TEMA 2. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO

1. VALORACIÓN 

Definimos este periodo, como el tiempo que transcurre desde que el paciente es informado de que su problema de salud requiere de un tratamiento quirúrgico, acepta el tratamiento y, o se le incluye en la lista de espera, o se fija la fecha para la cirugía, hasta que el enfermo es trasladado al bloque quirúrgico. Como ya hemos citado en la introducción, esta definición queda inexacta, ya que últimas revisiones acotan el periodo preoperatorio hasta que el anestesista inicia la secuencia de anestesia, es decir, las enfermeras quirúrgicas también actúan en esta fase. 

Los objetivos de todos los cuidados de enfermería en esta fase van a estar orientados a preparar al paciente física, psicológica y emocionalmente para que afronte la cirugía en las mejores condiciones posibles. Numerosos estudios avalan que dar información preoperatoria beneficia la paciente a nivel físico, psicológico y social; producen una menor percepción de dolor postquirúrgico, menor ansiedad y reducción del tiempo de ingreso hospitalario. 

La revisión “Knowledge retention from preoperative patien information” del Instituto Joanna Briggs, llegó a la conclusión de que la información proporcionada antes del ingreso del paciente es más beneficiosa que la facilitada en el ingreso, ya que una vez ingresado, la ansiedad del paciente es mucho mayor, por lo que información sencilla y fácil de retener puede convertirse en complicada y derivar en errores. Por ejemplo: la explicación de los ejercicios respiratorios tras cirugía abdominal incluyendo la recomendación: “sujetar con ambas manos el abdomen si tos/ estornudos” se olvida, o no se recuerda o lleva al paciente a duda: ¿Cuándo me agarro el abdomen? ¿No me habían dicho que no me apretara la cicatriz? Etc. 

Un estudio realizado por Summer en 1984 ya demostraba que el paciente con ansiedad solo es capaz de retener el 30-40% de la información facilitada y que la ansiedad pre quirúrgica influye en la recuperación postquirúrgica. Los pacientes más ansiosos son los que sufren una recuperación más larga y difícil. 

Según Lazarus y Folkman (1984/86), la ansiedad que experimentan las personas ante una situación determinada depende, fundamentalmente, de cómo la evalúan y afrontan. Más concretamente, estos autores defienden que los pacientes sufren más ansiedad, cuanto más amenazante y menos controlada perciben la situación ante la que se encuentran, y menos adecuadas son sus estrategias de afrontamiento.

Partiendo de esa base, entendemos que la ansiedad que sufren los pacientes antes de someterse a una intervención quirúrgica podría depender de: el grado de amenaza, la evaluación de control, las estrategias de afrontamiento empleadas, y el estrés que sufra por causas ajenas a la propia cirugía (hay que entender que paciente no parte de un estrés 0 antes de conocer la necesidad de someterse a cirugía: problemas personales, económicos, sociales, laborales, etc.). 

Cuando se ha trabajado en un quirófano, una URP o una UCSI se escucha a compañeras decir al paciente o a los familiares/ acompañantes: “Nos vamos al quirófano…”. Esa simple frase provoca en el paciente un sinfín de emociones, la mayoría estresantes: “no estoy preparado, qué me va a pasar, y si no sobrevivo, quién me operará, tendrá experiencia…”, y lo sitúa en el momento que llevaba esperando un tiempo, con un grado de angustia que no tenía hasta oír esa simple frase. 

Numerosos estudios ratifican que, una buena acogida al paciente quirúrgico y una entrevista estructurada pre-quirúrgicas de enfermería disminuyen el estrés, la ansiedad y el miedo situacional, a la vez que mejoran la satisfacción del paciente hacia el proceso asistencial quirúrgico. Si bien no hay estudios que demuestren que se reduzca el dolor post-quirúrgico, aunque parezca una incongruencia, sí los hay que aseveran un mayor grado de dolor postquirúrgico cuanto mayor es el grado de estrés psicológico prequirúrgico. 

Algunas revisiones sistemáticas no llegan a establecer el grado de recomendación para la visita estructurada de enfermería pre-quirúrgica por demasiada heterogeneidad de los estudios, ausencia del dato de costes, o falta de información sobre la formación de parte de las enfermeras que formaban parte de algunos estudios. Si bien parece clara la existencia de una relación entre la satisfacción del paciente y la visita informativa, la visita hace que el paciente perciba una mayor calidad del servicio, sienta un trato más individualizado. El entrenamiento, el consejo, el asesoramiento o la formación en autocuidado pueden tener efectos beneficiosos en los resultados postoperatorios en pacientes seleccionados y/o en problemas bien definidos.

