Tema 1. Patología digestiva pediátrica

1.1 INTRODUCCIÓN

La valoración de enfermería en el ámbito de la gastroenterología pediátrica es esencial para la identificación temprana de patologías y la implementación de tratamientos adecuados. Este proceso incluye una anamnesis detallada, una exhaustiva exploración física, y la observación de signos y síntomas clave. Además, se utilizan diversas exploraciones complementarias para confirmar diagnósticos y planificar intervenciones. En este tema, se abordarán temas cruciales como la anamnesis, la exploración física, la identificación de signos y síntomas comunes, así como las principales pruebas diagnósticas empleadas. También se discutirán patologías específicas como la hemorragia digestiva y las complicaciones digestivas en pacientes críticos pediátricos.

1.2 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO

El aparato digestivo es el conjunto de órganos y glándulas accesorias, encargado de llevar a cabo la digestión de los alimentos con el fin de absorber los nutrientes que necesita el organismo y excretar los productos de desecho. Este comienza en la boca y finaliza en el ano y mide unos 5 – 6 metros de longitud.

1.2.1 Anatomía general: estructuras anatómicas

Anatómicamente, se distinguen las siguientes estructuras anatómicas:

• Boca y dientes: primera parte del tubo digestivo, reciben el alimento y a través de la masticación se inicia el proceso de digestión.
• Faringe: es un tubo de unos 12cm de longitud. Tiene una parte compartida con el aparato respiratorio y la otra con el aparato digestivo. Se divide en 3 partes: la nasofaringe, encargada de la fonación y la respiración, la orofaringe que es lugar de paso de los alimentos y también del aire que se inhala y exhala a través de la boca. Finalmente, la laringofaringe que se extiende desde la epiglotis al cartílago cricoides.
• Esófago: es un tubo de unos 25cm de longitud, alojado en el mediastino, que conduce el alimento desde la faringe al estómago. Se dilata para permitir el paso del alimento y presenta dos esfínteres, el esofágico y el gastroesofágico (superior e inferior).
• Estómago: situado en la parte superior del abdomen, es un saco distensible de aproximadamente 1.500 ml de capacidad. Su entrada conecta con el esófago en la zona superior a través del cardias. El estómago se divide en tres partes: fondo, cuerpo y antro pilórico. Sus funciones principales son: absorción de agua, almacenamiento, mezcla y división de alimentos, y secreción de ácido clorhídrico (HCl), factor intrínseco y hormonas.

Ilustración 1. Enferpedia: Anatomía del estómago.

Fuente: Técnicas y procedimientos de enfermería. Panamericana.

• Intestino delgado: es el segmento más largo del aparato digestivo, mide unos 6 metros de longitud y se divide en tres partes: duodeno, yeyuno e íleon. Su función es la absorción de los nutrientes.
• Intestino grueso o colon: conectado con el íleon a través de una unión denominada válvula ileocecal, está formado por el ciego, el colon ascendente, el colon transverso, el colon descendente, el sigma, el recto y el conducto anal. Sus funciones son: absorción de agua y eliminación de productos de deshecho.

Ilustración 2. Anatomía del intestino.

Fuente: Enferpedia: Técnicas y procedimientos de enfermería. Panamericana.

Órganos y Glándulas asociados

• Vesícula biliar y vías biliares: la vesícula es un órgano hueco alojada en la cara inferior del hígado. Sus funciones son almacenar bilis y emulsionar grasas.                  
• Hígado: El hígado es un órgano de importancia metabólica y el más grande del cuerpo, pesa 1,5kg.  Se encuentra alojado debajo del diafragma y sus funciones son: sintetizar, acumular, modificar y excretar sustancias que intervienen en el metabolismo; destrucción de corpúsculos sanguíneos, metabolismo de proteínas, lípidos e hidratos de carbono y almacenamiento de cobre, hierro, vitaminas y glucógeno. Estructuralmente se divide en dos lóbulos hepáticos, derecho e izquierdo. En su cara visceral se encuentra el hilio hepático, en el cual pasa la arteria hepática, la vena porta, los conductos hepáticos y vasos linfáticos. El aporte sanguíneo del hígado es en un 30% por la arteria hepática y un 70% por la vena porta.

Ilustración 3. Anatomía del hígado.

Fuente: Enferpedia: Técnicas y procedimientos de enfermería.Panamericana

• Páncreas: glándula blanda y lobulada situada en la parte superior e izquierda  del abdomen. Se divide en cuatro secciones: cabeza, cuello, cuerpo y cola. En su interior encontramos el conducto pancreático principal de Wirsung, que se une con el colédoco y desembocan en la ampolla de Váter. Tiene función exocrina y endocrina: Tiene funciones exocrinas y endocrinas.
  -  Las secreciones exocrinas contienen enzimas digestivas ricas en proteínas y electrolitos. Son alcalinas, por lo que neutralizan la acidez propia del jugo gástrico que entra al duodeno. Las principales enzimas son la amilasa, la tripsina y la lipasa.
  -  La porción endocrina del páncreas o los islotes de Langerhans contienen las células alfa, que secretan glucagón, las células beta que secretan insulina y las células delta que secretan somatostatina.

Ilustración 4. Anatomía del páncreas.

Fuente: Enferpedia: Técnicas y procedimientos de enfermería. Panamericana.

