Tema 1. Patología respiratoria

1.1 INTRODUCCIÓN

Durante el desarrollo fetal, el pulmón es un órgano que, aunque no participa en los intercambios gaseosos, es fisiológica y metabólicamente activo: simula movimientos respiratorios, fabrica surfactante pulmonar y secreta líquido a los futuros espacios aéreos. Este líquido, ejerce una resistencia elevada al flujo de sangre, por lo que el pulmón, durante la vida fetal, solamente recibe entre el 10-15% del gasto cardiaco total para poder llevar a cabo sus funciones y desarrollarse; el resto del flujo sanguíneo se desvía de los pulmones por medio del conducto arterioso (estructura fetal que une la arteria pulmonar y la arteria aorta) y pasa directamente a la arteria aorta para llegar a la circulación sistémica.

Con el trabajo de parto y tras el nacimiento, se activan una serie de receptores sensoriales químicos, térmicos y mecánicos que estimulan las primeras respiraciones, mediante las cuales, el pulmón se llena de aire atmosférico y el líquido anteriormente presente durante la vida fetal se absorbe o se expulsa, disminuyendo las resistencias pulmonares.

Para evitar el colapso de los alveolos tras la espiración existe una sustancia fabricada por los neumocitos tipo II del pulmón llamada surfactante pulmonar. Se trata de una lipoproteína que mantiene la tensión superficial de los alveolos, aumentando la capacidad residual funcional y mejorando la distensibilidad pulmonar. Como vamos a ver más adelante, comienza a sintetizarse alrededor de las 24 semanas de gestación 

El descenso de las prostaglandinas, entre otras alteraciones bioquímicas, estimulan el cierre del conducto arterioso. El flujo de sangre, por lo tanto, es conducido por la arteria pulmonar hacia los pulmones (que ya no ofrecen esa resistencia al flujo sanguíneo tan elevada) y regresa a las cavidades izquierdas del corazón oxigenada antes de llegar a la circulación sistémica a través de la arteria aorta.

El proceso de desarrollo de los pulmones durante la vida fetal requiere de al menos 35 semanas de gestación e incluye cuatro periodos:

Cuando se produce una lesión durante este proceso, la gravedad de las consecuencias será mayor cuanto menor sea el grado de madurez de la vía respiratoria. Cuando el daño se produce en el periodo de la morfogénesis, es decir, en las primeras etapas del desarrollo pulmonar, se pueden generar daños graves e irreversibles en la función pulmonar, algunos de estos, incompatibles con la vida. Cuando se producen lesiones en etapas más tardías, pueden ser reversibles o se pueden compensar con el posterior crecimiento y desarrollo del recién nacido.

• Periodo embrionario: Entre la tercera y la cuarta semana de gestación comienza a desarrollarse la vía respiratoria primitiva a través del epitelio endodérmico del intestino anterior. Cuando en esta etapa se produce una lesión, puede dar lugar, como consecuencia, a alteraciones como estenosis traqueal, fístulas traqueoesofágicas y agenesia pulmonar.
• Periodo seudoglandular: Abarca las semanas 6-16 y se caracteriza por el desarrollo del árbol bronquial. Los pulmones se convierten en una glándula exocrina. En esta etapa se forma el diafragma.
• Fase canalicular: Este periodo transcurre entre las 16-26 semanas y se caracteriza por el desarrollo de los acinos pulmonares. El acino pulmonar es la unidad funcional básica del pulmón en la que tiene lugar el intercambio gaseoso. En el epitelio alveolar comienzan a diferenciarse las células tipo I y tipo II, estas últimas serán las encargadas de sintetizar el surfactante pulmonar alrededor de las 23-24 semanas de gestación.
• Periodo sacular: Es la última fase de desarrollo. Las vías respiratorias terminales se dilatan formando sáculos (alveolos primitivos). La membrana alveolocapilar se prepara para los intercambios gaseosos posteriores al nacimiento.
• Periodo alveolar: Formación de los alveolos. Comienza en el periodo perinatal y termina a los diez años. Es decir, en el momento de nacer aún no se ha completado la maduración y formación pulmonar. El 95% de los alveolos se forman en la vida posnatal.

La función respiratoria normal tras el nacimiento depende, en primer lugar, de la integridad de las estructuras anatómicas que intervienen y en segundo lugar de los elementos reguladores de la respiración, localizados en el sistema nervioso central.

1.2 CUIDADOS GENERALES AL PACIENTE NEONATAL CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA

Cuidado respiratorio:

• Preparación del material del box según el tipo de soporte respiratorio, sistema de aspiración y oxígeno, bolsa autoinflable con válvulas de presión inspiratoria pico (PIP) y presión positiva al final de la espiración (PEEP), mascarilla de tamaño adecuado, bombas de infusión, cuna térmica y/o incubadora.
• Monitorización de constantes vitales: Frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial y saturación de oxígeno.
• Cuidados derivados de la ventilación mecánica no invasiva (VNI):
  -  Selección del gorro y la interfase adecuados.
  -  Asegurar la aplicación de presiones de manera eficiente sin fugas.
  -  Evitar lesiones yatrogénicas producidas por el apoyo de los métodos de fijación de la VNI alternando puntos de presión o aplicando apósitos hidrocoloides.
  -  Colocar sonda gástrica para vaciar el aire gástrico.
  -  Evitar manipulaciones repetidas que podrían producir desadaptación al dispositivo de ventilación mecánica.
  -  Aspirar secreciones cuando lo necesite, anotando siempre sus características.
  -  Administrar la terapia humidificando y calentando adecuadamente el aire.

• Cuidados derivados de la ventilación mecánica invasiva (VMI): Control de las fijaciones del tubo endotraqueal, vigilar la adaptación del paciente al respirador, aspirar secreciones cuando sea necesario, administrar el aire humidificado y caliente, auscultar ambos campos pulmonares para asegurarnos de la correcta entrada del aire y manipular el TET de manera estéril con el objetivo de disminuir el riesgo de neumonía nosocomial.

Cuidado hemodinámico:

• Canalización de vías venosas y, dependiendo de la gravedad, canalización arterial para monitorización y extracción de gasometría arterial.
• Preparación y administración de fluidoterapia según precise.
• Hipotermia terapéutica, en caso de asfixia perinatal grave.

Mantenimiento del ambiente térmico neutro:

El estrés por fío aumenta el metabolismo y el consumo de oxígeno, lo que puede empeorar el cuadro de dificultad respiratoria, por lo que es necesario mantener el ambiente térmico neutro, graduando la temperatura y humedad de la incubadora según las semanas de gestación y los días de vida.

Prevención y tratamiento del dolor:

Todos los cuidados de Enfermería deberían estar enfocados a reducir el dolor y el estrés de los recién nacidos ingresados en el hospital. Un recién nacido sin dolor consumirá menos energía, mantendrá sus constantes vitales más estables y ganará peso con mayor facilidad.

Las posiciones recomendadas para tratar la dificultad respiratoria y favorecer el confort del recién nacido son:

• Decúbito supino: En neonatos sedados o postquirúrgicos.

Para colocar al recién nacido en decúbito supino situaremos su cabeza hacia la línea media corporal. Para evitar la retracción de hombros, colocaremos apoyos bajo el hombro y el húmero, de esta manera, se favorece que las manos se muevan hacia la boca y el pecho. Para incentivar la flexión de miembros inferiores, colocaremos rulos bajo las piernas y para prevenir una abducción excesiva de las caderas y su rotación externa, colocaremos apoyos contra los muslos laterales.

• Decúbito lateral: Posición más recomendada tanto para el desarrollo musculoesquelético del recién nacido como para mejorar su trabajo respiratorio.

Para colocar al recién nacido en decúbito lateral, siempre favoreceremos el alineamiento de la cabeza con el tronco. Respaldaremos el tronco sin forzar la hiperextensión del cuello hacia delante y proporcionaremos apoyo en las extremidades inferiores. Es muy importante que las manos puedan encontrarse en la línea media y llegar hasta la boca.

Cambiaremos de lateral aprovechando los momentos de manipulación para evitar úlceras por decúbito y deformidades.

Cuando el niño presente un neumotórax, situaremos el pulmón afectado debajo; en atelectasias, colocaremos al neonato de tal manera que el pulmón atelectesiado se encuentre arriba.

• Decúbito prono: En neonatos con dificultad respiratoria intensa, ya que facilita la expansión pulmonar.

Para colocar al recién nacido en decúbito prono nos podremos ayudar de un cojín escapular, que abarque cabeza, esternón y pubis. Sobre este cojín, apoyaremos el pecho, con el objetivo de minimizar la retracción de los hombros. Proporcionaremos apoyo lateral en las piernas y los pies para evitar la eversión de los pies, o una abducción excesiva de las caderas, y alternaremos la dirección del giro de la cabeza para bebés con una hipotonía marcada.

La posición de decúbito prono presenta varias ventajas para los recién nacidos prematuros, como la mejora en la oxigenación y la disminución del reflujo gastroesofágico. Sin embargo, también conlleva riesgos de anomalías posturales y está asociada con el Síndrome de Muerte Súbita Infantil durante el sueño, además, debemos tener en cuenta que la posición prona conlleva una disminución de la oxigenación de la hemoglobina y el volumen sanguíneo cerebral, frente a la posición supina, consideración a tener en cuenta sobre todo en aquellos recién nacidos prematuros extremos.

Para reducir el dolor y favorecer el confort de los recién nacidos llevaremos a la práctica los siguientes cuidados:

• Disminuir el ruido y la luz en la unidad.
• Disminuir estímulos dolorosos innecesarios. Para realizar técnicas dolorosas, aplicaremos antes analgesia farmacológica (analgesia, sacarosa) y no farmacológica (contención, disminución del ruido y la luz).
• Permitir la presencia de los padres el mayor tiempo posible, promoviendo y favoreciendo el cuidado piel con piel con la familia. Los cuidados piel con piel se pueden realizar en pacientes con asistencia respiratoria, siempre y cuando el niño se encuentre estable. El cuidado piel con piel tiene múltiples beneficios como la mejora de la adaptación metabólica, la reducción de la frecuencia de episodios de apnea, mejora la alimentación con lactancia materna y contribuye a la ganancia de peso.

Cuidados relacionados con la nutrición:

Se administrará nutrición enteral en función de la estabilidad cardiorrespiratoria del neonato. Se iniciará mediante sonda gástrica y se dará preferencia a la leche materna. Se asesorará a la madre del recién nacido sobre el método de extracción, así como del correcto manejo y almacenamiento de la leche materna. El vaciado debe de realizarse cada tres horas, incluyendo las horas nocturnas. Cuando se comience la toma al pecho de manera directa, teniendo en cuenta que las primeras tomas no serán del todo efectivas, se recomendará completar posteriormente la estimulación mediante extracción mecánica o manual.

Es importante valorar el estado del abdomen antes de cada toma (distensión, dolor, resistencia a la palpación).

Si el neonato es portador de sonda gástrica, se verificará el estado y número de fijación de la sonda antes de administrar una toma de medicación. Independientemente de que el neonato reciba toda la toma mediante sonda gástrica, valorar, si es posible, la administración de unas gotas de leche materna por boca, como terapia inmune oral.

Cuidados de la piel:

• Mantener una correcta hidratación de piel y mucosas.
• Realizar cambios posturales cada 3-4 horas, en función de las necesidades del paciente para evitar úlceras por decúbito.
• Evitar lesiones yatrogénicas, vigilando la correcta posición de dispositivos y tubuladuras.

Cuidados relacionados con la seguridad del paciente:

• Al iniciar el turno de trabajo comprobaremos el funcionamiento del aspirador de secreciones, así como la bolsa autoinflable, el equipo de intubación y las alarmas tanto del monitor como del dispositivo de asistencia respiratoria que tenga el paciente.
• Si el niño tiene tubo endotraqueal, comprobaremos de forma continua el estado de las fijaciones del tubo.
• Procuraremos evitar el acúmulo de secreciones subglóticas.
• Es importante mantener cierta inclinación de la cuna o incubadora en anti-trendelenbug.
• Realizaremos los cuidados de los accesos venosos y la administración de nutrición parenteral según el protocolo “Bacteriemia zero” del Ministerio de Sanidad para evitar infecciones.

