1.1 INTRODUCCIÓN
La valoración de enfermería en el ámbito de la gastroenterología pediátrica es esencial para la identificación temprana de patologías y la implementación de tratamientos adecuados. Este proceso incluye una anamnesis detallada, una exhaustiva exploración física, y la observación de signos y síntomas clave. Además, se utilizan diversas exploraciones complementarias para confirmar diagnósticos y planificar intervenciones. En este tema, se abordarán temas cruciales como la anamnesis, la exploración física, la identificación de signos y síntomas comunes, así como las principales pruebas diagnósticas empleadas. También se discutirán patologías específicas como la hemorragia digestiva y las complicaciones digestivas en pacientes críticos pediátricos.
1.2 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO
El aparato digestivo es el conjunto de órganos y glándulas accesorias, encargado de llevar a cabo la digestión de los alimentos con el fin de absorber los nutrientes que necesita el organismo y excretar los productos de desecho. Este comienza en la boca y finaliza en el ano y mide unos 5 – 6 metros de longitud.
1.2.1 Anatomía general: estructuras anatómicas
Anatómicamente, se distinguen las siguientes estructuras anatómicas:
- Boca y dientes
- Faringe
- Esófago
- Estómago
- Intestino delgado
- Intestino grueso o colon
Órganos y Glándulas asociados
- Vesícula biliar y vías biliares
- Hígado
- Páncreas
- Peritoneo
- El sistema nervioso entérico
1.2.2 Fisiología digestiva
La función principal del aparato digestivo es descomponer los alimentos en partículas pequeñas que el organismo pueda absorber para nutrirse. Para lograr esto, los alimentos deben atravesar varias fases:
- La ingestión
- Digestión
- Deglución
- Estómago
- Intestino delgado
- Colon
- Eliminación
1.3 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1.3.1 Anamnesis
La historia clínica sigue siendo la herramienta principal, dentro de la anamnesis, hay que tener en cuenta los siguientes factores:
- Antecedentes perinatales
- Antecedentes personales
- Antecedentes familiares
1.3.2 Exploración física del aparato digestivo
Para realizar la exploración del abdomen se sigue la secuencia habitual con las maniobras de inspección, palpación, auscultación y percusión. Se debe de prestar atención también a la boca, recto y ano.
1.3.3 Signos y síntomas
Los principales signos y síntomas en la patología gastroenterológica en el paciente pediátrico incluyen dolor abdominal, vómitos, diarrea, estreñimiento, y pérdida de peso. Además, es común observar la presencia de reflujo gastroesofágico, sangre en las heces y distensión abdominal.
- Regurgitación
- Dolor abdominal
- Vómitos
- Reflujo gastroesofágico (RGE)
- Disfagia
- Dispepsia
1.3.4 Exploraciones complementarias
Las principales exploraciones complementarias que se utilizan ante la sospecha de patología gastroenterológica, hepática o nutricional son:
- Pruebas de imagen
- Biopsia intestinal
- Manometría
- pH – metría e impedanciometría esofágica.
- Función pancreática exocrina.
- Estudio de heces
- Estudio serológico
- Función hepática
1.4 PATOLOGÍA DIGESTIVA
1.4.1 Hemorragia digestiva
La hemorragia gastrointestinal en el niño constituye una entidad poco frecuente y en la mayoría de los casos sin consecuencias graves, siendo la incidencia de hemorragia digestiva baja mayor que la procedente del aparato digestivo superior. Los mecanismos de compensación en el niño, sobre todo en el lactante y preescolar, son menos eficaces que en el niño mayor y el adulto, lo que hace al paciente pediátrico en estas edades más vulnerable ante una hemorragia digestiva importante.
1.4.2 Complicaciones digestivas en el paciente crítico
Las complicaciones digestivas en los niños en estado crítico son frecuentes. Su aparición interfiere en la nutrición, aumenta la morbilidad y prolonga el tiempo de ventilación mecánica e ingreso en la UCIP.
Reflujo gastroesofágico (RGE) y Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
El RGE consiste en el paso de contenido gástrico al esófago a través del esfínter esofágico interior (EEI). Se habla de enfermedad por RGE (ERGE) cuando se asocian síntomas y/o complicaciones.
La causa más frecuente del RGE es la relajación transitoria o permanente del EEI aunque también puede ser debido a un aumento transitorio de la presión abdominal.
Distensión abdominal
La distensión abdominal es un síntoma inespecífico definido por el aumento del perímetro abdominal. Puede ser secundario a la acumulación de líquido ascítico o sangre, edema de asas, distensión intestinal o íleo que, en los pacientes críticos, es una señal de alarma que puede indicar una incapacidad del tubo digestivo para procesar los nutrientes. Además, puede asociarse a un aumento de la presión intrabdominal (PIA) e hipertensión intrabdominal.