• Peritoneo: El peritoneo es una fina membrana que rodea la cavidad abdominal y contiene todas las vísceras. Presenta dos capas, la capa exterior llamada peritoneo parietal y la capa interior llamada peritoneo visceral. El espacio entre ambas capas se conoce como la cavidad peritoneal y contiene un fluido lubricante que permite que ambas capas se deslicen entre sí.

En la pared de los órganos que forman el tubo digestivo se diferencian cuatro capas (de dentro hacia fuera):

• La mucosa está constituida por una capa de epitelio, una capa de tejido conectivo laxo (lamina propia) y una capa de músculo liso (muscular de la mucosa).
• La submucosa formada por tejido conectivo laxo, es la zona donde se encuentran más vasos sanguíneos, nervios, vasos linfáticos y ganglios linfáticos. Por lo que aporta el suministro de oxígeno al aparato digestivo y donde se transportan las substancias absorbidas de la digestión hacia la circulación.
• La capa de musculo liso, formada por una capa interna de fibras circulares y una más externa de fibras longitudinales. Se encargan de la función motora: mezclar los alimentos con las secreciones digestivas y propulsar el bolo alimenticio a través del tracto GI.
• La capa externa llamada adventicia, es una membrana serosa formada por tejido conjuntivo y peritoneo. Estos tejidos unen los órganos y les permiten moverse dentro de la cavidad abdominal durante el peristaltismo.

El sistema nervioso entérico son los nervios que forman parte del tubo digestivo y que se ocupan de la coordinación de los movimientos del musculo liso, las glándulas y los vasos sanguíneos.

• El plexo submucoso de Meissner situado en la submucosa se ocupa del control de la actividad secretora y de la inervación de los vasos sanguíneos.
• El plexo mesentérico de Auerbach situado entre la capa de músculo liso longitudinal y la circular regula lo motilidad del tubo digestivo.

1.2.2 Fisiología digestiva

La función principal del aparato digestivo es descomponer los alimentos en partículas pequeñas que el organismo pueda absorber para nutrirse. Para lograr esto, los alimentos deben atravesar varias fases:

• La ingestión: es el consumo de alimentos, motivado por el apetito que se origina en el hipotálamo. Este apetito puede ser estimulado por diversas condiciones, como la hipoglucemia.
• Digestión: Es la descomposición física y química de los alimentos para su absorción. Comienza en la boca con la masticación, donde los alimentos se convierten en partículas más pequeñas y se mezclan con la saliva, que contiene la enzima amilasa salivar para descomponer almidones y glucógeno. La mezcla de alimento y saliva forma el bolo alimenticio.
• Deglución: Es el proceso de tragar el bolo alimenticio, que es voluntario desde la boca hasta la faringe e involuntario al pasar por el esófago hasta el estómago, movido por peristaltismo y gravedad.
• Estómago: El bolo alimenticio se mezcla con la secreción gástrica, formando una masa semilíquida llamada quimo. El ácido clorhídrico y el factor intrínseco (para la absorción de la vitamina B₁₂) se secretan aquí, ayudando en la degradación de los alimentos y la protección bacteriana.
• Intestino delgado: El quimo pasa al duodeno, donde recibe enzimas digestivas y bilis del hígado, vesícula biliar y páncreas. Aquí ocurre la neutralización de la acidez del quimo y la mayor parte de la absorción de nutrientes. Los carbohidratos se descomponen y absorben principalmente en el duodeno y yeyuno proximal. Las grasas son emulsificadas por sales biliares y luego descompuestas por la lipasa pancreática, también absorbidas en el duodeno y el yeyuno. Las proteínas comienzan a ser descompuestas por la pepsina en el estómago y son absorbidas en el intestino delgado.
• Colon: Aquí, la flora intestinal fermenta los carbohidratos y lípidos no digeribles, produciendo gases y formando vitaminas, como la vitamina K. El colon también absorbe agua y electrolitos.
• Eliminación: Los residuos de la digestión, compuestos por agua, bacterias muertas, restos de alimentos no digeridos, pigmentos biliares y minerales no absorbidos, son expulsados del cuerpo como heces a través del ano, facilitados por el peristaltismo y el reflejo de la defecación.

1.3 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.3.1 Anamnesis

La historia clínica sigue siendo la herramienta principal, dentro de la anamnesis, hay que tener en cuenta los siguientes factores:

• Antecedentes perinatales: infecciones (hepatitis B, citomegalovirus, VIH), peso al nacer, edad gestacional, tipo y duración de la lactancia materna, inicio de la alimentación complementaria y la introducción de leche de vaca.
• Antecedentes personales: hospitalizaciones por patologías digestivas, vacunación, hábitos alimenticios e intestinales, antecedentes de estreñimiento, reflujo gastroesofágico, fibrosis quística, gastritis y alergias alimentarias.
• Antecedentes familiares: hábitos alimenticios familiares, alergias alimentarias, cáncer digestivo, y gastritis por Helicobacter pylori. Las condiciones sociales y afectivas, pueden influir en patologías digestivas de origen emocional como dolor abdominal funcional, incontinencia fecal, rumiación y migraña abdominal.

1.3.2 Exploración física del aparato digestivo

Para realizar la exploración del abdomen se sigue la secuencia habitual con las maniobras de inspección, palpación, auscultación y percusión. Se debe de prestar atención también a la boca, recto y ano. La topografía abdominal se divide en las siguientes secciones según una línea topográfica imaginaria:

Ilustración 5. Topografía abdominal.