1.3 PATOLOGÍA RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO

El paso a la vida extrauterina es un sistema preciso y complejo, que se complica cuando el recién nacido es prematuro. En neonatos nacidos antes de tiempo se presenta, frecuentemente, una insuficiencia respiratoria causada por la alta inmadurez muscular y del sistema nervioso, que hace que los esfuerzos respiratorios sean insuficientes. Por otro lado, los pulmones inmaduros, unidos al déficit de surfactante, colapsan los alveolos, el volumen sanguíneo circulante es pequeño y son más susceptibles a la hipovolemia. Esto explica que los trastornos respiratorios sean la causa más frecuente de ingreso en las unidades de cuidados intensivos neonatales.

1.3.1. Apneas del prematuro

El recién nacido prematuro se caracteriza por presentar un patrón respiratorio irregular, con pequeñas pausas de apnea de escasa duración, sin repercusión hemodinámica.

Se considera apnea patológica a todo episodio de ausencia de flujo respiratorio de duración superior a 20 segundos, independientemente de la repercusión clínica que presente, así como aquellos episodios de ausencia de flujo en la vía aérea de menor duración que se acompañan de repercusión cardiocirculatoria (bradicardia y/o hipoxemia).

Los episodios de apnea pueden clasificarse en primarios o secundarios en función de la etiología:

• Apnea primaria, idiopática o de la prematuridad: se produce por inmadurez de los mecanismos de regulación de la respiración. Cuanto menor sea la edad gestacional del recién nacido, mayor es el riesgo de sufrir apneas de la prematuridad. Mejora con tratamiento y se resuelve cuando el neonato alcanza la madurez.
• Apnea secundaria: Las causas más frecuentes de apnea secundaria y los factores de riesgo que orientan a esa patología se indican en la siguiente tabla.

En función de la presentación, la apnea se clasifica en:

• Apnea central: Se produce por inmadurez de los centros respiratorios a nivel bulbar.
• Apnea obstructiva: Se produce cuando hay una dificultad de entrada de aire, bien por la presencia de secreciones o bien por la mala posición del cuello. Se distingue de la apnea central o mixta en que se mantienen las contracciones de la musculatura respiratoria.
• Al mantenerse los movimientos respiratorios, es posible que no se detecte en el monitor. Deberá sospecharse en caso de bradicardia o cianosis sin causa aparente en el neonato.
• Apnea mixta: Es la suma de las dos anteriores. Se produce una apnea obstructiva que genera una hipoxia que desencadena la disminución del esfuerzo respiratorio.

Apnea y reflujo gastroesofágico

Los mecanismos que explican estos episodios de apnea pueden ser obstructivos o reflejos por estimulación laríngea. Para aliviar la sintomatología y prevenir la apnea tras la toma, se pueden adoptar medidas posturales y asociar tratamiento antirreflujo, aunque no existe evidencia que demuestre la reducción significativa en la incidencia de apneas tras la instauración del tratamiento.

Monitorización

Además de la observación clínica, el recién nacido debe ser controlado mediante sistemas de monitorización continua: saturación de oxígeno de la hemoglobina y frecuencia del pulso mediante pulsioximetría, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria con electrodos torácicos.

Cuando se produce un episodio de apena, es importante describir la intensidad y secuencia de las manifestaciones asociadas como la bradicardia.

Debemos tener en cuenta que las pausas de apnea pueden tener consecuencias a corto plazo como hipoxemia, bradicardia, alteraciones de la presión arterial, que pueden llegar a parada cardiorrespiratoria si no son detectadas; del mismo modo, episodios repetidos de apnea pueden tener repercusión en el desarrollo neurológico posterior o en la progresión de otros procesos como retinopatía de la prematuridad, enterocolitis necrotizante, etc.

Tratamiento

La posición en decúbito prono se reconoce por mejorar la sincronía tóraco-abdominal y estabilizar la parrilla costal, sin que esto afecte el patrón de respiración y los niveles de saturación de oxígeno.

En el tratamiento de la apnea primaria, y en ocasiones como tratamiento coadyuvante en apnea sintomática, se utilizan fármacos como las metilxantinas, ventilación mecánica no invasiva o ventilación mecánica con intubación traqueal cuando las restantes medidas fracasan.

Teofilina y cafeína tienen efectos similares actuando a nivel del sistema nervioso central (estimulando el centro respiratorio), y a nivel muscular (aumentando la fuerza contráctil y disminuyendo la fatiga del diafragma); sin embargo es mucho más frecuente el uso de cafeína en el tratamiento de la apnea a dosis de choque de 10 mg/kg (20 mg/kg de citrato de cafeína en perfusión intravenosa lenta durante 30 minutos) y mantenimiento de 2,5-5 mg/kg/24h (5-10 mg/kg de citrato de cafeína en perfusión intravenosa lenta en 10 minutos o por vía enteral, habiendo pasado 24 horas de la dosis de carga), ya que presenta las siguientes ventajas:

• Mayor facilidad de administración y mejor tolerancia.
• Inicio de acción más rápido, reducción más rápida de las necesidades de oxígeno suplementario y mejoría de la distensibilidad del sistema respiratorio.
• Niveles plasmáticos más estables.

En prematuros con una respuesta insuficiente a la dosis inicial, se puede administrar una segunda dosis de carga de 10-20 mg/kg tras 24 horas. También puede considerarse administrar dosis de mantenimiento superiores a 10 mg/kg si la respuesta es insuficiente.

El citrato de cafeína se puede administrar de manera intravenosa diluido o sin diluir; podremos diluirlo en soluciones para perfusión estériles como glucosa al 5%, cloruro sódico al 0.9% o gluconato cálcico al 10%, inmediatamente después de extraerlo de la ampolla.

La duración del tratamiento dependerá del criterio clínico y la respuesta al tratamiento. El niño deberá llevar al menos 5-7 días sin apneas importante y tener una edad gestacional entre las 32-34 semanas, aunque puede continuarse hasta edades posteriores. Existe el riesgo de recurrencia de apnea tras suspender el tratamiento, por lo que el recién nacido deberá permanecer monitorizado 5-7 días.

Por otra parte, el uso de CPAP a 4-6 cm de H2O se trata de una terapia segura y efectiva para la apnea del prematuro. Suministra una presión continua de aire a través de la faringe del niño para prevenir el colapso faríngeo y la atelectasia alveolar, mejorando así la capacidad funcional residual y reduciendo el esfuerzo ventilatorio. Esto conduce a una mejora en la oxigenación y a una disminución de los episodios de bradicardia.

Además de mejorar la capacidad residual funcional y la oxigenación, el CPAP también actúa a través de mecanorreceptores laríngeos. Al aplicar presión positiva de aire, se reduce el feedback inhibitorio de los mecanorreceptores en la vía aérea superior, lo que estabiliza el ritmo respiratorio y reduce los episodios de apnea. Aunque su eficacia en episodios de apnea prolongados, que suelen presentar un componente obstructivo, es clara, su efectividad en apneas centrales no es tan evidente.

1.3.2 Síndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de la membrana hialina)

Trastorno pulmonar caracterizado por el déficit de surfactante, lo que lleva a la reducción de la capacidad residual del pulmón y, por lo tanto, al colapso de los alvéolos.

Las complicaciones de la falta de surfactante son la hemorragia pulmonar, el neumotórax, la displasia pulmonar y la persistencia del ductus arterioso al aumentar las resistencias pulmonares.

La incidencia es mayor en recién nacidos prematuros debido a su inmadurez tanto anatómica como fisiológica pulmonar, pero también pueden darse en recién nacidos a término que han sufrido hipoxia durante el nacimiento o hijos de madre con diabetes en el embarazo.

La prevención consiste en la administración de glucocorticoides a la madre con amenaza de parto prematuro en el periodo prenatal, ya que inducen a la maduración pulmonar aumentando la producción de surfactante y estimulando una ramificación mayor de las vías respiratorias. Se administran preferentemente entre las 24-48 horas previas al nacimiento. Por otra parte, es importante el manejo y la prevención de situaciones que pueden conducir a la disminución de la circulación pulmonar en el feto y neonato durante el parto, como la hipotensión materna, sedación excesiva, hipoxia materna, retraso en la reanimación al neonato en la sala de partos, hipoglucemia o hipotermia en el recién nacido, etc.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y su confirmación se realiza mediante radiografía de tórax. Los signos de dificultad respiratoria se presentan durante las primeras 24-48 horas de vida, avanzan progresivamente y existe una mala respuesta a la administración de oxígeno. Vamos a encontrar taquipnea, retracciones esternales e intercostales, quejido, aleteo nasal pudiendo llegar, en casos más graves, a cianosis, apneas, taquicardia y palidez producida por vasoconstricción periférica.

Para realizar una valoración de la dinámica respiratoria de estos pacientes vamos a emplear el Test de Silverman. Lo repetiremos cada hora o cada dos horas hasta la estabilización del paciente.

La puntuación del Test de Silverman varía entre 0 y 10: a mayor puntuación, peor pronóstico.

• Puntuación entre 0 y 2 puntos: Dificultad respiratoria ausente o leve.
• Puntuación entre 3 y 5 puntos: Dificultad respiratoria moderada
• Puntuación mayor de 5 puntos: Dificultad respiratoria importante o grave.

A nivel analítico vamos a encontrar hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria o metabólica.

Para monitorizar la hipoxemia vamos a utilizar la medición de la saturación de oxígeno, la medición transcutánea de gases sanguíneos y las gasometrías, que generalmente serán capilares.

Los valores óptimos de saturación de oxígeno varían en función de la edad gestacional y el peso. En grandes prematuros menores de 32 semanas de gestación y 1200 g. encontraremos cifras normales de entre 88-90%, mientras que en recién nacidos a término la saturación de oxígeno normal se encuentra entre los 92-96%.

1.3.2.1 Administración de surfactante exógeno como terapia en el síndrome de dificultad respiratoria

La administración de surfactante exógeno mejora la oxigenación y función pulmonar al aumentar la capacidad residual funcional, mejorando la distensibilidad pulmonar y disminuyendo las necesidades de soporte ventilatorio.

En menores de 30 semanas de gestación con escasa exposición a esteroides prenatales, disminuye la mortalidad, la frecuencia y la severidad del síndrome de distrés respiratorio, fuga aérea y displasia broncopulmonar (Grado de evidencia IA).

Consideraciones previas a la administración de surfactante:

Actualmente se utilizan los surfactantes de segunda generación obtenidos de pulmones bovinos o porcinos.

El vial de surfactante se conserva en la nevera, entre 2 y 8ºC, protegido de la luz. Cada vial sólo debe usarse una vez: si ha sobrado, no puede volver a dejarse en la nevera.

Antes de la administración de surfactante, se debe comprobar el aspecto del vial: debe presentar una apariencia blanca cremosa. Mezclaremos suavemente el vial sin agitarlo, hasta conseguir una suspensión uniforme y lo calentaremos de manera pasiva con las manos o a temperatura ambiente. La extracción de la suspensión se realizará mediante técnica estéril.

La administración debe realizarse con el bebé monitorizado, ya que su administración puede producir de forma temprana desaturación, bradicardias y apneas; por lo tanto, al preparar el material antes de realizar la técnica, prepararemos también el material respiratorio de reanimación y medicación.

Revisaremos el soporte y la modalidad ventilatoria. Del mismo modo, comprobaremos que el tubo endotraqueal está bien posicionado (si lo tuviera), auscultaremos ambos campos pulmonares y aspiraremos secreciones si fuera necesario.

Se recomienda utilizar maniobras de contención y analgesia no farmacológica durante el procedimiento para aumentar el confort del neonato.

