La cirugía maxilofacial es la especialidad médico-quirúrgica que se encarga de la prevención, diagnóstico y tratamiento de aquellas patologías que afecten a las estructuras anatómicas de la mandíbula, incluyendo la boca y los huesos maxilares, es decir, del esqueleto facial. De esta definición excluimos los huesos que conforman la nariz y las órbitas oculares, ya que, en la mayoría de centros hospitalarios, las fracturas nasales y de suelo de órbita recaen en los cirujanos plásticos, oftalmólogos u otorrinolaringólogos.
En este tema aprenderemos la anatomía básica necesaria para entender las intervenciones más habituales, la instrumentación, colocación del paciente, de la mesa de instrumental, del equipo, y el instrumental específico de la especialidad.
1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA GENERAL
La anatomía que debemos conocer incluye, los huesos del cráneo, la musculatura, el riego arteriovenoso y la inervación:
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MÚSCULO |
ORIGEN |
INSERCIÓN |
MOVIMIENTO/ACCIÓN |
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ORBICULAR DE LA BOCA |
Algunas fibras en el plano medio maxilar por arriba, y de la mandíbula por debajo. Otras de la hipodermis. |
Mucosa de ambos labios. |
Esfínter de la boca, cierra o protruye (ej. Silbar). |
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ELEVADOR DEL LABIO SUPERIOR Y ALETA NASAL |
Región infraorbitaria y apófisis frontal del maxilar. |
Piel del labio superior y cartílago de la aleta nasal. |
Levanta la comisura, dilata la narina y eleva el labio superior. |
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BUCCINADOR |
El músculo nasal tiene dos secciones, la porción transversa, cuyo origen está en el maxilar desde la fosa incisiva, y la porción alar cuyo origen se encuentra en el dorso de la nariz. |
Ángulo de la boca (Comisura). |
Desplaza las comisuras, comprime la mejilla contra los molares (masticación)expulsa el aire (ej. Trompetistas). |
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MENTONIANO |
Fosa incisiva de la mandíbula. |
Piel de la barbilla. |
Eleva y protruye el labio inferior. |
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NASAL |
Porción superior de la cresta canina del maxilar. |
Cartílagos nasales. |
Lleva la aleta hacia el tabique nasal. |
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PLATISMA
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Fascia superficial de las regiones deltoidea y pectoral. |
Mandíbula, piel de las mejillas, comisura y orbicular de la boca. |
Deprime la mandíbula y tensa la piel del tercio inferior de la cara y cuello. |
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MASETERO |
Arco cigomático. |
Maxilar inferior. |
Cierra el maxilar. |
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TEMPORAL |
Hueso temporal. |
Maxilar inferior. |
Cierra el maxilar. |
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ECOM |
Esternón y clavícula. |
Temporal (apófisis mastoides). |
Flexión/rotación del cuello. |
Tabla 1. Musculatura principal en cirugía maxilofacial.
2. CONCEPTOS GENERALES EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL
La cirugía maxilofacial es considerada una especialidad de la cirugía que incorpora conocimientos específicos de odonto-estomatología, los límites de actuación-intervención generan, en ocasiones, controversia, pero según la Association of Maxilofacial Surgeons, en su documento “International Guidelines for speciality in oral and maxilofacial surgery”, el espectro de actuación incluye, las enfermedades de la región oral y maxilofacial, cirugía dentoalveolar y control del dolor, cirugía protésica, patología y medicina oral, enfermedades de la ATM, traumatología facial, oncología y glándulas salivares, estética, reconstructiva, ortognática y craneofacial.
3. CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE MAXILOFACIAL
La cirugía maxilofacial tiene como objetivos generales:
- Determinar el tratamiento de las lesiones pre-malignas de la mucosa bucal.
- Diagnosticar y tratar los tipos de tumores no odontogénicos.
- Diagnosticar y tratar los tumores maxilares, mandibulares, palatinos, odontogénicos y de lengua.
- Diagnosticar y tratar las deformidades más importantes del desarrollo de los maxilares, de la mandíbula y del paladar.
A continuación, veremos las cirugías maxilofaciales más comunes en:
3.1. Deformidades congénitas y del crecimiento
Existen multitud de deformidades congénitas o del crecimiento, craneosinostosis y sus variedades clínicas, alteraciones de las fisuras faciales, microsomía hemifacial, deformidades mandibulares, auriculares, esqueléticas y musculares, así como deformidades del sistema nervioso central o de los tejidos blandos. Disostosis mandibular o síndrome de Treacher Collins, las fisuras labio alvéolo palatinas, el hipertelorismo intracraneal, el hipertelorismo extracraneal, las deformidades dentofaciales y un sinfín de patologías. Para entender las máximas en instrumentación y abordaje de la cirugía maxilofacial tomaremos como ejemplo la cirugía de deformidad congénita de crecimiento más habitual, que es la fisura naso-alveolo-palatina, o vulgarmente conocida como labio leporino.
3.2. Tumores de la región maxilofacial.
La glándula parótida: es par, se ubica en el compartimento parotídeo o celda parótida que se encuentra por debajo y por delante de las orejas y está inervada por el séptimo par o nervio facial su conducto excretor es el conducto de Stenon que desemboca en la boca a nivel del segundo molar superior.
Submaxilar: glándula que se localiza por debajo del borde inferior del maxilar inferior sobre el músculo milohioideo. Su conducto excretor es el conducto de Wharton, que desemboca en el suelo de la lengua a los lados del frenillo. Está relacionada con la rama submaxilar del nervio facial y con la arteria facial.
Sublingual: es una glándula salival par que se sitúa en el suelo de la boca por delante de la lengua en el surco gingival lingual anterior.
Los tumores de las glándulas salivales son tumores de la parótida en un 80 % de la submaxilar un 50 % y un 20 % de los tumores originados en las glándulas sublinguales y salivales menores. Los tumores malignos más comunes son el carcinoma mucoepidermoide, el carcinoma adenoide quístico o cilindroma, el tumor mixto maligno y el carcinoma acinar.
3.3. Fracturas y osteosíntesis maxilofacial
La parte media de la cara está formada por el hueso esfenoides, el hueso nasal, el cigomático y los huesos maxilares, el esfenoides, es una estructura compleja que contribuye a formar el suelo del cráneo, el nasal forma parte del puente de la nariz y se articula con el etmoides y el maxilar. Las fracturas de la zona orbital, el cigomático y el hueso etmoides y esfenoides, pueden dañar el aparato lagrimal y la dura madre, de ahí que en ocasiones requiera de cirugía neurológica.
El hueso cigomático forma las paredes laterales y el suelo de la órbita que alberga el globo ocular. El arco cigomático es lo que conforma el pómulo. Las fracturas de esta zona son importantes debido a la asociación que tienen con las lesiones que generan problemas en la visión sobre todo las fracturas con desplazamiento. La etiología más común de la lesión de esta zona se debe a ataques intencionales, accidentes de tráfico, y deportes.
Los huesos maxilares se juntan para formar el maxilar superior el paladar duro anterior y parte de las cavidades orbitarias. La parte inferior de la cara está formada por la mandíbula o maxilar inferior que es el único hueso móvil de la cara.
La mandíbula tiene forma de U y está suspendida de los huesos temporales, posee un cóndilo que se inserta en la fosa glenoidea de los huesos temporales conformando la articulación temporomandibular. Posee unos alveolos donde se insertan los dientes.
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