Diarrea
En el niño en estado crítico no existe una definición consensuada. Existe un aumento en el número normal de las deposiciones y/o una disminución en la consistencia de las mismas que se puede acompañar de restos de sangre y/o moco. Su incidencia varía mucho según la definición aplicada.
Estreñimiento
El estreñimiento es un problema muy frecuente en la edad pediátrica. En el paciente crítico, el estreñimiento se define como la ausencia de deposición durante 4 días consecutivos si el paciente ha recibido nutrición enteral al menos en las 48 horas previas. Afecta alrededor del 50% de los niños ingresados en UCIP.
1.4.3 Pancreatitis aguda
Proceso inflamatorio agudo potencialmente reversible del páncreas con presencia de edema intersticial, células inflamatorias agudas y grados variables de necrosis y hemorragia, que se presenta clínicamente con dolor abdominal de inicio súbito y aumento de enzimas pancreáticas en sangre y orina.
1.4.4 Fallo hepático agudo
El fallo hepático agudo pediátrico (FHAP) es una alteración multisistémica en el que se produce un fracaso de las funciones hepáticas de síntesis y depuración sin hepatopatía previa conocida, evidencia de necrosis hepática grave y coagulopatía de origen hepático. Es una entidad poco frecuente pero que conlleva gran morbimortalidad.
1.4.5 Trasplante hepático (TH)
El trasplante hepático (TH) es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad hepática terminal, hepatopatía crónica con mala calidad de vida y determinadas enfermedades metabólicas con riesgo de deterioro de otros órganos (cerebro, riñón). La supervivencia en la actualidad es superior al 90%.
La principal indicación de trasplante en la infancia es la atresia de vías biliares (44%), seguido de otras como colestasis genética (15%), enfermedad metabólica causante de cirrosis (12%), metabolopatías hepáticas o sistémicas (4%), hepatopatía autoinmune (2%), fallo hepático agudo (7%), tumor hepático (6%) y cirrosis (7%).
1.4.6 Postoperatorio de cirugía abdominal
El paciente intervenido de cirugía abdominal puede ser portador del siguiente soporte en su llegada a la UCIP:
- Hemodinámico
- Respiratorio
- Eliminación
- Gastroenterológico
- Dolor
1.6 CUIDADOS DIGESTIVOS: PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA
1.6.1 Nutrición en el paciente crítico
Nutrición parenteral
La nutrición parenteral constituye el medio de suministrar hidratos de carbono, aminoácidos, lípidos, vitaminas, minerales y oligoelementos al paciente, cuando por sus condiciones sea incapaz de asimilar la nutrición por vía digestiva.
Nutrición enteral
La nutrición enteral consiste en la administración de nutrientes a través de un tubo o sonda especializada en el tracto digestivo. Su uso en el paciente crítico es fundamental, ya que diversos estudios sugieren que, en comparación con la ausencia de soporte nutricional, la nutrición enteral se asocia con una mejoría del estado nutricional del paciente, que puede disminuir la aparición de complicaciones y su estancia hospitalaria.
1.6.2 Sondaje nasogástrico u orogástrico
El sondaje gástrico consiste en la introducción de una sonda hasta el estómago con fines diagnósticos o terapéuticos. Es decir, es la introducción de un catéter, más o menos flexible (silicona, poliuretano, polietileno o polivinilo) en estómago a través de un orificio nasal (sondaje nasogástrico) o a través de la boca (sondaje orogástrico). El sondaje orogástrico está aconsejado en situaciones de:
- Traumatismos craneofaciales
- Epistaxis y obstrucción nasal
- Necesidad de utilizar sondas de calibre muy grueso.
1.6.3 Sonda transpilórica
Consiste en la introducción de una sonda que atraviesa el píloro para situarse en duodeno o yeyuno proximal. También se puede introducir a través de una gastrostomía.
Los pacientes en los cuales está indicado este método como soporte de alimentación enteral son aquellos que presentan un riesgo elevado de aspiración debido a su situación clínica, ventilación mecánica o sedación profunda (lo más frecuente); así pues, también está indicado en pacientes comatosos, con vómitos intratables, esfínter esofágico superior incompetente y retraso del vaciamiento gástrico.
1.6.4 Lavado gástrico
Introducción en el estómago de una sonda con el fin de evacuar restos hemáticos, tóxicos o cualquier otra sustancia nociva mediante la irrigación-aspiración de volúmenes pequeños de líquido y evitar su absorción a través de la mucosa gástrica.
El objetivo de esta técnica es la eliminación del contenido de la cavidad gástrica, por lo que se debe interrumpir el proceso si el estado o nivel de conciencia del paciente contraindica el procedimiento.