Técnica de administración del surfactante:

Existen diversos métodos para administrar el surfactante. Todos ellos buscan evitar la ventilación mecánica

• Técnica INSURE: Consiste en la intubación transitoria y posterior extubación, para continuar con un soporte ventilatorio tipo presión positiva continua en las vías respiratorias o CPAP.
• Terapias de surfactante mínimamente invasivas (MIST): Dentro de estas técnicas encontramos la instilación nasofaríngea, la administración mediante mascarilla laríngea, la aerosolización y las técnicas que requieren cateterización traqueal.

Entre las técnicas de cateterización traqueal, destacamos el método LISA. Esta técnica emplea un catéter delgado para la administración de surfactante que se coloca a través de las cuerdas vocales posibilitando que los neonatos puedan mantener la función de la glotis y continuar la respiración espontánea.

Dosis y pauta de administración:

El tratamiento con surfactante, profiláctico o de rescate, disminuye la incidencia y la severidad del síndrome de distrés respiratorio. Es recomendable iniciar el tratamiento lo antes posible.

La dosis recomendada es 200 mg/kg/dosis (2,5 ml/kg/dosis), que puede administrarse en forma de dosis única o repartida en 2 dosis de 100 mg/kg, la primera de las cuales debe administrarse inmediatamente y la segunda, al cabo de unas 12 horas. En caso de que las condiciones clínicas continuasen siendo críticas podría administrarse una dosis adicional de 100 mg/kg, tras un intervalo de aproximadamente 12 horas. La dosis se administrará durante 1-3 minutos (algunos estudios indican utilización de premedicación con atropina). La dosis máxima no debe superar los 300-400 mg/kg (suma de la inicial y las siguientes).

El surfactante administrado de manera profiláctica en recién nacidos de riesgo mejora la evolución del neonato si se compara con los resultados tras la administración cuando ya hay síndrome de dificultad respiratoria.

También se ha investigado la eficacia del surfactante administrado en una sola dosis frente a dosis múltiples y parece que la administración en varias dosis mejora la oxigenación, precisa menor soporte ventilatorio, disminuye la incidencia de neumotórax y mejora la supervivencia neonatal.

Precauciones durante la administración: 

• Se recomienda mantener al paciente en posición supino horizontal, con la cabeza centrada en línea media, ya que el surfactante se distribuye por gravedad.
• Es necesario monitorizar gases arteriales, FiO2 y presiones ventilatorias para prevenir la hiperoxia y la hipocapnia tras la administración.
• Durante la administración, aspiraremos contenido del estómago a través de una sonda de alimentación, ya que así nos aseguraremos de que el contenido no va al estómago.
• Si durante la administración el niño está agitado o cianótico, aparecen episodios de bradicardia, la saturación disminuye más del 15% o el surfactante bloquea el tubo, es necesario enlentecer o interrumpir la administración. Si es preciso, aumentar la asistencia del respirador y la FiO2.
• Cardiovasculares: bradicardia e hipotensión, ductus arteriosus persistente.
• Respiratorios: obstrucción del tubo endotraqueal, disminución de la saturación de oxígeno; hemorragia pulmonar.

Efectos secundarios de la terapia:

Cuidados de Enfermería tras la administración de surfactante.

• Monitorización constante.
• Observación de dificultad respiratoria.
• Observación de cambios de coloración.
• Control y aspiración de secreciones, si fuera necesario.
• Observación de cualquier signo que evidencie inestabilidad hemodinámica.

1.3.3 Neumonía

La neumonía es una causa importante de morbimortalidad neonatal, tanto en el recién nacido a término como en el prematuro, especialmente en este último. El pulmón constituye el lugar más común de colonización de los microorganismos causales de sepsis del recién nacido, por lo que es muy importante la vigilancia estrecha de los signos sugerentes de neumonía durante el ingreso del recién nacido en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. La infección puede ser adquirida antes, durante o después del nacimiento. 

Los agentes causales pueden ser microorganismos del tracto genital materno, como Streptococcus agalactiae, E. coli, Listeria monocytogenes, Enterococcus, etc. Esta colonización produce infección en el tracto genital materno, con ruptura de membranas y fiebre materna intraparto.

Se denomina neumonía congénita a la infección transplacentaria por Toxoplasma, Cytomegalovirus, herpes simple y Treponema pallidum. La infección nosocomial y neumonía asociada a la ventilación mecánica es producida principalmente por Candida y Staphylococcus aureus.

Los principales factores de riesgo son la prematuridad, la ventilación mecánica, la nutrición parenteral y ser portador de un acceso venoso central. El prematuro es más propenso a contraer la neumonía debido a la inmadurez de su sistema inmunitario y la falta de anticuerpos protectores maternos que se produce en el último trimestre de embarazo; además, la mayoría son portadores de un acceso venoso central y en muchas ocasiones necesitan nutrición parenteral y ventilación mecánica durante un tiempo prolongado.

El diagnóstico de neumonía se sospecha ante la aparición de nuevos infiltrados en la placa de tórax de un paciente sometido a ventilación mecánica que persisten más de 48 horas, o si existe un empeoramiento respiratorio que no se explica por ninguna otra causa.

El cuadro clínico se caracteriza por taquipnea, aumento de la demanda de oxígeno, apneas, inestabilidad térmica y, en la analítica podremos encontrar hipoxemia y aumento de la presión parcial de CO2.

El tratamiento se inicia con antibióticos de amplio espectro, como ampicilina y gentamicina, hasta obtener cultivo bacteriológico y antibiograma.

1.3.4     Hipoplasia pulmonar

Se trata de un trastorno congénito producido por procesos que alteran el desarrollo pulmonar dentro del útero. Puede afectar a uno o a ambos pulmones. La hipoplasia pulmonar puede ser primaria o secundaria. En el caso de la hipoplasia pulmonar primaria no existe patología coexistente. En el caso de la hipoplasia pulmonar secundaria existe una patología implicada en su patogenia, como puede ser el caso de la hernia diafragmática congénita, que va a determinar un espacio torácico insuficiente para el desarrollo de la vía respiratoria. Otras patologías que van a ocasionar hipoplasia pulmonar secundaria van a ser enfermedades neuromusculares, malformaciones óseas, neurológicas o a nivel de la vascularización broncopulmonar.

Se reconoce en el periodo neonatal, debido a la gravedad y presencia de hipertensión pulmonar. Se asocia a un menor número de alveolos y de divisiones de la vía respiratoria.

1.3.5 Neumotórax

Consiste en la acumulación de aire entre la pleura parietal y la pleura visceral que cubre los pulmones, donde, en condiciones normales hay una pequeña cantidad de líquido pleural. Es el resultado de una distensión excesiva de los alveolos, produciéndose su rotura y la salida del aire introducido durante la inspiración hacia la cavidad pleural. El neumotórax suele ser unilateral.

Puede producirse de manera espontánea en niños a término sanos, en función de presiones altas que se producen al nacer con la primera respiración (lo que correspondería a un neumotórax espontáneo primario). Pero también es frecuente que se presente en forma de neumotórax espontáneo secundario, niños con enfermedades pulmonares con falta de distensibilidad pulmonar que necesitan presiones altas de ventilación mecánica o en neonatos con síndrome de aspiración de meconio, ya que el meconio obstruye los alveolos, generando una retención de aire en los más distales. Por otra parte, los niños con síndrome de dificultad respiratoria o tratados con surfactante exógeno también tienen riesgo de padecer neumotórax.

Puede presentarse de manera súbita, con cianosis generalizada, disnea, disminución de los ruidos respiratorios, hipotensión arterial grave, perfusión periférica disminuida, distensión abdominal, disminución de la amplitud del QRS en el monitor, latido de punta desplazado hacia el lado sano, enfisema subcutáneo y alteraciones analíticas como hipoxemia, hipercapnia y acidosis. Este tipo de cuadro es más frecuente en el paciente prematuro. El tórax se presenta asimétrico, con prominencia de los espacios intercostales en el lado alterado. Puede ser simple o a tensión.

También puede presentarse en forma de cuadro clínico de evolución lenta con irritabilidad, agitación, o por el contrario, letargia; taquipnea, taquicardia, aumento de la presión arterial, aumento del trabajo respiratorio y disnea.

El diagnóstico se realiza con radiografía de tórax de emergencia (lateral y anteroposterior).

El tratamiento depende de la sintomatología y el compromiso vital del paciente. En pacientes asintomáticos, sin patología respiratoria asociada, en ocasiones no es necesario intervenir, sino mantener una actitud expectante ya que el cuadro suele resolverse solo. Puede administrarse oxigenoterapia para acelerar la eliminación de nitrógeno y favorecer la eliminación de aire entre las pleuras.

En pacientes sintomáticos el tratamiento es quirúrgico mediante:

• Punción entre ambas pleuras mediante un catéter venoso periférico o “palomilla” y aspirar el aire mediante una jeringa.
• Válvula de Heimlich.
• Drenaje torácico: Se realiza a través de un trócar en la cavidad pleural, que se conecta a un drenaje hermético con sello de agua.

1.3.6 Displasia broncopulmonar

La displasia broncopulmonar se define en los prematuros con menos de 32 semanas de gestación que continúan necesitando oxígeno suplementario a las 36 semanas, y a los nacidos con 32 semanas de gestación o más que requieren oxígeno adicional después de los 28 días de vida, por patología pulmonar previa.

El principal factor de riesgo de esta patología es el haber necesitado ventilación mecánica y altas concentraciones de oxígeno. El oxígeno administrado en una situación de inmadurez pulmonar puede llegar a ser tóxico, ocasionando lesiones en el tejido bronquial y alveolar, desencadenando esta patología pulmonar crónica.

Los síntomas son taquipnea, dificultad respiratoria, retracciones subcostales, estertores y sibilancias a la auscultación. También hipoxemia y aumento de la resistencia de la vía aérea. Son pacientes más propensos a las infecciones respiratorias.

Cuando se les realizan pruebas de función pulmonar se objetiva el aumento de la resistencia respiratoria, la limitación al flujo aéreo y la disminución de la distensibilidad pulmonar. En la radiografía de tórax se observan anomalías dependientes de la evolución de la enfermedad. Son pacientes que presentan escasa ganancia ponderal, a pesar de un adecuado aporte calórico, así como dificultad y cansancio durante las tomas.

El diagnóstico es clínico y radiológico. Presentan interferón gamma o proteína interferón inducible elevadas en el aspirado traqueal, así como interleucina 6 elevada, considerándolos agravantes y de mal pronóstico en eta patología.

Factores de riesgo

Tratamiento.

El tratamiento preventivo se fundamenta en prevenir la prematuridad y minimizar la lesión pulmonar. Para evitar el daño en el parénquima pulmonar se seguirán estrategias dirigidas a reducir la exposición a concentraciones altas de oxígeno, como la administración de surfactante exógeno, o a evitar volutraumas o barotraumas, maximizando el estado nutricional del neonato. Se suelen asociar al tratamiento pautas cortas de corticoides y broncodilatadores, como el bromuro de ipratropio. También suelen pautarse diuréticos para reducir la resistencia respiratoria y aumentar la distensibilidad, generalmente, furosemida asociada a otros fármacos para minimizar sus efectos secundarios.

1.4 PATOLOGÍA RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO A TÉRMINO

1.4.1 Taquipnea transitoria del recién nacido

Se produce debido a la retención de líquido pulmonar fetal tras el parto, que distiende los espacios intersticiales dando lugar al atrapamiento del aire alveolar y descenso de la distensibilidad pulmonar, ocasionando taquipnea, signo que da nombre a este cuadro. La incidencia de este trastorno es mayor en recién nacidos a término que nacen por cesárea, debido a que durante esta situación no se han llevado a cabo los mecanismos de contracción y descontracción que se producen durante el paso por el canal vaginal. El cuadro mejora en unas 12-72 horas tras la absorción de estos líquidos.