Fuente: Salusplay

1.3.3 Signos y síntomas

Los principales signos y síntomas en la patología gastroenterológica en el paciente pediátrico incluyen dolor abdominal, vómitos, diarrea, estreñimiento, y pérdida de peso. Además, es común observar la presencia de reflujo gastroesofágico, sangre en las heces y distensión abdominal.

• Regurgitación: retorno súbito de cantidades pequeñas de contenido gástrico principalmente ácido a la faringe y boca en ausencia de náuseas, arcada, síntomas autonómicos, contracción muscular torácica o abdominal. Frecuentemente acompaña a los niños con reflujo gastroesofágico fisiológico, no patológico. El 87% de los lactantes a los dos meses de edad, regurgitan y en el 8% a los 12 meses de edad, aún lo siguen presentando.
• Dolor abdominal: El dolor de tipo visceral, es por lo general difuso; las vísceras huecas y los conductos tienden a provocar dolor tipo cólico y los órganos sólidos, dolor continuo. Se tiene en cuenta el inicio, carácter, intensidad, duración, evolución, signos y síntomas que lo acompañan. 
• Vómitos: retorno súbito del contenido gástrico principalmente ácido, a la cavidad oral, que se acompaña de náuseas, arcada, aumento de la contracción muscular toraco-abdominal, así como de síntomas autonómicos como sudoración, palidez, frialdad, piloerección. Importante definir:
  -  Contenido: alimenticio, bilioso, fecaloideo.
  -  Frecuencia: cíclico o aislado.
  -  Cantidad.
  -  Evolución (relacionado con las tomas o la posición).

• Reflujo gastroesofágico (RGE): devolución del contenido gástrico, principalmente ácido, dentro del esófago, en ausencia de síntomas respiratorios, digestivos o generales. Está presente en el 90-95% de los lactantes menores, y a medida que crecen, va desapareciendo, coincidiendo con la época de la bipedestación (cambios de presiones intraabdmoinal, intra-torácica, entre otros), y de la introducción de alimentos de mayor consistencia durante la alimentación complementaria.
• Disfagia: dificultad o anormalidad en el proceso de la deglución, puede ser orofaríngea o esofágica (mecánica: primero a sólidos y luego a líquidos; o mora). Antecedentes de impactación alimentaria o alergias
• Ictericia. tinte amarillento de piel y escleras; es la traducción clínica del aumento de la cifra de bilirrubina total en sangre por encima de 1,5-2 mg/dL.
• Dispepsia: sensación de dolor o malestar en el hemiabdomen superior con síntomas inespecíficos del tracto digestivo superior. Dolor epigástrico relacionado con la ingesta asociado a vómitos, anorexia, saciedad, etc.
• Alteración del ritmo intestinal:
  -  Estreñimiento: sensación de defecación insatisfactoria, sea por infrecuente o por dificultosa. Es considerada cuando la deposición se realiza menos de tres veces por semana o es de consistencia dura. Valorar edad de inicio, vómitos, encopresis, etc.
  -  Diarrea: Aumento con el número o volumen de las deposiciones o una disminución de su consistencia en relación al patrón habitual del paciente. Se consideran patológicos volúmenes superiores a 10g/kg/día en lactantes y a 200g/m2/día en niños mayores. Valorar tiempo de evolución, desencadenantes, síntomas acompañantes (fiebre, lesiones cutáneas, distensión abdominal).
  
  o  Aguda: < 2 semanas.
  o  Persistente: se instaura de forma aguda con duración de 2 a 4 semanas.
  o  Crónica: > 4 semanas.

1.3.4 Exploraciones complementarias

Las principales exploraciones complementarias que se utilizan ante la sospecha de patología gastroenterológica, hepática o nutricional son:

• Pruebas de imagen: ecografía abdominal, radiografía con contraste baritado o hidrosoluble, medicina nuclear y TAC abdominal y enterorresonancia magnética.
• Endoscopia alta y baja con fin diagnóstico y terapéutico, que permite la observación directa de la luz del tubo digestivo, la mucosa y la toma dirigida de biopsias.
• Biopsia intestinal: para la obtención de muestras de mucosa del tracto digestivo.
• Manometría: a través de un catéter con sensores de presión que obtiene un estudio de peristaltismo (contracciones y morfología). Puede ser esofágica y anorrectal.
• pH – metría e impedanciometría esofágica. Entre los parámetros clásicos se valora el índice de reflujo.
• Estudios de malabsorción intestinal: grasas, hidratos de carbono, proteínas.
• Función pancreática exocrina.
• Estudio de heces: coprocultivo, parásitos en heces, y examen macroscópico y microscópico.
• Estudio serológico: marcadores de enfermedad celíaca y de autoinmunidad.
• Función hepática: indicadores séricos que indican lesión profunda (AST Y GOT), lesión superficial y de necrosis (ALT y GPT) y de hepatitis isquémica (LDH).

1.4 PATOLOGÍA DIGESTIVA

1.4.1 Hemorragia digestiva

La hemorragia gastrointestinal en el niño constituye una entidad poco frecuente y en la mayoría de los casos sin consecuencias graves, siendo la incidencia de hemorragia digestiva baja mayor que la procedente del aparato digestivo superior. Los mecanismos de compensación en el niño, sobre todo en el lactante y preescolar, son menos eficaces que en el niño mayor y el adulto, lo que hace al paciente pediátrico en estas edades más vulnerable ante una hemorragia digestiva importante.