No todos los centros sanitarios disponen de protocolos de visita pre-quirúrgica y muchas veces, ni tan siquiera disponen de un cuestionario estandarizado para la recepción de pacientes en unidades de URP. Generalmente disponen de protocolos de rasurado, de toma de constantes y de preguntas estándar sobre: ayunas, prótesis metálicas, pendientes, piercings o similares, y la suspensión de medicación anticoagulante/antiagregante. 

Habitualmente están en soporte físico en forma de dípticos o trípticos, pero ¿cuál es la realidad? O no hay, o no quedan, o la persona que se encargaba de pedirlos ya no trabaja en la unidad, o el personal es en su mayoría fijo y conoce la unidad desde hace tantos años que no necesita información. ¿En que se traduce esta situación, desgraciadamente, tan habitual? En que dependemos de nuestra profesionalidad, conocimientos previos y de la actitud colaboradora de las compañeras para realizar una buena acogida al paciente quirúrgico, sabiendo cuáles son los cuidados de enfermería necesarios en esta fase, cuáles las actuaciones propias y cuales las actividades interdependientes, derivadas de las acciones de otros profesionales. 

Como ya hemos mencionado, el paciente que espera para ir a quirófano presenta altas dosis de ansiedad, condicionada por diferentes factores. Entre ellos, la falta de información de lo que va a ocurrir, experiencias previas y el miedo al propio entorno de quirófano, el cual pueden percibir como una amenaza para su salud, entendiendo salud como un todo: corporal, psicológica, social y espiritual. No debemos de olvidarlo y adaptarnos siempre a las necesidades individuales de cada persona. Sus creencias religiosas y espirituales, o la ausencia de ellas, son factores determinantes a la hora de afrontar, como ser humano, una situación emocionalmente intensa.

Del mismo modo, esta ansiedad puede provocar una reacción fisiológica caracterizada por cambios en el metabolismo de la glucosa y activación del sistema nervioso simpático con aumento de la tensión arterial y taquicardia. Aumentando el estrés mental e influyendo en las tomas de constates vitales que serán consideradas por el anestesista como “de base” o previas al paso a quirófano. 

Para medir las reacciones emocionales ante el estrés emocional existen numerosas escalas y cuestionarios. Uno de los más utilizados es el cuestionario desarrollado por Spielberg. Este cuestionario es ampliamente utilizado para la medición de conceptos independientes: ansiedad como estado (AE) y ansiedad como rasgo (AR). La AE está conceptualizada como un estado o condición emocional transitoria del organismo humano que se caracteriza por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión, así́ como por una hiperactividad del sistema nervioso autónomo. La AE no persiste una vez que finaliza el motivo que lo acciona. La AR es un patrón de ansiedad que identifica un rasgo de personalidad. Poder diferenciar una ansiedad de base de una ansiedad de estado, debida al momento concreto que vive nuestro paciente, determinará el éxito en la elección de los cuidados de enfermería. 

Por todo lo mencionado previamente, las enfermeras y nuestro trato al paciente seremos clave en las unidades de recepción de pacientes. La enfermería proporcionará unos cuidados independientes, derivados de la aplicación del PAE, y otros derivados de las actividades interdependientes con el resto de profesionales que forman el proceso peri-quirúrgico, desde los TCAE, celadores, cirujanos, anestesistas, MIR, técnicos de rayos si fueran necesarios, técnicos de laboratorio, servicio de esterilización, y un largo etcétera. No podemos JAMÁS olvidar que el proceso quirúrgico es largo y multidisciplinar, que comienza con la indicación para realizar la intervención quirúrgica por parte de una especialista quirúrgica y que engloba a un sinfín de profesionales con mayor o menor visibilidad por parte del paciente, pero con la misma importancia profesional en el proceso. 