El diagnóstico es clínico. El cuadro clínico se caracteriza por taquipnea persistente (puede llegar a 100-120 respiraciones por minuto) sin disnea y mantenimiento de la saturación de oxígeno dentro de la normalidad. Puede aparecer quejido, cianosis y retracciones en formas más severas de esta patología, aunque no es lo común.

El tratamiento consiste en:

• Asistencia respiratoria adecuada para mantener un suficiente intercambio gaseoso. Aporte de oxigenoterapia si precisa.
• Mantener el ambiente térmico neutro.
• Cuidados piel con piel.
• Alimentación: En recién nacidos con dificultad respiratoria leve, se podrá iniciar alimentación por succión directa. Si la dificultad respiratoria es moderada, la alimentación será mediante sonda enteral, dando prioridad siempre a la leche materna. Si la frecuencia respiratoria está por encima de 60 rpm, mantener al recién nacido en ayunas, aportando sueroterapia intravenosa adaptada a las necesidades del recién nacido.

1.4.2 Síndrome de aspiración meconial

El síndrome de aspiración meconial (SAM) se define como una dificultad respiratoria en el recién nacido tras la inhalación de líquido amniótico teñido de meconio intraútero o intraparto, que determinará la necesidad de oxígeno suplementario para mantener una saturación adecuada, en ausencia de malformaciones congénitas de las vías respiratorias, los pulmones y el corazón.

Es una enfermedad del neonato a término o postérmino siendo excepcional en el prematuro. Etiológicamente se consideran factores predisponentes todos los responsables de hipoxia perinatal crónica y desencadenantes todos los causantes de hipoxia aguda intraparto. La hipoxia favorecería la eliminación de meconio estimulando el peristaltismo intestinal y la relajación del esfínter anal; del mismo modo, la hipoxia sería la responsable de estimular los movimientos respiratorios intraútero y durante el trabajo de parto, favoreciendo el paso de líquido teñido al interior del pulmón.

La fisiopatología responsable de este cuadro lo conforman la obstrucción de la vía aérea, la disminución de la distensibilidad pulmonar y el daño al parénquima. 

El meconio aspirado puede producir una neumonitis química responsable de edema pulmonar y disfunción del surfactante responsables de ateletasias y desarrollo de shunt intrapulmonar lo que favorece la hipoxia, pero también puede producir obstrucción aguda de la vía aérea que cuando es completa da lugar a atelectasias regionales con desequilibrio de la ventilación perfusión y aumento de las resistencias pulmonares con instauración de cortocircuito derecha-izquierda y síndrome de persistencia de circulación fetal. Si la obstrucción es incompleta, por mecanismo valvular, se produce atrapamiento aéreo lo que facilita el desarrollo de enfisema pulmonar intersticial y neumotórax. A su vez la inhalación de líquido amniótico meconial puede producir una neumonitis infecciosa, dado que a pesar de que el meconio es estéril por definición, éste por su alto contenido en mucopolisacáridos constituye un excelente caldo de cultivo para numerosos agentes especialmente Escherichia coli.

Imagen 01. Coto Cotallo GD, López Sastre J, Fernández Colomer B, Álvarez Caro F, Ibáñez Fernández A. Recién nacido a término con dificultad respiratoria: enfoque diagnóstico y terapéutico. En: Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008 [Internet]. Madrid: AEP; 2008. Disponible en: www.aeped.es/protocolos.

Clínica:

Clínicamente el SAM se observa en un RN con antecedentes de asfixia y líquido amniótico meconial, sobre todo si se visualiza meconio por debajo de las cuerdas vocales durante la reanimación. Este síndrome incluye un espectro amplio de enfermedades respiratorias que van desde un distrés respiratorio leve hasta enfermedad de carácter severo que puede llevar a la muerte a pesar de un tratamiento correcto. Clásicamente el SAM se caracteriza por la presencia de un distrés respiratorio intenso, precoz y progresivo con taquipnea, retracciones, espiración prolongada e hipoxemia, en un neonato que presenta uñas, cabello y cordón umbilical teñidos de meconio. Suele apreciarse aumento del diámetro anteroposterior del tórax por enfisema pulmonar debido a obstrucción de la vía aérea (“tórax en tonel”). En los cuadros severos es frecuente observar el desarrollo de hipertensión pulmonar persistente con hipoxemia refractaria.

Diagnóstico:

Clinico y radiológico. Radiológicamente lo más característico es la presencia de condensaciones alveolares algodonosas y difusas, alternando con zonas hiperaireadas (imagen en “panal de abeja”). Generalmente existe hiperinsuflación pulmonar y en el 10-40% de los casos suele observarse el desarrollo de neumotórax-neumomediastino. No obstante, en muchos casos, la radiografía torácica puede ser normal y no necesariamente las anomalías radiológicas más severas se corresponden con la enfermedad clínica más grave.

Prevención:

Prenatalmente la profilaxis se apoya en la toma de medidas dirigidas a disminuir la hipoxia crónica y la asfixia intraparto.

Actualmente la indicación de aspiración traqueal en todos los neonatos con aguas meconiales está en revisión y se recomienda intubación y aspiración traqueal inmediata solamente cuando el neonato está deprimido (Apgar al minuto ≤6), absteniéndose de esta actuación cuando se trate de un neonato vigoroso. Así, la guía internacional de reanimación cardiopulmonar recomienda la aspiración intratraqueal de restos meconiales sólo en aquellos neonatos con frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm, depresión respiratoria o hipotonía marcada. Mientras tanto, la limpieza de la vía aérea y el establecimiento de la respiración y la oxigenación siguen siendo fundamentales para la reanimación de todos los neonatos.

Tratamiento:

El tratamiento irá dirigido al uso de CPAP de forma temprana, ya que disminuye la necesidad de ventilación mecánica invasiva al mejorar la capacidad residual funcional, mantiene el reclutamiento alveolar, reduce el riesgo de colapso y obstrucción de la vía aérea y previene la lesión pulmonar.

Si esta terapia falla, será necesaria la presión positiva intermitente con intubación endotraqueal, vigilando el riesgo de neumotórax. En ocasiones será necesaria la ventilación a alta frecuencia y, si hay hipertensión pulmonar, puede ser necesario el óxido nítrico inhalado como vasodilatador pulmonar.

En caso de presencia de meconio a nivel broncoalveolar, puede ser aconsejable la administración de surfactante exógeno.

En caso de aspiraciones graves, que pueden llegar a producir hipoxia cerebral, se aconseja la hipotermia reducida.

Cuidados respiratorios:

• No se recomienda la aspiración rutinaria tras el nacimiento.
• Soporte respiratorio dependiendo del grado de aspiración o grado de dificultad respiratoria.
• Aspiración de secreciones en circuito cerrado, con el objetivo de mantener el volumen pulmonar y la presión intracraneal estables.
• Cuidados derivados de la ventilación de alta frecuencia y/o óxido nítrico, si lo precisa.

Cuidado hemodinámico:

• Monitorización continua de signos vitales.
• Canalización de la vena umbilical para la administración de fluidos y medicación.
• Balance hídrico estricto.
• Pueden ser necesarios expansores de volumen y medicación vasoactiva.

Cuidado de la familia:

Los cuidados y tratamiento del recién nacido con aspiración meconial requieren a menudo de una abrumante tecnología. Este escenario puede causar un gran impacto en la familia durante las primeras visitas al bebé, por lo que es necesario acompañaros la primera vez hasta el bebé y procurar que se sientan acompañados durante el proceso.

1.4.3 Síndrome de hipertensión pulmonar persistente

Se caracteriza por el aumento de las resistencias vasculares pulmonares que favorece la existencia de un cortocircuito sanguíneo de derecha a izquierda, a través del foramen oval o el ductus arterioso, disminuyendo el flujo sanguíneo pulmonar y produciendo hipoxemia y cianosis generalizada.

La presión en el pulmón es elevada, con lo cual, el ventrículo derecho se encuentra con una alta poscarga, que puede conducir a una insuficiencia de este ventrículo derecho y, por lo tanto, a un menor flujo sanguíneo hacia el pulmón y un empeoramiento de la hipoxemia y acidosis.

Por otra parte, el aumento de las resistencias vasculares pulmonares favorece una precarga ventricular izquierda baja, lo que obliga al ventrículo a aumentar la contractilidad y frecuencia cardiaca para compensar y mantener el flujo sanguíneo sistémico.

Entre las etiologías asociadas con esta patología encontramos principalmente el síndrome de aspiración de meconio y el síndrome de dificultad respiratoria, sin embargo, también lo podemos encontrar en recién nacidos que presenten vasoconstricción pulmonar debido a hipoxia o acidemia, recién nacidos con defectos cardiacos congénitos o en niños que presenten patologías que aumenten la viscosidad de la sangre.

Los signos principales de la hipertensión pulmonar son taquipnea, retracción y cianosis, gradiente entre la saturación preposductal superior a 5 puntos y soplo sistólico de regurgitación tricúspidea a la auscultación.

El diagnóstico se realiza mediante la valoración respiratoria, diferenciación de saturación preposductal, gasometría y ecocardiograma.

Tratamiento y cuidados específicos:

• Aplicación de los cuidados generales a los recién nacidos con dificultad respiratoria.
• Monitorización de saturación pre y posductal.
• Recomendable: monitorización de la presión venosa central.
• Soporte respiratorio que precise el recién nacido, invasivo o no invasivo. Mínimas manipulaciones, ya que el más mínimo estímulo puede provocar una crisis de hipertensión pulmonar, agravando la situación de hipoxemia.
• Ambiente térmico neutro. Ya que el frío provoca vasoconstricción, empeorando el cuadro.
• Mantener los niveles de tensión arterial adecuados. Un aumento de las resistencias vasculares sistémicas favorecería el paso de sangre hacia el pulmón, empeorando el cuadro.
• Balance hídrico y sondaje vesical.
• Correción de factores que favorecen la vasoconstricción: hipotermia, hipoglucemia, hipocalemia, anemia, hipovolemia, acidosis metabólica.
• Optimización de la función cardiaca: Podemos servirnos de expansores de volumen y medicación inotrópica si es preciso.
• Conseguir volúmenes pulmonares adecuados.
• Evitar desconexiones del respirador para mantener un adecuado reclutamiento alveolar.
• El óxido nítrico inhalado (NOi) y la administración de surfactante exógeno reducen la necesidad de utilización de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
• Uso de antibióticos en función de las necesidades y los factores de riesgo asociados al paciente.
• Proporcionar confort y bienestar al paciente, reevaluar de manera continua.

1.4.3.1 Tratamiento con óxido nítrico

La oxigenoterapia mejora la dilatación de los vasos pulmonares y la oxigenación, con lo cual es una de las terapias administradas con más frecuencia en la UCIN en recién nacidos con hipertensión pulmonar. Sin embargo, la sobreexposición al oxígeno es tóxica para el recién nacido prematuro, ya que aumenta el estrés oxidativo, dañando las células.

Una de las opciones que tenemos para tratar la hipertensión pulmonar, evitando la hiperoxia, es el uso de óxido nítrico inhalado (NOi), ya que es una molécula que actúa como vasodilatador pulmonar específico. Se puede administrar directamente sobre el pulmón, de tal manera que no afecta a la circulación sistémica ocasionando hipotensión arterial.

Por el contrario, también contribuye a una posible toxicidad: la formación de metahemoglobina. Cuando el óxido nítrico se usa en proporciones elevadas o en pacientes que padecen una deficiencia de metahemoglobina-reductasa, la hemoglobina puede llegar a acumularse, dando como resultado metahemoglobinemia, reduciendo la capacidad de la hemoglobina de suministrar oxígeno a los tejidos.

Por otra parte, la exposición del óxido nítrico con el oxígeno da lugar a la molécula de óxido nitroso, que produce toxicidad y actúa como irritante pulmonar. Para reducir la cantidad de exposición del paciente al óxido nitroso, el óxido nítrico debe administrarse al circuito inspiratorio lo más cerca posible del paciente, ya que así se permite una mezcla adecuada del gas y se pueden monitorizar los niveles de ambos gases: óxido nítrico y óxido nitroso.

