Tema 2. Problemas dermatológicos

La piel del recién nacido es un órgano que, tras el nacimiento, tiene un periodo de maduración que se alarga a lo largo de los días, semanas o meses, dependiendo de una serie de factores, siendo los principales la edad gestacional y el estado de salud con el que nace. Es necesario conocer la anatomía y fisiología de la piel para poder identificar cuando se encuentra en riesgo de lesión, y seleccionar los productos sanitarios acordes a su evolución y necesidades.

2.1 LA PIEL DEL RECIÉN NACIDO

La piel, formada por epidermis, dermis y tejido subcutáneo (o hipodermis), es el órgano más grande del cuerpo humano, es un órgano dinámico y complejo con múltiples funciones:

Evitar las pérdidas transepidérmicas de agua.
Protegernos del paso de organismos patógenos y de tóxicos.
Ofrecer resistencia mecánica a las agresiones y del efecto nocivo de los rayos ultravioleta.
Función termorreguladora, neurosensitiva, metabólica e inmunológica.

A pesar de que la estructura de la piel del recién nacido a término es histológicamente similar a la del adulto, todavía posee ciertas características típicas de su inmadurez. Esta inmadurez es todavía mayor en el prematuro haciéndolo mucho más vulnerable.

La función de conservación de agua corporal y de barrera reside en el estrato córneo, que es la capa más externa de la epidermis y que completa su desarrollo en la semana 34 de gestación. Esta, a medida que madura, se va engrosando y así un recién nacido a término tiene al igual que el adulto entre 10 y 20 capas de células en su estrato córneo (EC). A pesar de su apariencia, hay evidencias que sugieren que la función barrera no alcanza niveles óptimos de madurez funcional hasta meses después del nacimiento.

El prematuro tiene menos capas de células en su EC. El EC es más inmaduro, y, por lo tanto, más incompetente, cuanto menor es la EG.

Sin embargo, la exposición de la piel del prematuro tardío al aire ambiente acelera su maduración y en 2-3 semanas postnatales se consigue tener una barrera más o menos competente, no siendo así en el prematuro extremo (

La formación del «manto ácido» que es la acidificación de la superficie de la piel con un pH en torno a 5, es vital para la maduración de la barrera cutánea. Del pH va a depender la homeostasis de la permeabilidad de la barrera y la cohesión e integridad del EC, además de tener un efecto protector contra las infecciones. Diversos estudios demuestran que nacemos con un pH superior a 6 (más alcalino) y que se vuelve más ácido durante las primeras semanas de vida.

El recién nacido a término cuenta con la protección de una capa grasa blanquecina, denominada vérnix, que va a jugar un papel importante en el mantenimiento de la hidratación, equilibrio del pH y en la prevención de infecciones durante los primeros días de vida gracias a que presenta lisozima y lactoferrina en su composición.

Como el vérnix se forma en el tercer trimestre, el gran prematuro va a carecer de este manto.

El baño y otros cuidados pueden alterar este pH protector exponiendo al Rn a la colonización y penetración bacteriana.

2.1.1 Capas de la piel

2.1.2 Características de la piel en el recién nacido prematuro y posmaduro

Características del RN Pretérmino (RNPT)

Las funciones de la piel del RNPT son ineficaces y es necesario que los cuidados se centren en reducir el efecto de esta inmadurez hasta su desarrollo completo. En los prematuros, la piel estará brillante friable, con una ausencia de lanugo marcada y la presencia de una red capilar que se puede ver a través de la piel. Todas las funciones normales de la piel se encuentran alteradas: la protección frente a traumatismos o presión, frente a los rayos UVA, frente a infecciones, mal control de la termorregulación y mayor permeabilidad de la piel. La barrera de permeabilidad hace referencia a las pérdidas de agua transepidérmica (PAT). La cantidad de PAT es inversamente proporcional a la edad gestacional. A partir de la semana 34 de edad gestacional, las PAT son prácticamente iguales que las de adulto, pero todos los recién nacidos prematuros por debajo de esta semana tienen una mayor PAT, debido a las escasas capas de estrato córneo, a que los depósitos de lípidos que se encuentran en este espacio intercelular son escasos, no tienen suficiente colesterol ni ceramidas, esta situación permite la libre circulación de agua desde dentro del cuerpo hacia el exterior.

En todos los RNE, la maduración del estrato córneo se acelera tras el nacimiento. En el RNPT la maduración del estrato córneo se produce a las 2-3 semanas de nacimiento, independientemente de la G. Pero en los recién nacidos prematuros extremos (menores de 24 semanas), esta maduración puede costar hasta 8 semanas de vida. Este retraso favorece que, en los RNPT, se produzca un aumento de la evaporación y una pérdida de energía que se ha calculado como 0,58 calorías por mililitro de agua evaporada. Las PAT representan más de 2/3 de las pérdidas insensibles de agua en el recién nacido prematuro. En la UCI el recién nacido prematuro y el recién nacido prematuro extremo son ubicados dentro de incubadoras con humedad para evitar aumentar sus PAT. En la cuna radiante, al no poder aumentar la humedad ambiental, las PAT se producen en el porcentaje de 40 % al 100 %. La fototerapia es otra de las técnicas que aumenta las PAT hasta un 50 %. La presencia de heridas o alteraciones cutáneas. También provocan que aumenten las PAT en proporción igual a la superficie erosionada. Todas estas situaciones se tendrán en cuenta para realizar el cálculo de las pérdidas insensibles de agua, para calcular sus necesidades hidroelectrolíticas.

Por su parte, en un recién nacido postérmino las principales características de la piel serían que la piel está deshidratada, se muestra escamosa y arrugada.

2.1.3 Valoración de la piel

La valoración de la piel es una de las intervenciones que se debe realizar, no solo para evaluar la calidad de la piel y su consistencia, sino que también nos va a permitir interpretar el estado general del propio neonato.

La valoración de la piel se abordará de una forma diferente, según si el neonato está ubicado en una incubadora, cuna térmica o cuna normal.

En la incubadora y la cuna térmica o radiante se podrá desnudar completamente el neonato, ya que la temperatura y la humedad del ambiente sean estables y adecuadas a su termorregulación.
En una cuna abierta, dependiendo de la temperatura ambiente, habrá que hacer una valoración por secciones corporales.

Los profesionales responsables del cuidado neonatal deben utilizar herramientas para la exploración adecuada de la piel, las cuales, deben estar validadas y ser eficaces. La más conocida es la neonatal Skin Condition Score (NSCS), que valora tres grandes áreas (eritema, hidratación y lesiones en la piel), que son excluyentes y que puntúan de uno a tres. A mayor puntuación, peor estado de la piel. No se ha de confundir su uso con las escalas de valoración de riesgo como la e-neonatal Skin Risk Assesment Scale (E-NSRAS) o la Braden Q, que veremos más adelante. La escala NSCS no mide el riesgo de lesión. Además, contamos con la escala Ballard modificada, validada al español. Esta escala de valoración de la edad gestacional nos permite valorar la maduración de la piel del recién nacido, así como otros anejos, como el lanugo o los surcos plantares. La escala de Ballard modificada va desde -1, donde la piel pegajosa, quebradiza y transparente, hasta una piel posmadura, donde se observa un espesor grande de la piel, surcos y arrugas, que denotan que ésta se ha estado muy en contacto con el líquido amniótico sin la protección de la vérmix. A mayor puntuación, implica mayor edad gestacional y piel más madura. Sin embargo, tener la piel demasiado madura, también será un problema, ya que tendrá mayor facilidad para estar arrugada con menos tejido graso subcutáneo, y, por tanto, implicará un mayor riesgo de sufrir lesiones por cizalla o una descamación profusa, lo cual elimina su función protectora frente a las infecciones tópicas.

