Tema 8. Actuación ante paciente politraumatizado

Consideramos paciente politraumatizado a aquel que ha sufrido múltiples lesiones traumáticas que pueden afectar a varios órganos y sistemas, como resultado de un evento traumático (accidente de tráfico, caída desde altura, accidentes deportivos, actos de violencia, actos autolesivos, etc.) y que presenta un riesgo potencial para su vida, requiriendo una evaluación integral y cuidados a nivel hemodinámico, respiratorio y neurológico.

En la recepción y estabilización primaria de un paciente politraumatizado en UCIN o UCIP, se requerirá una respuesta rápida y coordinada con el fin de minimizar el riesgo de complicaciones graves.

Para la aproximación a estos pacientes, nos basaremos en la valoración X-ABCDE o MARCH (útiles para la valoración del paciente ante situaciones de emergencia):

8.1 MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS MASIVAS (X)
Detección de hemorragias masivas y tratamiento, con el fin de evitar la presentación de shock hipovolémico y compromiso hemodinámico (puede requerir la activación del protocolo de transfusión masiva explicado previamente).

Para la detección de hemorragias externas, realizaremos una evaluación de los puntos de sangrado del paciente y aplicaremos presión directa, torniquete, vendaje compresivo, ligadura de vaso,… en función de su gravedad.

La detección de hemorragias internas masivas puede ser más complicada. Por ello, en paciente que ha sufrido un fuerte traumatismo con síntomas de shock hipovolémico y en el que no se detectan sangrados externos, se deberá pensar en la posibilidad de hemorragia oculta a nivel abdominal, cavidad torácica, craneal, pélvico o femoral.

Puede ser útil la monitorización de la PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL (PIA) en caso de sospecha de sangrado abdomino-pélvico (también se utilizará su monitorización en patologías tumorales o infecciosas; o pacientes quirúrgicos).

Podemos definir la PIA como la presión hidrostática, oculta dentro de la cavidad abdominal, generada por el contenido abdominal y las estructuras adyacentes.

Esta medida, se haya relacionada con la Presión de Perfusión Abdominal, presión necesaria para garantizar el flujo sanguíneo adecuado a los órganos intraabdominales.

Un aumento de la PIA producirá una disminución de la presión de perfusión abdominal y con ello hipoperfusión esplácnica e isquemia intestinal y renal, estando asociada a un incremento de la morbimortalidad en el paciente crítico.

Valores de PIA:

Técnica de medición de la PIA:
Aunque existen varios métodos (directos a través de catéter transperitoneal; o indirectos a través de medición intragástrica, intravesical o intrapulmonar), el más utilizado será la medición indirecta intravesical, por su accesibilidad y por ser mínimamente invasiva y por lo tanto nos centraremos en él.

Para llevar a cabo la medición manual, se necesitará:

Sonda Vesical (SV).
Sistema de medición de PIA intravesical.
SSF.

Procedimiento de medición manual:

Realizar el SV normal del paciente.
Colocar entre el catéter vesical y la bolsa colectora el sistema de medición.
Pinzar la salida de la orina hacia la bolsa colectora hasta conseguir que todo el catéter vesical y el sistema de medición estén llenos y sin burbujas.

En caso de falta de orina, se puede purgar el sistema con SSF hasta conseguir su
llenado (el volumen introducido, se descontará del cómputo de diuresis obtenida).

Colocar al paciente en decúbito supino con el cabecero a 0º. En caso de mala tolerancia, se puede mantener el cabecero hasta 30º, pero deberá anotarse para realizar las siguientes mediciones con las mismas condiciones.
Colocar el punto “0 mmHg” de la escala de medición a nivel de la línea media axilar a la altura de la sínfisis del pubis (marcar el punto para futuras mediciones).
Colocar la columna de medición en vertical (Imagen A).
Abrir la pinza de la válvula de aire (Imagen B), permitiendo su entrada al sistema de medición, poniendo en contacto la presión abdominal interna con la presión atmosférica externa.
La columna de líquido descenderá hasta el valor de PIA existente (oscilará con la respiración).
Apuntar el valor más bajo.

Ilustración 84. Técnica de medición de la PIA mediante técnica intravesical. Fuente: Gema Zarco Navarro. Servicio de Pediatría. Departamento de Salud Alicante-Hospital General. 2023. https://serviciopediatria.com/wp- content/uploads/2023/04/2023_Medici on-presion-intrab

Cerrar la pinza del sistema de medición (pinza roja abierta en la imagen B) (evitar que se moje el filtro puesto que se estropeará y no permitirá futuras mediciones).
Abrir el drenaje a la bolsa de recogida de orina.
Repetir la medición cada 8h o si se producen cambios significativos en el paciente.

