2.1 INTRODUCCIÓN
Las lesiones accidentales son una de las principales causas de mortalidad en niños mayores de un año a nivel mundial, causando alta morbilidad y discapacidad debido a sus secuelas. Dentro de estas lesiones, el trauma grave se refiere a lesiones causadas por una fuerza externa que afectan a dos o más sistemas corporales, o a un sistema con compromiso vital.
Según la OMS, más del 95% de las muertes infantiles por traumatismos ocurren en países de ingresos bajos y medios. Aunque la mortalidad es menor en Europa y el Pacífico occidental, los traumatismos siguen siendo la principal causa de muerte en la infancia. En España, en 2021, las lesiones accidentales no intencionadas causaron la muerte de 116 niños menores de 14 años, representando el 23% de las muertes en niños de 1 a 4 años. Según los datos del Instituto Nacional de Estadística 2021, estos accidentes son la segunda causa de muerte en edad pediátrica, después de los tumores (32%).
El 80% son traumatismos cerrados y 2/3 asocian lesiones cerebrales (las cuales suponen el 75% de las muertes). Los principales factores de riesgo son: la edad (lactante y adolescente), sexo masculino y situación socioeconómica baja. Siendo las principales causas. accidentes de tráfico, ahogamiento, lesiones intencionadas, quemaduras y caídas.
2.2 FISIOPATOLOGÍA
Un paciente politraumatizado (PLT) o con trauma grave es aquel que tiene dos o más lesiones traumáticas, al menos una de las cuales puede comprometer funciones vitales como la respiratoria o circulatoria. Las lesiones pueden incluir huesos y vísceras. Si un paciente presenta múltiples fracturas o contusiones sin poner en riesgo su vida, se le considera policontusionado o polifracturado. El término PLT se utiliza cada vez menos sustituyéndose por el termino trauma grave.
El 32% de los ni os que sobreviven a un traumatismo tendrán algún tipo de secuela física, sensorial y/o mental con la consiguiente carga sanitaria y social.
2.2.1 Triage: valoración de gravedad
Las escalas de gravedad permiten valorar y clasificar a los pacientes según sus necesidades y pronóstico, y organizar los distintos niveles de atención.
La escala más utilizada es el índice de trauma pediátrico (ITP) es una escala utilizada para evaluar la gravedad de lesiones en pacientes pediátricos, con puntuaciones que van de 12 a -6, con peor pronóstico y mayor mortalidad a menor puntuación. Un ITP ≤ 8 indica trauma grave (mortalidad del 10%). Además, pacientes con ITP > 8 pero con un Glasgow ≤ 13/15 también se consideran como casos de trauma grave.
2.2.2 Biomecánica del accidente
El trauma ocurre cuando una fuerza o energía externa afecta al cuerpo, causando lesiones que pueden ser cerradas o penetrantes. Estas transferencias de energía pueden incluir factores mecánicos, térmicos, eléctricos, químicos, radiación, o la ausencia repentina de calor y oxígeno, que son vitales para la supervivencia. Comprender los mecanismos que causan los traumatismos permite a los profesionales de la salud anticiparse a posibles complicaciones.
Mecanismos del trauma
Los mecanismos de lesión se corresponden con uno de los cinco siguientes, solos o combinados: extensión, flexión, torsión, tracción, compresión.
2.2.3 Mortalidad trimodal
Clásicamente, se describe una curva trimodal de mortalidad en el paciente con trauma grave, con tres momentos o picos de mortalidad:
- Mortalidad inmediata (50%)
- Mortalidad precoz (30%)
- Mortalidad tardía
2.2.4 Fisiopatología del paciente politraumatizado
En el trauma grave se habla de dos daños, “two-hit theory”:
- Daño primero
- Daño secundario
Para comprender los motivos por los cuales pueden aparecer complicaciones en el PPT, es necesario conocer la fisiopatología asociada a este tipo de lesiones.