La administración de óxido nítrico en la UCIN requiere una monitorización estricta y un control exhaustivo por parte de enfermería. El personal de la unidad debe dominar el montaje del equipo y conocer los efectos y el manejo del óxido nítrico.

Tratamiento y cuidados específicos.

• Monitorizar los niveles de óxido nítrico y óxido nitroso de manera continua. Mantener los niveles de óxido nitroso por debajo de 1.5 ppm.
• Controlar la presión de la bombona de gas que se esté utilizando, para cambiarla cuando sea necesario.
• No desconectar ni interrumpir de manera brusca la terapia con nítrico, ya que podemos provocar un aumento de la presión arterial pulmonar y disminuir la oxigenación.
• En caso de necesidad de ventilación manual con bolsa autoinflable, se utilizará conectándola al nítrico.
• Control mediante gasometría de la metahemoglobina sanguínea.
• Calibrar diariamente los límites inferiores del equipo de óxido nítrico.
• Registro de hora de inicio y fin de tratamiento, así como las partes por millón utilizadas cada hora.
• Fijar las alarmas necesarias del equipo de óxido nítrico.
• Tener precaución con medicamentos que aumentan la concentración de metahemoglobina: anestésicos tópicos como el EMLA; acetaminofeno, metoclopramina, etc.).
• Mantener alejadas las bombonas de cualquier material combustible u oxidante.
• Para trasladar al paciente, mantener la bombona en posición vertical.

1.5 MALFORMACIONES RESPIRATORIAS CONGÉNITAS

1.5.1 Hernia diafragmática y sus cuidados específicos

La hernia diafragmática congénita se presenta en forma de orificio en el diafragma por el que las vísceras abdominales suben al tórax, impidiendo la expansión pulmonar total del lóbulo afectado.

Es una patología que se suele asociar a hipoplasia pulmonar. Resulta una de las malformaciones más letales del recién nacido, si no se trata inmediatamente al nacer, y su tratamiento es complejo.

Su causa es una malformación en el periodo embrionario del diafragma, por lo que las vísceras abdominales van a ocupar gran parte de la cavidad torácica, impidiendo que el pulmón se desarrolle completamente (hipoplasia pulmonar) y se origine un déficit en la producción de surfactante. Existen, además, otra serie de malformaciones asociadas.

El diagnóstico puede ser tanto prenatal como posnatal.

Tratamiento y cuidados específicos:

Si el diagnóstico se realiza en el periodo prenatal, se pueden administrar corticoesteroides a la madre para favorecer la maduración del pulmón, así como llevar a cabo intervenciones quirúrgicas intraútero.

Tras el nacimiento, se intubará de manera electiva en la sala de partos, ya que, si administramos oxígeno con mascarilla directamente, podemos llenar la vía digestiva de aire, aumentando su tamaño dentro del tórax y agravando la situación respiratoria.

El paciente requerirá ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. El procedimiento quirúrgico se realizará en la unidad, preferentemente, tras la estabilización del bebé.

1.6 CUIDADOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS CON LA MONITORIZACIÓN CARDIORRESPIRATORIA

Entre las patologías más relevantes en el recién nacido prematuro encontramos la patología respiratoria y la cardiovascular. La monitorización es un elemento clave en el control estricto del prematuro en la Unidad de Cuidados Intensivos. En función del nivel de gravedad del neonato, llevaremos a cabo una monitorización invasiva o no invasiva.

La monitorización continua nos permite detectar de forma precoz potenciales alteraciones hemodinámicas con el objetivo de actuar de forma rápida y eficaz.

En la UCIN se utilizan monitores multiparamétricos, que permiten visualizar las constantes vitales de forma gráfica. Se consideran parámetros básicos de la monitorización: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura cutánea, saturación de oxígeno y presión arterial no invasiva.

En los casos en los que se requiere de una monitorización más invasiva, utilizaremos la medición invasiva de la presión arterial, la medición de la presión venosa central o de la temperatura central. Este tipo de parámetros se utilizan en patologías que requieren una valoración del estado hemodinámico más estrecha para prevenir precozmente el deterioro agudo grave del cuadro clínico.

1.6.1 Frecuencia cardiaca

Se mide de forma continua a través de unos electrodos colocados en el tórax del niño, que están conectados a un monitor. En función de la patología, colocaremos tres o cinco electrodos.

Los electrodos se colocarán en forma de triángulo invertido. En el monitor seleccionaremos la derivación que nos ofrezca un mejor trazado de onda y en el que la onda R sea positiva.

Los cuidados de Enfermería relacionados con la monitorización de la frecuencia cardiaca son la prevención de lesiones, la observación de la integridad cutánea, la correcta colocación de los electrodos, fijar las alarmas del monitor en función de los valores normales (140-160 latidos por minuto) y descartar falsas interferencias.

El límite inferior de las alarmas del monitor se situará en 85-95 lpm y el límite superior en 175-185 lpm.

1.6.2 Frecuencia respiratoria

A través del monitor vamos a poder evaluar tanto el número de respiraciones por minuto, como el tipo de onda que genera la respiración. Estos datos se van a recoger a través de los electrodos colocados en el tórax del paciente.

La enfermera valorará la sincronía de los movimientos respiratorios, el tipo de respiración y la dificultad respiratoria a través de herramientas como el Test de Silverman, anteriormente descrito.

Los valores normales de frecuencia respiratoria oscilan entre 40 y 60 respiraciones por minuto.

1.6.3 Presión arterial

Es la presión ejercida por la sangre a su paso por las arterias. La presión arterial sistólica se corresponde con la contracción de los ventrículos y la presión arterial diastólica, con la relajación de los ventrículos.

La presión arterial es el principal parámetro hemodinámico y se puede determinar de manera invasiva (a través de un catéter arterial) o de manera no invasiva (a través de un manguito de tensión colocado en una de las extremidades del prematuro).

A través de la medición de la presión arterial no invasiva obtenemos tanto el valor sistólico y diastólico como el valor medio.

Los cuidados derivados de este tipo de monitorización son los siguientes:

• Elegiremos el manguito más adecuado en función del tamaño de la extremidad; debe rodear toda la extremidad y ocupar 2/3 de su amplitud.
• Vigilaremos la integridad de la piel bajo el manguito y las zonas de fricción.
• Retiraremos el manguito tras cada uso, ya que puede lesionar la piel, sobre todo en grandes prematuros.
• Si son necesarios controles frecuentes de TA y tenemos que dejar puesto el manguito de forma continua, lo cambiaremos de lugar cada cuatro horas.
• Evitaremos colocar el manguito sobre extremidades edematosas o en miembros donde estén canalizados accesos venosos centrales.
• Los valores normales de TA oscilan entre: TA sistólica de 39/59 mmHg y diastólica de 16/38 mmHg. La tensión arterial media debe ser igual o superior a la edad gestacional, ya que refleja la perfusión a los diferentes órganos vitales.

1.6.4 Temperatura cutánea

Los recién nacidos prematuros presentan desde el nacimiento y durante las primeras semanas de vida, grandes pérdidas transepidérmicas de agua y calor, lo que aumenta el riesgo de que padezcan hipotermia.

La hipotermia puede tener como consecuencias: bradicardia, hipertensión pulmonar, acidosis metabólica, alteración del surfactante, bajo gasto cardiaco, etc. Para prevenir la hipotermia en los recién nacidos, es esencial monitorizar adecuadamente la temperatura.

El rango de temperatura axilar o rectal recomendado se encuentra entre 36.5ºC y 37.5ºC. La temperatura corporal también se puede medir sobre la línea media abdominal, cubriendo la sonda con un cobertor de aluminio. Para la temperatura abdominal, el rango deseado se encuentra entre 36 y 36.5ºC.

El objetivo de Enfermería será proporcionar al recién nacido un ambiente térmico neutro, que le permita mantener la normotermia con el mínimo gasto metabólico y sin control vasomotor. Para ello, se utilizan las incubadoras de doble pared con servocontrol de temperatura de piel o aire y también de humedad.

1.6.5 Saturación de oxígeno por oximetría de pulso

Para monitorizar la saturación arterial de la sangre, colocaremos el sensor sobre la piel del niño. El sensor contiene un emisor de luz y un fotodetector, que refleja en el monitor la intensidad el pulso arterial, la saturación de hemoglobina y la frecuencia cardiaca.

En los niños prematuros, colocaremos el sensor en una zona bien perfundida y con piel íntegra, normalmente en las manos o pies. Cuando coloquemos el sensor, es importante que ambos diodos estén enfrentados. Sujetaremos el sensor con una gasa, evitando apósitos adhesivos para no lesionar la piel y procurando no apretar mucho la zona.

Cuando queremos valorar si existe diferencias entre la saturación pre y posductal uno de los sensores lo colocaremos en el miembro superior derecho (saturación preductal) y el otro, lo podremos colocar en la mano izquierda o cualquiera de los dos pies, teniendo en cuenta que tendremos que ir rotando los sensores de lugar en función de las características de la piel del recién nacido (aproximadamente, cada cuatro horas), teniendo en cuenta siempre la premisa de agrupar los cuidados.

Los valores de saturación de oxígeno adecuados varían en función del peso y la edad gestacional:

• Neonatos: Entre 92-96%.
• Prematuros >1200 g y >32 SG: 88-94%.
• Prematuros

Entre los factores que afectan a la medición por pulsioximetría está una mala señal pulsátil provocada por: movimiento, mala colocación del sensor, hipotensión, vasoconstricción, anemia, mala perfusión periférica e hipotermia. El grado de luz ambiental, así como la hiperbilirrubinemia o la pigmentación de la piel también pueden afectar los valores obtenidos.

La pulsioximetría, unida a la capnografía, permite valorar respectivamente la oxigenación y la función ventilatoria del recién nacido de manera fiable y no invasiva.

1.6.6 Capnografía

La capnografía es la representación gráfica de los niveles de dióxido de carbono espirados durante el ciclo respiratorio en forma de ondas. En el eje de ordenadas se expresa en presión de dióxido de carbono por mmHg y en el eje de abscisas el tiempo en segundos o minutos.

Imagen 02. Fuente: SalusPlay

En el registro se diferencian cuatro fases:

• Fase I: En la primera fase, el inicio de la curva es cercano a 0. No hay intercambio gaseoso y corresponde al tiempo entre el final de la inspiración y antes del comienzo de la espiración.
• Fase II: A continuación, comienza la espiración y se inicia el ascenso de la curva a medida que aumenta la eliminación de dióxido de carbono.
• Fase III o meseta alveolar: Se corresponde con el valor máximo de dióxido de carbono al final de la espiración. Es el valor numérico que mide la capnometría.
• Fase IV: Corresponde con el inicio de la inspiración. Los niveles de CO2 descienden bruscamente hasta comenzar de nuevo la fase 0.

Los valores normales de EtCO2 oscilan entre 35 y 45 mmHg, ya que la relación entre la presión parcial de CO2 arterial y la EtCO2, medida en aire al final de la espiración, es óptima en condiciones normales de ventilación y perfusión.

La capnografía resulta especialmente útil en la parada cardiorrespiratoria para monitorizar la calidad de las compresiones torácicas, para comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal y para detectar tanto hipoventilaciones como hiperventilaciones (en caso de sospecha de sepsis, por aumento del metabolismo).

Cuando observamos modificaciones en la gráfica, puede deberse a varias situaciones: apnea, obstrucción del tubo endotraqueal, desconexión del sistema, hipovolemia intensa, extubación accidental o PCR.

1.6.7 Monitor transcutáneo de gases sanguíneos

El monitor transcutáneo de gases sanguíneos permite obtener valores parciales de oxígeno y dióxido de carbono a través de un sensor que se coloca en la piel del prematuro, sin necesidad de realizar gasometrías tan frecuentemente.