Para llevar a cabo su monitorización electrónica, se necesitará:

Sonda Vesical (SV).
Sistema de medición de PIA con conexión a sonda vesical y bolsa de drenado.
Llave de tres pasos.
SSF.
Transductor de presión.
Software de medición para monitor.

Procedimiento de medición electrónica:

Realizar el SV normal del paciente.
Purgar el sistema de presiones con SSF.
Conectar el medidor de presión al catéter vesical y a la bolsa colectora.

Ilustración 85. Sistema de monitorización electrónica de PIA mediante técnica intravesical. Fuente: Biometrix Clinical Care Solutions. https://www.youtube.com/watch?v=1g7Sqb0sxvM

Colocar al paciente en decúbito supino con el cabecero a 0º. En caso de mala tolerancia, se puede mantener el cabecero hasta 30º, pero deberá anotarse para realizar las siguientes mediciones con las mismas condiciones.
Realización del “cero” del medidor de presión con el monitor.
Girar llave de tres pasos (llave verde del esquema anterior), cerrando la salida de la orina a la bolsa colectora y poniendo en contacto al paciente con el transductor de presión.
Administrar bolo de SSF para garantizar el llenado de la vejiga (el volumen introducido, se descontará del cómputo de diuresis obtenida).
Registrar el valor de PIA obtenido.
Volver a girar la llave de tres pasos para abrir el drenaje a la bolsa recolectora y cerrar la conexión con el transductor de presión.
Repetir la medición cada 8h o si se producen cambios significativos en el paciente.

8.2 GARANTIZAR LA PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA (A) Y LA OXIGENACIÓN ADECUADA DEL PACIENTE (B)

Para ello, puede ser necesario desde el aporte de oxígeno con sistemas de bajo flujo o la colocación de cánula orofaríngea para garantizar su permeabilidad, hasta IET y VMI.
Habrá que tener especial observación ante la posibilidad de presencia de neumotórax a tensión/hemotórax que puedan comprometer la correcta respiración del paciente y llevar a cabo los tratamientos adecuados según se han explicado en apartados anteriores de este tema.

8.3 GARANTIZA ACCESOS VENOSOS ADECUADOS Y MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA BÁSICA Y AVANZADA (C)

En este punto se puede requerir desde la activación de protocolos de transfusión masiva o el soporte con catecolaminas hasta la instauración de balón de contrapulsación intraaórtica o ECMO, siguiendo las mismas consideraciones explicadas anteriormente.

8.4 MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA (D)

Se requerirá realización de exploración pupilar y evaluación del nivel de consciencia a su llegada y de forma periódica para la detección de cambios.
En casos de empeoramiento del nivel de consciencia y/o presencia de convulsiones, puede ser necesario la instauración de una monitorización de PIC invasiva puesto que pueden indicar la presencia de sangrado a nivel craneal.

8.5 EXAMEN SIN ROPA (E)

Reevaluación completa del paciente, sin ropa en sentido céfalo-caudal, para la detección de alteraciones que pudieran haber pasado desapercibidas en un primer momento.

Además de estas consideraciones, en todo paciente politraumatizado, se deberá garantizar su adecuada movilización, guardando especial cuidado en el mantenimiento del eje CABEZA – CUELLO – COLUMNA VERTEBRAL tanto en los primeros momentos (prehospitalaria y llegada a la UCI, con utilización de collarín, tablero espinal rígido, inmovilizador cervical [dama de Elche] o férula de vacío) como en los momentos posteriores (cuidados de
monitorización, exploración y estabilización en UCI), con el objetivo de evitar producir daños medulares o agravar los existentes.

Estas medidas se mantendrán hasta que se demuestre por medio de prueba de imagen, generalmente TAC, que no existen lesiones que comprometan la integridad medular del paciente.

Ilustración 86. Movilización en bloque de paciente politraumatizado. Fuente: Enfermería Urgencia y Emergencia. https://www.youtube.com/watch?v=g3YhiiJEIWM

En caso de precisar movilización, se realizará con el paciente en bloque manteniendo la alineación entre varias personas, de tal forma que una de ellas realice la estabilización cervical y dirija la operación, mientras que otra u otras personas movilizarán al paciente (en función de su edad y tamaño).

Ilustración 87. Inmovilización cervical de paciente politraumatizado pediátrico. Fuente: Luis Renter Valdovinos. Cómo inmovilizar y transportar al niño politraumático. Servicio de cuidados intensivos pediátricos y SEM Pediátrico. Hospital Universitario maternoinfantil Vall d´Hebron. Barcelona. 2009. https://scpediatria.cat/docs/ciap/2009/pdf/LRenter_ciap2009.pdf

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