Tema 4. Evaluación del dolor

El dolor es una vivencia subjetiva, por lo que, en un mundo ideal, el propio paciente debería ser quien lo evalúe mediante métodos subjetivos. Sin embargo, dependiendo de la edad del niño o de su estado clínico o neurológico, esto puede no ser posible.

Se han creado escalas clínicas basadas en comportamientos y datos fisiológicos. Así, utilizaremos escalas que se ajusten tanto a la edad como al estado clínico del niño.

Se aconseja valorar y registrar el dolor al menos una vez por turno, y repetirlo si existe dolor y si se aplican medidas analgésicas para comprobar su efectividad.

La medición del dolor debe ir acompañada de su interpretación, teniendo en cuenta no solo la puntuación obtenida, sino también la situación del entorno, la situación del paciente y la opinión de los padres. Tras combinar esta información, se debe decidir qué acción emprender y reevaluar con frecuencia para controlar la respuesta a las medidas adoptadas.

4.1 TIPOS DE ESCALAS

4.1.1 Escalas objetivas:

Son útiles en la etapa preverbal o en situaciones en las que el niño no puede comunicarse y describir su dolor (retraso psicomotor, sedación…). En unidades de cuidados intensivos pediátricos y/o neonatales, se aconseja utilizar la Escala Multidimensional del Dolor o, como alternativa, la escala FLACC. También se aconseja la escala CRIES en neonatos, y la puntuación PRST en pacientes con relajación muscular (aquí también se realiza una monitorización objetiva con BIS).

4.1.2 Escalas subjetivas:

Estas escalas convierten la percepción del dolor del niño en valores numéricos o analógicos. Se aconseja utilizar la escala de dibujos faciales, la escala de Oucher con fotografías faciales, la escala de color, la escala numérica, la escala analógica visual o las escalas verbales.

4.1.3 Evaluación de la sedación:

Una de las medidas de la calidad de una unidad de cuidados intensivos pediátricos es la gestión de la sedoanalgesia con una supervisión adecuada. Esta es necesaria para reducir o al menos no aumentar la morbimortalidad del paciente y para hacer su estancia en la UCIP más llevadera.

Se debe asegurar la supervisión de la sedación y la analgesia al menos una vez por turno. Una vez que el niño ha estado hospitalizado más de 3 días con medicamentos sedoanalgésicos en infusión, también se debe supervisar la presencia o ausencia del síndrome de abstinencia. Además, las recomendaciones actuales aconsejan supervisar la aparición de delirio mediante escalas al menos dos veces al día.

La elección de una escala no es tan importante como su aplicación regular para una evaluación sistemática del nivel de confort y sedoanalgesia.

Las escalas de sedación son útiles para orientar el tratamiento sedante, buscando alcanzar el estado óptimo de sedación y evitando tanto la sobresedación como la infrasedación. La sedación óptima se describe como un estado en el que el paciente está somnoliento, reacciona a estímulos ambientales sin que estos le molesten y no tiene movimientos excesivos, siempre que el estado clínico del paciente lo permita (ESPNIC 2016).

Se aconseja utilizar la escala COMFORT-B. Como alternativas, están la escala RASS o la escala SBS. Y en el caso de sedación para procedimientos, se recomienda la escala del Hospital niño Jesús.

4.1.4 Evaluación de las complicaciones:

Se aconseja utilizar la escala WAT-1 o la escala Sophia para la evaluación del síndrome de abstinencia iatrogénico, y la escala de Finnegan solo en neonatos. Se aconseja utilizar la escala Cornell para la evaluación del delirium pediátrico.

4.2 ESCALAS MÁS UTILIZADAS

4.2.1 Escalas de analgesia

La evaluación del dolor en la UCIP es desafiante debido a que abarca una amplia gama de edades pediátricas (desde neonatos hasta adolescentes), pero es de suma importancia ya que no se puede tratar lo que no se percibe, no se busca o no se conoce. Para cada etapa de la infancia se deben utilizar diferentes escalas:

Las escalas que se aplican según la edad del paciente pueden ser objetivas o subjetivas:

• ESCALAS OBJETIVAS: 
  Son muy útiles para utilizar en la etapa preverbal o en situaciones en que el niño no puede definir su dolor.
  
  a) Escalas de comportamiento: Estas escalas evalúan las actitudes y reacciones de los niños frente al dolor.
  