El sensor consta de dos electrodos, ambos encerrados en una cápsula con solución electrolítica, separados de la piel por una membrana permeable al oxígeno. El funcionamiento consiste en pegar unos adhesivos, donde se conecta el sensor con una gota de gel contacto, y se esperan unos 10 minutos a que se calibre e inicie el proceso de calentado para obtener lecturas. El sensor calentado (alcanza temperaturas de 42-44ºC) sobre la piel produce un aumento del flujo sanguíneo capilar con hiperemia local y aumento de difusión de oxígeno, desde la piel a la membrana del sensor, que es la lectura que recibe el aparato en forma numérica.

El sensor se puede colocar en el tórax, muslos o brazos, siempre y cuando sean zonas bien perfundidas y con poco lanugo; nunca hay que colocarlo sobre prominencias óseas. Debido a las altas temperaturas que alcanza el sensor, hay que vigilar la piel cada 1-2 horas y variar el lugar de determinación de lecturas con el fin de evitar lesiones en la piel.

1.6.8 Gasometría

La gasometría en la UCIN suele ser capilar, aunque también pueden ser arteriales o venosas. La gasometría capilar nos permite evaluar los niveles de gases en sangre capilar (pH y pCO2) excepto el pO2.

En el caso de los recién nacidos a término, está desaconsejada la punción capilar, ya que se ha demostrado en la práctica clínica que es preferible la punción sanguínea, ya que reduce el dolor al que queda expuesto el recién nacido y las consecuencias derivadas de este dolor. La gasometría capilar también está desaconsejada cuando el paciente se encuentra en estado de shock, existan trastornos de la coagulación o persista una policitemia.

La técnica comienza posicionando al prematuro y administrándole sacarosa como analgesia no farmacológica. También podemos utilizar la succión no nutritiva. Desinfectaremos la zona con clorhexidina acuosa y pincharemos en las zonas laterales de la superficie plantar siguiendo el esquema de Blummenfed, evitando el hueso calcáneo.

Imagen 03. Mendoza-Amieva OD, Menchaca-García V, Fernández-Cantón S, Fernández-Hernández CI, Díaz-Hernández IB, Flores-Lagunes L. Fundamentos teórico-prácticos para la toma correcta de la muestra de sangre del talón para el tamiz neonatal. Acta Pediátrica de México. 2012;33(6)

Valores de gasometría.

1.7 OXIGENOTERAPIA EN NEONATOLOGÍA

1.7.1 Introducción

La oxigenoterapia es uno de los tratamientos más empleados en neonatología. Es el tratamiento fundamental para la hipoxemia e insuficiencia respiratoria. Su objetivo es elevar la PaO2 por encima de 60 mmHg y la SatO2 por encima del 90-92%. La eficacia de este tratamiento se refleja en la mejoría de los signos y síntomas asociados, así como en cambios observables en los valores gasométricos y de SatO2.

Conceptos importantes en oxigenoterapia.

-  FiO2: Fracción inspiratoria de oxígeno, que indica la concentración de oxígeno en el gas administrado al paciente, expresada como una fracción de 1.

-  Hipoxemia: Bajo contenido de oxígeno en la sangre arterial.

-  Hipoxia: Baja oxigenación tisular, donde las demandas de oxígeno no pueden ser satisfechas por los aportes.

-  Anoxia: Ausencia de oxigenación tisular.

-  Ventilación: Determinada por la PaCO2 (mmHg), que representa la cantidad de CO2 presente en la sangre arterial y proporciona información sobre el intercambio gaseoso. El aumento de la PaCO2 se conoce como hipercapnia.

-  Complianza: Distensibilidad pulmonar determinada por el cambio de volumen con la presión del gas, lo que permite el alargamiento o distensión de una estructura.

Parámetros respiratorios. Monitorización y valores de normalidad.

• Frecuencia respiratoria: Número de respiraciones por minuto, con valores normales que varían según la edad.
• Saturación de oxígeno: Se puede medir gasométricamente o mediante pulsioximetría. Los valores normales medidos con pulsioximetría están entre el 95 y 99%.
• PaO2: Presión parcial arterial de oxígeno, medida en sangre arterial, con valores normales de 80-100 mmHg. En sangre venosa, los valores normales son de 40 mmHg con FiO2 de 0,21.
• Cociente PaO2/FiO2: Proporciona información sobre la relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspiratoria de oxígeno. Valores más altos indican una menor gravedad del paciente, con una clasificación que varía de normal a grave.
• Índice de oxigenación (IO): Evalúa la oxigenación en relación con la FiO2 y la asistencia respiratoria en ventilación mecánica invasiva. Se calcula utilizando la FiO2 y la presión media en la vía aérea, con una clasificación que varía de leve a grave según los valores obtenidos.
• PaCO2: Presión parcial arterial de CO2, medida en sangre arterial, con valores normales de 35-45 mmHg. En sangre venosa, los valores normales son de 45-50 mmHg.

Valoración del estado de oxigenación

Transporte de oxígeno.

• PaO2: Mide indirectamente la cantidad de oxígeno disuelto en el plasma.
• Saturación arterial de oxígeno (SatO2): Indica la proporción de hemoglobina oxigenada respecto a la hemoglobina total en sangre.
• Contenido arterial de oxígeno: Suma del oxígeno disuelto en plasma y del unido a hemoglobina, en sangre arterial.
• Contenido venoso de oxígeno: Suma del oxígeno disuelto en plasma y del unido a hemoglobina, en sangre venosa.

Aporte o distribución de oxígeno (AO2).

Describe el volumen de oxígeno que alcanza los capilares sistémicos cada minuto.

Captación de oxígeno (VO2).

Cuando la sangre llega a los capilares sistémicos, el oxígeno se separa de la hemoglobina y se transfiere a los tejidos. El proceso mediante el cual esto ocurre se conoce como captación de oxígeno, que describe la cantidad de oxígeno (en mililitros) que abandona los capilares y se dirige hacia los tejidos cada minuto.

La proporción de extracción de oxígeno se refiere a la fracción de oxígeno suministrada a los capilares que es absorbida por los tejidos.

La saturación venosa mixta (SvO2) es un indicador que refleja la extracción de oxígeno por parte de los tejidos. Para medirla adecuadamente, es necesario contar con un catéter venoso central cuyo extremo distal esté posicionado en la aurícula derecha, asegurando así una muestra representativa (el lugar donde se mezcla el flujo sanguíneo de la vena cava inferior y superior).

Indicaciones de oxigenoterapia.

El objetivo principal de administrar oxígeno adicional es tratar o prevenir la hipoxemia, que se define como una PaO2 por debajo de 60 mmHg o una saturación arterial de oxígeno por debajo del 90%.

Se busca evitar las consecuencias de la hipoxemia, como la hipertensión arterial pulmonar, la acidosis metabólica, la poliglobulia y la hipoxia tisular, así como controlar los síntomas asociados, reduciendo el trabajo respiratorio y miocárdico generado por los mecanismos compensatorios.

Particularidades de la administración de oxigenoterapia en neonatos

Cuando administramos oxígeno exógeno a un recién nacido debemos intentar administrar siempre la menor fracción inspiratoria de oxígeno posible para mantener un rango de saturación de oxígeno en sangre adecuado, evitando excesivas fluctuaciones que puedan producir hipoxemia o hiperoxia. Es imprescindible medir la fracción de oxígeno inspiratoria administrada y registrarla.

• La hipoxia mantenida conlleva un aumento de la mortalidad, eleva el riesgo de enterocolitis necrotizante y alteraciones del neurodesarrollo.
• La hiperoxia prolongada en el tiempo ocasiona retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar, leucomalacia y estrés oxidativo.

También es importante administrar el oxígeno mezclado con aire ambiental (mediante mezcladores), caliente y humidificado.

Es muy importante monitorizar, de forma continua y no invasiva, la saturación de oxígeno en recién nacidos prematuros. Ajustaremos las alarmas del monitor en función de los valores diana de saturación del paciente. Es importante verificar los límites de alarma en cada turno.

Entre los cuidados básicos al recién nacido encontramos:

• Facilitar el bienestar y la adaptación del recién nacido al dispositivo de oxigenoterapia.
• Evitar la aparición de úlceras por presión relacionadas con el uso de estos dispositivos:
  -  Sujetar los dispositivos adecuadamente para evitar movilizaciones, ya que pueden producir una presión constante producida por las sujeciones.
  -  Valorar, en las manipulaciones, el estado de la piel, sobre todo la piel en contacto con los dispositivos (labio superior, fosas nasales y columnela).

• Realizar los cambios posturales adecuados a cada situación.
• Favorecer siempre el contacto piel con piel con los padres.
• No realizar aspiración de secreciones de forma rutinaria.

Complicaciones de la oxigenoterapia.

• Retinopatía proliferativa en neonatos prematuros.
• Toxicidad pulmonar: Esto puede ocurrir debido a la disminución en la producción de surfactante, alteraciones en la relación ventilación-perfusión y la reducción de la actividad mucociliar, lo que puede aumentar el riesgo de desarrollar atelectasias.
• Depresión del centro respiratorio.

Programa de seguridad del paciente recién nacido tratado con oxigenoterapia.

-  Administrar oxigenoterapia sólo a los pacientes que lo necesiten.

-  En la sala de partos, respetar los minutos de vida en relación con el rango de saturación de oxígeno deseado.

-  Utilizar oxímetros de pulso en la sala de recepción y en la unidad de cuidados intensivos neonatales, siempre que un recién nacido tenga prescrito oxígeno suplementario.

-  Monitorizar la saturación preductal en la sala de recepción.

-  Si el RN es trasladado desde la sala de partos a una unidad neonatal con oxígeno, durante el transporte debe ser suministrado mezclado, medido y monitorizado.

-  Administrar la cantidad de oxígeno necesaria para mantener la saturación en un rango de 89-94%.

-  Programar correctamente las alarmas del oxímetro de pulso, entre 88 y 95%.

-  Nunca anular las alarmas del monitor de oximetría o modificarlas en valores superiores para evitar, de esa manera, que suenen con frecuencia.

-  Valorar la mecánica respiratoria del neonato de forma continua.

-  Valorar al recién nacido antes de realizar modificaciones en la concentración de oxígeno. Es decir, cuando suene la alarma del monitor de saturación menor de 88%, preguntarse si es correcta la onda de pulso, evaluar la frecuencia cardiaca y el esfuerzo respiratorio antes de hacer modificaciones en la fracción inspirada de oxígeno.

-  Evitar el exagerado y rápido descenso de la FiO2 que provoque hipoxia, ya que esto, en general, conduce a un posterior aumento de la FiO2 y riesgo de hiperoxia. Se recomiendan descensos de FiO2 entre 2 y 5 puntos.

-  Al realizar modificaciones en la FiO2 del paciente, permanecer cerca de él hasta que se estabilice.

-  Notificar al facultativo responsable si el neonato presenta incrementos o descensos sostenidos de FiO2.

-  Evitar el incremento de FiO2 previa a la inspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal. Es más efectivo el aumento de la presión inspiratoria al final de la espiración y la frecuencia respiratoria.

-  Ante episodios de apneas, no iniciar con una FiO2 al 100%, sino con la misma concentración si ya estaba recibiendo oxígeno o, de no ser así, al 21%.

-  Cuando el neonato presente un episodio que requirió un ascenso de la FiO2, una vez estabilizado, comenzar a descenderla guiándonos con la oximetría de pulso.

-  Realizar controles oftalmológicos para la detección oportuna y tratamiento de la retinopatía de prematuro.

-  Suspender la administración de oxígeno cuando la situación clínica se haya resuelto.

1.7.2 Dispositivos de soporte respiratorio en neonatología

Gafas nasales convencionales

Se utilizan en flujos de oxígeno inferiores a 2 litros por minuto.