2.3 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
2.3.1 Semiología del traumatismo
En pacientes politraumatizados, es crucial detectar y tratar rápidamente las lesiones RIM (Riesgo Inmediato de Muerte) para evitar la muerte. Estas incluyen:
- Neumotórax a tensión
- Neumotórax abierto o aspirativo
- Hemotórax masivo
- Contusión pulmonar bilateral
- Tórax inestable o volet costal
- Taponamiento cardiaco
- Hipertensión intracraneal (HTIC)
Ante cualquier traumatismo de elevada energía, todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario. Inicialmente manejaremos a estos pacientes como pacientes con TEP inestable.
2.4 PATOLOGÍA
2.4.1 Politraumatismo
Se define como el daño corporal resultante de un accidente que afecta a varios órganos o sistemas, o el que, aunque solo afecte a un órgano, pone en peligro la vida. Dos tercios de los PT graves en el niño tienen una lesión encefálica asociada y hasta el 50% presentan lesiones torácicas y abdominales. Los PT son la principal causa de morbimortalidad infantil en los países desarrollados y representan un importante porcentaje de los pacientes que ingresan en la UCIP.
Como se ha mencionado anteriormente, es importante evaluar la cinética del accidente ya que las lesiones dependen del mecanismo lesional. La atención al PT está basada en dos premisas: debe ser continuada y coordinada a lo largo de toda la asistencia; y deben realizarse revaluaciones frecuentes.
2.4.2 Quemaduras
Las quemaduras son el tipo más frecuente de lesión traumática en la edad pediátrica, producidas por energía no mecánica y representando la cuarta causa de muerte accidental en la infancia.
En la mayoría de las ocasiones las quemaduras son superficiales y de poca extensión corporal, aunque en otras pueden comprometer la vida y provocar importantes daños funcionales, estéticos y psicológicos.
2.4.3 Intoxicaciones
Representan la 4ª causa de mortalidad infantil, siendo más frecuentes en niños menores de 5 años, aunque con frecuencia se producen ingestas de productos con mínima toxicidad. El 95% se producen de forma accidental, la vía digestiva es la más común.
Los fármacos son los más frecuentes (56%), en segundo lugar, los productos del hogar, y a continuación el etanol y el monóxido de carbono (5%), aunque el tipo de tóxico varía mucho en función de la edad. En adolescentes predominan los intentos autolíticos y la ingesta de drogas ilegales.
Ante cualquier cuadro clínico agudo, de dudosa etiología, debe valorarse la posibiliad de una intoxicación. En el diagnóstico diferencial deben incluirse:
- Lesiones del SNC como traumatismos craneales o infecciones.
- Obstrucción intestinal de cualquier etiología
- Cardiopatías congénitas
- Cuadros psicóticos
2.4.5 Anafilaxia
Es una reacción alérgica de inicio rápido, que puede producir la muerte. Está producida por hipersensibilidad generalizada debida a una liberación súbita de mediadores que se acompaña de alguna de las manifestaciones siguientes afectando como mínimo a dos órganos o sistemas:
- Insuficiencia respiratoria con síntomas de obstrucción bronquial o edema laríngeo.
- Compromiso cardiovascular con hipotensión arterial, taquicardia, pérdida de conciencia o shock.
- Manifestaciones en piel o mucosas: urticaria, angioedema, congestión de mucosas. Son las manifestaciones más comunes de anafilaxia y su ausencia pone en duda el diagnóstico.
Según su gravedad se clasifica en:
- Leve: manifestaciones ligeras de piel y mucosas, acompañado de síntomas de otro sistema (vómitos, manifestaciones oculares).
- Moderada: manifestaciones respiratorias y cardiovasculares leves.
- Grave: manifestaciones respiratorias y cardiovasculares intensas.
2.4.6 Electrocución y lesiones por inhalación
Electrocución
El traumatismo eléctrico se produce cuando el organismo entra a formar parte de un arco eléctrico, con paso de electricidad a través de los tejidos. Las lesiones por traumatismo eléctrico son pocos comunes, pero pueden producir una elevada morbimortalidad. En la mayoría de los casos son prevenibles.
