4.1 INTRODUCCIÓN
4.1.1 Equilibrio hidroelectrolítico
El equilibrio hidroelectrolítico es fundamental para la homeostasis corporal y se refiere a la relativa constancia de la distribución de agua e iones en los tres compartimentos corporales: interior celular, espacio intersticial y vasos sanguíneos.
El mecanismo de homeostasis de la placenta regula este equilibrio hidroelectrolítico en el feto hasta el nacimiento, momento en el que debe comenzar la autorregulación del recién nacido al tener que adaptarse a la vida extrauterina. Este equilibrio se mantiene en condiciones normales gracias a las llamadas Fuerzas de Starling que desplazan líquidos a través de la membrana celular.
El recién nacido prematuro tiene un exceso de agua corporal los primeros días de vida, debido a su sistema inmaduro para promover la estabilidad hidroelectrolítica necesaria, tiene un flujo urinario lento, que provoca una orina más diluida y balance hídrico negativo. Por eso, en la primera semana de vida, puede llegar perder hasta un 15% del peso corporal, aunque lo más normal es que la pérdida oscile entre un 5% y un 10%.
Esta pérdida de peso en forma de agua, no se produce solo a través de la orina, sino también en las heces o a través de pérdidas insensibles, por vía transepidérmica y por la respiración.
En cuanto a la orina, es importante identificar el número y apariencia de las micciones del neonato, sabiendo que al 92 % de ellos orina por primera vez en las primeras 24h, y el 99% antes de las 48h de vida, aunque puede haber un retraso por disminución de la volemia, por ejemplo, a causa de una hemorragia.
La tasa de eliminación de orina va a depender de la función renal, de la edad gestacional y de episodios que hayan podido ocurrir en el periodo perinatal, además de los líquidos recibidos después del nacimiento, pero de forma general podemos decir que la diuresis normal en el recién nacido varía entre 1 y 3 ml/kg/h.
4.2 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL DEL RN
La función renal del recién nacido es difícil de valorar de forma exacta, sobre todo en el prematuro. El sistema renal requiere un proceso de adaptación a la vida extrauterina, de modo que las interpretaciones de los resultados de las diferentes pruebas diagnósticas deben tener en cuenta la historia prenatal, el tipo de parto, la infusión de líquidos durante el mismo, la edad gestacional y la edad posnatal.
Los principales parámetros para valorar la función renal en el neonato son:
- Diuresis
- Balance de fluidos
- Creatinina sérica
- Osmolaridad urinaria
- Fracción de excreción de sodio
- Estudio de orina mediante tira reactiva
- Natremia, kaliemia y equilibrio ácido-base
- Ecografía renal con Doppler
4.3 TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
4.3.1 Trastornos del sodio
El sodio es el ion extracelular más abundante. Su acción es fundamental en la despolarización celular y el mantenimiento del volumen extracelular. Los desequilibrios de la concentración de este ion pueden causar hiponatremia o hipernatremia, afectando al equilibrio hidroelectrolítico.
4.3.1.1 Hiponatremia
Cuando la concentración de sodio sérico disminuye, el agua pasa a las células, lo que provoca edema. Cuando este edema se provoca en las células del cerebro, puede provocar síntomas como convulsiones, irritabilidad o letargia, así como apnea e insuficiencia respiratoria. Se considera hiponatremia una cifra de sodio sérico por debajo de 130 mEq/L, pudiendo sobrevenir el coma cuando el valor llega a 115 mEq/ L.
4.3.1.2 Hipernatremia
Sucede cuando hay una pérdida excesiva de agua, aumentando la concentración de sodio sérico con la consecuente elevación de la osmolaridad e hipertonicidad de la sangre. En este caso el líquido intracelular se desplaza al extracelular. Se considera hipernatremia la cifra de sodio en sangre > 150 mEq/L.
