TEMA 2. ANESTÉSICOS POR INHALACIÓN

Dentro de los anestésicos por inhalación tenemos dos tipos: los anestésicos líquidos volátiles (sevofluorano, desflurano o halotano) y los anestésicos gaseosos (óxido nitroso).

Desde que comenzó su uso generalizado en el año 1966, los anestésicos inhalados fueron los hipnóticos por excelencia durante varios años. Pero con la introducción de los fármacos endovenosos y debido a los numerosos e importantes efectos secundarios que provocan si no se dosifican correctamente, su uso ha ido decreciendo considerablemente. Sin embargo, siguen siendo una muy buena opción para la inducción anestésica y se continúan usando de manera cotidiana, aunque relegados a un segundo lugar.

La farmacocinética de todos los anestésicos inhalados es igual y funciona dentro de un circuito cerrado de la siguiente manera:

Para determinar la potencia “clínica” de los anestésicos inhalados, Eger y sus colaboradores idearon en 1965 un método de medición CAM (concentración alveolar mínima) de cada uno de ellos. El concepto de CAM (DE50%) se define como la concentración alveolar mínima de gas anestésico necesaria para impedir movimiento frente a un estímulo quirúrgico en el 50% de los individuos. Realmente lo que mide es la probabilidad de que un paciente se mueva durante la intervención quirúrgica. A pesar de la utilidad de este método de medición, no se debe usar de manera aislada para valorar la potencia anestésica de los gases inhalados, sino en conjunto con otros sistemas de medición para lograr un valor más preciso. Es importante saber que la CAM puede verse alterada por variables fisiológicas como, por ejemplo: hipo/hipercalcemia, embarazo, anemia con un hematocrito inferior al 10%, intoxicación etílica; y por fármacos como opioides, ketamina, litio, o barbitúricos entre otros. Aunque sin duda alguna el factor que mayor porcentaje de disminución produce en la CAM es la edad (6% de disminución por década de edad).

Los anestésicos inhalados provocan efectos importantes sobre otros sistemas orgánicos que deben tenerse en cuenta a la hora de utilizarlos. Algunos son comunes en todos ellos, aunque no con la misma intensidad y otros particulares de cada uno, y los comentaremos al nombrarlos por separado.

Los efectos en otros sistemas orgánicos más comunes y para tener en cuenta de los anestésicos inhalados son:

Depresión respiratoria dosis dependiente, pudiendo llegar hasta la apnea.
Disminución de la respuesta ventilatoria al dióxido de carbono, aumentando en consecuencia la frecuencia respiratoria.
Irritación de la vía aérea con tos, abundantes secreciones, laringoespasmo e incluso pudiendo llegar a la apnea.
Disminución dosis-dependiente de la presión arterial.

Como hemos comentado anteriormente, los anestésicos inhalados tienen un gran número de efectos adversos y contraindicaciones, los cuales abordaremos a posteriori dentro de la explicación de cada uno de los fármacos. Pero sin duda alguna la complicación más grave derivada de estos anestésicos, concretamente los halogenados, es la hipertermia maligna (HM).

Hipertermia maligna: es un síndrome hipermetabólico que ocurre en pacientes genéticamente susceptibles tras la exposición a un agente anestésico desencadenante o, en raras ocasiones, en respuesta a situaciones de estrés como el ejercicio intenso o el calor. Puede presentarse durante la intervención o en el postoperatorio inmediato. Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante por lo que la probabilidad de padecer HM durante una intervención es mayor en aquellos pacientes que tengan algún familiar con este antecedente, siendo aún más importante que de costumbre, si cabe, una correcta y exhaustiva anamnesis preanestésica. Una rápida respuesta ante la HM puede significar la supervivencia o no del paciente, es por ello que conocer los signos y síntomas para poder anticiparnos es de suma importancia. El signo más sensible y específico de la HM es un significativo incremento del EtCO2 durante la ventilación constante y correcta. Otros de los signos y síntomas que nos podemos encontrar son: rigidez muscular (signo especifico de la HM, sobre todo la rigidez del masetero), taquicardia, hipertensión arterial, fiebre que puede superar los 41ºC (es un signo especifico, pero puede ser bastante tardío), acidosis metabólica, CK altísima (por la destrucción muscular), hiperpotasemia, mioglobinuria y altos niveles de mioglobina en sangre, y diaforesis, entre otros. Si no son tratados, estos cambios pueden causar paro cardiaco, falla renal, coagulación intravascular diseminada, hemorragia interna, daño cerebral o fallo hepático.