Por otro lado, para valorar adecuadamente la piel, es necesario una herramienta que facilite una visión exhaustiva. Entre los métodos más usados está la visión directa mediante dermatoscopio o el uso de diascopia o vitropresión.

Estos dispositivos permiten visualizar, a través de la superficie de contacto, si la piel está íntegra o no, valorando si una lesión en la zona de interés, por ejemplo, una lesión de la piel relacionada con la dependencia blanquea o se mantiene al estar sometida a presión. Es decir, si la lesión o eritema blanquea cuando el dispositivo presiona la zona no habrá lesión. En cambio, si el eritema se mantiene cuando el dispositivo presiona la zona de la piel si habrá lesión en la dermis.

2.2 LESIONES DE LA PIEL EN EL RECIÉN NACIDO INGRESADO EN UCIN

2.2.1 Lesiones por presión

Actualmente la GNEAUPP ha sustituido el término de úlcera por presión por el de lesión por presión (LPP), definiendo esta nueva nomenclatura como: «Lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a la presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos»

2.2.1.1. Clasificación de las lesiones

Cabe mencionar que existen otras dos categorías propuestas por la NPUAP complementarias a la categoría de lesión de tejidos profundos.

2.2.1.2. Localización más frecuente de lesiones por presión en neonatos

Dentro de la población infantil encontramos diferencias de estas en función de la edad, debido a la relación entre la superficie corporal y el área sometida a la presión. Así nos encontramos que niños con una superficie corporal menor a 1m2 presentan cifras de mayor presión en el occipucio con respecto al sacro o a las escápulas al presentar una mayor dimensión en el perímetro craneal con respecto al del tórax.

Todo esto explica que las localizaciones más frecuentes en los neonatos sean el occipucio y las orejas. Además de las localizaciones relacionadas con las zonas anatómicas más expuestas a la presión, más del 50% de las lesiones por presión en los neonatos están relacionadas con dispositivos terapéuticos y/o diagnósticos, debiendo incorporar las zonas de contacto de estos con la piel como localizaciones más frecuentes.

2.2.2 Lesiones por roce o fricción

Clasificación de las lesiones por roce, fricción:

Categoría I: eritema sin flictena
Categoría II: eritema con flictena. Igual que la anterior, pero en este caso si ha habido desprendimiento de la capa epidérmica respecto a la dérmica.
Categoría III: lesión con pérdida de la integridad cutánea

2.2.3 Extravasación de acceso vascular

La extravasación de líquidos es la complicación más común de la terapia intravenosa periférica. Se trata de la salida de líquido intravenoso hacia el espacio perivascular, motivado por factores propios del bazo o accidentes derivados del desplazamiento de catéter fuera de la vena.

Se debe diferenciar de la extravasación de la infiltración o salida extravascular, ya que, en esta última, no produce daño químico tisular, aunque si provoca daño relacionado con la presión sobre los tejidos circundantes.

Los neonatos tienen mayores posibilidades de sufrir lesiones por extravasación debido a la fragilidad de su piel inmadura, la necesidad frecuente de administración I.V. de antibióticos, suplementación nutricional, hidroelectrolítica, y a la utilización común de venas periféricas. El riesgo también aumenta debido a que no son capaces de localizar y reportar el dolor. Este riesgo aumenta en recién nacidos menores de 26 semanas de gestación, al aumentar la fragilidad vascular, disminuir el calibre de las venas y precisar terapia intravenosa prolongada.

Todos los signos y síntomas de la extravasación incluyen induración, dolor, eritema, resistencia a la infusión de fluidos y, en algunos casos, falta de retorno de sangre al catéter. En los casos graves puede producirse pérdida de temperatura y blanqueo de la piel, que cubre, y flictenas en el lugar de la inserción.

Estas lesiones puedes conducir a una considerable morbilidad, incluyendo cicatrices. Algunas pueden llegar a limitar la movilidad de alguna articulación, desprendimiento de la piel o necrosis de los tejidos, infección y parestesia de la zona. La escala Millan propone cuatro estadios según su gravedad.

Imagen 06. Fuente: Campus Vygon

2.2.4 Lesiones provocadas por adhesivo

Las lesiones en la piel relacionadas con adhesivos de uso sanitario son un tipo de efecto adverso, donde hay una aparición de eritema, dermatitis u otra alteración cutánea, flictenas, rotura de la piel, etc., que se mantiene después de media hora o más, tras retirar productos adhesivos como esparadrapo o apósitos. Estas lesiones se conocen como MARSI, por las siglas en inglés del concepto medical Adhesive-Related and Skin injuries. Se considera que entre un 16 % y un 27 % de los neonatos ingresados tendrán al menos, una MARSI durante su ingreso.

Para ser considerada una lesión MARSI, el eritema, como mínimo, debe permanecer más de 30 minutos tras la retirada del apósito, esparadrapo o producto adhesivo utilizado.

2.2.5 Valoración del riesgo de lesiones por presión

En España, tan solo contamos con tres herramientas traducidas al español.

Frecuencia de valoración de riesgo según la valoración de riesgo de LPP:

2.3 VALORACIÓN, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

2.3.1 Valoración de la piel

Es importante realizar una valoración completa de la piel, desde la cabeza a los pies cada 24h, observando cambios en la coloración y temperatura para una detección precoz de las lesiones, pudiendo establecer líneas estratégicas, tanto preventivas como terapéuticas en sus fases más tempranas. Un buen momento para realizar esta inspección será el aseo o durante la realización de cualquier manipulación al recién nacido prestando especial atención a los cambios de color, las variaciones de temperatura, la firmeza, la humedad, los signos de dolor y la falta de confort del paciente. Ante la presencia de eritema, se deberá realizar la palpación directa con los dedos o utilizar la diascopia para determinar si este palidece.

Existe una escala para valorar la piel del recién nacido, aunque solo disponemos de una traducción libre realizada por el grupo científico UPPpediatría, ya que esta escala no está validada en el sistema sanitario español. La escala Neonatal Skin Condition Scale (NSCS) valora 3 ítems: hidratación, eritema y lesión de la piel, puntuados de 1 a 3. A mayor puntuación, peor estado de la piel.

Las zonas de riesgo, siendo estas las áreas de las localizaciones más frecuentes y las zonas de contacto de la piel con dispositivos clínicos o terapéuticos serán evaluadas varias veces al día, aumentando la frecuencia, hasta a valoraciones horarias, en recién nacidos con puntuación más alta en las escalas de valoración del riesgo.

Además de la observación es fundamental el registro de la valoración realizada, incluyendo cualquier cambio en la piel o lesión detectada, que servirá de herramienta para su comparación en cada turno y para garantizar la continuidad asistencial, disminuyendo con ello la variabilidad clínica de las líneas estratégicas preventivas y/o terapéuticas desarrolladas de forma individualizada y adaptadas según la evolución del estado de la piel.

2.3.2 Aseo e hidratación

En el momento de realizar la higiene debemos tener en cuenta que la fisiología de la piel sufre un proceso de adaptación y maduración durante el período neonatal. A pesar de que la estructura de la piel del recién nacido a término es histológicamente similar a la del adulto, todavía posee ciertas características típicas de su inmadurez. Esta inmadurez es todavía mayor en el prematuro haciéndolo mucho más vulnerable, siendo importante distinguir entre la piel de un recién nacido a término y un prematuro, en el momento de realizar el aseo.

Recién nacido

No se realizará aseo completo hasta los 5- 7 primeros días de vida. Tras las primeras 48h se podrá realizar diariamente una higiene parcial de boca, cara, cuello, manos, axilas y ombligo. Se considerará el uso de agua estéril ya que algunos estudios lo relacionan con la disminución de colonización por diversos microorganismos. No se recomienda el uso de lociones ni jabones para el aseo debido a la inmadurez del estrato córneo y con ello el riesgo de absorción de sustancias tóxicas. Se valorará su uso transcurridas entre dos y ocho semanas tras el nacimiento, cuando la piel haya madurado.