El paciente no ve al personal de limpieza y desinfección de los quirófanos, ni la especialización necesaria del personal de esterilización. No conoce al hematólogo de guardia, ni al TCAE que le rasura…Es necesario que las enfermeras quirúrgicas entiendan la responsabilidad que tienen dentro de la gran cadena de eslabones que compone el proceso quirúrgico, la necesidad de formación y reciclaje continuo, tanto en nuevas tecnologías como en nuevas técnicas quirúrgicas. Debemos estar al día en nuestra taxonomía propia, entender nuestros cuidados propios e interdependientes y fomentar el trabajo en equipo, desterrando sistemas arcaicos centrados en el cirujano y no en el paciente y el grupo quirúrgico. 

Todos los profesionales mencionados tienen sus atribuciones profesionales, algunas independientes y otras interdependientes. La enfermería, como en cualquier otro ámbito laboral, para aplicar los cuidados de una manera metódica, eficaz y eficiente, debe estructurar sus cuidados utilizando nuestra herramienta, el PAE. 

2. HISTORIA DE ENFERMERÍA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA 

El objetivo de la enfermería durante el periodo preoperatorio va a ser siempre preparar al paciente psicológica, física y emocionalmente para la IQ, previniendo así las posibles complicaciones postoperatorias. La prestación de unos cuidados planificados en esta fase ha demostrado que es una de las causas del éxito de la cirugía. 

Cada vez es más habitual que el paciente ingrese el mismo día de la cirugía. En las unidades de acogida (URP) en el mejor de los casos, con unas horas de antelación; en el peor, con una hora escasa para su preparación (si la cirugía programada es la primera del parte quirúrgico del día, el paciente ingresa poco antes de las 08:00 a.m., y debe estar en la mesa de quirófano a las 08.30). Incluso hay pacientes que van a ser sometidos a determinadas intervenciones que no requieren ingreso hospitalario (cirugía ambulatoria). 

Todo ello complica la realización de un buen plan de valoración pre quirúrgica y hace necesaria la colaboración de la enfermería de AP. Las nuevas tecnologías facilitan la comunicación entre profesionales, la unificación de toda la información (especialistas, médico de A.P., ingresos hospitalarios, etc.), en una misma plataforma, la “e-historia”, facilita la visualización del estado general y específico del paciente. Aquí es donde los profesionales de enfermería estamos ganando importancia día a día. La Historia de Enfermería dentro del Proceso de Atención de Enfermería es básica para detectar problemas reales, definir problemas potenciales, reducir los errores en el periodo peri operatorio y protegernos legalmente (segundas víctimas). Es de vital importancia que las nuevas generaciones de profesionales entiendan la necesidad de una taxonomía propia y la empleen en la historia de enfermería, comprendiendo los aspectos legales y éticos de la misma, aumentando la comunicación entre los profesionales de las diferentes áreas por las que pasan los pacientes a lo largo de sus procesos, tanto de salud, como de enfermedad. 

El secreto profesional en el ejercicio de la medicina ha sido tema de interés a lo largo de la historia. Su existencia es ampliamente conocida por la población en general, y un amplio porcentaje de la misma conoce el “Juramento Hipocrático” que entre sus cinco obligaciones incluye:

“Guardaré silencio sobre todo aquello que, en mi profesión,

o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres

que no deban ser públicos, manteniendo estas cosas

de manera que no se pueda hablar de ellas”.

Juramento Hipocrático. Atribuido al médico griego Hipócrates de Cos, c. 460 a.C.- Tesalia c. 370 a.C. 

Este punto del juramento está presente en toda la medicina occidental a lo largo de los siglos, se ha recogido en todos los códigos deontológicos médicos, y se ha ido modificando en pro de los avances (nuevos soportes de la información, nuevas controversias éticas y religiosas, etc.). Pero ¿y si preguntamos a ese mismo porcentaje de la población que conoce el juramento Hipocrático por el juramento de Florence Nightingale?, más aún, si realizamos esa pregunta a profesionales de la sanidad, ¿cuántos serán conocedores de su existencia? 

La historia de la enfermería es reciente, de hecho, aún muchos autores, al iniciar sus disertaciones hablan de “la incipiente disciplina de enfermería”. De nosotros depende aumentar el conocimiento sobre nuestra profesión que tiene la población, aumentando el nuestro propio. 

“Consideraré confidencial toda la información personal que me sea revelada

Y todos los asuntos familiares de los que tenga conocimiento

en el ejercicio de mi profesión.” 

[Gretter L.E.et al, The Florence Nightingale Pledge. 1983.Farrand Training School for Nurses, Detroit.] 