Las principales formas de presentación de la hemorragia digestiva son:

En el niño en estado crítico, fuera del periodo neonatal, las causas más importantes son, por orden de frecuencia: lesión aguda de la mucosa gastroduodenal (“úlcera de estrés”), varices esofágicas, isquemia intestinal (vólvulo – obstrucción), enterocolitis necrotizante, úlcera gastroduodenal y traumatismo.

El 70% de las hemorragias secundarias a lesión de la mucosa gastroduodenal se resuelven espontáneamente, elevándose esta cifra al 85% con tratamiento médico, siendo el 15% restante tributario de tratamiento endoscópico.

1.4.2 Complicaciones digestivas en el paciente crítico

Las complicaciones digestivas en los niños en estado crítico son frecuentes. Su aparición interfiere en la nutrición, aumenta la morbilidad y prolonga el tiempo de ventilación mecánica e ingreso en la UCIP.

Reflujo gastroesofágico (RGE) y Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

El RGE consiste en el paso de contenido gástrico al esófago a través del esfínter esofágico interior (EEI). Se habla de enfermedad por RGE (ERGE) cuando se asocian síntomas y/o complicaciones.

La causa más frecuente del RGE es la relajación transitoria o permanente del EEI aunque también puede ser debido a un aumento transitorio de la presión abdominal.

Los factores que predisponen al RGE en el niño en estado crítico son: la colocación de una sonda nasogástrica, el enlentecimiento del vaciamiento gástrico, la administración de agonistas adrenérgicos u opiáceos, la ventilación mecánica, el shock y la sepsis.

Distensión abdominal

La distensión abdominal es un síntoma inespecífico definido por el aumento del perímetro abdominal. Puede ser secundario a la acumulación de líquido ascítico o sangre, edema de asas, distensión intestinal o íleo que, en los pacientes críticos, es una señal de alarma que puede indicar una incapacidad del tubo digestivo para procesar los nutrientes. Además, puede asociarse a un aumento de la presión intrabdominal (PIA) e hipertensión intrabdominal.

Diarrea

En el niño en estado crítico no existe una definición consensuada. Existe un aumento en el número normal de las deposiciones y/o una disminución en la consistencia de las mismas que se puede acompañar de restos de sangre y/o moco. Su incidencia varía mucho según la definición aplicada.

Estreñimiento

El estreñimiento es un problema muy frecuente en la edad pediátrica. En el paciente crítico, el estreñimiento se define como la ausencia de deposición durante 4 días consecutivos si el paciente ha recibido nutrición enteral al menos en las 48 horas previas. Afecta alrededor del 50% de los niños ingresados en UCIP.

En cuanto a su etiología, se clasifica en idiopática/funcional (no se objetiva causa orgánica) y secundario/causas orgánicas (tras circunstancias diversas). Algunas de las entidades que cursan con estreñimiento es la enfermedad Hirschsprung, enfermedad celiaca, fibrosis quística, alergia a proteínas de leche de vaca e hipotiroidismo.

1.4.3 Pancreatitis aguda

Proceso inflamatorio agudo potencialmente reversible del páncreas con presencia de edema intersticial, células inflamatorias agudas y grados variables de necrosis y hemorragia, que se presenta clínicamente con dolor abdominal de inicio súbito y aumento de enzimas pancreáticas en sangre y orina.

La frecuencia de la pancreatitis aguda (PA) en el niño es baja en relación con la del adulto, aunque ha aumentado su incidencia en los últimos años. En cada episodio pueden alterarse las funciones endocrina y exocrina y se pueden afectar tejidos peripancreáticos y otros órganos. En la pancreatitis crónica hay cambios irreversibles de la anatomía y la función pancreáticas, siendo difícil distinguir en las primeras etapas.

En la PA se da un proceso de autodigestión por la activación de la tripsina y del resto de proenzimas pancreáticas que producen edema, necrosis, daño vascular, etc. Los primeros daños son edema e inflamación que progresa a necrosis en la situaciones más graves y trombosis vascular. Es decir, se desarrolla un estado de estrés catabólico que promueve la respuesta inflamatoria sistémica y el deterioro nutricional.

1.4.4 Fallo hepático agudo

El fallo hepático agudo pediátrico (FHAP) es una alteración multisistémica en el que se produce un fracaso de las funciones hepáticas de síntesis y depuración sin hepatopatía previa conocida, evidencia de necrosis hepática grave y coagulopatía de origen hepático. Es una entidad poco frecuente pero que conlleva gran morbimortalidad.

Su etiología varía según la edad y la distribución geográfica. Las causas de FHA pueden distribuirse en origen infeccioso, inmunológico, metabólico y tóxico. En un 50% la causa es desconocida y requieren de trasplante hepático. El 10 – 15% de los trasplantes hepáticos pediátricos anuales son debidos a FHA.

Diversas enfermedades pueden evolucionar hacia un cuadro de insuficiencia hepática grave en la infancia. Dependiendo de la presentación clínica, se puede clasificar en:

• Fallo hepático agudo: cuando no hay evidencia de enfermedad hepática crónica antes del establecimiento del fallo hepático.
• Fallo hepático crónico: aparece en pacientes con cirrosis y se caracteriza por un deterioro progresivo e irreversible de la función hepática. Las causas de cirrosis en niños son de origen metabólico, malformaciones biliares, infecciones, enfermedades inflamatorias, lesiones vasculares y otros.
• Fallo agudo sobre patología hepática crónica: en el que diversas circunstancias pueden agravar la situación de un paciente con cirrosis previa y producirle un deterioro brusco y potencialmente reversible.

