Tema 5. Cuidados en el periodo neonatal inmediato en el recién nacido sano

Desde que se produce el nacimiento, el recién nacido debe ser cuidado bajo el paradigma de los cuidados centrados en el desarrollo, por lo tanto:

Se debe favorecer que la madre pueda recibir y acoger en su pecho a su bebé.
Realizar el contacto piel con piel inmediato tras el parto, también en caso de cesárea, evitando la separación de la madre y el recién nacido.
Pinzar el cordón de manera tardía.
Realizar la primera valoración del bebé directamente sobre su madre. Esto incluye valoración de la coloración, tono muscular, esfuerzo respiratorio y estado general.
Realizar el test de Apgar y comprobar que existe una adecuada puntuación.
Evitar prácticas rutinarias como aspiración de secreciones, lavados, paso de sondas, etc.
Posponer el resto de rutinas hasta después del contacto piel con piel: profilaxis oftálmica y hemorrágica y valoración de la somatometría del recién nacido.

Es importante comprobar que el recién nacido presenta un aspecto saludable tras el nacimiento, que el patrón respiratorio normal se ha instaurado de manera progresiva y que se mantiene durante las primeras horas. Se debe descartar la presencia de malformaciones que puedan interferir con la estabilización posnatal, el inicio normal de la alimentación y el tránsito intestinal.

5.1 CUIDADOS EN EL PERIODO NEONATAL INMEDIATO EN EL RECIÉN NACIDO SANO

5.1.1 Contacto piel con piel

En muchas culturas los bebés son colocados directamente sobre el pecho desnudo de la madre inmediatamente después del nacimiento. Históricamente este comportamiento era necesario para la supervivencia del recién nacido, ya que en el pecho de su madre el bebé conseguía calor, alimento y comenzaba a interactuar con la madre para poner en marcha el proceso de vinculación.

Las dos primeras horas tras el nacimiento constituyen el periodo de alerta tranquila o periodo sensitivo, provocado por la descarga de noradrenalina durante el parto. El contacto piel con piel del recién nacido con su madre posee numerosos efectos beneficiosos para ambos:

Facilita el establecimiento del vínculo y la adaptación a la vida extrauterina.
La recuperación del estrés tras el parto es más rápida.
La glucemia, temperatura y equilibrio ácido base del recién nacido tras el parto se normalizan con mayor rapidez.
Se ponen en marcha mecanismos de búsqueda y succión, facilitando la lactancia materna. El calostro es muy beneficioso para el recién nacido, ya que le transfiere numerosos anticuerpos maternos, le ayuda a eliminar el meconio y le reduce la posibilidad de tener una hipoglucemia.
Se facilita la disminución del tamaño uterino por secreción de oxitocina en la madre.

La guía del Ministerio de Atención al parto normal, respecto al contacto piel con piel, establece las siguientes recomendaciones:

Se recomienda que las mujeres mantengan el contacto piel con piel con sus bebés inmediatamente después del nacimiento.
Para mantener caliente al bebé, se recomienda cubrirlo y secarlo con una manta o toalla, previamente calentadas, al tiempo que se mantiene el contacto piel con piel con la madre.
Se recomienda evitar la separación de la madre y el bebé dentro de la primera hora de vida y hasta que haya finalizado la primera toma. Durante este periodo se recomienda que la matrona mantenga una vigilancia con observación periódica que interfiera lo menos posible en la relación entre la madre y el recién nacido, alertando al especialista de cualquier cambio cardiorrespiratorio.

Es fundamental reiterar a los padres la importancia de estar atentos al estado de su recién nacido, observando su color, patrón respiratorio y movimientos. Se debe fomentar la pronta colocación del bebé en el pecho materno, incluso si la madre ha decidido optar por la lactancia artificial. Esto promueve el vínculo madre-hijo y puede beneficiar la salud del bebé.

Una recomendación clave de la Estrategia de Atención al Parto Normal es posponer todas las intervenciones y pruebas, a excepción de la identificación del recién nacido y la evaluación del test de Apgar. Es decir, se busca minimizar las intervenciones innecesarias para permitir un proceso de nacimiento lo más natural posible y favorecer el vínculo temprano entre la madre y el bebé.

5.1.2 Test de Apgar

El test de Apgar consiste en una prueba que evalúa la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina.

Se debe realizar al cabo de un minuto y a los cinco minutos de nacer. Esta evaluación la puede realizar el pediatra o la enfermera que asiste al recién nacido.