La definición legal de historia clínica es “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”. Es un conjunto de documentos que va a ser clave, y la base, de la atención sanitaria ofrecida por parte de todos los profesionales involucrados en el proceso. Su uso adecuado, custodia y cumplimentación son problemas a los que nos enfrentamos día a día los sanitarios, y no debemos olvidar que están regulados por diversas normas legales, así como por obligaciones de carácter ético. 

La necesidad de crear y utilizar una historia clínica es obvia, pero más aún es, como profesional, la importancia de incluir en ella el Proceso de Atención de Enfermería y sus consideraciones legales. 

El papel de enfermería en la preparación preoperatoria cada vez va ganando más importancia en Europa. Si bien en España, por desgracia, aún vamos en la cola del progreso, en países como el Reino Unido e Irlanda, la Asociación de Anestesistas recomienda screenings preoperatorios realizados por profesionales de enfermería, que utilizando cuestionarios y protocolos del hospital evalúa el estado del paciente. La enfermera realiza esta primera evaluación preoperatoria y según los resultados obtenidos en ésta, deriva al paciente a la consulta de anestesia. 

Aún nos queda mucho camino que recorrer en España. Todavía no disponemos de una historia clínica propia pero, en Euskadi, en la red de Osakidetza, existe una herramienta propia dentro del programa Osabide Globlal o historia informática global, el proyecto NAIA Health Care desarrollada por Bilbomática, y basada en la taxonomía enfermera NANDA-NOC-NIC, que permite a las enfermeras plasmar de una forma mas estructurada toda su actividad a través de esta herramienta común a todas las enfermeras tanto hospitalarias como extra hospitalarias. NAIA mejora la calidad asistencial, organiza de metodológicamente los cuidados de enfermería y facilita el acceso a la historia clínica del paciente a todos los profesionales. 

Debemos establecer una relación terapéutica con el paciente intentando fomentar una buena comunicación con éste y sus familiares durante la entrevista y la recogida de datos, ya que esto influirá́ en el nivel de ansiedad experimentado por el paciente en las fases preoperatoria y postoperatoria. Si disponemos de tiempo para ello, es decir, el paciente ingresa el día anterior, o la institución para la que trabajamos, dispone de protocolo de entrevista previa, sería importante también, identificar desde el principio al cuidador principal y las personas más allegadas al paciente. 

Cada centro hospitalario dispone de protocolos de trabajo, reparto de funciones y organigramas propios que dependen del contrato programa, de la demografía del territorio que cubre y de otros muchos factores. Sería imposible establecer un temario que incluyera actuaciones, obligaciones o funciones propias que se pudiera extrapolar a todos los centros quirúrgicos. Dentro incluso de un mismo hospital que disponga de un bloque quirúrgico (en adelante BQ) con varios quirófanos y varias unidades satélite (URPA, UCSI, URP, UCI, REANIMACION, etc.…) encontraremos discrepancias de todo tipo: desde material guardado u organizado de diferente manera, preguntas al paciente realizadas por diferentes profesionales, protocolos de asepsia diferentes, hasta diferencias en la forma o momento de administrar una misma medicación. 

Teniendo en cuenta todo lo anterior y centrándonos en la HªCª de enfermería pre quirúrgica debemos tener muy presente que, como hemos dicho, los pacientes presentan un elevado grado de ansiedad, por lo que preguntas muy sencillas pueden resultar confusas para ellos. Aún así, y salvando la idiosincrasia que cada unidad tiene y que no se puede extrapolar, existen unos conocimientos y habilidades que debéis conocer y que si os serán útiles en cualquier unidad quirúrgica. 

La Declaración de Helsinki (junio de 20101) sobre seguridad del paciente en anestesiología ha supuesto un hito en los esfuerzos por parte de la anestesiología para promover unos cuidados peri operatorios seguros. La declaración es el resultado de un consenso alcanzado entre los representantes científicos y políticos de la anestesiología europea: La Junta Directiva de la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA) y la European Board of Anesthesiology (EBA). Su presentación en junio de 2010 en el congreso de la ESA en Helsinki fue seguida de la firma por parte de todas las sociedades científicas europeas de anestesiología, la OMS, y la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR). 