Las complicaciones más frecuentes son la ascitis, la peritonitis espontánea bacteriana, síndrome hepatorrenal, sangrado digestivo y encefalopatía hepática. Por otro lado, as causas más frecuentes de mortalidad en FHA son sepsis, fallo multiorgánico y edema cerebral con herniación del tronco.

El trasplante hepático es la opción terapéutica para la enfermedad hepática que no responde al tratamiento médico y que ha mejorado la supervivencia del FHA.

1.4.5 Trasplante hepático (TH)

El trasplante hepático (TH) es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad hepática terminal, hepatopatía crónica con mala calidad de vida y determinadas enfermedades metabólicas con riesgo de deterioro de otros órganos (cerebro, riñón). La supervivencia en la actualidad es superior al 90%.

La principal indicación de trasplante en la infancia es la atresia de vías biliares (44%), seguido de otras como colestasis genética (15%), enfermedad metabólica causante de cirrosis (12%), metabolopatías hepáticas o sistémicas (4%), hepatopatía autoinmune (2%), fallo hepático agudo (7%), tumor hepático (6%) y cirrosis (7%).

No existen criterios universales para decidir la indicación de TH urgente en el FHAP salvo en los casos asociados a paracetamol y enfermedad de Wilson, en los que existen unas puntuaciones específicas. Se indica el TH si el FHAP es de causa desconocida, no existe tratamiento etiológico eficaz, hay empeoramiento progresivo de la función hepática, encefalopatía grado III y no existe contraindicación para el trasplante.

El orden en la lista de espera depende de la gravedad clínica del receptor (principal factor de prioridad) compatibilidad anatómica y tiempo de espera. La mortalidad en lista de espera es elevada.

En la práctica habitual, se indica el TH urgente (urgencia 0), si el paciente presenta FHA de causa desconocida, no existe tratamiento etiológico eficaz, hay empeoramiento progresivo de la función hepática, encefalopatía grado III y no existe contraindicación para el TH.

Tipos de trasplante:

• Hígado entero: el órgano tiene que tener un tamaño adecuado.
• Alternativas:
  -  Reducción hepática: el hígado donante se reduce de tamaño ((8 ó 10 veces).
  -  Bipartición hepática (“Split”): se utiliza un mismo hígado donante para dos receptores.

Las principales complicaciones son el fallo primario del injerto (5 – 10%); problemas de las anastomosis biliares y vasculares que precisan de retrasplante urgente; y rechazo agudo o crónico e infecciones.

El pronóstico indica que entre el 10 – 15% de los trasplantados requieren retrasplante. La supervivencia a los 10 años es del 85 – 90%.

1.4.6 Postoperatorio de cirugía abdominal

El paciente intervenido de cirugía abdominal puede ser portador del siguiente soporte en su llegada a la UCIP:

• Hemodinámico: Catéter arterial, catéter venoso central y monitorización invasiva.
• Respiratorio: TET con ventilación invasiva hasta que pueda ser extubado.
• Eliminación: Sonda vesical para control de gasto urinario horario.
• Gastroenterológico: puede ser portador de sondas nasogástricas, transpilóricas, etc.
• Dolor: Catéter epidural con bomba de analgesia para control del dolor.

Los cuidados de enfermería estarán encaminados a las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes:

En el plan de cuidados de enfermería tendremos en cuenta:

1.5 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NANDA – NIC -NOC

Los principales patrones funcionales de Margory Gordon alterados son:

PATRÓN 1. Patrón 1. Percepción – Manejo de la salud

• [00004] Riesgo de infección

PATRÓN 2. Patrón 2. Nutricional – Metabólico

• [00007] Hipertermia
• [00002] Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
• [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico.
• [00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
• [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
• [00196] Motilidad gastrointestinal disfuncional
• [00134] Náusea

PATRÓN 3. Eliminación

• [00015] Riesgo de estreñimiento
• [00013] Diarrea

Patrón 4. Actividad y Ejercicio

• [00085] Deterioro de la movilidad física

Patrón 5. Sueño - Descanso

• [00095] Insomnio
• [00198] Trastorno del patrón del sueño

Patrón 6. Cognitivo – Perceptivo

• [00132] Dolor agudo
• [00146] Ansiedad
• [00148] Temor

1.6 CUIDADOS DIGESTIVOS: PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA

1.6.1 Nutrición en el paciente crítico

Nutrición parenteral

La nutrición parenteral constituye el medio de suministrar hidratos de carbono, aminoácidos, lípidos, vitaminas, minerales y oligoelementos al paciente, cuando por sus condiciones sea incapaz de asimilar la nutrición por vía digestiva.

La nutrición parenteral puede ser conservada durante 72-96 horas en nevera, y durante 24 horas a temperatura ambiente. Por ello, si pasadas 24 horas de infusión de nutrición parenteral aún quedan restos en la bolsa, se desechará y empezará una nueva bolsa.

Nutrición enteral

La nutrición enteral consiste en la administración de nutrientes a través de un tubo o sonda especializada en el tracto digestivo. Su uso en el paciente crítico es fundamental, ya que diversos estudios sugieren que, en comparación con la ausencia de soporte nutricional, la nutrición enteral se asocia con una mejoría del estado nutricional del paciente, que puede disminuir la aparición de complicaciones y su estancia hospitalaria.