Esta prueba puntúa cinco parámetros o datos:

Frecuencia cardiaca.
Esfuerzo respiratorio.
Tono muscular: postura y movimientos.
Irritabilidad refleja, es decir, respuesta y gestos que hace el recién nacido ante los estímulos.
Color de la piel.

Esta prueba se recomienda realizar mientras la madre y el bebé están en contacto piel con piel.

5.1.3 Pinzamiento del cordón umbilical

El pinzamiento y la separación del recién nacido de la circulación placentaria tienen lugar durante la etapa expulsiva del parto, tras el nacimiento del recién nacido y antes del alumbramiento o expulsión de la placenta. Existen dos actitudes diferentes:

Pinzamiento precoz del cordón umbilical: Se cree que el pinzamiento precoz del cordón umbilical reduce el riesgo de hipertensión pulmonar y de ictericia neonatal.
Pinzamiento tardío del cordón umbilical: Por otro lado, hay datos que sugieren que puede haber beneficios si el pinzamiento se realiza de forma tardía. Entre los beneficios se ha descrito una reducción de la probabilidad de transfusión feto-materna, incremento de los niveles de hemoglobina y depósitos de hierro en el neonato con una reducción de la anemia durante la infancia, mejor adaptación cardiopulmonar e incremento de la duración de la lactancia.

Existe evidencia de buena calidad que indica que el pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos a término, al menos dos minutos después del parto o cuando este deja de latir, no incrementa el riesgo de hemorragia posparto y mejora los niveles de hierro en neonatos, aunque exista un riesgo mayor de policitemia e ictericia.

5.1.4 Extracción de muestra del cordón umbilical

Se debe realizar extracción de muestra del cordón umbilical en todos los recién nacidos para determinar pH arterial.

Se determinará también test de Coombs directo en recién nacidos con madre Rh negativo, grupo 0 o desconocido, u otros factores de riesgo.

Si el Apgar al minuto 1 es menor de 7, se debe extraer pH venoso.

5.1.5 Lactancia materna

Recomendaciones sobre lactancia materna en la sala de partos

La preocupación por facilitar un inicio precoz de la lactancia ha motivado el que, en muchos centros, se adopte la práctica de estimular el agarre al pecho en la sala de partos, de la forma clásica. Sin embargo, se está proponiendo esperar a que el recién nacido se encuentre preparado para iniciar la succión y que sea el propio bebé quién encuentre el pezón y se afiance al pecho espontáneamente. De esta forma, se respetaría mejor el proceso de adaptación de los recién nacidos y se facilitaría un agarre al pecho correcto.

Se recomienda que el inicio de la lactancia materna debe ser alentado lo antes posible después del nacimiento, preferentemente dentro de la primera hora.

Debe indicarse a las mujeres que si el bebé no está intentando mamar, se le puede colocar enfrente del pecho para facilitar la puesta en marcha de los reflejos necesarios para conseguir un agarre adecuado, pero que no es recomendable forzar esta primera toma.

Alimentación en el recién nacido

Actualmente se recomienda lactancia exclusiva los primeros 6 meses de vida, para después introducir, de forma progresiva, el resto de los alimentos, manteniendo la lactancia el máximo tiempo posible.

A partir del primer semestre, la lactancia materna debe aportar el 50% del aporte calórico y hasta el 20-30% en el segundo año.

Todos los recién nacidos tienen el derecho de recibir leche de su madre, y todas las madres que deseen hacerlo tienen derecho a recibir apoyo para la lactancia. Esto es una indicación fundamental después del nacimiento. Las primeras horas y días de vida de un bebé son cruciales para establecer la lactancia materna y brindar a las madres el respaldo necesario para amamantar de manera satisfactoria a sus hijos. Desde 1991, la Iniciativa Hospital Amigo del Niño (ahora conocida como la Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y Lactancia, IHAN) ha desempeñado un papel fundamental en la promoción de prácticas que respalden la lactancia materna en los establecimientos de maternidad y neonatología en todo el mundo.

5.1.6 Identificación del recién nacido

Es importante que la identificación del recién nacido se lleve a cabo en presencia de los padres y antes de salir de paritorio.