Otra recomendación es retirar los restos de antiséptico con suero salino en los recién nacidos prematuros tras tiempo adecuado de acción para evitar quemaduras químicas.

Los emolientes, para la hidratación de la piel en recién nacidos prematuros, no deben usarse rutinariamente ya que, aunque su aplicación profiláctica diaria disminuye la frecuencia de dermatitis al disminuir las perdidas transepidérmicas de agua y mejorar la integridad de la piel, aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales y de infección por estafilococo coagulasa negativo.

En el recién nacido >32 semanas de gestación:

Se realizará el aseo completo 2-3 veces por semana, pasadas al menos 48h de vida, para conservar la vérnix caseosa, reduciendo el desequilibrio del pH de la piel, el riesgo de colonización y la hipotermia. El uso diario de productos de limpieza e hidratación en recién nacidos retrasa la maduración de la barrera cutánea.

Se realizará diariamente una higiene parcial de boca, cara, cuello, manos, axilas y ombligo.

La higiene de las ingles y genitales se hará aprovechando los cambios de pañal. Usar para el aseo los jabones líquidos de pH neutro sin colorantes ni fragancias añadidos, ya que los jabones clásicos tienen un pH alto (aproximadamente 10) y pueden tener un impacto negativo sobre el pH de la piel.

Se aconseja hidratar la piel en neonatos a término, a partir de las 48h de vida, con la piel seca, fisurada o con descamación, utilizando emolientes aprobados para la población neonatal, que no interfieran el pH, ya que mejoran la barrera cutánea aportando lípidos a los queratinocitos de la epidermis, pudiendo aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas sometidas a presión.

El aseo se realizará con agua tibia, a 37ºC, y con compresas de algodón o de un material suave, en sentido cefalocaudal y a toques, nunca arrastrando para mantener la integridad cutánea. Algunos autores hablan del baño por inmersión, dejando fuera solo cabeza y cuello, ya que hay menor pérdida de calor.

Controlar la humedad de la piel del recién nacido ya que el exceso de esta aumenta el riesgo de lesiones. Para ello usar películas barreras testadas en la población neonatal, teniendo en cuenta que el uso de cualquier producto en menores de 32 semanas de gestación al nacimiento ha de someterse a vigilancia de posibles efectos adversos durante las primeras 24h tras su aplicación.

Valorar en todo momento signos de estabilidad hemodinámica, térmica y respiratoria.

2.3.3 Movilización y cambios posturales

Algunas tecnologías utilizadas en la prestación de atención médica requieren que el recién nacido permanezca sedado y con movilidad reducida o inexistente durante períodos de tiempo prolongados: oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), ventilación mecánica, ventilación mecánica de alta frecuencia oscilatoria, por nombrar algunos. Esta situación favorece la aparición de LPP. Debemos tener en cuenta que el reposicionamiento del recién nacido prematuro con frecuencia también puede provocar agitación, apnea, bradicardia / taquicardia, vómitos, obstrucción de las vías respiratorias, hipoxemia y una recuperación más lenta de la saturación de oxígeno. Por esta razón, y por cuestiones relacionadas con los cuidados centrados en el desarrollo, idealmente estas intervenciones deberían llevarse a cabo en un solo momento, cuando se manipula al recién nacido.

Diversas entidades enumeran una serie de recomendaciones generales sobre la frecuencia y los principios de reposicionamiento para la prevención y el tratamiento de las LPP, aunque todavía hay poca literatura.

Los recién nacidos con alto riesgo de desarrollar LPP deben ser reposicionados al menos cada 2-4 horas. La atención brindada debe ajustarse a cada paciente y, como tal, aquellos considerados de alto riesgo de desarrollar LPP pueden necesitar un reposicionamiento más frecuente, dependiendo también del juicio clínico y la evaluación de riesgos realizada. Por lo tanto, puede ser necesario considerar reposiciones cada dos horas o incluso con mayor frecuencia dependiendo de la situación.

En caso de que el Rn en riesgo de desarrollar LPP, esté en un SEMP, se podrá cambiar de posición cada 4 horas Si no es posible un posicionamiento completo, se debe elegir un posicionamiento local de un área del cuerpo, con la frecuencia tolerada por el recién nacido, por ejemplo, la cabeza o las extremidades ejercicios de movilización pasiva (48). Transponiéndolos a un contexto neonatal, estos también deben considerarse, y de esta manera se debe requerir la colaboración del equipo de fisioterapia para evaluar la situación y desarrollar un plan de ejercicio que pueda realizarse en los recién nacidos que, debido a su condición clínica, se prolongue la situación de sedación e inmovilización.

2.3.4 Prevención de lesiones por dispositivos terapéuticos

Se estima que en entre el 50-85% de la LPP desarrolladas en neonatos ingresados, tanto en las unidades de neonatología como en las unidades de cuidados intensivos neonatales se deben a dispositivos clínicos y/o terapéuticos. Sin embargo, no solo los dispositivos terapéuticos pueden causar lesiones en la piel, sino que también, los propios adhesivos empleados para proteger la piel pueden producir lesiones cutáneas (Medical Adhesive-Related Skin Injuries, MARSI) bien de origen mecánico (ampollas, soluciones de continuidad, escoriaciones…) o traumático ya que al retirar los apósitos de manera inadecuada se puede producir un desprendimiento de las capas superficiales o profundas de la piel. La prevención es la mejor de las estrategias para evitar, o en su defecto, minimizar, este tipo de lesiones. Dentro de este contexto se puede afirmar que la medida preventiva más efectiva consiste en la pronta retirada de los dispositivos y en la vigilancia exhaustiva y periódica de la piel del recién nacido. De igual manera, cada vez que se reposicione al neonato es imprescindible asegurar que los dispositivos no presionen en exceso o queden atrapados bajo el cuerpo o pliegues cutáneos ya que cualquier presión que supere los 23mmHg puede dañar las capas de la piel en 90-150 minutos.

Entre los dispositivos más frecuentes empleados para la atención clínica del niño y cuyo uso es potencial causante de lesiones iatrogénicas, encontramos:

1. Dispositivos para la administración de ventilación no invasiva

Estos son responsables de lesiones por presión en la piel, mucosa y cartílago nasal producidas por las interfaces, así como por la presión y fricción ejercida por las cinchas de sujeción. La correcta colocación y elección de las interfaces y métodos de sujeción de este tipo de dispositivos resulta crucial tanto para el éxito de la terapia como para la prevención de las LPP. Así, por ejemplo, un prong (cánula nasal) demasiado grande puede producir dilatación de las narinas y presión directa sobre la mucosa intranasal con la consiguiente disminución de la perfusión sobre esa zona, llegando incluso a la necrosis. Por el contrario, uno demasiado pequeño trae consigo continuos desplazamientos y aumento de la fricción sobre las narinas lo que puede llevar a la producción de la lesión. Igual de importante resulta la colocación y elección del gorro de sujeción, que tiene que ser adecuado al tamaño de la cabeza del neonato de tal manera que quede colocado por encima de las cejas, tapando las orejas y llegando hasta la base del cuello. De esta manera se previene el aumento de las presiones sobre las distintas estructuras de la nariz. Un gorro del tamaño equivocado (tanto por exceso como por defecto) puede producir el desplazamiento de las cánulas o mascarilla, provocando un aumento de la presión de las estructuras que se encuentran bajo ellas.