El daño se puede generar por tres mecanismos: efecto directo de la corriente eléctrica, conversión de la energía eléctrica en energía térmica (produciendo quemaduras) o por traumatismos cerrado secundario (caídas, contracciones musculares repetidas, etc).
La extensión del daño por corriente eléctrica va a depender en función del voltaje, la intensidad en amperios, la resistencia, el tipo de corriente, el tiempo de contacto y el recorrido de la corriente.
2.6 CUIDADOS DE ENFERMERÍA: TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
2.6.1 Técnicas de movilización e inmovilización del niño traumatizado
La movilización de pacientes politraumatizados tiene el riesgo intrínseco de poder agravar la lesión primaria, producida en el momento del accidente y provocar lesiones secundarias derivadas de una mala movilización. Para disminuir el riesgo existen dos grupos de dispositivos:
Dispositivos de movilización: camillas de palas, tijeras y de cucharas, tablero espinal, silla o camilla de traslado, silla de traslado, transfer o rulo sanitario y volteos.
Dispositivos de inmovilización: collarín cervical tipo Stifneck, X – Collar, férula espinal (Chaleco de Kendrick. Ferno – K.E.D), inmovilizador cervicocefálico (dama de elche), férulas neumáticas, férula de tracción, colchón de vacío, inmovilizador pélvico e inmovilizador tipo araña.
2.6.2 Cuidados de enfermería en la intoxicación: Descontaminación intestinal de tóxicos y lavado gástrico
Antes de iniciar ningún tratamiento específico para una intoxicación, se debe de priorizar la estabilización del paciente. Además, debe de distinguirse entre la exposición a una sustancia y una intoxicación verdadera, ya que alrededor del 50% de los niños que acuden por exposiciones no son intoxicaciones y no requieren ni pruebas ni tratamiento.
El paciente de riesgo se va a distinguir por:
- Aparición de síntomas o signos.
- Sustancia no identificada.
- Sustancia con toxicidad potencial todavía no manifestada.
Descontaminación gastrointestinal: Carbón activado
Técnica de descontaminación de elección. El mayor beneficio de la administración esta del carbón activado se logra si se utiliza en la primera hora tras la ingesta del tóxico, siendo efectivo hasta la segunda hora. Pasado este tiempo, la descontaminación será poco eficaz. La mayoría de los productos líquidos se absorben por completo en los primeros 30 min tras su ingestión y la mayoría de los sólidos en un plazo de 1- 2 horas.
Lavado intestinal
Solución no absorbible a base de polietilenglicol (solución evacuante Bohm). Se presenta en sobres de 17,5 gramos que han de ser disueltos en 250 ml de agua. Está indicado en intoxicaciones graves por sustancias no adsorbidas por el carbón activado (hierro, plomo, litio) y en ausencia de otras medidas de descontaminación; también puede usarse en intoxicaciones de más de 2 horas por fármacos de liberación retardada.
Lavado y aspirado gástrico
Esta técnica consiste en la introducción en el estómago de una sonda hueca y multiperforada en su extremo distal con el fin de evacuar restos hemáticos, tóxicos o cualquier otra sustancia nociva mediante la irrigación – aspiración de volúmenes pequeños de líquido y evitar su absorción a través de la mucosa gástrica. El objetivo es eliminar el contenido de la cavidad gástrica. Esta técnica está indicada en:
- Vaciamiento del contenido gástrico y supresión del vómito causado por una obstrucción mecánica.
- Prevención de la dilatación gástrica y la aspiración en pacientes con grandes traumatismos.
- Verificación, control y evacuación de restos hemáticos en pacientes con hemorragia digestiva alta.
- Obtención de muestras con fines diagnósticos.
- Ocasionalmente, en el tratamiento de la hipertermia maligna.
- Excepcional, descontaminación gastrointestinal en caso de ingestión de sustancias tóxicas potencialmente mortales.