudo y sus indicadores NANDA-I. Fuente: NANDA-I. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª Ed. Elsevier.
4.4 FUENTES DE ERRORES DIAGNÓSTICOS
Debemos tener en cuenta que puede producirse una serie de errores en el proceso diagnóstico que debemos de conocer y tener en cuenta cuando manejamos un plan de cuidados establecido por otra compañera o cuando empezamos a establecerlo con poca pericia.
La fuente del error puede provenir de una inadecuada recogida de datos, interpretación de datos, agrupación de datos o del etiquetado del diagnóstico. Las enfermeras deben seguir las etapas del proceso enfermero de manera sistemática y aplicando el pensamiento crítico para evitar este tipo de errores y conseguir un diagnóstico adecuado.
- Errores en la recogida de datos. Suele producirse por una inadecuada recogida sistemática de datos por:
- Falta de conocimientos o habilidades por lo que se recomienda al inicio la tutorización por parte de enfermeras expertas en el proceso enfermero.
- Datos imprecisos recogidos en la valoración que darán lugar a dudas o error en la interpretación o un exceso de datos subjetivos de la enfermera que recoge los datos y que no refutan la sospecha diagnóstica.
- Datos insuficientes para poder interpretarlos e inferir una respuesta humana alterada o en riesgo de alterarse.
- Datos mal organizados, bien porque no se haya usado un marco de valoración (necesidades de Henderson o patrones de Gordon), o bien porque se presenten de manera desorganizada dentro de estos patrones de valoración.
- Errores en la interpretación y análisis de datos. Tras una recogida sistemática y rica de datos, debemos de analizar los datos objetivos y subjetivos, validando los mismos. Solemos encontrar problemas de:
- No entrecruzar los datos de los distintos patrones entre sí para encontrar relaciones que infieran en un problema con distintas fuentes de conflicto (ejemplo: un problema de sobrepeso identificado en el patrón 2, seguramente estará relacionado con datos de actividad física en el patrón 4, de sueño-descanso en el patrón 5 o el patrón 7 autopercepción-autoconcepto).
- Interpretación de los datos inexacta o equivocada.
- No darse cuenta de los signos de alarma al cruzar los datos entre los distintos patrones.
- Utilizar un número escaso de datos a la hora de identificar problemas.
- Utilizar datos no validados y que no son fiables o son inválidas.
- No tener en cuenta el aspecto cultural o la etapa del desarrollo en el análisis de los datos, son factores correctores muy importantes para tener en cuenta a la hora de interpretar los datos.
- Errores en la agrupación de datos
- Agrupación incorrecta de los datos entre las distintas categorías de los marcos de valoración.
- Agrupación de datos insuficientes entre categorías de los marcos de valoración.
- Cierre prematuro o incorrecto.
- Errores en el enunciado diagnóstico
- Selección incorrecta de etiqueta NANDA-I. Suele ser el error más común, bien porque no se lee bien la definición o bien porque no se discrimina con otras opciones que pueden ser más correctas a la realidad concreta de esa persona.
- Seleccionar un diagnóstico enfermero como un diagnóstico médico o como un síntoma. Las enfermeras atendemos respuestas humanas alteradas o en riesgo de alterarse al proceso salud-enfermedad; en cambio, los médicos atienden patología.
- Relacionar un diagnóstico enfermero con una patología médica. Suele seleccionarse un diagnóstico enfermero relacionado con una patología médica, hay que tener cuidado que esto no se convierta en un diagnóstico médico encubierto o en un problema interdependiente. Las enfermeras no planifican cuidados a los problemas interdependientes, sólo establecen tareas.
- Etiquetar un diagnóstico con poca evidencia de datos que valide esta selección, es muy importante tener datos ricos en la valoración para que el relacionado con del diagnóstico, esté debidamente justificado con evidencias.
- No validar el diagnóstico con datos objetivos o evidencias que lo refuten.
- Tratar un problema de colaboración, por ejemplo, en la mayoría de las ocasiones, el dolor es un problema de colaboración o interpretación dónde lo más importante es la administración de analgésicos; por lo que no es un diagnóstico enfermero porque no tenemos la competencia para la prescripción y manejo.
- Errores en el registro y documentación
- No registro adecuado en la historia clínica
- Registro incompleto
4.5 CONTEXTOS Y CULTURA
Es relevante tener en cuenta el contexto de cada persona a la que se le ha valorado, a la hora de interpretar los datos y antes de enunciar un diagnóstico de enfermería. Cada persona se ha desarrollado dentro de una cultura y, a su vez dentro de esta, en contextos particulares.
Lo primero que tenemos que asumir es que cada persona es un ser único e inferir suposiciones, estereotipos o cualquier otro pensamiento no fundamentado en datos que hemos recogido en la valoración, nos llevará a cometer errores diagnósticos. Pero los contextos y la cultura de cada persona son importantes a la hora de planificar los cuidados, si no lo tenemos en cuenta, fallará el plan de cuidados y no se obtendrán los resultados en salud esperados.
No tiene la misma experiencia en el dolor o en el duelo una persona de África subsahariana recién migrada al país que una persona de su mismo grupo étnico de segunda generación en el país. Aunque comparten cultura de origen, los contextos son totalmente diferentes y estos marcarán su forma de entender el mundo y, como no, su salud-enfermedad.
Aunque los manuales de medicina o de enfermería clásica definen las patologías como un catálogo o clasificaciones de signos, síntomas, fármacos, fases… en la vida real, cada enfermedad es vivida, entendida, aceptada, afrontada… de distinta manera por cada persona. En esto tiene mucho peso su cultura y sus contextos en los que se ha desarrollado. Por eso cada día cobra más importancia los análisis cualitativos interpretativos en la investigación en salud, porque no sólo hay que conocer la enfermedad de las personas, también cómo interpretan ellas este suceso.
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