Basándonos en el documento de consenso elaborado por la Sociedad Española de Enfermería Neonatal sobre «Cuidados de la piel en neonatos portadores de ventilación mecánica no invasiva: prevención de úlceras por presión en neonatos portadores de VMNI» se recomiendan las siguientes medidas de protección:

Enfoque multidisciplinar del abordaje del problema
Elección individualizada del tipo de interfaz
Uso de un apósito de espuma fina de baja adhesividad (para evitar dolor e irritación al retirarlo), evitando el uso de apósito hidrocoloide extrafino. Se recomienda aplicarlo en toda la zona susceptible de fricción y/o presión, destacando las zonas en contacto con la interfaz (narinas, columela, punta nasal, glabela…) y las cinchas de sujeción.
Mantenimiento de la temperatura y humedad óptima en todo el circuito ya que un exceso de estas puede producir maceración de la piel de la zona nasal al estar en constante contacto con el agua caliente. Dicha maceración provoca un debilitamiento de la unión dermoepidérmica que hace que la piel sea más vulnerable a la lesión. Por otro lado, la sequedad de la piel supone también un factor de riesgo añadido a la aparición de lesiones por desgarro por lo que, si al valorar la piel de apoyo de la interfaz esta se encuentra seca, es necesario ajustar el humidificador del sistema y valorar la aplicación en la zona de productos hidratantes homologados.
Verificación de la correcta colocación de la interfaz, así como de los mecanismos de sujeción en cada manipulación o ante la bajada de oxígeno en el neonato o alarma de baja presión o flujo de la VMNI.
Alternancia de los puntos de presión mediante el cambio de la interfaz cada 3-4h o de manera más prolongada (c/6h) según estabilidad
clínica.
Dejar un descanso de media hora entre las 4 a 6 horas de tratamiento, siempre que la estabilidad del niño lo permita. Por ejemplo, se puede alternar el sistema de ventilación CPAP con el sistema de administración de oxígeno a alto flujo (OAF) durante cortos periodos de tiempo.

2. Sensor de pulsioximetría

Se recomienda rotar el sensor como mínimo cada 4 horas o, incluso con más frecuencia, ante la valoración de un riesgo alto de sufrir lesión. Recordar que, debido a la inmadurez de su piel y a su menor porcentaje de colágeno que le confiere a la piel menos elasticidad y fuerza para la resistencia ante la presión y la fricción, los recién nacidos prematuros son más vulnerables a sufrir este tipo de úlceras iatrogénicas. De igual manera ocurre en aquellas zonas edematosas sobre las que se coloca el sensor ya que el edema favorece que el tejido se vuelva más propenso a sufrir daños por presión.
En caso de reacciones adversas al material de sensor, se puede aplicar una interfaz intermedia que permita la medición, como sería un film siliconado perforado.
No presionar con fuerza el esparadrapo por encima del sensor, evitando que el esparadrapo quede marcando una circular completa alrededor de la extremidad.

3. Sonda naso/orogástrica y sonda vesical

Movilizar, al menos una vez al día de manera circular dichas sondas.

4. Tubo endotraqueal

Si se dispone de ellas, elegir en primer lugar las fijaciones tipo puente ya que disponen de adhesivo con hidrocoloide, en vez de fijar el esparadrapo directamente en la piel.
Fijar el tubo en una posición lo más anatómica posible con el fin de evitar excesiva presión en determinados puntos.
Movilizar, al menos una vez al día, realizando leves movimientos circulares.

5. Accesos vasculares

Aplicar entre la piel y el dispositivo apósitos de espuma, silicona, hidrogel, hidrocoloides y dispositivos de fijación especiales con silicona adherente (no adhesiva). Los adhesivos de espuma de silicona y poliuretano han demostrado ser menos traumáticos en su retirada en comparación con los hidrocoloides y la espuma de poliuretano con adhesivo acrílico. Usar una gasa mojada en suero salino o agua estéril para favorecer la retirada atraumática del dispositivo de fijación
Retire el dispositivo tan pronto como sea posible.

6. Electrodos de monitorización cardíaca

Utilizar, en la medida de lo posible, electrodos de hidrogel.
No cambiar los electrodos de forma rutinaria, tan solo cuando sea estrictamente necesario.
Colocar en la espalda cuando el bebé se encuentre en decúbito prono.
Asegurar, en cada movilización del paciente, que los cables de los electrodos no queden aprisionados entre su cuerpo y el colchón.

7. Sensores de temperatura

Se recomienda cambiar la posición de los sensores cada 3-4 horas.
Emplear la fijación adecuada para los sensores, preferiblemente, apósito reflectante de hidrogel.

8. Drenajes y ostomías

Cambiar los puntos de presión de manera frecuente, a ser posible cada vez que se manipule al neonato o, en su defecto, cada 2-3 horas.
Mantener el sitio limpio y seco.
En caso de gastrostomía, cambiar el tamaño del dispositivo cuando sea necesario.
En caso de traqueostomía proteger el área de las bridas periostomales con apósitos de espuma delgada.

9. Yesos y/o fijadores externos

Usar yesos o fijadores externos abiertos, siempre que sea posible, con sistemas de estiramiento y sujeción magnética. En las zonas de mayor presión, como puede ser el talón, se pueden usar apósitos de espuma viscoelástica o poliuretano de baja o nula adhesividad.

2.3.5 Uso de superficies especiales de manejo de la presión

Se definen las SEMP como cualquier superficie sobre la que pueda apoyarse un individuo, que abarque todo el cuerpo o una parte del mismo, ya sea en decúbito supino, prono o en sedestación y cuya configuración física y/o estructural presente propiedades de reducción (superficie estática) o alivio de la presión (superficie dinámica).

Hay que tener en cuenta que, si bien el uso de este tipo de superficies distribuidoras de la presión se consideran un componente esencial para la prevención y tratamiento de las lesiones por presión, siempre deben considerarse como un elemento complementario ya que, en ningún caso, sustituyen al resto de los cuidados. Sin embargo, en caso de imposibilidad de realizar cambios posturales, se recomienda el uso de una superficie reactiva con motor, ya sea colchón o sobrecolchón.

En la actualidad, ya se están diseñando SEMP de espuma de viscoelástica o de aire estático (reactivo sin motor) para los pacientes neonatales.

Existe una evidencia alta de seguir el criterio de elegir una superficie especial basándose en el riesgo que presente el paciente según la escala elegida. Así, se debe de evitar siempre el uso de colchones convencionales en aquellos sujetos con riesgo de desarrollar LPP.

2.3.6 Nutrición

Cubrir las necesidades calóricas y vitamínicas del paciente neonatal es esencial para la prevención y el tratamiento de las lesiones por presión. La desnutrición tiene efectos sistémicos e inmunológicos que limitan aún más la tolerancia de la piel. El bajo peso al nacer, la pérdida de peso fisiológica, tras los 4-5 primeros días de vida, y la deshidratación, pueden contribuir a la aparición de lesiones por presión en neonatos. Los requerimientos nutritivos en esta etapa están aumentados debido al gasto energético que produce el crecimiento y el propio proceso patológico.

La desnutrición es una reducción de las reservas de energía corporal caracterizada por pérdida de peso, disminución de masa muscular, y déficit de nutrientes esenciales. La desnutrición provoca un retraso en la curación y un aumento en morbimortalidad, lo cual provoca un mayor tiempo de hospitalización y por consiguiente un mayor gasto económico para las instituciones de salud.

Una adecuada evaluación nutricional, y su reevaluación periódica, es especialmente importante en aquellos pacientes que presenten lesiones por presión o estén en riesgo de sufrirlas, ya que a través de la herida se produce una pérdida de proteínas importante. El peso, la talla, el perímetro craneal, el índice de masa corporal, y los pliegues cutáneos son parámetros a valorar para realizar una adecuada evaluación nutricional acorde a la edad gestacional del neonato.

2.3.7 Apósitos

Algunas medidas para minimizar el daño de la piel en los recién nacidos, como:

No usar productos no recomendados para recién nacidos.
Usar parches hidrocoloides como barrera debajo de los adhesivos.
Usar una gasa tubular para sostener apósitos no adhesivos.
Usar protectores para la piel (sin alcohol) en recién nacidos con edad gestacional.
Mayor de 30 semanas, en piel intacta, si se somete a humedad, fricción o adhesivos.
Retirar suavemente los adhesivos con la ayuda de una gasa de algodón humedecida en agua.
Evitar el uso de productos fijadores y removedores de adhesivo.
Evitar productos con colorantes, conservantes y perfumes.