Cánulas nasales de alto flujo

Se utilizan cuando las necesidades del recién nacido requieren flujos de oxígeno altos, superiores a 2 litros por minuto. Este tipo de dispositivo es capaz de suministrar flujos, previamente calentados y humidificados, de hasta 8 litros, generando así una pequeña presión positiva continua en la vía aérea. Esta técnica ayuda a mejorar la oxigenación y a reducir el esfuerzo respiratorio del paciente.

Para proteger la piel de la cara, estas gafas tienen incorporado un apósito hidrocoloide que se pega a la piel y al que se sujetan las gafas de alto flujo mediante un velcro.

Si necesitamos administrar medicación nebulizada, se puede acoplar un dispositivo para nebulizar en sistema cerrado.

Es importante vigilar las secreciones, que pueden llegar a obstruir las gafas o producir irritación y maceración de la piel del recién nacido.

Gafas RAM

Las gafas RAM se utilizan como paso intermedio entre una extubación y las gafas de alto flujo.

Se presentan en dos tamaños: uno para menos de 1500 g y otro para niños que pesen entre 1500 y 1800 g.

Ventilación mecánica no invasiva

La ventilación no invasiva (VNI) es un método que se lleva a cabo sin necesidad de un acceso artificial a la vía aérea, como la intubación o traqueostomía, lo que lo hace más económico, fisiológico y menos agresivo. Se puede aplicar con dispositivos diversos y ofrece un mayor confort al paciente. Tanto la modalidad CPAP como la BiPAP permiten el reclutamiento alveolar y, por tanto, aumentan la capacidad residual funcional. Este tipo de asistencia respiratoria necesita el esfuerzo respiratorio del paciente y aplica una presión positiva junto con un flujo de gas de forma continua. La terapia se inicia con presiones de 5-7 cm H2O y flujo de 5-10 litros por minuto. En el caso de administrar oxigenoterapia con modalidad BiPAP, hay establecidos unos valores para el pico de presión inspiratoria (PIP) y unos valores para la presión positiva al final de la espiración (PEEP).

Está contraindicada en ciertas situaciones, como cuando la intubación es necesaria para proteger la vía aérea, en casos de insuficiencia respiratoria grave donde la intubación tardía aumenta la mortalidad, obstrucción fija de la vía aérea, presencia de vómitos o secreciones abundantes, inestabilidad hemodinámica, malformaciones faciales, neumotórax (la presión positiva en este caso está contraindicada), cirugía gastrointestinal reciente, enfermedades terminales o en caso de la negativa del paciente.

Se administra a través de dispositivos nasales o interfaces, que pueden ser cánulas o máscaras nasales, que se sujetan con cintas de velcro a un arnés o gorro de tamaño adecuado a la cabeza del niño. El gorro debe tapar las orejas, debe mantenerse por encima de las cejas y cubrir hasta la base del cuello.

Existen diferentes tallas de gorros y arneses, así como de cánulas y máscaras. Debemos elegir los más adecuados para garantizar una correcta presurización del sistema y no provocar úlceras por presión ni dolor. No deben observarse pliegues en la zona de la nariz y esta no debe cambiar de color (blanquecino por presión); las narinas no deben estar ocluidas y las cintas no deben apretar y hundirse en las mejillas. Prestaremos también atención a la posición de las orejas.

Cuidados de Enfermería.

• Evitar que las tubuladuras condensen agua que provoque turbulencias y ruido. Evitar que las tubuladuras tiren del sistema, ya que aumentaría la presión en la nariz y el riesgo de presentar UPP, así como podrían llegar a provocar la oclusión de las narinas por arrastre el sistema.
• Valorar ofrecer chupete cuando hay fugas porque la boca esté abierta o la mandíbula caída.
• Observar la presencia de secreciones que obstruyan las narinas o interfaces.
  -  Valorar, en el cambio de interfaz en cada turno, la necesidad de realizar lavados nasales con un volumen pequeño de suero fisiológico o la aspiración de secreciones, con sondas adecuadas al tamaño del recién nacido (nº 5-6).
  -  Evitar aspirar la boca de forma rutinaria.
  -  Vigilar que al aspirar no se alcancen presiones superiores a 60-80 mmHg en el vacuómetro.

• Vigilar el aspecto de la piel. No realizar masajes, ya que está contraindicado.
• Alternar el uso de la cánula con la máscara nasal, con el objetivo de aliviar y cambiar los puntos de presión cada 2-4 horas, según el aspecto de la zona.
• El uso de protectores, entre la interfaz y la piel, como el uso de apósitos hidrocoloides, está en controversia, ya que a menudo pueden ser perjudiciales al desplazarse y taponar los orificios nasales.
• Comprobar tras recolocar las interfaces, que se mantienen las presiones medias esperadas en la vía aérea, y se aumentará o disminuirá la FiO2 según los valores de pulsioximetría.

Ventilación mecánica invasiva

Cuando se inicia la ventilación mecánica invasiva, los objetivos principales son garantizar una oxigenación y ventilación adecuadas, minimizando al mismo tiempo el daño pulmonar y evitando efectos adversos que puedan repercutir en la hemodinámica del paciente. Además, se busca reducir al mínimo el trabajo respiratorio del paciente.

Indicaciones para indiciar tratamiento con ventilación mecánica invasiva:

• Acidosis respiratoria.
• Apnea o dificultad respiratoria que precise reanimación tras el fracaso de la ventilación no invasiva.
• PaCO2 superior a 55 mmHg.
• PaO2 inferior a 50 mmHg o saturaciones de oxígeno inferiores a 90% con FiO2 superior al 50%.

Parámetros respiratorios

En el manejo práctico de las distintas modalidades ventilatorias en recién nacidos, es importante considerar que los ajustes de los parámetros programados dependerán de la oxigenación y ventilación del paciente. Los parámetros que comúnmente se controlan incluyen:

• Frecuencia respiratoria (FR): influye en el volumen minuto y en la eliminación de dióxido de carbono (CO2). Se recomienda una FR entre 40 y 60 respiraciones por minuto, aunque se han utilizado frecuencias más altas para reducir el volutrauma.
• Tiempos inspiratorios (Ti) y espiratorios (Te): determinados por las constantes de tiempo pulmonar, donde un tiempo inspiratorio de entre 0,25 y 0,35 segundos puede ser suficiente en recién nacidos prematuros. Se debe mantener una relación adecuada entre Ti y Te para evitar el atrapamiento de gas alveolar o el déficit del volumen tidal.
• Presión inspiratoria pico (PIP): influye en la oxigenación y se debe mantener lo más baja posible para obtener un volumen tidal entre 4 y 6 ml/kg.
• Presión de distensión continua al final de la espiración (PEEP): evita el colapso alveolar y mejora la oxigenación al reclutar unidades alveolares. Se recomienda una PEEP entre 4 y 6 cmH2O, pero aumentos significativos pueden no mejorar la oxigenación y afectar la hemodinámica.
• Presión media en la vía aérea (MAP): mantiene el volumen pulmonar, mejorando la oxigenación.
• Flujo: se sugiere entre 6 y 10 litros por minuto según el peso, aunque flujos muy altos pueden reducir el volumen tidal.
• Concentración de oxígeno inspirado (FiO2): incrementa la presión alveolar de oxígeno y se ajusta según las necesidades del paciente.

Modalidades ventilatorias

Se han implementado diversas estrategias ventilatorias en el soporte respiratorio del recién nacido, entre las cuales destaca la ventilación sincronizada, ya que presenta las siguientes ventajas:

• Reducción de la sobredistensión de los pulmones.
• Menor requerimiento de parálisis muscular y sedación.
• Mejora del intercambio gaseoso.
• Posibilidad de emplear presiones más bajas en la vía respiratoria.
• Menor variabilidad en la presión sanguínea.
• Reducción del riesgo de volutrauma.
• Apoyo en el fortalecimiento muscular.
• Acortamiento del tiempo de ventilación invasiva y asistencia en el proceso de destete.

Ventilación sincronizada

En los modos de ventilación sincronizada, el ventilador responde al esfuerzo respiratorio del paciente iniciando respiraciones mecánicas. Esto se logra a través de sensores en el circuito que detectan el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente y activan el ventilador para proporcionar un ciclo respiratorio. Existen diferentes señales que pueden utilizarse para lograr esta sincronización, como los movimientos abdominales, la presión en la vía aérea, la impedancia torácica, la presión esofágica o los cambios de flujo en la vía aérea, siendo estos últimos los más efectivos.

Dentro de los modos de ventilación sincronizada encontramos: Ventilación asistida controlada (A/C), ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) y ventilación con presión de soporte (PS).

En la ventilación asistida/controlada, todas las inspiraciones del paciente son asistidas por el ventilador mediante un volumen corriente determinado, y si el paciente no inicia una inspiración, el ventilador proporciona un número predeterminado de respiraciones establecido por el neonatólogo. El paciente puede activar el ventilador en cualquier momento del ciclo si su esfuerzo inspiratorio supera la sensibilidad programada o trigger.

En la ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV), el ventilador asiste al paciente de manera sincronizada con un número fijo de ciclos por minuto determinados por el neonatólogo. Si la frecuencia respiratoria del paciente es mayor que la establecida en el ventilador, se permiten respiraciones espontáneas entre las respiraciones asistidas. La diferencia con la modalidad asistida/controlada es que estas respiraciones espontáneas, van a requerir un mayor esfuerzo respiratorio por parte del paciente, ya que el respirador no va a asistir estas respiraciones mediante volumen.

Por último, en la ventilación con presión de soporte (PSV) el inicio y la duración de la fase inspiratoria son controlados por el paciente. En este modo, no se programa un número predeterminado de respiraciones por minuto, sino que el ventilador va a detectar el inicio de la inspiración por parte del paciente y va a proporcionar una presión positiva preseleccionada. Este tipo de modo ventilatorio se recomienda utilizarlo junto con volumen garantizado. No se recomienda su uso en patologías agudas con constantes de tiempo pulmonar muy reducidas.

Ventilación con volumen ajustado o controlado

Los posibles efectos beneficiosos de esta forma de ventilación se fundamentan en prevenir la insuflación excesiva de los pulmones, manteniendo un volumen pulmonar y un volumen tidal estables. Se han descrito numerosas modalidades, siendo la más comúnmente utilizada en nuestro entorno la de volumen garantizado.

Los neonatos, a menudo, experimentan cambios significativos en el impulso respiratorio entre respiraciones: por ejemplo, en recién nacidos sometidos a terapia con surfactante puede observarse rápidamente un cambio en la distensibilidad pulmonar; por otra parte, en pacientes que están en proceso de recuperación de una enfermedad pulmonar aguda también existen fluctuaciones en la distensibilidad de los pulmones. La ventilación controlada por volumen puede reducir las presiones medias en las vías respiratorias y prevenir complicaciones como la sobredistensión y el barotrauma. Las presiones se ajustan según los cambios en la mecánica pulmonar y el esfuerzo respiratorio del paciente, manteniendo constante el volumen corriente. Para evitar el volutrauma y el barotrauma, la presión se puede limitar a un valor máximo.

Al emplear el volumen garantizado en la práctica clínica, es crucial verificar si hay fugas alrededor del tubo endotraqueal (TE). Si estas fugas superan el 30-40%, no se recomienda el uso del Volumen Garantizado, ya que el volumen corriente espirado puede estar subestimado.

Se ha observado que el uso del volumen garantizado en modo SIMV/VG proporciona un intercambio gaseoso más estable con una presión media en las vías respiratorias (MAP) más baja y sin efectos adversos. Esto potencialmente puede reducir la sobredistensión pulmonar al disminuir la variabilidad del volumen corriente, reducir la hipocapnia y facilitar el destete.

Asociado con la ventilación en modo de Soporte de Presión (PSV), se ha observado que el Volumen Garantizado produce un volumen corriente más constante y una MAP más baja y estable en comparación con la ventilación en modo A/C o SIMV.

Material necesario para la intubación.