  - La ESCALA FLACC incluye estos 5 elementos: cara, movimiento de las piernas, actividad, llanto, consolabilidad. Es una escala de 10 puntos, validada para la monitorización del dolor agudo en UCIP, incluyendo el dolor durante procedimientos dolorosos, aunque se cuestiona su capacidad para diferenciar entre estrés debido al dolor o a otras causas. No existe una versión validada en español.
  
  b) Escalas de comportamiento combinadas con parámetros fisiológicos propios de la edad: El valor de las escalas se incrementa al incluir parámetros como la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el patrón respiratorio, con elementos expresivos y dinámicos: llanto, movilidad, agitación y quejido.
  
  - ESCALA MULTIDIMENSIONAL DEL DOLOR para menores de 3 años.
  - ESCALA DE DOLOR OBJETIVO PEDIÁTRICO.
  - COMFORT-B, además de para valorar la sedación, también se puede utilizar para monitorizar el dolor agudo en UCIP, se recomienda administrar o aumentar la dosis de analgésicos con un puntaje > 17.
  
  
  
  
  
  c) Escalas de comportamiento combinadas con parámetros fisiológicos en neonatos:
  
  - ESCALA CRIES: integra parámetros conductuales y fisiológicos apropiados para el recién nacido. Es sencilla, rápida, y se ha demostrado su validez para el control del dolor postquirúrgico en neonatos de hasta 32 semanas de gestación. Una puntuación mayor de 4 se considera presencia de dolor.
  - Una alternativa es la escala PIPP-R recomendada por la ESPNIC para prematuros y recién nacidos.

• ESCALAS SUBJETIVAS:
  
  Existen varias escalas de analgesia basadas en sistemas gráficos, analógicos o numéricos. Son más útiles, ya que es el paciente quien define su tipo de dolor, la distribución anatómica, frecuencia y duración, así como factores específicos que lo mejoran o empeoran. En ellas se traduce la percepción del dolor del niño a valores numéricos o analógicos:
  
  a) Escalas gráficas o no verbales:
  
  -  Dibujos faciales: Representan un cierto número de caras, (entre cinco y nueve) de niños con distintas expresiones de placer o dolor. Se explica al niño el procedimiento con un lenguaje apropiado a su edad, invitándole a que elija la cara que mejor refleje su estado. Cada tipo de cara representa una puntuación que generalmente suele ser de cero a diez: 0= sin dolor; 1-2= leve; 3-5= moderado; 6-8= intenso; 9-10= insoportable
  
  - Puntuación "OUCHER": Similar a la anterior, pero con fotografías. Se puntúa de cero a cien.
  - Escala de color (ACCS: Escala Cromática Analógica Continua): Representa un color blanco amarillento que progresivamente se torna rojo intenso. Se explica al niño que el blanco significa ausencia de dolor y el rojo el máximo dolor que pueda imaginar, invitándole a señalar en la escala cuánto dolor tiene. Se puntúa de cero a diez.
  
  
  b) Escala numérica visual:
  
  En una escala de cero a diez, se le explica al niño que el cero representa la ausencia de dolor, y el diez representa el dolor máximo imaginable, invitándole a calificar su dolor.
  
  0= sin dolor; 1-2= leve; 3-5= moderado; 6-8= intenso; 9-10= insoportable
  
  
  c) Escala visual analógica (EVA):
  
  Un extremo simboliza la ausencia de dolor y el otro representa el dolor máximo. Ambos extremos están conectados por una línea horizontal. Se invita al paciente a indicar en la escala cuánto dolor está experimentando.
  
  
  
  d) Escalas verbales:
  
  Simplemente se le pide al paciente que describa cuánto dolor está experimentando (nada, un poco, bastante, mucho o demasiado). Se asigna un valor numérico que nos permite comparar con otras escalas: Ausencia de dolor = 0; Dolor leve = 1 - 2; Dolor moderado = 3 - 5; Dolor severo = 6 - 8; Dolor insoportable = 9 -10.
  

4.2.2 Evaluación del dolor en el paciente con trastorno neurológico

No es posible una comunicación verbal adecuada, por lo que se deben utilizar parámetros conductuales, fisiológicos o ambos.