La Convención sobre los Derechos del Niño (20 de Noviembre de 1989) recoge, en su artículo 7, que todo niño tiene derecho a un nombre desde su nacimiento y a obtener una nacionalidad; y en su artículo 8, especifica que es una obligación del Estado proteger y, si es necesario, restablecer la identidad del niño, si este hubiera sido privado, en parte o en todo, de la misma.

Dentro de las políticas de mejora de la seguridad de la asistencia sanitaria, la OMS establece como prioridad la correcta identificación del paciente.

Dentro de los métodos más utilizados de identificación del paciente encontramos las huellas plantar y/o dactilar, la pulsera identificativa, la biometría y el análisis del ADN.

Las huellas plantar o dactilar poseen ciertas limitaciones, ya que, en ocasiones, son tomadas por personal sanitario no cualificado en la toma de huellas, reduciendo su valor identificativo por sí mismas en más de un 70% de los casos.

Para que un sistema de identificación sea adecuado, debe reunir los siguientes requisitos:

Debe realizarse en el momento del nacimiento, en el paritorio o en quirófano, antes de cualquier separación madre-hijo.
No debe interferir en el establecimiento del vínculo madre-hijo.
Verificación de la correlación positiva entre la madre y el recién nacido, durante toda la estancia hospitalaria y al alta.
Debe ser permanente y fiable.
Debe ofrecer una rápida resolución de dudas de identidad.

Uno de los métodos más utilizados es el uso de brazaletes identificativos con el nombre de la madre y la fecha, hora de nacimiento y sexo del recién nacido, y colocados con cierre de seguridad en la muñeca de la madre y el tobillo del niño.

El patrón oro para la identificación inequívoca de una persona es el análisis del ADN, y la recogida de muestra de sangre del cordón constituye un método fiable y rápido para resolver dudas de identidad que actualmente se está llevando a cabo en numerosas comunidades autónomas.

5.1.7 Profilaxis oftálmica

La oftalmía neonatal, también llamada conjuntivitis neonatal, es una inflamación de la superficie ocular causada principalmente por bacterias y menos frecuentemente por virus o agentes químicos. Se trata de una conjuntivitis con secreción que cursa durante las dos primeras semanas de vida, aunque aparece de forma habitual a los 2-5 días tras el nacimiento. Puede conducir a una lesión ocular permanente y a la ceguera.

El contagio se produce principalmente en el canal del parto, aunque también puede producirse intraútero o tras el nacimiento por secreciones contaminadas del personal sanitario o miembros de la familia.

En ausencia de un diagnóstico sistemático y tratamiento de la madre antes del parto, la conjuntivitis gonocócica neonatal puede prevenirse mediante pomadas antibióticas:

Se recomienda realizar la profilaxis oftálmica en la atención rutinaria al recién nacido.
La realización de este procedimiento se puede retrasar hasta cuatro horas. La idea de retrasar este procedimiento es para que no interfiera en el contacto piel con piel, para que el recién nacido pueda ver la areola y el pezón de su madre, y también pueda verla a ella, permitiendo el primer amamantamiento y la primera vinculación a su madre.
Se recomienda la utilización de pomada de eritromicina al 0.5%, y como alternativa tetraciclina al 1%, para la realización de profilaxis oftálmica. Solamente en caso de no disponer de eritromicina o tetraciclina se recomendaría la utilización de nitrato de plata al 1%.

5.1.8 Profilaxis de la enfermedad hemorrágica con vitamina K

Debido a los bajos niveles de reserva y la rápida eliminación de la vitamina K en los recién nacidos, especialmente en aquellos alimentados exclusivamente con leche materna, existe un riesgo potencial de desarrollar un trastorno hemorrágico debido a la deficiencia de vitamina K.

La enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHRN) se caracteriza por una coagulopatía que surge debido a una insuficiencia en los factores de coagulación que dependen de la vitamina K, incluyendo los factores II, VII, IX y X. Su diagnóstico se establece cuando se observa sangrado en el recién nacido, acompañado de un tiempo de protrombina prolongado, mientras que el recuento plaquetario y los niveles de fibrinógeno en plasma se mantienen dentro de los rangos normales. La confirmación se logra mediante la corrección inmediata del tiempo de protrombina y/o la detención del sangrado después de la administración de vitamina K.

