La piel del recién nacido es un órgano que, tras el nacimiento, tiene un periodo de maduración que se alarga a lo largo de los días, semanas o meses, dependiendo de una serie de factores, siendo los principales la edad gestacional y el estado de salud con el que nace. Es necesario conocer la anatomía y fisiología de la piel para poder identificar cuando se encuentra en riesgo de lesión, y seleccionar los productos sanitarios acordes a su evolución y necesidades.
2.1 LA PIEL DEL RECIÉN NACIDO
La piel, formada por epidermis, dermis y tejido subcutáneo (o hipodermis), es el órgano más grande del cuerpo humano, es un órgano dinámico y complejo con múltiples funciones:
- Evitar las pérdidas transepidérmicas de agua.
- Protegernos del paso de organismos patógenos y de tóxicos.
- Ofrecer resistencia mecánica a las agresiones y del efecto nocivo de los rayos ultravioleta.
- Función termorreguladora, neurosensitiva, metabólica e inmunológica.
A pesar de que la estructura de la piel del recién nacido a término es histológicamente similar a la del adulto, todavía posee ciertas características típicas de su inmadurez. Esta inmadurez es todavía mayor en el prematuro haciéndolo mucho más vulnerable.
La función de conservación de agua corporal y de barrera reside en el estrato córneo, que es la capa más externa de la epidermis y que completa su desarrollo en la semana 34 de gestación. Esta, a medida que madura, se va engrosando y así un recién nacido a término tiene al igual que el adulto entre 10 y 20 capas de células en su estrato córneo (EC). A pesar de su apariencia, hay evidencias que sugieren que la función barrera no alcanza niveles óptimos de madurez funcional hasta meses después del nacimiento.
El prematuro tiene menos capas de células en su EC. El EC es más inmaduro, y, por lo tanto, más incompetente, cuanto menor es la EG.
Sin embargo, la exposición de la piel del prematuro tardío al aire ambiente acelera su maduración y en 2-3 semanas postnatales se consigue tener una barrera más o menos competente, no siendo así en el prematuro extremo (
La formación del «manto ácido» que es la acidificación de la superficie de la piel con un pH en torno a 5, es vital para la maduración de la barrera cutánea. Del pH va a depender la homeostasis de la permeabilidad de la barrera y la cohesión e integridad del EC, además de tener un efecto protector contra las infecciones. Diversos estudios demuestran que nacemos con un pH superior a 6 (más alcalino) y que se vuelve más ácido durante las primeras semanas de vida.
El recién nacido a término cuenta con la protección de una capa grasa blanquecina, denominada vérnix, que va a jugar un papel importante en el mantenimiento de la hidratación, equilibrio del pH y en la prevención de infecciones durante los primeros días de vida gracias a que presenta lisozima y lactoferrina en su composición.
Como el vérnix se forma en el tercer trimestre, el gran prematuro va a carecer de este manto.
El baño y otros cuidados pueden alterar este pH protector exponiendo al Rn a la colonización y penetración bacteriana.
A lo largo de este apartado veremos las capas del la piel, las características de la piel en el recién nacido prematuro y posmaduro y la valoración de la piel.
2.2 LESIONES DE LA PIEL EN EL RECIÉN NACIDO INGRESADO EN UCIN
Actualmente la GNEAUPP ha sustituido el término de úlcera por presión por el de lesión por presión (LPP), definiendo esta nueva nomenclatura como: «Lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a la presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos»
Dentro de la población infantil encontramos diferencias en las lesiones en función de la edad, debido a la relación entre la superficie corporal y el área sometida a la presión. Así nos encontramos que niños con una superficie corporal menor a 1m2 presentan cifras de mayor presión en el occipucio con respecto al sacro o a las escápulas al presentar una mayor dimensión en el perímetro craneal con respecto al del tórax.
Los neonatos tienen mayores posibilidades de sufrir lesiones por extravasación debido a la fragilidad de su piel inmadura, la necesidad frecuente de administración I.V. de antibióticos, suplementación nutricional, hidroelectrolítica, y a la utilización común de venas periféricas. El riesgo también aumenta debido a que no son capaces de localizar y reportar el dolor. Este riesgo aumenta en recién nacidos menores de 26 semanas de gestación, al aumentar la fragilidad vascular, disminuir el calibre de las venas y precisar terapia intravenosa prolongada.
2.3 VALORACIÓN, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
2.3.1 Valoración de la piel
Es importante realizar una valoración completa de la piel, desde la cabeza a los pies cada 24h, observando cambios en la coloración y temperatura para una detección precoz de las lesiones, pudiendo establecer líneas estratégicas, tanto preventivas como terapéuticas en sus fases más tempranas. Un buen momento para realizar esta inspección será el aseo o durante la realización de cualquier manipulación al recién nacido prestando especial atención a los cambios de color, las variaciones de temperatura, la firmeza, la humedad, los signos de dolor y la falta de confort del paciente. Ante la presencia de eritema, se deberá realizar la palpación directa con los dedos o utilizar la diascopia para determinar si este palidece.