Ante la sospecha de HM la secuencia de acciones a llevar a cabo sería la siguiente y en el orden indicado (basado en las recomendaciones de Malignant Hyperthermia Association of the United States):

Pedir ayuda y avisar al cirujano de lo que está ocurriendo.
Suspender los anestésicos halogenados y la succinilcolina.
Ventilar al paciente con oxigeno 100% al doble o triple del volumen minuto usado hasta el momento y con un flujo de 10 L/min.
Administrar 2.5 mg/kg de Dantrolene^TM sódico inyectable. Repetir si fuera necesario hasta que se consiga un descenso significativo del ETCO2, disminución de la rigidez muscular y/o un descenso del ritmo cardiaco. A veces puede ser necesario en pacientes en los que persiste la rigidez, dosis superiores a 10mg/kg.
Realizar analítica completa para valorar niveles de calcio, potasio, mioglobina, glucosa y enzima CK y gasometría arterial y venosa, para objetivar la acidosis metabólica.
Tratar la acidosis metabólica con bicarbonato sódico.
Tratar la hipertermia mediante medidas físicas (parar el enfriamiento cuando se alcance una temperatura de 38ºC).
Tratar la hiperkalemia con gluconato cálcico, bicarbonato sódico e insulina (realizar glucemia horaria).
Vigilar diuresis y realizar análisis de orina frecuentes para valorar posible mioglobinuria.
Mantener el tratamiento con DantroleneTM durante 24h en dosis de 1 mg/kg cada 6 horas o 0,25 mg/Kg/hora.
Trasladar al paciente a una unidad de cuidados intensivos para vigilancia durante las próximas 24h.

Por último, hay que comentar que, ante la sospecha de tener entre manos a un paciente susceptible de sufrir HM como alternativa a los anestésicos inhalatorios halogenados y a la succinilcolina, se consideran seguros de usar en pacientes susceptibles de HM el óxido nitroso, anestésicos locales, propofol, etomidato, tiopental sódico, ketamina, opioides, benzodiacepinas y relajantes musculares no despolarizantes.

2.1. Óxido Nitroso

El óxido de nitrógeno, gas hilarante, o también conocido como gas de la risa (N₂O), es un gas incoloro con un olor dulce y ligeramente tóxico, con efecto anestésico y disociativo. No es inflamable ni explosivo, pero soporta la combustión tan activamente como el oxígeno cuando está presente en concentraciones apropiadas con anestésicos o material inflamable. Es el único gas anestésico inorgánico de uso clínico. Es un gas a temperatura y presión ambiental.

El óxido nitroso es muy insoluble en sangre y otros tejidos, proveyendo de una inducción rápida de la anestesia y a la vez, rápida recuperación después de suspender el suministro. Es casi completamente eliminado por los pulmones, con una mínima difusión a través de la piel. Su biotransformación se limita al 0.01 % y sufre metabolismo reductor a través de las bacterias gastrointestinales.

Entre sus efectos sobre sistemas orgánicos nos encontramos:

Sus efectos sobre el sistema circulatorio se deben a su tendencia a estimular el sistema nervioso simpático. Deprime la contractibilidad miocárdica, sin embargo, al estimular la producción de catecolaminas, se estabiliza el descenso de la presión arterial y gasto cardiaco.
A nivel respiratorio causa taquipnea y disminuye el volumen ventilatorio.
Al aumentarse el flujo sanguíneo cerebral, el óxido nitroso genera una elevación leve de la presión intracraneal.
No tiene efecto como relajante muscular.
Disminuye el flujo renal, la velocidad de filtrado glomerular y por tanto la diuresis.

Debido a su CAM elevada, el uso del óxido nitroso como único anestésico en una anestesia general resulta inviable, por lo que se utiliza junto a otros agentes volátiles más potentes.

No se recomienda su uso en: embolia gaseosa, neumotórax, obstrucción intestinal aguda, o en pacientes con hipertensión pulmonar.

2.2. Halotano

El halotano es un alcano halogenado incoloro y aunque es inestable bajo la luz no es ni inflamable ni explosivo. Para su conservación se usa el timol y debe guardarse en recipientes opacos para evitar la exposición a la luz. Los efectos a tener en cuenta del halotano sobre órganos y sistemas son:

A nivel cardiovascular provoca una depresión miocárdica directa que conlleva una disminución de la presión arterial y del gasto cardiaco. Sin embargo, la disminución de la frecuencia cardiaca es ligeramente inferior, porque se ve contrarrestada por la estimulación vagal consecuencia de la hipotensión.
En el caso del sistema respiratorio, produce una respiración rápida y poco profunda. El incremento en la frecuencia respiratoria no es suficiente para contrarrestar la disminución del volumen corriente, por lo que disminuye la ventilación alveolar y aumenta en PaCO₂ en reposo. El halotano es el broncodilatador más potente de los anestésicos volátiles y a menudo revierte el broncoespasmo producido por el asma. También atenúa los reflejos de las vías respiratorias y relaja la musculatura lisa bronquial, produciendo hipoxemia y atelectasias postoperatorias.
Al dilatar los vasos cerebrales, el halotano disminuye la resistencia vascular cerebral y aumenta el flujo sanguíneo del cerebro. El aumento de presión intracraneal concomitante puede prevenirse mediante la hiperventilación del paciente antes de administrar el anestésico.
A nivel neuromuscular produce relajación del musculo esquelético y potencia los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, siendo por ello uno de los agentes desencadenantes de hipertermia maligna.
Como consecuencia a la disminución de la presión arterial, el filtrado glomerular, el gasto urinario y el flujo sanguíneo renal se ven disminuidos. Una buena hidratación preoperatoria limitaría estos cambios.
El halotano produce una disminución del flujo sanguíneo hepático en proporción a la disminución del gasto cardiaco. Algunos fármacos como la fenitoína o el verapamilo ven su metabolismo y depuración alterados por este anestésico. Produce ligeras elevaciones de las transaminasas. La hepatitis por halotano suele afectar solo a adultos y niños después de la pubertad, y aunque es muy rara, dándose en uno de cada 35.000 casos, algunos anestesistas tienden a utilizar otro tipo de anestésicos volátiles para anestesiar a estos pacientes.

Entre las interacciones farmacológicas más reseñables tenemos los bloqueadores betaadrenérgicos (propanolol) y los bloqueadores de los canales del calcio (verapamil), porque exacerban la depresión miocárdica. La combinación de halotano con aminofilina produce arritmias ventriculares graves.

2.3. Desflurano

Anestésico volátil a temperatura ambiente (debe conservarse en botellas cerradas) y no inflamable, pero hierve a temperatura ambiente en altitudes elevadas, por lo que debe administrarse a través de un vaporizador especial. Dada su baja solubilidad en sangre y tejidos tiene una rápida penetración y expulsión, por tanto, la concentración alveolar del desflurano tenderá a acercarse a la concentración inspirada mucho más rápido que otros agentes volátiles, dando al anestesista un control más estricto sobre el nivel anestésico.

Entre los efectos sobre otros sistemas orgánicos tenemos:

A nivel cardiovascular disminuye la presión arterial, el gasto cardiaco se mantiene sin cambios significativos, y se produce un ligero aumento de la frecuencia cardiaca, PVC y presión de la arteria pulmonar.
El desflurano disminuye el volumen corriente y aumenta la frecuencia respiratoria y la PaCO₂ en reposo. Durante la inducción con desflurano el paciente puede presentar picor, sialorrea, retención de la respiración, tos y laringoespasmo. Esto hace que no sea el anestésico ideal para la inducción por inhalación de los pacientes pediátricos.
Al igual que otros anestésicos volátiles, el desflurano se relaciona con un aumento de la presión intracraneal en normotension y normocapnia.
El desflurano potencia los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes y, como el resto de los anestésicos volátiles halogenados, está relacionado con la predisposición a la hipertermia maligna.
No se producen cambios significativos a nivel renal ni hepático.
El despertar con desflurano se ha relacionado con delirios en algunos pacientes pediátricos.

2.4. Sevofluorano

Líquido volátil halogenado, claro e incoloro a temperatura ambiente. Debido a la moderada presión de vapor del sevofluorano, su uso administración es posible a través de un vaporizador convencional de derivación variable. La ausencia de picor y los incrementos rápidos de concentración anestésica alveolar hacen que el sevofluorano sea una elección excelente para inducciones por inhalación, y en particular en los pacientes pediátricos. De la misma manera, su baja solubilidad en la sangre da lugar a una disminución rápida en la concentración alveolar del anestésico al interrumpirlo. Al igual que con el desflurano, esta recuperación rápida se ha relacionado con mayor incidencia de delirio en el postoperatorio en pacientes pediátricos.

Los efectos sobre otros sistemas orgánicos que nos podemos encontrar son:

El sevofluorano deprime de manera leve la contractibilidad cardiaca, por lo tanto, el descenso de la presión arterial es bastante leve. La frecuencia cardiaca se eleva poco o nada incluso, por lo que el gasto cardiaco no se mantiene tan bien como con el desflurano.
A nivel respiratorio deprime la respiración y revierte el broncoespasmo.
Produce un ligero aumento del flujo sanguíneo cerebral y en consecuencia también un leve aumento de la presión intracraneal.
Como otros anestésicos volátiles, potencia los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, siendo un desencadenante potencial de la hipertermia maligna. La relajación muscular que produce es la adecuada para la intubación en niños después de la inducción.
A nivel renal aumenta ligeramente el flujo sanguíneo renal. Como consecuencia de que parte de su metabolismo sea a nivel renal con fluoruro, se ha relacionado su uso con el deterioro de la función tubular renal.

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