 La vía de acceso se escoge en función del estado funcional y anatómico del tracto gastrointestinal, la duración estimada de la nutrición enteral y la posibilidad de complicaciones como la broncoaspiración. Para su administración se pueden utilizar sondas nasogástricas (SNG) o entéricas, aunque también se puede realizar a través de ostomías.

1.6.2 Sondaje nasogástrico u orogástrico

El sondaje gástrico consiste en la introducción de una sonda hasta el estómago con fines diagnósticos o terapéuticos. Es decir, es la introducción de un catéter, más o menos flexible (silicona, poliuretano, polietileno o polivinilo) en estómago a través de un orificio nasal (sondaje nasogástrico) o a través de la boca (sondaje orogástrico). El sondaje orogástrico está aconsejado en situaciones de:

• Traumatismos craneofaciales
• Epistaxis y obstrucción nasal
• Necesidad de utilizar sondas de calibre muy grueso.

El sondaje nasogástrico u orogástrico ayuda en la prevención de complicaciones derivadas de procedimientos tales como intubación o cirugía mayor de tórax y abdomen, sirve para establecer un tratamiento y proporciona información en el análisis del contenido gástrico. Por lo tanto, sus objetivos son diagnósticos, terapéuticos y de descompresión y evacuación del contenido aspirado.

Técnica y procedimiento

Previamente a la realización de la técnica, se debe preparar al niño y a la familia, explicando la técnica que se va a realizar y solicitando colaboración en la medida de sus posibilidades.

• Colocar al paciente: posición de fowler o semi - fowler (semisentado, rodillas ligeramente flexionadas y cabecera de cama elevada 30 - 45º, respectivamente). Los neonatos o lactantes mantendrán la cabeza en posición neutra.
• Realizar higiene de boca y fosas nasales previa al desarrollo de la técnica.

Para determinar la longitud de la SNG que se va a introducir, hay diferentes métodos según referencias anatómicas:

• NEX (nose,earlobe,xiphoid): medir la distancia desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y desde ahí hasta la apófisis xifoides. Si se realiza sondaje orogástrico: distancia entre la comisura bucal y la apófisis xifoides, pasando por el lóbulo de la oreja. Método no recomendado en niños pequeños (hasta 7 años) y lactantes.
• NEMU (nose,earlobe,mid-umbilicus): en niños pequeños (hasta 7 años) y lactantes: distancia desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y desde ahí hasta punto medio entre apófisis xifoides y ombligo (1 cm por debajo si es neonato).

La distancia se marcará con un rotulador indeleble o esparadrapo de manera previa a la lubricación e introducción de la sonda nasogástrica. Así pues, tras su colocación encontramos diferentes métodos de comprobación de colocación de la sonda:

Complicaciones generales

1.6.3 Sonda transpilórica

Consiste en la introducción de una sonda que atraviesa el píloro para situarse en duodeno o yeyuno proximal.  También se puede introducir a través de una gastrostomía.

Los pacientes en los cuales está indicado este método como soporte de alimentación enteral son aquellos que presentan un riesgo elevado de aspiración debido a su situación clínica, ventilación mecánica o sedación profunda (lo más frecuente); así pues, también está indicado en pacientes comatosos, con vómitos intratables, esfínter esofágico superior incompetente y retraso del vaciamiento gástrico.

El procedimiento más habitual es la introducción a ciegas con insuflación de aire y comprobación radiográfica posterior.

La presencia de accesos de tos, disminución de la SatO2, cianosis o resistencia al avance durante la colocación de la sonda so signos de una posible introducción traqueal o enrollamiento en la faringe. Así pues, durante su uso, puede haber un desplazamiento inadvertido con salida parcial de la sonda y localización gástrica.

1.6.4 Lavado gástrico

Introducción en el estómago de una sonda con el fin de evacuar restos hemáticos, tóxicos o cualquier otra sustancia nociva mediante la irrigación-aspiración de volúmenes pequeños de líquido y evitar su absorción a través de la mucosa gástrica.

El objetivo de esta técnica es la eliminación del contenido de la cavidad gástrica, por lo que se debe interrumpir el proceso si el estado o nivel de conciencia del paciente contraindica el procedimiento.

La instilación – aspiración se realizarán en ciclos hasta que el contenido gástrico sea claro y sin restos.

• Instilar a través de la sonda 10 – 15 ml/kg de solución sin sobrepasar los 200 ml/ciclo ene l niño mayor. La cantidad total no debe superar los 2L, ya que cantidades superiores podrían aumentar el riesgo de desplazamiento de líquido al duodeno, producir desequilibrio hidroelectrolítico y distensión.
• Es aconsejable realizar masaje epigástrico y de hipocondrio izquierdo durante la maniobra para aumentar la recuperación del tóxico a eliminar.
• Aspirar el líquido introducido en el estómago tras 2 – 3 minutos, mediante jeringa o por gravedad (bajando la sonda por debajo del nivel del estómago).

En caso de utilizar carbón activado se introducirá después de realizar el lavado. Diluir el carbón (25 g) con 200 ml de agua y reconstituir de manera homogénea antes de instilar a través de la sonda. Clampar la sonda para prevenir escape inadvertido del contenido gástrico y no retirarla.

1.6.5 Cuidados de la ostomías y manejo de sus complicaciones.

Comunicación artificial del intestino grueso con el exterior en un punto diferente a su orificio natural de entrada o salida. Se utilizan en situaciones en las que es necesaria la derivación, la descompresión o el acceso a lumen intestinal, pudiendo ser temporales o definitivas.