2.3.2 Aseo e hidratación
En el momento de realizar la higiene debemos tener en cuenta que la fisiología de la piel sufre un proceso de adaptación y maduración durante el período neonatal. A pesar de que la estructura de la piel del recién nacido a término es histológicamente similar a la del adulto, todavía posee ciertas características típicas de su inmadurez. Esta inmadurez es todavía mayor en el prematuro haciéndolo mucho más vulnerable, siendo importante distinguir entre la piel de un recién nacido a término y un prematuro, en el momento de realizar el aseo.
2.3.3 Movilización y cambios posturales
Algunas tecnologías utilizadas en la prestación de atención médica requieren que el recién nacido permanezca sedado y con movilidad reducida o inexistente durante períodos de tiempo prolongados: oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), ventilación mecánica, ventilación mecánica de alta frecuencia oscilatoria, por nombrar algunos. Esta situación favorece la aparición de LPP. Debemos tener en cuenta que el reposicionamiento del recién nacido prematuro con frecuencia también puede provocar agitación, apnea, bradicardia / taquicardia, vómitos, obstrucción de las vías respiratorias, hipoxemia y una recuperación más lenta de la saturación de oxígeno. Por esta razón, y por cuestiones relacionadas con los cuidados centrados en el desarrollo, idealmente estas intervenciones deberían llevarse a cabo en un solo momento, cuando se manipula al recién nacido.
2.3.4 Prevención de lesiones por dispositivos terapéuticos
Se estima que en entre el 50-85% de la LPP desarrolladas en neonatos ingresados, tanto en las unidades de neonatología como en las unidades de cuidados intensivos neonatales se deben a dispositivos clínicos y/o terapéuticos. Sin embargo, no solo los dispositivos terapéuticos pueden causar lesiones en la piel, sino que también, los propios adhesivos empleados para proteger la piel pueden producir lesiones cutáneas (Medical Adhesive-Related Skin Injuries, MARSI) bien de origen mecánico (ampollas, soluciones de continuidad, escoriaciones…) o traumático ya que al retirar los apósitos de manera inadecuada se puede producir un desprendimiento de las capas superficiales o profundas de la piel. La prevención es la mejor de las estrategias para evitar, o en su defecto, minimizar, este tipo de lesiones. Dentro de este contexto se puede afirmar que la medida preventiva más efectiva consiste en la pronta retirada de los dispositivos y en la vigilancia exhaustiva y periódica de la piel del recién nacido. De igual manera, cada vez que se reposicione al neonato es imprescindible asegurar que los dispositivos no presionen en exceso o queden atrapados bajo el cuerpo o pliegues cutáneos ya que cualquier presión que supere los 23mmHg puede dañar las capas de la piel en 90-150 minutos.
2.3.5 Uso de superficies especiales de manejo de la presión
Se definen las SEMP como cualquier superficie sobre la que pueda apoyarse un individuo, que abarque todo el cuerpo o una parte del mismo, ya sea en decúbito supino, prono o en sedestación y cuya configuración física y/o estructural presente propiedades de reducción (superficie estática) o alivio de la presión (superficie dinámica).
2.3.6 Nutrición
Cubrir las necesidades calóricas y vitamínicas del paciente neonatal es esencial para la prevención y el tratamiento de las lesiones por presión. La desnutrición tiene efectos sistémicos e inmunológicos que limitan aún más la tolerancia de la piel. El bajo peso al nacer, la pérdida de peso fisiológica, tras los 4-5 primeros días de vida, y la deshidratación, pueden contribuir a la aparición de lesiones por presión en neonatos. Los requerimientos nutritivos en esta etapa están aumentados debido al gasto energético que produce el crecimiento y el propio proceso patológico.
2.3.7 Apósitos
Algunas medidas para minimizar el daño de la piel en los recién nacidos, como:
- No usar productos no recomendados para recién nacidos.
- Usar parches hidrocoloides como barrera debajo de los adhesivos.
- Usar una gasa tubular para sostener apósitos no adhesivos.
- Usar protectores para la piel (sin alcohol) en recién nacidos con edad gestacional.
- Mayor de 30 semanas, en piel intacta, si se somete a humedad, fricción o adhesivos.
- Retirar suavemente los adhesivos con la ayuda de una gasa de algodón humedecida en agua.
- Evitar el uso de productos fijadores y removedores de adhesivo.
- Evitar productos con colorantes, conservantes y perfumes.
2.3.8 Aceites y lociones
La piel de los recién nacidos es extremadamente inmadura y susceptible a sufrir lesiones.
La piel lesionada tiene mayor riesgo de desarrollar LPP. Por lo tanto, es importante minimizar la alteración de la capa protectora, manteniéndola en buenas condiciones. Los agentes tópicos se absorben más rápidamente debido a la inmadurez de la piel del recién nacido, lo que puede generar toxicidad y causar lesiones. Por lo tanto, elegir productos adecuados para esta frágil población es esencial.