Varios autores han encontrado que el uso de un apósito debajo del dispositivo VMNI / CPAP disminuye la incidencia de LPP, y lo recomiendan.

Sin embargo, el uso de apósitos para prevenir la LPP no prescinde de la inspección y evaluación constantes de la piel, especialmente en las áreas de mayor riesgo.

Con respecto a la selección de productos tópicos para la prevención de las LPP en recién nacidos y niños, esto debe tener en cuenta la edad y la madurez del niño, las condiciones y la sensibilidad de la piel, la adherencia y el potencial tóxico del producto.

Los apósitos más utilizados en la población neonatal son hidrocoloides, hidrogeles (gel amorfo y compresa / apósito), espumas de poliuretano, espumas de poliuretano a base de silicona, siliconas y películas transparentes. Se debe tener cuidado con los apósitos con baja capacidad para absorber el exudado y con cierta adherencia que puede causar lesiones en la piel (desprendimiento epidérmico) como hidrocoloides y películas transparentes, por lo tanto, se recomiendan apósitos y adhesivos con base de silicona de eliminación suave

Los apósitos hidrocoloides no se recomiendan para la redistribución de la presión, ya que protegen contra la fricción, pero no contra el cizallamiento y la presión directa.

Se pueden usar apósitos transparentes en prominencias óseas como las rodillas y los codos para evitar lesiones por fricción y las espumas de poliuretano se deben colocar debajo de dispositivos terapéuticos para evitar la fricción.

Cuando un paciente presente VMNI, en caso de que no sea posible redistribuir o eliminar la presión, se aplicará un apósito de espuma con baja adhesión (base de silicona o poliacrilato) o sin adhesivo; el diámetro debe exceder el área lesionada en 1 2 cm.

2.3.8 Aceites y lociones

La piel de los recién nacidos es extremadamente inmadura y susceptible a sufrir lesiones.

La piel lesionada tiene mayor riesgo de desarrollar LPP. Por lo tanto, es importante minimizar la alteración de la capa protectora, manteniéndola en buenas condiciones. Los agentes tópicos se absorben más rápidamente debido a la inmadurez de la piel del recién nacido, lo que puede generar toxicidad y causar lesiones. Por lo tanto, elegir productos adecuados para esta frágil población es esencial.

Evitar los productos que contienen tensioactivos agresivos, como el laurilsulfato de sodio, que aumenta la irritación y la picazón. Se recomienda el uso de soluciones emolientes (aceite vegetal, lanolina y ungüentos a base de petróleo / vaselina) para prevenir la descamación y la deshidratación de la piel, en recién nacidos a término, ya que mejoran la función de barrera y previenen la dermatitis.

El uso de aceites vegetales naturales es impredecible, ya que su composición química es heterogénea y puede variar de un envase a otro, debido a la variabilidad natural de la fuente de los ingredientes y las características pueden cambiar debido a la oxidación. Los aceites de grado farmacéutico, incluido el aceite mineral, son químicamente inertes, estables y seguros, ejercen un efecto hidratante y mejoran la hidratación del estrato córneo. La aplicación de aceite mineral en las nalgas puede ayudar en la formación de una barrera fisiológica, reduciendo el riesgo de dermatitis.

La vaselina es segura, económica y un emoliente eficaz. Los ácidos grasos esenciales deben usarse con precaución, ya que su efectividad no ha sido probada. Recordar, tal y como se detalla en el capítulo dedicado al aseo e hidratación, que no se debe aplicar ninguna crema o aceite en recién nacidos con más de 32 semanas de gestación al nacimiento hasta pasadas las 48h primeras horas de vida. Al aplicar cualquier producto en la piel de los recién nacidos prematuros con menos de 32 semanas, observe su efecto en las primeras 24 h.

2.3.9 Superficies especiales de manejo de la presión

La Asociación de Enfermeras de Salud, Obstetricia y Neonatal de las Mujeres – AWOHNN recomienda el uso de colchones de agua, gel y aire, así como almohadillas de gel y lana de oveja colocadas en áreas de riesgo (articulaciones, detrás de las orejas y occipucio) para la prevención de las úlceras por presión en neonatos el colchón de aire era la superficie más efectiva en la redistribución de la presión en la región occipital, ya que tenía la presión de interfaz más baja y una distribución de presión más homogénea.

Los propios fabricantes de SEMP desaconsejan el uso de este sistema en cierto grupo de niños, como niños con fracturas inestables, lesiones torácicas, lesiones agudas de la médula espinal o fracturas vertebrales. En caso de neonatos intubados también se desaconseja el uso de este tipo de superficies alternas ya que existe el riesgo de causar inestabilidad hemodinámica. Sin embargo, en el estudio realizado en el Hospital Clínico Universitario de Valencia llevado a cabo por García-Molina et al. (56) concluyeron que las superficies especiales de baja presión continua y reactiva usados en su estudio, Carital Neo® y Carital Juve®, se adaptaban a las diferentes superficies del cuerpo de cada grupo de edad, no observándose efectos adversos relacionados con la seguridad, y su uso presentaba un impacto positivo en la prevención de las LPP.

A pesar del uso de la última generación de SEMP, el área occipital debe estar altamente protegida en comparación con otras áreas del cuerpo. Esta zona es la que mantiene más presión en niños entre la edad neonatal y los 2 años en todos los colchones estudiados.

Atendiendo al modo de actuación podemos clasificar a las SEMP como:

Estáticas. No realizan movimientos por sí mismas. Sus propiedades de redistribución se deben a las características de su contenido. Necesita que se produzca una energía externa para realizar cambios de presión en la piel del paciente.
Mixtas. Presentan cambios en la distribución de la presión por sí mismas. Necesitan la aplicación de una energía para que puedan realizar esa distribución y que no tienen ningún motor para ello. La SEMP sigue moviéndose a pesar de que la energía externa haya cesado. Ejemplos de este tipo de SEMP son las de agua, o las SEMP con núcleos de estructura amorfa
Dinámicas. Varían de forma continua los niveles de presión entre la superficie del dispositivo y la piel del paciente. Este tipo de SEMP redistribuye su contenido (agua o aire) según unos ciclos de alternancia prefijados en un motor.

2.3.10 Otros materiales

Dado que las SEMP a menudo no son accesibles y no están disponibles para todos los pacientes, se podrán usar dispositivos de ayuda al posicionamiento con aire, aire fluidificado, gel o viscoelástica como un complemento apropiado para la redistribución de presión.

2.3.11 Valoración y manejo del microclima

El microclima se puede definir como el ambiente (que engloba temperatura, humedad y flujo de aire) que hay entre el cuerpo del neonato y la superficie de contacto

Junto con la presión, cizalla y la fricción, el microclima se considera un factor de riesgo para la aparición de LPP. El exceso de humedad y el calor en la piel la hacen más vulnerable, reduciendo su resistencia mecánica y su elasticidad frente a las fuerzas de cizalla y fricción. Además, aumenta la capacidad de absorción cutánea de sustancias potencialmente irritantes, que pueden ser origen de alteraciones cutáneas. El uso de dispositivos de ventilación mecánica no invasiva que calientan y humidificar el aire, el uso del pañal, la utilización de apósitos muy oclusivos o su uso incorrecto pueden alterar el microclima de la piel propiciando su alteración y deterioro. Es importante valorar cada caso y ver cuáles son las áreas de riesgo, para poder aplicar aquellas medidas encaminadas al correcto mantenimiento del microclima. Algunas de estas medidas serían la utilización de pañales súper absorbentes y transpirables, secado de la zona, aplicación de productos barrera o la colocación de apósitos transpirables, que mantengan la piel aislada de aquellos elementos que alteran el microclima.