Ilustración 8. Fuente: Procedimientos quirúrgicos: ileostomía | OncoLink. Available at: https://es.oncolink.org/tipos-de-cancer/canceres-gastrointestinal/cancer-del-recto/ileostomy. Accessed Jun 7, 2024.

Ilustración 9

1.6.6 Cuidados de la gastrostomía y manejo de sus complicaciones.

La gastrostomía es una técnica que permite la comunicación del estómago con la pared abdominal mediante la colocación de una sonda, (que puede ser insertada por vía quirúrgica, radiológica o endoscópica) con el objetivo de cubrir las necesidades nutricionales y farmacológicas en pacientes que tienen dificultad para ingerir o tragar por diferentes causas.

La técnica más frecuente es la Gastrostomía Endocópica Percutánea (PEG), que se realiza en pacientes que precisan nutrición enteral por largos periodos de tiempo, como consecuencia de enfermedades que alteran la deglución normal. Dependiendo de la ubicación, puede ser una sonda de gastrostomía (sonda G), o de gastroyeyunostomía (sonda GY).

Ilustración 10. Gastrostomía

Las PEG pueden ser de disco o de botón. Las gastrostomías de disco, están constituidas por:

• Parte externa: un disco que ajusta la sonda a la piel, una pinza y la sonda con conexiones.
• Parte interna: balón de fijación que mantiene el dispositivo dentro del estómago.

A los 4 – 6 meses, si la gastrostomía tiene que dejarse de manera permanente, podrá ser sustituida por un botón gástrico, otro tipo de sonda de silicona transparente que presenta la misma funcionalidad: alimentar al paciente, darle la medicación y descomprimir el estómago. Es un dispositivo diseñado para mayor confort y movilidad, existen diferentes tamaños que se adaptarán según vaya creciendo; y este dispositivo puede ser definitivo o transitorio dependiendo de la patología o estado del paciente.

Formas de colocación:

• Sustitución de sonda de gastrostomía endoscópica percutánea. Se puede utilizar desde su colocación.
• Colocación directa: No se utiliza inmediatamente a su colocación.

Partes del botón:

Ilustración 11. Válvula alimentación

• El balón sirve para mantener una correcta fijación a la pared abdominal.
• Tiene una válvula de llenado que permite inflar y desinflar el balón.

Ilustración 12. Sondas alimentación

1.6.7. Valoración del estado nutricional

La desnutrición en pacientes pediátricos hospitalizados sigue siendo común y una causa frecuente de aumento de la morbimortalidad en niños y adolescentes, con un porcentaje de desnutrición infantil intrahospitalaria que oscila entre el 6% y el 35%.

La etiología es multifactorial, incluyendo la disminución de la ingesta, dolor, y aumento de las necesidades metabólicas, a menudo exacerbada por la enfermedad que motivó la hospitalización. Esta condición empeora el estado físico, retarda la cicatrización de tejidos y afecta los sistemas inmune, cardiológico, respiratorio y digestivo, prolongando la estancia hospitalaria y aumentando las complicaciones y los costos.

A pesar de esto, rara vez se realiza una evaluación nutricional adecuada debido a la falta de herramientas simples, válidas y fáciles de usar. Una herramienta de detección nutricional eficaz debe ser capaz de producir resultados reproducibles y ser rápida y sencilla de aplicar.

El Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica (ESPGHAN) ha enfatizado la importancia de implementar un sistema de valoración nutricional al ingreso hospitalario para identificar de manera más sencilla a los pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición y comenzar la intervención nutricional adecuada lo antes posible para evitar el deterioro del paciente.

Entre las herramientas de detección de la desnutrición pediátrica hospitalaria, destacan varias por su capacidad para evaluar el estado nutricional de manera rápida y precisa. Las tres herramientas pediátricas para niños hospitalizados más usadas, son, por un lado, la herramienta STRONGkids, dirigida para pacientes de entre 1 mes y 16 años; la herramienta STAMP, para niños con edades comprendidas entre 2 y 17 años; y, por último, la herramienta PYMS, dirigida a niños de entre 1 y 16 años.

A pesar de la existencia de múltiples herramientas, no hay consenso sobre cuál es la mejor. Un estudio prospectivo europeo multicéntrico concluyó que ninguna herramienta es superior a las demás y que su selección debería depender de la disponibilidad y el impacto en los recursos de salud de cada país, así como en el contexto específico del hospital y la población atendida.

1.6.8. Medición de la presión intraabdominal

El abdomen es una cavidad cerrada, limitada por los arcos costales, la columna vertebral, la pelvis, el diafragma y los músculos abdominales. Dentro de esta cavidad se encuentra la presión intraabdominal (PIA), que en condiciones normales depende del peso corporal, la posición y la actividad de la musculatura abdominal, aunque puede sufrir aumentos fisiológico transitorios con los movimientos respiratorios, la tos y la defecación.

La PIA normal es de 0 mm Hg, aunque se consideran normales valores que oscilan entre -5 y 5 mm Hg, y en el paciente crítico es de 7 ± 3 mmHg.

La presión de perfusión abdominal (PPA) (PPA = PAM – PIA), es un indicador clave de la perfusión visceral y la supervivencia. Se utiliza como un valor importante para la detección temprana de afecciones abdominales. Se considera hipertensión abdominal (HIA) con el incremento de la PIA > 12 mmHg.