Esta declaración establece que la seguridad y calidad de los cuidados que recibe el paciente quirúrgico, tanto en la fase preoperatorio, intraoperatoria, como postoperatoria, es responsabilidad directa del anestesista. Mas del 50% de las cirugías se realizan de modo ambulatorio; del resto el 20-30% de las ocasiones, el paciente ingresa la misma mañana de la intervención, de ahí que sea más habitual encontrar de responsable de unidad en las URPA a un anestesista. Es el servicio de anestesia del centro el que determinará los protocolos a realizar, que, en cuanto a la recogida de datos por parte del personal de enfermería, como norma general, suelen incluir: 

• Edad: no se hacen las mismas preguntas a un niño (se entiende que, si es un niño o lactante, las preguntas se realizan al adulto que los acompaña, progenitores, tutores, representantes legales…) que a una mujer en edad fértil o a un anciano.
• Peso: la obesidad y la malnutrición presentan un mayor riesgo de complicaciones peri quirúrgicas: los obesos presentan un mayor riesgo de bronco aspiración y de retardo de la cicatrización e infecciones, mientras que los pacientes desnutridos, debido a la menor cantidad de proteínas, pueden sufrir una disminución de la presión osmótica plasmática, lo que conlleva, entre otras complicaciones la aparición de edemas.
• Motivo de ingreso, diagnóstico médico y motivo por el que va a ser sometido a IQ.
• Hábitos tóxicos: los bebedores habituales eliminan con más rapidez determinados fármacos. Esto es debido a que el alcohol es un activador enzimático hepático. Además, pueden presentar síndrome de abstinencia, de deprivación alcohólica y Delirium Tremens durante el postoperatorio, o el ingreso hospitalario.
• Antecedentes, incluyendo si ha sido sometido, anteriormente, a alguna IQ, complicaciones, si las hubo, tipo de anestesia, como vivió la experiencia, etc.
• Medicación: cuál toma actualmente, nombre del fármaco y dosis, si la ha suspendido previamente, desde hace cuanto tiempo, por orden de quién. Importante para el reinicio precoz de la medicación de base.
• Alergias conocidas a medicamentos, soluciones antisépticas, alimentos (soja y huevo vs alergias cruzadas al Propofol®), material adhesivo, picaduras de insectos o polen y tintes de pelo (asociación con relajantes musculares).
• Utilización de prótesis o dispositivos extraíbles (audífonos, dentaduras, prótesis oculares, de extremidades), gafas y lentillas, pendientes, piercings, etc.
• Situación emocional actual: temor exagerado, ansiedad, duelo patológico…
• Antecedentes familiares.
• Presencia de algún tipo de incapacidad física o mental y trastornos relacionados con el lenguaje, visión o audición que le impidan comprender las preguntas, las explicaciones sobre el proceso, o las indicaciones de autocuidado (estudio sobre accesibilidad de las mujeres sordas al sistema público sanitario del País Vasco). 

Dentro de la historia clínica reflejaremos también los datos recogidos durante la EXPLORACIÓN FÍSICA:

Constantes vitales

Como regla general tomamos y anotamos las constantes vitales. De esta manera quedan reflejados unos datos “basales” (siempre algo alterados debido a la ansiedad del momento) que pueden ser comparados con los recogido en el momento intraoperatorio y postoperatorio que puedan indicarnos la presencia de complicaciones, de un proceso infeccioso, de problemas respiratorios, metabólicos, descompensaciones durante la cirugía o sangrados no visibles. Se debe incluir siempre:

• Peso, talla e índice de masa corporal (IMC).
• Signos vitales: T/A, pulso (frecuencia y regularidad) y frecuencia respiratoria.
• Auscultación cardiaca y respiratoria (generalmente ya está en la historia, tras pasar por la visita pre anestésica).
• Estado de la dentadura, ausencia de piezas, prótesis desmontables, mala posición dentaria… 

Función cardiocirculatoria

Los pacientes que sufren patologías cardiacas y/o vasculares son clasificados como de riesgo quirúrgico bajo, medio o alto dependiendo de la patología, el grado de afectación y si está compensada o descompensada. En muchos casos puede ser causa de retraso de la intervención (hasta estabilización de la situación de base del paciente), de cambio del tipo de anestesia propuesta o habitual para el tipo de cirugía (Ej.: hernia umbilical encarcelada en paciente con fracción de eyección no compatible con anestesia general, que se interviene con anestesia local y bloque nervioso), o incluso la suspensión de la misma porque los riesgos intraoperatorios y postoperatorios son demasiados o incluso conllevan la muerte del paciente. 