4.3.2 Trastornos del potasio
Es el ion intracelular más importante. Gracias al potasio y al sodio, mediante la bomba sodio-potasio, se regula la concentración intracelular. La necesidad diaria del recién nacido ya sea a término o prematuro, oscila entre 2 y 3 mEq/kg/día. La concentración sérica normal es de 3,5-5 mEq/L.
4.3.2.1 Hipopotasemia
Sucede cuando los niveles de potasio en sangre descienden por debajo de 3,5 mEq/L.
4.3.2.2 Hiperpotasemia
Sucede cuando el nivel de potasio sérico se encuentra en 6,5 mEq/L.
4.3.3 Trastornos del calcio
El calcio es un ion importante para el mantenimiento de la pared celular, participa en la cascada de coagulación, en la contracción muscular y es necesario para la transmisión de impulsos nerviosos.
Esta molécula está regulada por la hormona paratiroidea, que estimula el desplazamiento del calcio desde el hueso a la sangre.
Las primeras 48-72 horas de vida, la producción de esta hormona es baja, lo normal es que, en ese tiempo, los niveles de calcio desciendan para normalizarse a partir del tercer día.
Se consideran normales niveles de calcio total entre 9,1 y 10,6 mg/dl y de calcio ionizado entre 3,5 y 4 mg/dl.
Por otro lado, cabe mencionar el papel de la vitamina D en relación con el calcio, pues su acción aumenta la absorción de calcio intestinal.
4.3.3.1 Hipocalcemia
Sucede cuando los niveles de calcio total son de 7 mg/dl y de calcio ionizado de 4,4 mg/dl.
4.3.3.2 Hipercalcemia
Sucede cuando los niveles de calcio total son > 11 mg/dl y los de calcio ionizado, > 5,4 mg/dl.
4.3.4 Trastornos de la glucosa
Durante la vida intrauterina, el feto obtiene glucosa por difusión a través de la placenta. Esta glucosa que consiguen las células está disponible para su uso inmediato o bien para su almacenamiento en forma de glucógeno en el hígado, hecho que comienza a partir de la semana 19 de gestación, siendo cada vez mayor, especialmente en el tercer trimestre.
Una vez que el bebé nace, la glucosa que antes proporcionaba la placenta debe ser producida por sí mismo.
La glucosa es una molécula muy importante ya que es la fuente de energía de todos los tejidos. Su función es a su vez regulada por la insulina, hormona secretada por el páncreas, que permite su entrada al interior de las células.
Los recién nacidos, son más vulnerables, debido a su inmadurez, a los desequilibrios de glucosa en los primeros días de vida. En general, durante las primeras 2-3 horas de vida, el bebé consume todo el glucógeno que había almacenado en su vida fetal. Hay algunos recién nacidos que, por sus características, tienen mayor riesgo de desequilibrio por lo que se realizarán controles de glucemia sanguínea al nacimiento y antes de cada toma durante el primer día de vida o hasta que la cifra de glucemia se estabilice en un rango normal.
4.3.4.1 Hipoglucemia
Sucede cuando los niveles son menores de 45 mg/dl, independientemente de si el paciente es a término o prematuro. Se recomienda un nivel de glucosa en sangre > 45 mg/dl para todos los recién nacidos sea cual sea su peso y edad gestacional.
4.3.4.2 Hiperglucemia
Sucede cuando los niveles de glucosa superan los 180 mg/dl. Con estos niveles aumenta la osmolaridad, que hace que se contraiga el espacio intracelular desencadenando diuresis osmótica o deshidratación, así como que se produzca hemorragia craneal intravascular.
4.4 PATOLOGÍA NEFROUROLÓGICA EN EL PACIENTE NEONATAL
4.4.1 Infección del tracto urinario. ITU
La ITU es la infección bacteriana más frecuente en el neonato con fiebre. Su clínica en este grupo de pacientes es inespecífica, incluyendo fiebre, rechazo del alimento vómitos, estancamiento ponderal e hiperbilirrubinemia (de predominio conjugado). En ocasiones por la dificultad de recogida de la muestra, los resultados pueden estar sobreestimados.