Puede puede presentarse de tres formas:

Comienzo temprano durante las primeras 24 horas de vida.
Comienzo habitual durante la primera semana posparto, presentándose de forma clásica con sangrado oral, umbilical, rectal o por la circuncisión cuando si se haya realizado.
Comienzo tardío, tras la primera semana, casi exclusiva del recién nacido con lactancia materna y de aparición a menudo en neonatos con enfermedad hepática o malabsorción. En más del 50% de niños diagnosticados de esta entidad se produce hemorragia intracraneal.

Existe evidencia actual que demuestra que una inyección única de vitamina K previene la aparición de la enfermedad hemorrágica del recién nacido clásica. Por lo tanto, se recomienda la profilaxis con vitamina K para evitar este complejo síndrome, siendo la vía intramuscular (1 mg. en dosis única) la forma más efectiva de administrar la vitamina K.

Se pondrá tras el contacto piel con piel, siempre antes de las primeras 12 horas de vida.

Cuando los padres no desean la administración de vitamina K intramuscular, se les ofrecerá una pauta oral alternativa que consiste en 2 mg de vitamina K oral al nacimiento. Posteriormente, para aquellos que son alimentados exclusivamente con leche materna o parcialmente con ella, se recomienda una dosis oral semanal de 1 mg hasta la semana 12. Se enfatizará la importancia del cumplimiento de esta pauta, especialmente si el recién nacido presenta factores de riesgo adicionales como prematuridad, trauma o patología hepática.

5.1.9 Baño del recién nacido

Actualmente, no parece haber evidencia de que bañar a los recién nacidos produzca beneficios, por el contrario supone una pérdida de temperatura corporal e interfiere con la recomendación de permanecer en contacto piel con piel durante al menos la primera hora.

Se desconoce la función real de la vérnix, pero sí se sabe que si no se baña al bebé la sustancia grasa es reabsorbida por la piel. Este efecto sugiere que puede tener efectos protectores sobre la piel mejorando la acidificación, hidratando y protegiendo de la pérdida de calor y de las infecciones.

No existe evidencia para poder recomendar o no el baño inmediato en el recién nacido. Sin embargo, distintas publicaciones hacen hincapié en la necesidad de esperar a realizar el baño cuando la temperatura del recién nacido se haya estabilizado, realizando al nacer solamente una limpieza del exceso de vérnix. Por otra parte, se insiste también en la conveniencia de no interferir en el contacto piel con piel.

5.1.10 Cuidado del cordón umbilical

Pasado el tiempo recomendado para el pinzamiento tardío del cordón umbilical, se recomienda el clampaje con una pinza de cierre sin apertura o con dos ligaduras, para después cortarlo con un instrumento estéril. Se debe comprobar la existencia de una vena umbilical y dos arterias, ya que la existencia de arteria umbilical única nos haría sospechar de patología.

El cordón se desprende tras 7-10 días aproximadamente. Para realizar la cura diaria, la OMS recomienda la cura en seco en países con cuidados obstétricos adecuados y una tasa baja de mortalidad neonatal.

La cura en seco consiste en limpiar el muñón con agua tibia, jabón neutro y tras esto, mantenerlo seco. El uso de antisépticos debe reducirse a situaciones en las que el ambiente del recién nacido se encuentre en condiciones de baja higiene. El uso rutinario de clorhexidina está indicado en entornos con elevadas tasas de onfalitis y muertes neonatales relacionadas.

5.1.11 Aspiración nasofaríngea y sondaje gástrico rectal en el periodo neonatal

El paso sistemático de sondas para aspiración de secreciones, sangre o meconio, en recién nacido con buena vitalidad, así como la verificación de que el esófago, ano-recto y coanas son permeables sigue siendo una práctica común en muchos centros.

La aspiración oro-naso-faríngea se lleva a cabo con el fin de minimizar los riesgos de complicaciones respiratorias, principalmente el síndrome de aspiración meconial; sin embargo algunas publicaciones han cuestionado su utilidad.

Actualmente, no se recomienda la aspiración sistemática orofaríngea ni nasofaríngea del recién nacido, como tampoco se recomienda el paso de sondas por las fosas nasales, esófago o ano, ya que la simple exploración del RN es suficiente para descartar la mayor parte de los problemas graves neonatales.

5.2 PARTO DOMICILIARIO

En diciembre de 2014, se publicó una actualización de la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en inglés sobre la atención al parto, lo que generó un amplio debate. Esta guía establece que las mujeres multíparas de bajo riesgo tienen la opción de dar a luz en su domicilio o en unidades de parto, que son dirigidas por matronas y pueden ser independientes o estar adyacentes a un hospital. Esta recomendación se basa en que las tasas de intervención son menores y el pronóstico para el recién nacido no difiere significativamente en comparación con una unidad obstétrica hospitalaria.

