El término terapia de depuración renal se refiere a la purificación de la sangre del paciente de forma extracorpórea, sustituyendo la función renal por una máquina que hace pasar la sangre a través de un filtro para la eliminación de desechos. Generalmente en el caso de las UCI se emplea de forma continua durante las 24 h del día.
Este proceso, eliminará determinadas partículas de la sangre y líquidos del paciente por medio de tres procesos:
- DIFUSIÓN: las partículas se mueven desde la zona de mayor concentración a las zonas de menor concentración a través de una membrana semipermeable.
- CONVECCIÓN O ULTRAFILTRACIÓN: es el movimiento del disolvente y los solutos en él disuelto a través de una membrana semipermeable en respuesta a un gradiente de presión aplicado, desde la zona de mayor a la de menor presión. El ultrafiltrado es el líquido extraído de la sangre a través de la membrana por este mecanismo.
- ADSORCIÓN: eliminación de toxinas o metabolitos de la sangre mediante un filtro con sustancias adsorbentes, al que quedarán adheridas (por ejemplo, filtros con carbón activado en caso de intoxicación medicamentosa).
6.1 MODALIDADES DE TDR
De forma genérica, se conoce como Hemofiltro al aparato utilizado para realizar la TDR continua, sin embargo, se pueden poner en marcha las siguientes modalidades:
- Hemofiltración veno-venosa continua (CVVH): técnica convectiva donde la sangre atraviesa el filtro aplicando un gradiente de presión creado por la bomba de sangre, eliminando agua y electrolitos.
- Ultrafiltración lenta continua (SCUF): variante de la hemofiltración cuya finalidad es eliminar la sobrecarga de líquidos (y electrolitos disueltos en menor proporción).
- Hemodiálisis veno-venosa continua (CVVHD): modalidad en la que se usa la difusión de partículas entre la sangre y el líquido dializante como principal fuente de mejora del fluido tratado.
- Hemodiafiltración veno-venosa continua (CVVHDF): esta modalidad de tratamiento, combina los beneficios de hemodiálisis y la hemofiltración, es decir, se utilizan dos métodos de depuración renal, la convección y la difusión, permitiendo la eliminación de partículas por diferencia de concentración entre el líquido dializante y la sangre; y altos volúmenes de líquido por la presión ejercida.
- Plasmaféresis o Plasmafiltración (MPS): técnica de depuración sanguínea extracorpórea cuya finalidad es eliminar partículas de gran peso molecular y disminuir la tasa de inmunocomplejos u otros componentes presentes en el plasma y que intervienen en la respuesta inmunológica patológica.
- Hemoperfusión (HP): la sangre pasa a través de una columna con propiedades de adsorción (adherencia molecular) destinada a la eliminación de sustancias tóxicas de la sangre del paciente.
6.2 ACCESOS VASCULARES
Para llevar a cabo estas terapias, se canalizarán vías centrales venosas especiales con dos luces de alto calibre a nivel femoral, yugular o subclavia.
Su canalización se realizará de igual manera que las vías centrales comunes.
6.3 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
El principal inconveniente de la TDR es la trombosis de su filtro y/o circuito. Para evitarlo, es necesario la administración de anticoagulantes.
Las opciones posibles incluyen:
- No administración de ningún anticoagulante.
- Anticoagulación regional del circuito: uso de citrato (que se revierte administrando calcio en el retorno al paciente); o de heparina no fraccionada (que se revierte en el paciente con protamina).
- Anticoagulación sistémica del circuito y del paciente: uso de heparina no fraccionada (que no se revierte en el paciente), heparina de bajo peso molecular, argatrobán (no autorizado en menores de 18 años) o prostaglandinas.
6.4 TÉCNICA DE INSTAURACIÓN DE LA TDR
La mayoría de máquinas de TDR continua que existen, están diseñadas para adultos y aunque se pueden utilizar en niños, no están oficialmente aprobadas para neonatos y lactantes pequeños.
Para ser utilizadas en niños, deben permitir programar bajos volúmenes de flujo de sangre y de reposición, así como disponer de una medición fiable con volúmenes bajos.
Por otro lado, aunque existen varios aparatos, todos ellos siguen una dinámica común. Poseen cuatro bombas principales (bomba de sangre, bomba de efluente, bomba de diálisis y bomba de líquido de sustitución); bombas para anticoagulación; básculas para líquido de diálisis, sustitución y efluente; soporte para la colocación del filtro; sistemas de calentamiento de fluidos; cámaras atrapa-burbujas; y sensores para el control de la terapia.