• PACIENTE CON NIVEL DE CONCIENCIA REDUCIDO:
  Debido a causas médicas (coma de origen neurológico o metabólico), o farmacológicas (medicación sedante). La expresión de los parámetros conductuales está cuantitativa y cualitativamente alterada, dependiendo de la intensidad de la depresión neurológica. La evaluación será conductual en la medida de lo posible (teniendo en cuenta que algunos parámetros no se expresan o no son evaluables), asociando parámetros fisiológicos.
  
  

• PACIENTE CON NIVEL DE CONCIENCIA NORMAL, PERO CON DÉFICIT NEUROLÓGICO:
  Es el caso de los niños con retraso psicomotor. No es posible una autoevaluación confiable, sin embargo, la respuesta conductual al dolor está más conservada que en el caso anterior. Se utilizará una escala conductual asociada a parámetros fisiológicos.
  En ambos grupos de pacientes, utilizamos la misma escala que para los niños menores de tres años, como la Escala multidimensional de dolor.
  
  

• PACIENTE CON RELAJANTE MUSCULAR:
  Solo se puede realizar una evaluación mediante parámetros fisiológicos, porque la parálisis impide la expresión conductual. Si el paciente tiene una sedación insuficiente, la aparición de lágrimas puede ser valorada como una posible expresión de dolor. La tabla de Evans puede utilizarse para medir el nivel de sedación en pacientes paralizados. En estos pacientes, es necesario evaluar los cambios en los parámetros fisiológicos junto con otras técnicas de monitorización de la función cerebral, como el EEG continuo, procesado (BIS y la matriz de densidad espectral), los potenciales auditivos evocados, el EMG, etc.

4.2.3 Evaluación del dolor en procedimientos

El nivel de analgesia para procedimientos puede ser evaluado mediante la Escala de analgesia para procedimientos del Hospital del Niño Jesús.

4.2.4 Valoración del dolor en el recién nacido a término y prematuro

Las escalas para la valoración del dolor en el RN se basan en la observación y registro de las alteraciones fisiológicas y conductuales derivadas de este.

Exigen un alto nivel de entrenamiento y experiencia por parte del observador. Aunque existe un número considerable de escalas validadas, solo 5 han demostrado tener un nivel de concordancia entre evaluadores adecuado.

Además, existen estudios que señalan que el estrés ambiental de las UCIN podría influir en la respuesta conductual del RN. Así, las respuestas corticales nociceptivas de los niños con mayores niveles de estrés, aun presentando mayor amplitud, no se verían reflejadas en su comportamiento, conduciendo a valoraciones erróneas.

Existe un creciente interés en el papel de la corteza cerebral en la neurofisiología del dolor y la transmisión de estímulos nocivos desde los nociceptores al sistema nervioso central; sin embargo, no se han alcanzado resultados concluyentes debido a la gran variabilidad metodológica.

La conductancia cutánea, basada en la respuesta del sistema nervioso simpático al estrés, es otra de las múltiples tecnologías que podrían resultar útiles para medir la respuesta al dolor.

Con idéntico fin se han desarrollado dispositivos que permiten estudiar la respuesta parasimpática del sistema nervioso autónomo a un estímulo doloroso, mediante un algoritmo que evalúa en tiempo real la variabilidad de la frecuencia cardiaca. En ambos casos, estudios preliminares muestran resultados prometedores, si bien todavía no existe evidencia suficiente para generalizar su uso en el entorno clínico.

4.2.5  Escalas de sedación

• COMFORT-B
  Consta de 6 ítems:
  
  - Alerta
  - Calma
  - Respuesta respiratoria en pacientes en ventilación mecánica (VM) y llanto para no VM
  - Tono muscular
  - Movimientos físicos
  - Tensión facial.
  
  Cada ítem puntúa en un rango de 1 a 5, resultando una escala de 30 puntos.
  Los puntos de corte son:
  
  - Para sobresedación 10
  - Para infrasedación 23
  - Del 11 al 22 sería la sedación óptima. Este intervalo no predice de forma adecuada los estados de infra y suprasedación, recomendándose complementar la evaluación del episodio con la opinión experta de la enfermería mediante la escala NISS (Evaluación de la Sedación por la Enfermera:
  
  1-sedación insuficiente
  2-sedación adecuada
  3-sobresedación
  
  Es importante cumplir el tiempo recomendado de observación del paciente de 2 minutos, sin estimularlo, realizando al final la maniobra para comprobar el tono muscular. Tiempos menores de observación han demostrado una infravaloración de los estados de agitación.