• Mascarilla adecuada a la edad gestacional.
• Pieza en T.
• Bolsa autohinchable (0,5 litros) con válvula de PIP y de PEEP.
• Sistemas de fijación del tubo endotraqueal.
• Pinzas de Magill.
• Laringoscopio y palas rectas y curvas de 00 y 0.
• Fiador.
• Tubo endotraqueal.
• Sondas de aspiración de secreciones.

IIriondo Sanz M, Burón Martínez E, Thió Lluch M, Aguayo Maldonado J, Salguero García E, Fernández Lorenzo JR, Grupo Español de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología. Reanimación neonatal. En: Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008 [Internet]. Madrid: AEP; 2008. Disponible en: www.aeped.es/protocolos.

Cuidados de Enfermería derivados de la terapia con Ventilación Mecánica Invasiva

Cuando se realiza un cambio en la modalidad del respirador o en los parámetros, se realizará una gasometría de control a los 30 minutos o una hora, para valorar si hay empeoramiento o mejora de la función respiratoria.

En cuanto al cuidado postural, el cabecero de la cuna deberá estar incorporado unos 30-45º; de esta forma, facilitaremos la respiración al evitar que las vísceras abdominales eleven el diafragma y compriman los pulmones.

El tubo endotraqueal de los prematuros no suele llevar balón, por lo que hay que ser minucioso asegurándonos del número donde está fijado el TET en la comisura bucal o en la coana, antes de realizar cuidados como la aspiración de secreciones, cambios posturales, realización de pruebas de imagen, etc. para evitar una extubación accidental. Para fijar el TET podemos utilizar dispositivos adaptados a las necesidades del recién nacido que encontramos en el mercado. También es importante valorar y observar la posición del TET y la piel en cada turno, y haremos cambios de posición del TET en la medida de lo posible para evitar lesiones por decúbito.

Para realizar aspiración de secreciones en los recién nacidos que tienen tubo endotraqueal, utilizaremos la técnica estéril y los sistemas de aspiración cerrados, con el objetivo de mantener la reclutación alveolar conseguida con la terapia de ventilación asistida. Estos sistemas de aspiración se cambian cada 24/48h aproximadamente. Es recomendable siempre valorar la presencia de secreciones antes de realizar un aspirado. Para realizar una aspiración, es importante preoxigenar al paciente aumentando la FiO2 un 10% del valor predeterminado. Introduciremos la sonda sin aspirar para evitar respuestas vagales que desencadenen bradicardias, hasta unos milímetros por debajo del extremo distal del TET, para evitar dañar la mucosa. Retiraremos suavemente la sonda en aspiración evitando rotarla.

En ocasiones, cuando el paciente presenta secreciones espesas, podemos utilizar suero fisiológico instilado a través del tuvo en pequeña cantidad 0.25-0.5 ml; pero es preferible estar atentos a que la humidificación y la temperatura del aire inspirado sean las adecuadas.

Anotaremos siempre en gráfica el aspecto, cantidad, consistencia de las secreciones aspiradas y si el paciente tolera bien las aspriaciones.

Se puede emplear la fisioterapia respiratoria para lograr la limpieza eficaz de las vías aéreas y evitar la formación de atelectasias, siempre y cuando la realice personal entrenado y se lleve a cabo de forma personalizada.

Ventilación invasiva con TET en alta frecuencia oscilatoria (VAFO)

Se utiliza en niños en los que no es efectiva la ventilación convencional, por ejemplo en el caso de atelectasias, escapes aéreos e hipertensión pulmonar. Es muy eficaz en el neumotórax con fístula persistente y en el enfisema intersticial.

Se utilizan tubuladuras que son especiales para la alta frecuencia y se emplean volúmenes corrientes pequeños a una frecuencia respiratoria muy elevada.

Comprobaremos que el prematuro vibra o tiembla cuando la ventilación se esté realizando de forma adecuada. Es necesario comprobar frecuentemente las conexiones, tubuladuras y anotar los parámetros programados, ya que requiere una monitorización y vigilancia constantes.

Ventilación invasiva con TET con óxido nítrico

La indicación terapéutica de la terapia con óxido nítrico es la hipertensión pulmonar. Se administra a pacientes mediante un sistema adecuado que inyecta el gas en el circuito del respirador y mantiene una concentración constante de este gas en el asa inspiratoria del circuito, con el objetivo de producir vasodilatación en la circulación pulmonar.

1.8 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEONATAL CON TRASTORNOS RESPIRATORIOS

Valoración por patrones funcionales de Margory Gordon

Patrón funcional de la nutrición y metabolismo

Patrón funcional de la actividad y ejercicio

Patrón funcional de los roles y relaciones

BIBLIOGRAFÍA

• Pérez Rodríguez J, Cabrera Lafuente M, Sanchez Torres AM. Apnea en el periodo neonatal. Servicio de Neonatología, Hospital Universitario la Paz; Departamento de Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados 2008. Disponible en: www.aeped.es/protocolos.
• Canals Candela FJ, González Gimeno C, García Gimeno N, López Pérez E, Echeverría Alcolea JJ. Terapia con surfactante con técnica mínimamente invasiva: experiencia en un hospital terciario. An Pediatr (Barc). 2016;84(2):79-84.
• Castillo Salinas F, García-Muñoz Rodrigo F, García-Alix Pérez A, Vento Torres M. Recomendaciones para la asistencia respiratoria en el recién nacido (III). Surfactante y óxido nítrico. An Pediatr (Barc). 2015;83(5):354.e1-354.e6.
• Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M, Amin H. Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017;102(1)
• Hipoplasia pulmonar infantil. An Pediatr (Barc). 2007;67(1):78-86.
• Balboa de Paz F, Rueda Esteban S, Paredes Mercado C, Barbosa Gomes E. Neumonías neonatales. Acta Pediatr Esp. 2008;66(10):481-486.
• Iriondo Sanz M, Burón Martínez E, Thió Lluch M, Aguayo Maldonado J, Salguero García E, Fernández Lorenzo JR, et al.; Grupo Español de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología. Reanimación neonatal. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados 2008. Disponible en: www.aeped.es/protocolos.
• Nascimento Tamez R, Jones Pantoja Silva M. Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal: Asistencia del recién nacido de alto riesgo. 1ª ed. 31 de Mayo 2022. Ed. Panamericana.
• Bazo Hernández L, Llorca Porcar A, Padró Hernández M. Neonatología para Enfermería. 1ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2024.
• González Brabin A, García Teresa MA, García-Salido A. Oxigenoterapia. Pediatr Integral. 2021;25(1):37-43.
• Vicente S. Cuidados posturales del recién nacido pretérmino en UCI neonatal de “Hospital de la Santa Creu I Sant Pau” Barcelona. Desenvolupa.net [Internet]. 2011. Disponible en: http://www.desenvolupa.net/Ultims-Numeros/Numero-33-05-2012/Cuidados-posturales-del-recien-nacido-pretermino-en-UCI-neonatal-de-Hospital-de-la-Santa-Creu-i-Sant-Pau-Barcelona-S.-Vicente
• López M, et al. Manual de procedimientos de enfermería en las unidades neonatales. Bogotá: Alcaldía Mayor de Bogotá; p. 33-5.
• Posturas de los bebés prematuros para un desarrollo fisiológico óptimo. Best Practice [Internet]. 2010;1-4. Disponible en: https://www.evidenciaencuidados.es/BPIS/PDF/2010_14_18_BestPrac.pdf
• Prego R, et al. Protocolo de cuidados centrados en el desarrollo. 1ra ed. Sistema de Xestión de Calidad de Unidad de Neonatología; 2010. p. 6-8.
• Solari B, Pavlov N. Síndrome apneico en el recién nacido prematuro. Rev Neurol. 2013;24(3):396-402. doi: 10.1016/S0716-8640(13)70175-5.
• Coto Cotallo GD, López Sastre J, Fernández Colomer B, Álvarez Caro F, Ibáñez Fernández A. Recién nacido a término con dificultad respiratoria: enfoque diagnóstico y terapéutico. Asociación Española de Pediatría; 2008. [citado en 2023]. Disponible en: www.aeped.es/protocolos.
• Bautista-Hernández V. Tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar: aspectos novedosos. Embriología básica cardiaca. 2021.
• Romera G, Zunzunegui JL. Recién nacido con sospecha de cardiopatía congénita. Asociación Española de Pediatría; 2008. [citado en 2023]. Disponible en: www.aeped.es/protocolos/.
• Ruiz González MD, Gómez Guzmán E, Párraga Quiles MJ, Tejero MA, Guzmán Cabañas JM. Ductus arterioso persistente. Asociación Española de Pediatría; 2008. [citado en 2023]. Disponible en: www.aeped.es/protocolos/.
• Centella Hernández T, Stanescu D, Stanescu S. Atresia pulmonar con comunicación interventricular. Circ Vasc. 2014;21(2):132-7. doi: 10.1016/j.circv.2014.02.003.
•  
• Moliner Calderón E, Álvarez Pérez R, Ginovart Galiana G. Insuficiencia cardiaca en el recién nacido. Unidad de Neonatología. Servicio de Pediatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Asociación Española de Pediatría; 2008.
• Valverde E, García-Alix A, Blanco D. Monitorización continua de la función cerebral mediante electroencefalografía integrada de amplitud. An Pediatr. 2008;6(3):169-73. doi: 10.1016/S1696-2818(08)74873-X.
• Castro López F, Urbina Laza O. Manual de enfermería en neonatología. La Habana: Maura E. Díaz Antúnez; 2007. p. 58-61.
• Quero J, García-Alix A. Reflejos primitivos o del desarrollo. En: Evaluación neurológica del recién nacido. Madrid: Diaz de Santos; 2012. p. 839-71.
• Aguilar Cordero M. Tratado de enfermería infantil. Cuidados pediátricos. Madrid: ELSEVIER; 2021. p. 39-51.
• Cancho Candela R. Detección de alteraciones en el desarrollo psicomotor en infancia temprana. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2008. Madrid: Exlibris Ediciones; 2008. p. 253-60.
• Ibáñez S, Lara Herguedas J. Crisis neonatales. Protoc diagn ter pediatr. 2022;1:387-97.
• Fernández Colomer B, López Sastre J, Coto Cotallo GD, Ramos Aparicio A, Ibáñez Fernández A. Meningitis neonatal. Servicio de Neonatología, Hospital Universitario Central de Asturias. Asociación Española de Pediatría; 2008.
• Arias-Llorente RP, Lareu-Vidal S, González-Sánchez S, Blanco-Lago R. Serie de 22 casos de ictus isquémico arterial perinatal: factores de riesgo, manejo clínico y secuelas neurológicas. Rev Neurol. 2023;77:151-8. doi: 10.33588/rn.7707.2023158. PMID: 37750545.
• Luna Aljama J. Cuidados de enfermería en el niño con hidrocefalia. H.U. Reina Sofía de Córdoba; 2016 Sep 10.
• Moreno Mendieta M, Núñez Enamorado N. Hidrocefalia en pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2022;1:145-50.
• Blanco D, García-Alix A, Valverde E, Tenorio V, Vento M, Cabañas F. Neuroprotección con hipotermia en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica. Guía de estándares para su aplicación clínica. An Pediatr (Barc). 2011;75(5):341.e1-341.e20. Disponible en: www.elsevier.es/anpediatr.
• Clemente León M. Hipertiroidismo en el embarazo. Recién nacido hijo de madre con enfermedad de Graves. Rev Esp Endocrinol Pediatr. 2014;5 Suppl(2):35-40. doi: 10.3266.
• Ares Segura S, Temboury Molina C, Chueca Guindulain MJ, Grau Bolado G, Alija Merillas MJ, Caimari Jaume M, Casano Sancho P, Moreno Navarro JC, Rial Rodríguez J, Rodríguez Sánchez A. Recomendaciones para el diagnóstico y seguimiento del feto y del recién nacido hijo de madre con patología tiroidea autoinmune. An Pediatr (Barc). 2018;89(4):254.e1-254.e7. doi: 10.1016/j.anpedi.2018.07.006.