Debido a un aumento de la esperanza de vida y de la cronicidad, cada vez es más habitual encontrar pacientes que presenten: insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria (con episodios previos o no de ángor estable, inestable y/o IAM), arritmias, enfermedades valvulares y las crónicas como las miocardiopatías. No debemos restar importancia a los trastornos leves o asintomáticos porque pueden presentar complicaciones intraoperatorias (desequilibrio hidroelectrolítico intraoperatorio en cirugías largas con sobrecarga de sueroterapia) y en el postoperatorio, tales como arritmias graves, fallo cardiaco o isquemia miocárdica. 

En estos pacientes, es importante, realizar un examen exhaustivo de los posibles síntomas que nos alerten de un empeoramiento de la situación basal: fatiga, disnea en reposo, hipotensión, trastornos del ritmo o presencia de edemas con fóvea en las EEII. 

Ante cualquier sospecha de empeoramiento, hacer electrocardiograma y adjuntar a la historia, aunque ya tenga un EKG previo de la consulta de pre anestesia, es una prueba no invasiva, indolora y no costosa con la que el anestesista responsable del quirófano podrá valorar mejor la situación. 

Hay que valorar también los pulsos periféricos, su disminución o ausencia, la asimetría la calidad y la intensidad, así como si hay evidencias de inflamación o trombosis. Los protocolos de colocación de medias de presión anti trombos varían de un centro a otro, a veces, incluso de una unidad a otra dentro del mismo centro, pero las últimas revisiones indican beneficios en la prevención de trombosis en: pacientes con moderado/alto riesgo de enfermedad trombo embolica (en combinación con la administración de heparina sódica de bajo peso molecular subcutánea 12h antes de la intervención). 

Si los pacientes son portadores de marcapasos o desfibrilador automático implantable, debe registrarse adecuadamente para que en la cirugía se empleen imanes o desconexiones, para evitar las interferencias con aparatos como electro bisturís y el anestesista disponga con antelación, de las medidas necesarias para manejo electrocardiográfico del paciente. 

Además, requieren de unas pruebas diagnósticas específicas para valorar su estado que son: ecocardiograma, prueba de esfuerzo y en ocasiones, coronariografía, generalmente pautadas por su cardiólogo, o a petición del especialista que indicó la cirugía. 

Los cardiópatas, los portadores de material implantado (válvulas cardiacas, dilatadores arterio-venosos, injertos vasculares no homólogos, etc.) y los pacientes con trombosis previas, son tomadores de antiagregantes o anticoagulantes de diversos tipos. Se debe realizar una valoración inicial (generalmente en la consulta de pre anestesia) entre el riesgo de sangrado si se mantiene el fármaco (riesgo intrínseco del paciente más el del procedimiento al que se va a someter) y el incremento del riesgo trombótico asociado a la interrupción de la toma del mismo. Para realizar esa valoración se organizan las cirugías en: 

• BAJO RIESGO HEMORRAGICO: Intervenciones odontológicas, procedimientos dermatológicos (quema de verrugas, extirpación de nevus…), cataratas con anestesia tópica, infiltraciones, biopsia de médula ósea, implantación de marcapasos y biopsias de mucosa por vía endoscópica. Aunque ésta última suele hacerse con la suspensión previa, por el riesgo de necesitar extirpar capas más profundas de la pared intestinal, aumentando el riesgo de sangrado.
• ALTO RIESGO HEMORRÁGICO: Intervenciones de retina, resto de cirugía mayor, biopsias de próstata y riñón y resección de pólipos de colon sésiles.
• MUY ALTO RIESGO HEMORRÁGICO: Cirugías vasculares (aorta, bypass, coronarias, valvulares…) intracraneales o espinales, Cirugías de procesos cancerosos, amigdalectomía, cirugía ortopédica y pacientes con riesgo hemorrágico individual especialmente elevado.