En este grupo etario, la prevalencia es mayor en varones, así como en prematuros frente a neonatos nacidos a término y en aquellos con malformaciones congénitas del riñón y el tracto urinario (CAKUT).
4.4.2 Reflujo vesicouretral.RVU.
Es el reflujo retrógrado no fisiológico de orina desde la vejiga al uréter, en probable relación con una disfunción de la unión ureterovesical. Puede estar asociada en varones a otras anomalías como displasia renal o válvulas de uretra posterior.
4.4.3 Hidronefrosis
Consiste en la dilatación de la pelvis renal con o sin dilatación de los cálices renales, la mayoría son transitorias y fisiológicas, pero también pueden ser causadas por malformaciones congénitas del aparato urinario (CAKUT)
4.4.4 Válvulas de uretra posterior. VUP
Pliegues membranosos en la uretra posterior que obstruyen la salida del flujo urinario desde la vejiga.
Se da únicamente en varones, y es la causa más común de obstrucción del flujo urinario. La mayoría se diagnostican de forma prenatal, donde se ve la imagen típica de vejiga dilatada, hipertrofia de la pared vesical, uretra posterior dilatada y una hidronefrosis bilateral. Los casos graves se asocian a oligoamnios e hipoplasia pulmonar.
4.4.5 Insuficiencia renal aguda
Se define como la lesión renal aguda que conlleva una reducción importante del filtrado glomerular, que repercute en la función renal. Afecta hasta el 20-40% de los recién nacidos ingresados en unidades de intensivos neonatales.
Los principales factores de riesgo son la asfixia perinatal, las cardiopatías congénitas y la prematuridad.
A nivel cuantitativo, podemos hablar de IRA cuando la Cr, es mayor a 1,5 mg/dl o experimenta un incremento de 0,2-0,3 mg/dl al día.
4.4.6 Síndrome nefrótico congénito
Conjunto de patologías de origen principalmente genético (el más frecuente y grave es el finlandés) que se caracterizan por proteinuria masiva, hipoalbuminemia grave y edema que se presenta durante los 3 primeros meses de vida. Aunque en la mayoría de los pacientes la causa es genética, un pequeño porcentaje responde a infecciones congénitas, por lo que resulta imprescindible descartarlas ante sospecha de síndrome nefrótico.
4.4.7 Hipertensión arterial neonatal. HTA
Se define como la presión arterial sistólica (PAS) o diastólica (PAD) superior al p95 (+2DE), en 3 tomas realizadas en momentos distintos, según los valores de referencia para la edad (gestacional y postnatal).
En el pretérmino la presión arterial va en correlación con su edad gestacional y días de vida. A lo largo de las dos primeras semanas de vida, se va produciendo un aumento progresivo de las cifras.
Las causas más frecuentes de HTA en el neonato son las anomalías del parénquima renal y la enfermedad renovascular.
La sintomatología es muy variable, con síntomas inespecíficos y sin una buena correlación entre la gravedad de la enfermedad y la clínica asociada. En general, podemos agrupar los síntomas de la siguiente manera.
4.5 TÉCNICAS EN EL PACIENTE NEONATAL CON PROBLEMAS RENALES
4.5.1 Depuración renal en neonatología
El número de neonatos que requiere terapia de reemplazo renal (TTR) es muy bajo con respecto a otras edades, no obstante, cada vez más, en las unidades de intensivos neonatales se está recurriendo a esta terapia, incluso en el caso de niños prematuros.
La terapia de reemplazo renal consiste en el intercambio de moléculas entre dos soluciones, separadas entre sí por una membrana semipermeable. Las posibles indicaciones en el neonato van dirigidas hacia el tratamiento de insuficiencia renal aguda, disfunción multiorgánica y la corrección de errores innatos del metabolismo, que cursan con hiperamonemia.
Dentro de las TRR tenemos:
- Hemodiálisis (HD)
- Hemofiltración venovenosa continua
- Diálisis peritoneal (DP)