1.6.5 Cuidados de la ostomías y manejo de sus complicaciones.
Comunicación artificial del intestino grueso con el exterior en un punto diferente a su orificio natural de entrada o salida. Se utilizan en situaciones en las que es necesaria la derivación, la descompresión o el acceso a lumen intestinal, pudiendo ser temporales o definitivas.
1.6.6 Cuidados de la gastrostomía y manejo de sus complicaciones.
La gastrostomía es una técnica que permite la comunicación del estómago con la pared abdominal mediante la colocación de una sonda, (que puede ser insertada por vía quirúrgica, radiológica o endoscópica) con el objetivo de cubrir las necesidades nutricionales y farmacológicas en pacientes que tienen dificultad para ingerir o tragar por diferentes causas.
La técnica más frecuente es la Gastrostomía Endocópica Percutánea (PEG), que se realiza en pacientes que precisan nutrición enteral por largos periodos de tiempo, como consecuencia de enfermedades que alteran la deglución normal. Dependiendo de la ubicación, puede ser una sonda de gastrostomía (sonda G), o de gastroyeyunostomía (sonda GY).
Las PEG pueden ser de disco o de botón.
1.6.7. Valoración del estado nutricional
La desnutrición en pacientes pediátricos hospitalizados sigue siendo común y una causa frecuente de aumento de la morbimortalidad en niños y adolescentes, con un porcentaje de desnutrición infantil intrahospitalaria que oscila entre el 6% y el 35%.
La etiología es multifactorial, incluyendo la disminución de la ingesta, dolor, y aumento de las necesidades metabólicas, a menudo exacerbada por la enfermedad que motivó la hospitalización. Esta condición empeora el estado físico, retarda la cicatrización de tejidos y afecta los sistemas inmune, cardiológico, respiratorio y digestivo, prolongando la estancia hospitalaria y aumentando las complicaciones y los costos.
A pesar de esto, rara vez se realiza una evaluación nutricional adecuada debido a la falta de herramientas simples, válidas y fáciles de usar. Una herramienta de detección nutricional eficaz debe ser capaz de producir resultados reproducibles y ser rápida y sencilla de aplicar.
El Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica (ESPGHAN) ha enfatizado la importancia de implementar un sistema de valoración nutricional al ingreso hospitalario para identificar de manera más sencilla a los pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición y comenzar la intervención nutricional adecuada lo antes posible para evitar el deterioro del paciente.
1.6.8. Medición de la presión intraabdominal
El abdomen es una cavidad cerrada, limitada por los arcos costales, la columna vertebral, la pelvis, el diafragma y los músculos abdominales. Dentro de esta cavidad se encuentra la presión intraabdominal (PIA), que en condiciones normales depende del peso corporal, la posición y la actividad de la musculatura abdominal, aunque puede sufrir aumentos fisiológico transitorios con los movimientos respiratorios, la tos y la defecación.
La PIA normal es de 0 mm Hg, aunque se consideran normales valores que oscilan entre -5 y 5 mm Hg, y en el paciente crítico es de 7 ± 3 mmHg.
1.6.9 Técnica de depuración en el fallo hepático agudo
Las técnicas de depuración hepática (TDH) son sistemas invasivos, complejos y caros, que actúan extrayendo las toxinas solubles y unidas a proteínas que se acumulan en el fallo hepático, reduciendo su toxicidad y posibilitando la recuperación de los hepatocitos.
Las indicaciones más frecuentes de TDH en niños es por fracaso hepático agudo de mal pronóstico por hepatitis isquémica (fallo hipóxico agudo), enfermedad de Wilson fulminante, sobredosis por paracetamol, disfunción primaria del injerto o FRA tras cirugía hepática; y por prurito intratable en síndromes colestáticos.
1.6.10 Clinimetría
ESCALA DE GORELICK
La Escala de Gorelick es una herramienta utilizada en el ámbito pediátrico para evaluar el grado de deshidratación en niños con enfermedad diarreica aguda. Esta escala se basa en la observación de síntomas clínicos específicos, como la calidad del pulso, el nivel de conciencia, la frecuencia respiratoria, la elasticidad de la piel, la sequedad de las mucosas, la presencia de lágrimas, y el llenado capilar.
Cada uno de estos parámetros se valora y puntúa para proporcionar una estimación del nivel de deshidratación del niño, categorizándolo como sin deshidratación, deshidratación leve o deshidratación moderada a grave.
ESCALA DE BRISTOL
La Escala de Bristol, también conocida como la Escala de Heces de Bristol, es una herramienta clínica utilizada para clasificar las heces humanas en siete tipos distintos, con el objetivo de evaluar la forma y consistencia de las deposiciones.