2.3.12 Tratamiento de las LCRD y otras heridas complejas

Lesiones por presión o cizalla y fricción:

Las heridas en recién nacidos cicatrizan más rápido debido a su mayor número de fibroblastos y a su rápida producción de colágeno, elastina y tejido de granulación. Sin embargo, esta rápida cicatrización de heridas, a menudo se ve comprometida por la desnutrición, vasopresores, edema, infección e inestabilidad fisiológica.

La cicatrización de heridas es un proceso complejo y dinámico que comprende cuatro fases básicas: coagulación y hemostasia, inflamación, proliferación y reparación, y maduración y remodelación de la herida.

A lo largo de la evolución de una herida a las distintas fases de cicatrización suelen solaparse unas con otras, incluso se pueden encontrar que diferentes zonas de la misma herida se encuentran en fase de cicatrización diferente. La evidencia científica disponible demuestra la efectividad clínica y la eficiencia de la cura en ambiente húmedo sobre el antiguo concepto de la cura seca, que retrasa más la cicatrización.

La cura ambiente húmeda mantiene un ambiente húmedo y caliente, ideal para cicatrizar. Además:

El medio húmedo aísla la herida del exterior, acidifica el pH de la zona, creando un ambiente bacteriostático que limita la entrada de bacterias patógenas y permite el contacto con el exudado, que es rico en una gran variedad de factores de crecimiento que favorecen la migración celular, la supervivencia de células epidérmicas y la formación de tejido conectivo.
Favorece el desbridamiento autolítico, disminuye el número de curas, el dolor y los tiempos de cicatrización.

Para evaluar y medir la evolución de las lesiones por presión o heridas complejas (extravasación, por ejemplo) se usará la escala de resultados esperados de la valoración y evolución de la cicatrización de las heridas (RESVECH 2.0). Esta escala valora, mediante puntuación, seis ítems: dimensión, profundidad del tejido afectado, tipo de tejido en el lecho de la herida, exudado y tipo de infección o inflamación, y signos de biofilm. Considerando valores de cero para la úlcera cicatrizada, hasta un máximo de 35 como la peor herida posible.

En el tratamiento tópico de las lesiones en neonatología, se debe valorar la tasa de absorción sistémica del principio activo o sus excipientes, la potencial citotoxicidad, la hipersensibilidad a algún componente y las posibles reacciones adversas. Esta situación, hace que los recursos disponibles sean menores que para la población adulta. La elección del tratamiento debe depender de la categoría de la lesión, la edad gestacional al nacimiento, los días de vida extrauterina, la localización, el riesgo de infección, el tipo de piel y la patología, y debe ir acompañado de una valoración integral, que incluye el estado nutricional, mediante el uso de escalas diseñadas a tal efecto para la población infantil. Dentro del tratamiento se ha de incorporar el término preparación del hecho de la herida. Para ello se propone utilizar el esquema time:

Limpieza del lecho de la herida: se realizará con suero fisiológico. No es aconsejable el uso de antiséptico para la limpieza rutinaria del hecho de la lesión, debido al riesgo de absorción sistémica y la citotoxicidad potencial. El uso de alcoholes puede causar irritación y necrosis. Si se utiliza gluconato de clorhexidina, se debe utilizar en presentación acuosa, a bajas concentraciones (entre el 0,05 % y 0,5 %) y enjuagar con suero fisiológico o agua estéril tras su uso. Considerar el uso del polietileno de biguanida, por su baja o nula toxicidad. Es fundamental tener en cuenta, en la limpieza, el desbridamiento realizar. El desbridamiento autolítico es el más comúnmente utilizado en los recién nacidos, debido a su inocuidad. Este desbridamiento se consigue creando un medio húmedo en el derecho de la herida, mediante el uso de apósitos apropiados, pudiendo combinarlos con hidrogel. El desbridamiento, cortante en los recién nacidos, no debe ser elegido como primera opción, ya que la proximidad de las diferentes capas de la piel y la adherencia del tejido necrótico pueden poner en riesgo los tejidos sanos, así como otras estructuras, tales como tendones, ligamentos y músculos. No se recomienda el desbridamiento enzimático, ya que los productos para realizarlo, como la colagenasa, no están aprobados en la población neonatal.
Control de la carga bacteriana: la determinación de la infección se realizará mediante la exploración clínica del paciente, signos sistémicos de infección, la valoración local de signos de infección en la herida, dolor, rubor y calor, exudado, abundante, mal, olor, retraso de la cicatrización, etc. y pruebas microbiológicas, siendo más recomendable la realización de biopsias de tejido por técnicas aspirativa que la utilización de hisopos. No se recomienda el uso de pomada antimicrobiana en el lecho de las lesiones, debido a la relación de su uso, con la aparición de resistencias, antimicrobiana o efectos adversos (argiria o metahemoglobinemia). Se pueden utilizar apósitos con plata, siempre que estén homologados para población pediátrica y neonatal. No utilizar presentaciones con plata más allá de dos semanas sin una justificación clínica sólida. En la actualidad existen apósitos capaces de controlar la carga bacteriana sin aportar producto químico, al hecho de la herida, evitando el riesgo de resistencia bacteriana, citotoxicidad o absorción sistémica, convirtiéndose en una alternativa para los neonatos.
Control del exudado: se debe elegir el apósito apropiado en función de su capacidad de absorción y controlar el exudado para evitar la maceración de la piel perilesional. Para proteger la piel perilesional del exceso de humedad, también se podrán utilizar productos barrera aprobados en la población neonatal (pasta con óxido de zinc o spray transparente semipermeable). Se debe escoger un apósito que mantenga el lecho de la lesión con una humedad equilibrada, pero que, a su vez, mantenga la piel perilesional intacta y seca. Este se recortará de forma ajustada el tamaño de la zona que se quiere proteger. Por lo menos, el diámetro de apósito debe superar la zona lesionada entre uno y 2 cm desde el borde. La elección del apósito depende de la fase de curación. Después de la colocación de la primera cura, el efecto debe ser evaluado en 12 o 24 horas, observando el lecho de la herida.
Estimulación de los bordes epiteliales: en esta fase se deben elegir los productos que facilitarán la cicatrización completa de la lesión. Así, por ejemplo, en esta fase de estimulación, se pueden usar productos diferenciados a los apósitos:

Por ejemplo, los ácidos grasos, hiperoxigenados serían una opción en las lesiones por presión o fricción, donde no existe solución de continuidad en la epidermis y, por tanto, favorecerá la visión directa de la misma.
Es aconsejable el uso de apósitos de silicona y sustancias hidrocoloide, ya que favorecen la retirada traumática del apósito y preservan en el crecimiento epitelial en el hecho de la lesión.
Los apósitos de alginato de calcio se deben utilizar con precaución, debido al absorción sistémica de calcio.
Los apósitos de hidrofibra de hidrocoloide y productos similares también se deben usar con precaución, debido al riesgo de alergias y sangrado en neonatos.
Aunque son escasas las publicaciones en Neonatos, se ha de reseñar el uso de apósitos de miel de grado médico con éxito para el tratamiento de lesiones en la población neonatal. Sus altos niveles de azúcar, 87 %, estimulan la acción osmótica, que contribuye a eliminar el tejido necrótico, a mantener un entorno húmedo en la herida, que favorece su curación, y a reducir el olor de la herida.

Existen cada vez más terapias en la población adulta, que son utilizadas en la población pediátrica y neonatal con buenos resultados. Una de estas terapias avanzadas es la terapia de presión negativa (DPN). Esta terapia aumenta la velocidad de crecimiento del tejido de granulación, pero no se debe utilizar de manera rutinaria en neonatos. No se ha demostrado que sea coste efectiva en la población infantil, y no es la primera opción de tratamiento por el riesgo de complicaciones relativas relacionadas con la presión de vacío y el aumento del sangrado. Es un método complementario que puede ser de ayuda en determinadas lesiones de categorías tres y cuatro, siempre y cuando no haya exposición de estructuras nobles, en localizaciones difíciles tras el desbridamiento, si no hay signos de infección. La presión utilizar en neonatos variará entre los -25, -50 o -75 mmHg.