Evitar los productos que contienen tensioactivos agresivos, como el laurilsulfato de sodio, que aumenta la irritación y la picazón. Se recomienda el uso de soluciones emolientes (aceite vegetal, lanolina y ungüentos a base de petróleo / vaselina) para prevenir la descamación y la deshidratación de la piel, en recién nacidos a término, ya que mejoran la función de barrera y previenen la dermatitis.
2.3.9 Superficies especiales de manejo de la presión
La Asociación de Enfermeras de Salud, Obstetricia y Neonatal de las Mujeres – AWOHNN recomienda el uso de colchones de agua, gel y aire, así como almohadillas de gel y lana de oveja colocadas en áreas de riesgo (articulaciones, detrás de las orejas y occipucio) para la prevención de las úlceras por presión en neonatos el colchón de aire era la superficie más efectiva en la redistribución de la presión en la región occipital, ya que tenía la presión de interfaz más baja y una distribución de presión más homogénea.
2.3.10 Otros materiales
Dado que las SEMP a menudo no son accesibles y no están disponibles para todos los pacientes, se podrán usar dispositivos de ayuda al posicionamiento con aire, aire fluidificado, gel o viscoelástica como un complemento apropiado para la redistribución de presión.
2.3.11 Valoración y manejo del microclima
El microclima se puede definir como el ambiente (que engloba temperatura, humedad y flujo de aire) que hay entre el cuerpo del neonato y la superficie de contacto
2.3.12 Tratamiento de las LCRD y otras heridas complejas
Lesiones por presión o cizalla y fricción:
Las heridas en recién nacidos cicatrizan más rápido debido a su mayor número de fibroblastos y a su rápida producción de colágeno, elastina y tejido de granulación. Sin embargo, esta rápida cicatrización de heridas, a menudo se ve comprometida por la desnutrición, vasopresores, edema, infección e inestabilidad fisiológica.
La cicatrización de heridas es un proceso complejo y dinámico que comprende cuatro fases básicas: coagulación y hemostasia, inflamación, proliferación y reparación, y maduración y remodelación de la herida.
2.4 CUIDADOS DE LA PIEL EN LA DERMATITIS DEL PAÑAL
Podemos definir la dermatitis de pañal (DP) como “el proceso cutáneo irritativo einflamatorio debido a las especiales condiciones de humedad, maceración, fricción y contacto con orina, heces y otras sustancias (detergentes, plásticos, o perfumes) que se producenenlazonacubiertaporelpañalduranteunperiododetiempomuyconcretode la edad del individuo”.
Se estima que aproximadamente entre un 7% y un 35% de los niños tiene una dermatitis asociada al área del pañal en cualquier momento de su infancia y un 25% durante las primeras 4 semanas de vida. Sin embargo, el pico máximo de prevalencia se sitúa entre los 9 y 12 meses de edad y no existen diferencias en cuanto al sexo y la etnia.
Factores de riesgo:
La DP es una de las afecciones de la piel más comunes en el neonato y en su origen están implicados múltiples factores. El RN cuenta con una inmadurez cutánea que incrementa su susceptibilidad a padecer lesiones de la piel, así como un aumento en su capacidad de absorción percutánea, permitiendo el paso de sustancias a nivel tanto local como sistémico.
La humedad, la mezcla de orina y las heces, la fricción y los efectos de la oclusión son factores que agreden de forma continuada la piel que está bajo el pañal, lo que la predispone aún más a la lesión e infección. La oclusión y la mezcla de orina y heces contribuyen a elevar el pH cutáneo. Este incremento va a alterar el equilibrio del microbioma, que es fundamental para hacer frente a agentes patógenos. Además, produce un aumento de la permeabilidad de la barrera lipídica de la piel y de la actividad de enzimas, como proteasas y lipasas, presentes en las heces, y de las que se conoce su gran capacidad irritativa. Otro efecto negativo de la oclusión es la sobrehidratación, ya que hace que el estrato córneo sea más susceptible a la lesión mecánica, y que aumente su permeabilidad y reacción a irritantes tanto químicos como enzimáticos.
Aun así, existen ciertos factores que pueden favorecer la aparición de DP o empeorarla en caso de que ya esté instaurada. Entre ellos se encuentran los cambios infrecuentes de pañal, el cuidado deficiente de la piel y el uso de productos de limpieza agresivos.
El número elevado de deposiciones y los antibióticos también parecen aumentar la probabilidad de padecer DP. Por otro lado, la lactancia materna parece ejercer un efecto protector. Las hecesde los RN alimentados con lactancia materna tienen un pH significativamente más bajoy una menor actividad de la lipasas y proteasas, así como un menor contenido de ureasa en comparación con los RN alimentados con fórmula.