En el año 2010, el Colegio Oficial de Enfermería de Barcelona publicó la Guía de asistencia para el parto en casa, la cual fue actualizada en 2018. Esta guía está dirigida a las matronas que asisten partos en el domicilio, con el objetivo de proporcionar una asistencia adecuada. En ella se menciona que el parto en casa ha demostrado buenos resultados en términos de morbimortalidad materna y neonatal, satisfacción de las mujeres y relación costo-beneficio en países donde se ofrece dentro del sistema público de salud.

Los criterios de inclusión son los siguientes:

Ausencia de cualquier enfermedad materna preexistente.
Ausencia de enfermedad significativa de inicio gestacional.
Feto único.
Presentación cefálica.
Edad gestacional mayor de 36 semanas y menor de 41 semanas.
Trabajo de parto espontáneo o inducido.
Mujer que no es trasladada desde otro hospital.

5.2.1 Atención al recién nacido tras un parto en el domicilio

Las guías actuales de cuidados neonatales recomiendan que el contacto piel con piel precoz y continuo se prolongue al menos durante los primeros 120 minutos de vida, o hasta que se complete la primera toma espontánea de lactancia materna, y por supuesto, durante el tiempo que la madre desee.

El objetivo principal es asegurar una adaptación satisfactoria del recién nacido a la vida fuera del útero, tanto física como social y emocionalmente. Para lograrlo, se recomienda:

Secar al bebé y proporcionarle calor, utilizando una toalla precalentada.
Mantener la temperatura corporal del bebé, asegurándose de que la habitación esté a una temperatura adecuada de 23-24ºC, y fomentando el contacto piel con piel con la madre. En caso necesario, se puede utilizar una fuente de calor suave, como saquitos de semillas o toallas calientes, evitando el contacto directo con la piel del bebé hasta que su temperatura se normalice.
Promover el contacto piel con piel y la posición de nutrición biológica para que el bebé desarrolle los reflejos neonatales primitivos y pueda alcanzar el pecho de manera espontánea.
Evaluar el estado general del bebé mediante el test de Apgar al minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos después del nacimiento.
Pinzar el cordón umbilical después de que se haya producido su cierre fisiológico o después del alumbramiento de la placenta. Se puede ofrecer a la madre y a su pareja la oportunidad de cortar el cordón umbilical si así lo desean.
Colocar un cordón, pinza o goma para asegurar el cierre del cordón umbilical.
En el caso de madres con factor Rh negativo, recoger una muestra de sangre del cordón umbilical para determinar el grupo sanguíneo y el Rh del bebé, así como realizar la prueba de Coombs directa, y enviarla al laboratorio según lo acordado previamente.
Permitir el afianzamiento espontáneo, donde el bebé permanece en decúbito prono en contacto piel con piel entre los pechos desnudos de su madre, y poco a poco se dirige hacia el pecho para iniciar la lactancia materna de manera natural. Es importante evitar forzar la primera toma, ya que esto puede interferir con los reflejos del bebé y provocar una mala colocación de la lengua, lo que afectaría a su técnica de succión.
Realizar todas las exploraciones necesarias con la madre y el bebé juntos, sin separarlos.
Recomendar que un pediatra examine al bebé antes de que cumpla un mes de vida, aunque las matronas también pueden realizar el seguimiento de la salud del bebé durante este primer mes.
Completar el Carnet de Salud del bebé y el cuestionario para la declaración de nacimiento en el Registro Civil.

En cuanto a los procedimientos y cuidados del bebé:

Se realizarán con la mayor suavidad y cuidado posible, evitando separar al bebé de su madre.
Se realizará una primera exploración física y se tomarán las medidas antropométricas de peso. La talla y el perímetro craneal se pueden medir en la visita de las 24 horas, y estos datos se anotarán tanto en el informe del parto como en el Carnet de Salud del bebé.
En esta primera exploración se evaluarán diversos parámetros, como la presencia de meconio y micción, la apariencia general, la piel, la cabeza y el cuello, los ojos, la boca y la nariz, los reflejos, la presencia de retracciones en el tórax, la auscultación pulmonar y cardíaca, el abdomen, la columna vertebral y el ano, los genitales, y las extremidades.

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