Dermatitis del pañal y otras heridas por humedad: una vez dañada la barrera cutánea, es necesario restaurarla lo antes posible para evitar su empeoramiento y la sobreinfección.

Se trata de promover la curación en ambiente húmedo, por lo que no se deben realizar descansos al aire, ni utilizar oxígeno, ni cualquier otro método con intención de secar.

- Barrera epidérmica dañada: Se sugieren, como primera línea de tratamiento de la dermatitis del pañal, los productos barrera a base de óxido de zinc, vaselina, y dimeticona, solos o en combinación. Las pastas y ungüentos tienen una mayor capacidad de adhesión que las cremas y lociones. El producto no debe ser retirado si no hay heces, e incluso se echará más productos si fuera necesario, para mantener la capa protectora. En caso de sospecha o sobreinfección confirmada por cándida, se tratará con antifúngicos. La crema antifúngica se aplicará suavemente hasta que penetre plenamente en la piel antes de aplicar el producto barrera.

- Barrera epidérmica rota: hidrocoloide en polvo y cubrir con producto barrera a base de óxido de zinc. Si hay sospechado sobre infección confirmada por cándida, al igual que en el caso interior, se debe tratar con antifúngicos. Éste puede aplicarse sobre el hidrocoloide, bajo el producto, barrera a base de óxido de zinc.

Extravasaciones

El tratamiento de las extravasaciones se indicará en función de la gravedad de la lesión, medida mediante la escala de Millán.

Existen una serie de medidas generales que se deben emplear en todos los estadios de las lesiones cutáneas por extravasación:

- Detener la infusión inmediatamente. Anotar el medicamento o el líquido que se estaba infundiendo y aspirar líquido, si es posible, a través de la cánula, usando una jeringa de 2 ml.

- Evaluar el grado de extravasación (escala Millán) e intervenir sobre el dolor.

- Elevar la extremidad por encima del nivel del corazón. Aunque no se ha demostrado su eficacia, esta maniobra ayuda a reducir el edema, al disminuir la presión hidrostática capilar y favorecer la reabsorción del fármaco extravasado.

- ⁠Registrar y notificar el incidente. No olvidar vigilar la evolución de la zona.

Estadios I y II: se realizará un tratamiento conservador. Se inyectará suero salino, a través de la vía, para facilitar la dilución de la sustancia infiltrada en la piel. Después, se retirará el catéter del acceso vascular. En las lesiones en estadio I, la opción a valorar sería la aplicación de un apósito de poliuretano con base de silicona o apósito hidrocoloide, extrafino, siempre que permitan la retirada atraumática, o sea, transparentes para poder valorar la progresión de la lesión.

Estadios III y IV: en caso de afectación de la piel, flictenas o erosión, puede ser necesaria la aplicación de cura en ambiente húmedo, con apósitos de hidrogel, más apósitos de poliuretano con silicona. Se potenciará el desbridamiento autolítico y el crecimiento celular. A continuación, se proponen técnicas, independientes o complementarias de abordaje de estas lesiones:

Se procederá a realizar la técnica de Gauld (irrigación de suero fisiológico) se realizarán incisiones en la zona con una hoja de bisturí del número 11 en el área de la lesión. Posteriormente, se irrigará suero fisiológico por la zona de la punción, esperando a que se drene (la dilución de la sustancia infiltrada en la piel) a través del resto de orificios creados. En neonatos se instilan entre 25 y 100 ml según la extensión. Esta intervención, para que sea más efectiva, se ha de hacer como máximo durante la primera hora tras el episodio.
En caso de que la sustancia extravasada sea una sustancia hipertónica, vesicante o irritante, se aplicará inyección de hialuronidasa subcutánea alrededor de la zona de extravasación de forma precoz. La hialuronidasa degrada el ácido hialurónico, y aumenta la distribución y reabsorción de los líquidos extravasados. Es eficaz para extravasaciones de infusiones con calcio, bicarbonato sódico, antibióticos, nutrición parenteral, etc. Esta técnica está contraindicada ante fármacos vasoconstrictores, y ofrece mejores resultados si se aplica antes de las dos primeras horas, aunque es efectiva hasta pasadas 12 horas del evento adverso. Diluir la hialuronidasa hasta 15 U.I/ml e infundir cinco dosis de 0,2 ml alrededor de la zona de extravasación. Tras dejar pasar 30 minutos, se aspiraría la cantidad introducida. Posteriormente, se puede usar la irrigación con suero fisiológico.
En caso de que la sustancia extravasada sea una sustancia vasoconstrictora, se realizará inyección de fentolamina. La fentolamina produce un bloqueo alfaadrenérgico competitivo que lleva a la relajación e hipertermia del músculo liso. Más eficaz, si se administra en la primera hora tras la extravasación, aunque es efectivo hasta pasadas 12 horas del evento adverso. Diluir a 0,5 mg/ ml e inyectar cinco dosis de 0,2 ml. Como efecto secundario puede aparecer, hipotensión, taquicardia y arritmias. Usar con precaución en recién nacidos prematuros. ante sustancias vasoconstrictoras, también se podrá aplicar nitroglicerina tópica al 2 % en pomada. Vasodilata los capilares, aumenta la absorción del fármaco y minimiza el daño.

Los efectos secundarios de su uso son el riesgo de hipotensión y taquicardia. Posteriormente, se puede usar la irrigación con suero fisiológico.

En caso de lesiones en estadio IV de Millán, y con gran volumen extravasado, se puede valorar la técnica de Chandavasu o punción múltiple, permitiendo el drenaje libre. En esta técnica se recomienda envolver la zona con gasas empapadas en solución salina para facilitar el drenaje.

2.4 CUIDADOS DE LA PIEL EN LA DERMATITIS DEL PAÑAL

Podemos definir la dermatitis de pañal (DP) como “el proceso cutáneo irritativo einflamatorio debido a las especiales condiciones de humedad, maceración, fricción y contacto con orina, heces y otras sustancias (detergentes, plásticos, o perfumes) que se producenenlazonacubiertaporelpañalduranteunperiododetiempomuyconcretode la edad del individuo”.

Se estima que aproximadamente entre un 7% y un 35% de los niños tiene una dermatitis asociada al área del pañal en cualquier momento de su infancia y un 25% durante las primeras 4 semanas de vida. Sin embargo, el pico máximo de prevalencia se sitúa entre los 9 y 12 meses de edad y no existen diferencias en cuanto al sexo y la etnia.

Factores de riesgo:

La DP es una de las afecciones de la piel más comunes en el neonato y en su origen están implicados múltiples factores. El RN cuenta con una inmadurez cutánea que incrementa su susceptibilidad a padecer lesiones de la piel, así como un aumento en su capacidad de absorción percutánea, permitiendo el paso de sustancias a nivel tanto local como sistémico.

La humedad, la mezcla de orina y las heces, la fricción y los efectos de la oclusión son factores que agreden de forma continuada la piel que está bajo el pañal, lo que la predispone aún más a la lesión e infección. La oclusión y la mezcla de orina y heces contribuyen a elevar el pH cutáneo. Este incremento va a alterar el equilibrio del microbioma, que es fundamental para hacer frente a agentes patógenos. Además, produce un aumento de la permeabilidad de la barrera lipídica de la piel y de la actividad de enzimas, como proteasas y lipasas, presentes en las heces, y de las que se conoce su gran capacidad irritativa. Otro efecto negativo de la oclusión es la sobrehidratación, ya que hace que el estrato córneo sea más susceptible a la lesión mecánica, y que aumente su permeabilidad y reacción a irritantes tanto químicos como enzimáticos.