6-8:Sedaciónmuyprofunda/sobresedación;9-10:Sedaciónprofunda;11-22:S.superficial/indeterminada; 23-30:Agitación/infrasedación.

• Escala de sedación para procedimientos del hospital niño Jesús
  El nivel de sedación para procedimientos se clasifica tradicionalmente en cuatro grados: sedación mínima, moderada, profunda y anestesia general. Se puede utilizar la Escala de sedación para procedimientos del Hospital del Niño Jesús. El niño puede transitar fácil e inesperadamente de un nivel a otro, dependiendo de varias circunstancias. Estos estados de sedación no son específicos para ninguna sustancia ni vía de administración.

4.2.6  Supervisión del síndrome de abstinencia

El síndrome de abstinencia surge por la interrupción abrupta (o por mantener la misma dosis una vez que se han vuelto tolerantes a ella, aunque no se haya interrumpido) de los sedantes y analgésicos en pacientes que presentan tolerancia física después de la administración prolongada de estos medicamentos. Los signos y síntomas varían ampliamente en presentación y gravedad dependiendo del medicamento y de la situación del paciente. Las escalas más utilizadas para evaluar su aparición e intensidad son la escala de Sophia, la WAT-1 (las únicas validadas), la de Finnegan y la de Cunlife.

• Escala de Sophia o Sophia Observations with draw al Symptoms-scale (SOS):Consta de 15 datos,cada uno se puntúa con 1 punto. Aplicar cada 8 horas, recogiendo el peor dato de las últimas 4 horas. Una puntuación igual o superior a 4 indica síndrome de abstinencia.

• Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1):11 síntomas y una puntuación máxima de 12. Los 3 primeros síntomas se refieren a las 12 horas previas. Los 5 siguientes se recogen durante la observación del paciente al menos 2 minutos.Posteriormente se estimula al paciente hablándole o tocándole, incluso con estímulo doloroso si no responde, para ver respuesta(siguientes 2 síntomas). Por último, se puntúa el tiempo en que se tranquiliza tras el estímulo.Una puntuación igual o superior a 3 indica abstinencia.

• Escala de Finnegan para la valoración del síndrome de abstinencia a opiáceos en el paciente neonatal.
  Se considera síndrome de abstinencia significativo a partir de una puntuación < 8.

4.2.7 Supervisión del delirium

El cuidado de los niños con delirium depende de un diagnóstico preciso y del tratamiento de su causa subyacente. Para el diagnóstico también se utilizan, al igual que en adultos, los criterios del DSM-5. La escala más utilizada actualmente es la Evaluación de Delirio Pediátrico de Cornell (CAPD), que está validada para niños de 0 a 18 años de edad. También están validadas la pCAM-ICU y la Observación de Síntomas de Abstinencia-Delirio Pediátrico de Sophia, pero son algo más laboriosas. Las herramientas diagnósticas adaptadas a los niños son:

• Evaluación de Delirio Pediátrico de Cornell (CAPD) Válida para cualquier edad y grado de desarrollo psicomotor. Se considera diagnóstico de delirium si la puntuación es de 9 o superior.

• pCAM-ICU previa valoración del nivel de conciencia. Válida en niños > 5 años de edad. Dos pasos:

1. Evaluación del nivel de conciencia. Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS). El rango de puntuaciones se extiende desde -5 (estado comatoso) hasta +4 (estado combativo). A los pacientes con un nivel de conciencia de -5 o -4 no se les puede aplicar el siguiente paso porque no son capaces de interactuar.
2. Evaluación de la cognición: Se utiliza un método de evaluación de la confusión en el paciente pediátrico crítico, en el que se ha producido alguna variación con respecto a la escala CAM-ICU de los adultos, por lo que se emplea la CAM-ICU pediátrica (pCAM-ICU). Solo es aplicable a niños que no están en estado comatoso (nivel de conciencia -5 y -4 en la escala RASS). Para hacer el diagnóstico es necesario que se cumplan los dos criterios principales (1 y 2) más un criterio secundario (3 y/o 4).