Su aparición se asocia con un aumento de la morbimortalidad por la aparición del síndrome compartimental abdominal (SCA), con disfunción multiorgánica (cerebral, pulmonar, cardiovascular, renal y esplácnica) secundaria al incremento en la PIA > 20 mmHg. Cuanto mayor sea el grado de PIA y menor la PPA, más grave será la disfunción sistémica asociada.

Se requiere la disfunción de al menos un órgano o sistema, aunque con frecuencia se presenta en forma de disfunción multiorgánica. Es en estas ocasiones cuando el valor de la PIA es útil para controlar la evolución de un paciente y para adelantarse y/o disminuir las posibles complicaciones.

Existen varios métodos de medición:

Medición de la presión intraabdominal (intravesical)

Es una técnica poco invasiva que se puede monitorizar de forma continua o intermitente que care e de efectos secundarios importantes. Es preferible realizar la medición intermitente mediante este sistema con la finalidad de evitar el incremento de la presión intravesical y el reflujo vesicoureteral secundario.

El Kit de PIA incorpora una columna de medición reglada en centímetros cúbicos a la línea de plástico que lleva la orina de la SV a la bolsa de recogida. Esta columna termina en una bifurcación hacia una válvula que permite la entrada o salida de aire a la línea y en una línea que continúa hasta la bolsa de recogida de orina. Para su colocación es preciso el sondaje vesical del paciente, al que va conectado dicho equipo.

Ilustración 9. Proceso de medición de la PIA.

Domínguez Briones RA, Fuentes Farías M, Díaz Aguilar FA, García Reyes MA, Meza Orozco MA, Fuentes Farías R. Hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal. Revista de la asociación mexicana de medicina

La medición puede realizarse también mediante la administración de suero salino fisiológico en caso de que la vejiga se encuentre completamente evacuada. Se administra 1 ml/kg (máximo 25 ml) y un volumen mínimo de 3 ml.

Los riesgos que implican esta técnica son de infección urinaria por su manipulación, aunque es mínimo ya que es un sistema cerrado.

1.6.9 Técnica de depuración en el fallo hepático agudo

Las técnicas de depuración hepática (TDH) son sistemas invasivos, complejos y caros, que actúan extrayendo las toxinas solubles y unidas a proteínas que se acumulan en el fallo hepático, reduciendo su toxicidad y posibilitando la recuperación de los hepatocitos. Los sistemas extracorpóreos de soporte hepático pueden ser:

Las indicaciones más frecuentes de TDH en niños es por fracaso hepático agudo de mal pronóstico por hepatitis isquémica (fallo hipóxico agudo), enfermedad de Wilson fulminante, sobredosis por paracetamol, disfunción primaria del injerto o FRA tras cirugía hepática; y por prurito intratable en síndromes colestáticos.

Las complicaciones de estas técnicas son las mismas de las TDEC, hipotensión y alteraciones de la coagulación (trombopenia, sangrado, coagulación del sistema), junto con hipo/hipernatremia, y aumento de la albumina sérica.

En niños sólo existen publicaciones con pocos pacientes con patologías y situaciones clínicas diversas. En adultos, se ha demostrado una adecuada depuración de toxinas y una mejoría de la encefalopatía hepática con descenso de la PIC, de la alteración renal y de la sintomatología cardiovascular en pacientes con hepatopatía crónica descompensada. Los resultados de los estudios no son concordantes en cuanto a su efecto sobre la supervivencia.

1.6.10 Clinimetría

ESCALA DE GORELICK

La Escala de Gorelick es una herramienta utilizada en el ámbito pediátrico para evaluar el grado de deshidratación en niños con enfermedad diarreica aguda. Esta escala se basa en la observación de síntomas clínicos específicos, como la calidad del pulso, el nivel de conciencia, la frecuencia respiratoria, la elasticidad de la piel, la sequedad de las mucosas, la presencia de lágrimas, y el llenado capilar.

Cada uno de estos parámetros se valora y puntúa para proporcionar una estimación del nivel de deshidratación del niño, categorizándolo como sin deshidratación, deshidratación leve o deshidratación moderada a grave.

Ilustración 10. Deshidratación. Rehidratación oral y nuevas pautas de rehidratación parenteral

| Pediatría integral. 2019 -04-12T19:45:51+00:00.

ESCALA DE BRISTOL

La Escala de Bristol, también conocida como la Escala de Heces de Bristol, es una herramienta clínica utilizada para clasificar las heces humanas en siete tipos distintos, con el objetivo de evaluar la forma y consistencia de las deposiciones. Esta escala, desarrollada por médicos en el Reino Unido, va desde el Tipo 1, que describe heces duras y fragmentadas similares a nueces, hasta el Tipo 7, que se refiere a heces completamente líquidas y sin forma. Los tipos intermedios (2 a 6) representan gradaciones de consistencia que van desde heces sólidas pero grumosas (Tipo 2) hasta heces suaves y con bordes definidos (Tipo 4), y heces blandas y esponjosas con bordes irregulares (Tipo 6).

Esta herramienta es útil para identificar problemas gastrointestinales como el estreñimiento, que se asocia con los tipos 1 y 2, o la diarrea, que se asocia con los tipos 6 y 7.

Ilustración 11. Guía de “Estreñimiento funcional en el niño”.

Hospital Sant Joan De Deu de Barcelona.

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