Aun así, existen ciertos factores que pueden favorecer la aparición de DP o empeorarla en caso de que ya esté instaurada. Entre ellos se encuentran los cambios infrecuentes de pañal, el cuidado deficiente de la piel y el uso de productos de limpieza agresivos^.

El número elevado de deposiciones y los antibióticos también parecen aumentar la probabilidad de padecer DP. Por otro lado, la lactancia materna parece ejercer un efecto protector. Las hecesde los RN alimentados con lactancia materna tienen un pH significativamente más bajoy una menor actividad de la lipasas y proteasas, así como un menor contenido de ureasa en comparación con los RN alimentados con fórmula.

Manifestaciones clínicas:

Además de la evaluación física, se debe recoger en la historia clínica la duración de la erupción, los síntomas, las rutinas de limpieza, el tipo de pañal utilizado y la exposición a posibles irritantes.

La severidad de la DP puede ser evaluada a través de la Escala De Evaluación Clínica Del Grado De Dermatitis Del Pañal versión adaptada transculturalmente al contexto español de la escala original en 2017, desarrollada por Stamatas et al. (2014). A través de esta escala podemos valorar la severidad de la lesión de acuerdo a las características del eritema, la presencia de pápulas, inflamación y descamación de la piel.

Fuente: Escala de evaluación clínica de la dermatitis del pañal. Fuente: UPPPediatría.org

2.4.1 Higiene de la zona del pañal

Es importante que la zona del área del pañal esté seca y limpia, evitando la humedad, fricción y contacto con orina y heces. La limpieza excesiva y el frotado exagerado producen lesiones mecánicas y daños en el estrato córneo, por lo que la higiene de la zona se hará de forma suave, utilizando algodón, gasas o un paño suave con agua tibia. Una reciente revisión sistemática analizó la evidencia publicada respecto al cuidado dela piel del RN, concluyendo que el uso de emolientes, no sólo no eran eficaces para evitar la aparición de eczemas, sino que podrían ocasionar algunos efectos adversosentrelos que se encuentra una mayor probabilidadde infecciones cutáneas,porloque la aplicación de emolientes u otras intervenciones para el cuidado de la piel en RN sanosno sería necesaria a no ser que existieran razones específicas que hicieran necesario su uso.

La talla del pañal ha de ser adecuada ya que un pañal demasiado ajustado aumenta la fricción y el contacto con orina y heces. Por el contrario, con un pañal demasiado holgado se minimiza su capacidad de absorción.

Si bien la moderna tecnología de los pañales con la que contamos hoy en día ha mejorado considerablemente las condiciones de la piel bajo el pañal, todavía es necesario atajar los efectos nocivos de la oclusión. Para ello, se recomiendan cambios de pañal entre 2-4 horas aproximadamente, y cuando haya hecho una deposición. Además, es aconsejable dejar la zona del pañal al aire siempre que se pueda.

2.4.2 Productos barrera

Los productos barrera más investigados y más comúnmenterecomendados por los expertos son aquellos que contienen óxido de zinc y/o vaselina. Estos productos forman una capa lipídica sobre la piel que la mantiene aislada del contacto de la humedad y los irritantes. En el caso de DP esta barrera promueve la regeneración de la piel dañada a la vez que la aísla del medio. Se pueden encontrar en forma de pastas, cremas, lociones o ungüentos, aunque los más habituales son lascremas y pastas.

2.4.3 Sobreinfección de la dermatitis del pañal

La piel dañada da vía libre a irritantes, tanto químicos como enzimáticos, y muestra una gran predisposición a infecciones oportunistas por microorganismos como Candida albicans, Staphylococcus aureus y Streptococcus principalmente.

La sobreinfección de la DP por Candida albicans es una de las complicaciones más frecuentes. La candidiasis surge en la zona cubierta por el pañal y suele aparecer en la zona perianal, extendiéndose hacia los glúteos, perineo, los pliegues inguinales e incluso los genitales. No obstante, en los casos severos puede extenderse a otras regiones. Clínicamente se observa en la zona un eritema intenso con lesiones vesículo-pustulosas que al romperse se van uniendo unas con otras formando placas grandes con una superficie exudativa de color rojo brillante. También se pueden observar pápulas satélite y/o pústulas superficiales que van dejando un collarete o una escama epidérmica al romperse. Estas lesiones producen dolor con la micción o defecación en el neonato lo que se traduce en llanto y disconfort.

Según las evidencias disponibles, una DP que, tras la aplicación de las medidas oportunas, no mejora a los tres días es muy probable que esté sobreinfectada por Candida. En caso de sospecha o candidiasis diagnosticada, se ha de tratar con un antifúngico tópico. A pesar de que son productos que suelen ser bien tolerados, en algunos casos pueden producir irritación, prurito y ardor. La pauta de aplicación suele ser de dos veces al día, aunque la duración recomendada es muy variable. En algunos casos se aconseja una duración de entre 7 a 10 días, mientras que en otros la recomendación varía entre los 10 días y las 3 semanas. No obstante, su uso debe prologarse al menos hasta una semana después de que se resuelva la erupción. Con el fin de no aumentar más la humedad de la zona, en aquellos casos en los que hay ulceraciones, pueden usarse antifúngicos en polvo, como se suele hacer en las candidiasis periestomales. La mupirocina, a pesar de ser un antibiótico tópico, ha mostrado eficacia en el tratamiento de Candida albicans. Staphylococcus aureus y streptococcus, son después de la Candida albicans los gérmenes que más comúnmente infectan las DP. En este caso si la infección es localizada y leve se aconseja el tratamiento tópico con mupirocina dos veces al día entre 5 y 7 días. Si la infección fuese de carácter moderado o severo, sería necesario el uso incluso de un antibiótico oral.

Imagen 07. Dermatitis del pañal. Fuente: Gneaupp

2.4.4 Tratamiento

Las medidas más importantes para el tratamiento de la DP son el aumento de la frecuencia de cambio de pañal, la limpieza suave de la zona, la aplicación de productos barrera y la educación de padres y cuidadores.

No obstante, el tratamiento de la DP puede ser abordado de manera diferente según la afectación de la barrera epidérmica y de la presencia o no de infección:

Los episodios de DP se asocian con dolor, llanto e irritabilidad, cambios en la ingesta y trastornos del sueño. Debido a ello, hay que ser extremadamente cuidadoso con la manipulación del área dañada, retirar rápidamente la orina y las heces, y evitar el uso de productos irritantes. Si la dermatitis es severa puede valorarse la posibilidad de añadir tratamiento analgésico durante la realización de las curas junto a medidas no farmacológicas como la contención, la succión no nutritiva y la aplicación de sacarosa o leche materna.

2.5 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

A continuación, se resumen los diagnósticos de enfermería más importantes, para los pacientes con estas patologías, según los dominios de la última versión de la NANDA 2021-2023.

Doninio2: Nutrición

00195 – Riesgo de desequilibrio electrolítico
00025 – Riesgo de volumen de líquido desequilibrado

Dominio 4: Actividad reposo

00096 – La privación del sueño

00198 – Patrón de sueño perturbado

Dominio 11: Medida de seguridad

00004 – Riesgo de infección
00266 – Riesgo de infección del sitio quirúrgico

00206 – Riesgo de hemorragia
00282 – Riesgo de hipotermia neonatal
00008 – Termorregulación ineficaz

00287 – Lesión por presión neonatal
00288 – Riesgo de lesión por presión neonatal
00046 – Integridad de la piel deteriorada
00047 – Riesgo de deterioro de la integridad de la piel
00100 – Recuperación quirúrgica retrasada
00246 – Riesgo de recuperación quirúrgica tardía
00044 – Integridad del tejido deteriorada
00248 – Riesgo de deterioro de la integridad del tejido

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