4.2.8 Supervisión de los bloqueantes neuromusculares (BNM)

La supervisión del bloqueo neuromuscular al nivel de profundidad mínimo indispensable puede reducir la incidencia de complicaciones. El método más utilizado para evaluar la profundidad del bloqueo neuromuscular es el tren de cuatro (TOF). Consiste en la aplicación de 4 estímulos eléctricos supramáximos consecutivos sobre un nervio periférico con un neuroestimulador. En condiciones normales, este estímulo produce 4 contracciones iguales en el área muscular dependiente del nervio estimulado. En presencia de BNM y según el grado de bloqueo producido, disminuye el número de respuestas. En general, se considera que el bloqueo neuromuscular es adecuado si existen 2-3 contracciones en respuesta a los 4 estímulos.

4.3 RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE SEDUCIP PARA LA SUPERVISIÓN DE SEDOANALGESIA EN LA UCIP

• Se supervisará una vez por turno por parte de enfermería. La puntuación no se realizará de forma puntual sino haciendo un resumen de cómo ha estado la mayor parte del turno.
• Para supervisar la sedación, recomendamos en todos los niños la escala de COMFORT-B.
• Para supervisar la analgesia, se recomienda utilizar diferentes escalas dependiendo de la edad y la situación del paciente.
• La supervisión del síndrome de abstinencia se realizará cuando se inicie la retirada de la sedoanalgesia que se haya mantenido más de 3 días. Se recomienda emplear la escala de Finnegan hasta los 2 meses y la Escala de Sophia (más cómoda) o la de WAT-1 para el resto.
• Para la supervisión del delirium, recomendamos utilizar la escala de Cornell (CAPD).
• Los procedimientos dolorosos se realizarán con las escalas del Hospital Niño Jesús de Madrid.

La hoja de supervisión se imprime el día del ingreso en todos los pacientes de la UCIP.

BIBLIOGRAFÍA

• Mugabure Bujedo B, González Santos S, Uría Azpiazu A, Osorio López A. Fisiopatología clínica en pacientes con enfermedad de células falciformes: la transición del dolor agudo al crónico. Rev Soc Esp Dolor. 2020;27(4):257-268.
• Pancekauskaitė G, Jankauskaitė L. Paediatric Pain Medicine: Pain Differences, Recognition and Coping Acute Procedural Pain in Paediatric Emergency Room. Medicina (Kaunas). 2018;54(6):94.
• Organización Mundial de la Salud. Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas. Ginebra: OMS; 2012.Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77943/9789243548128_spa.pdf?sequence=1
• Narbona López E, Contreras Chova F, García Iglesias F, Miras Baldo MJ. Manejo del dolor en el recién nacido. Servicio de Neonatología. Unidad Clínica de Gestión Hospital Universitario San Cecilio. Granada. 2023; 49:1-10. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/49.pdf
• Narbona, E., Contreras, F., García, F. and Miras, M., 2008. Manejo Del Dolor En El Recién Nacido. Granada: Servicio de Neonatología. Unidad Clínica de Gestión Hospital Universitario San Cecilio., pp.461-465. Disponible en: <http:// https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/49.pdf >.
• González, C. and Fernández, I., 2012. Revisión Bibliográfica En El Manejo Del Dolor Neonatal. ENE. Disponible en: <http://www.index-f.com/ene/6pdf/6304.pdf>.
• Fernández, S., Funes, S. and Galetto, S., n.d. Manejo Del Dolor En Neonatología. Sociedad Argentina de Pediaría Subcominsiones, Comités y Grupos de Trabajo. Disponible en: <https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/consensos_manejo-del-dolor-en-neonatologia–89.pdf>.
• Díaz-Gómez N. Prevención del dolor en el recién nacido. Intervenciones no farmacológicas. An Pediatr Contin. 2010;8(6):318-321.
• Grupo de Trabajo de Dolor en Neonatología, Comité de Estudios Feto-Neonatales (CEFEN). Manejo del dolor en Neonatología. Coordinadoras: Rubio Longoa MC, Galinaa L. Autores: Fernández Jonusas S, Funes S, Galetto S, Herrera S, Juárez CE, Lew A, Scaramutti MI, Soraire M, Soto Conti C, Travaglianti M, Valdés M, Van Ooteghem M. 2023.
• Schiller R, Allegaert K, Hunfeld M, van den Bosch G, van den Anker J, Tibboel D. Analgesics and Sedatives in Critically Ill Newborns and Infants: The Impact on Long-Term Neurodevelopment. J Clin Pharmacol. 2018;58(S10): S140-S150.
• Neonatal Facial Coding System: Peters JW, Koot HM, Grunau RE, et al. Neonatal Facial Coding System for assessing postoperative pain in infants: item reduction is valid and feasible. Clin J Pain. 2003;19(6):353–363
• Premature Infant Pain Profile [PIPP]: Stevens B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. Premature Infant Pain Profile: development and initial validation. Clin J Pain. 1996;12(1):13–22.
• Gibbins S, Stevens BJ, Yamada J, Dionne K, Campbell-Yeo M, Lee G, et al. Validation of the Premature Infant Pain Profile-Revised (PIPP-R). Early Hum Dev. 2014; 90(4):189-93. 2
• Neonatal Pain and Sedation Scale (NPASS): Hummel P, Lawlor-Klean P, Weiss MG. Validity and reliability of the N-PASS assessment tool with acute pain. J Perinatol. 2010;30(7):474– 478
• Behavioral Infant Pain Profile: Holsti L, Grunau RE. Initial validation of the Behavioral Indicators of Infant Pain. (BIIP). Pain. 2007;132(3):264–272
• Douleur Aigu. du Nouveau-née: Carbajal R, Paupe A, Hoenn E, Lenclen R, Olivier-Martin M. [APN: evaluation behavioral scale of acute pain in newborn infants.] Arch Pediatr. 1997;4(7):623–628
• Pillai Riddell RR, Racine NM, Turcotte K, et al. Non-pharmacological management of infant and young child procedural pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011.
• Stevens B, Yamada J, Lee GY, Ohlsson Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev.2013.
• Borrego Domínguez R, Fernández-Cantalejo Padial J. Sedoanalgesia para procedimientos en la UCIP. Protoc diagn ter pediatr. 2020; 3:75-92.
• Fernández Carrión F. Sedoanalgesia en UCIP. Protoc diagn ter pediatr. 2021;1: 211-32.
• Mencía Bartolomé S, Tapia Moreno R. Protocolo de: Escalas de Sedoanalgesia en UCIP. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP). 2020.
• Sánchez-Malo MJ, Llorens-Córcoles AM, Fernández Marcote-Martínez B, Alonso-Salas MT, Mínguez-Navarro MC, en representación del Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Recomendaciones para profesionales no anestesiólogos en procedimientos de sedoanalgesia. An Pediatr (Barc). 2022;97(6): 422.e1-422.e10.
• Espinosa Fernández MG, González-Pacheco N, Sánchez-Redondo MD, Cernada M, Martíne A, Pérez-Munuzuri A, Boix H, Couce ML, en representación del Comité de Estándares. Sociedad Española de Neonatología. Sedoanalgesia en las unidades neonatales. An Pediatr (Barc). 2021;95(2): 126.e1-126.e11.
• Ortíz L, De Noriega I. Diagnóstico y manejo del dolor pediátrico. Anales de pediatría. 2019; 91 (2): 71-138
• Llorente Pérez LM. Manejo del dolor infantil por el profesional de enfermería. Universidad de Valladolid; 2016.
• González Rodríguez MP, González de Dios J. Los niños menores de un año sienten menos dolor al vacunarles si antes se les administran soluciones azucaradas. Evid pediatr. 2010; 6:78 8. Moreland Lewis MJ, Kohtz C, Emmerling S, Fisher M, Mcgarvey J. Control del dolor e intervenciones no farmacológicas. Investigación de enfermería. 2019; 36(3): 55-58.
• Palacios Cuesta A, Vázquez Florido A, Portero Prados FJ. Sedoanalgesia con óxido nitroso en Cuidados Intensivos  Pediátricos. Protoc diagn ter pediatr. 2021;1:111-7.
• Sociedad Española de Enfermería Neonatal (SEEN). Neonatología para Enfermería. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2020.
• Gómez Sánchez E, Rodríguez Núñez A, Vivanco Allende A. Analgesia controlada por el paciente (PCA) en UCIP.  Protoc diagn ter pediatr. 2020;3:17-24.