Basándose en esta clasificación se establece el protocolo de no suspensión, o suspensión, y cuánto tiempo, de los antiagregantes y anticoagulantes orales: 

• Antiagregrantes (AAS, Clopidogrel®, prasugrel…). Si la IQ es de riesgo bajo, se pueden mantener, si es de riesgo alto, la recomendación es suspender 5-7 días antes, procurando su reinicio lo antes posible.
• Anticoagulantes orales:

o   Antagonistas de la VitK (acenocumarol, warfarina): en IQ de bajo riesgo hemorrágico, por norma general, se pueden mantener. Y, en general, si el riesgo de sangrado es alto la suspensión se debe realizar 3-5 días previos.

o   Anticoagulantes orales directos (ACOD: dabigatrán, apixabán, edoxabán): los días de suspensión dependen de muchos factores que valorará, la mayor parte de los casos, el hematólogo, como son la función renal del paciente, el riesgo hemorrágico y la vida media del fármaco. El reinicio suele ser a las 48-72 h tras la IQ de riesgo alto, y a las 12-24, si es bajo. 

Los demás fármacos cardiovasculares a veces se mantienen, y a veces se suspenden, existe controversia sobre ello, pero las acciones más extendidas entre los profesionales son las siguientes: 

Estado nutricional

Existen numerosas evidencias que relacionan el estado nutricional del paciente con el aumento de la morbilidad y mortalidad en los pacientes quirúrgicos. Una intervención quirúrgica representa una agresión al cuerpo, un estresante importante, y desde mediados del siglo XX se entiende que la situación es más grave cuando existe un problema nutricional de base, causado tanto por la patología que motiva la cirugía como por otras enfermedades concurrentes, hábitos alimentarios o causas socio-económicas. Los cambios en la alimentación, habituales en las etapas pre y postquirúrgica, pueden derivar en cuadros de malnutrición o a deficiencias de nutrientes específicos. Este problema no es exclusivo de los pacientes quirúrgicos, existen estudios que constatan que los pacientes hospitalizados aparentemente bien nutridos, pueden presentar un considerable número de deficiencias de nutrientes específicos.

La malnutrición energético proteica se ha asociado reiteradamente a una mayor incidencia de infecciones, complicaciones, problemas de cicatrización de heridas, aumento del tiempo de hospitalización y muerte. 

En el otro extremo de la balanza, los pacientes con sobrepeso y obesidad también presentan mayor predisposición a sufrir complicaciones intra y postoperatorias. Los obesos tienen más dificultad a la hora de expandir el tórax, el índice de infecciones y dehiscencias de herida quirúrgica es mayor dado que el tejido adiposo está mal irrigado. Se valorará la relación talla/peso, el IMC, y si disponemos de la herramienta, mediremos el pliegue cutáneo sobre el tríceps (generalmente en la consulta pre anestésica, bien de enfermería, bien de anestesista). 

Como ya hemos dicho, el estado nutricional del paciente influirá en la cicatrización de la herida quirúrgica y en su recuperación, por lo que si se detecta un déficit de algún nutriente específico (mediante analítica sanguínea), es aconsejable que sean tratados por vía intravenosa (NUNCA ORAL) con sueroterapia con minerales y electrolitos: K, Na, MG, Ca, P, fe, B1, B6, B12, etc. Si el paciente presenta desnutrición severa la alimentación parenteral es la vía de alimentación de elección. 

Es importante recordar que, si el paciente tiene sonda nasogástrica o botón de gastrostomía con nutrición enteral, ya sea a gravedad o con bomba de infusión, debe estar EN AYUNAS, comprobad siempre que las horas de ayuno se hayan respetado por el propio paciente, o cuidador principal en el domicilio, y por el personal de planta, si estuviera ingresado. Una de las complicaciones que sufren los portadores de SNG o gastrostomía es la aspiración de vómito en la intubación por una desconexión tardía de la alimentación enteral en P.C.

Sistema respiratorio

Que el paciente presente cualquier problema que obstruya las vías aéreas, limite el flujo ventilatorio y dificulte la función respiratoria en mayor o menor grado, supone un riesgo elevado de desarrollar complicaciones, tanto en el momento de la anestesia intraoperatoria, como en el postoperatorio. 

En cualquier tipo de cirugía que requiera de anestesia general, siempre existen riesgos o dificultades respiratorias, incluso en pacientes sanos. Una enfermedad respiratoria aguda como un simple resfriado, una faringitis o una gripe, cursan con inflamación las vías aéreas altas y fiebre, que salvo en las cirugías de extrema urgencia, en las que prima el beneficio sobre el riesgo a asumir, la cirugía debe retrasarse hasta la curación del paciente. De ahí la importancia de realizar en el cuestionario al paciente si tiene catarro, se ha notado mocoso o con sensación de fatiga en los últimos días, así como la toma de Tª in situ. 

Si el paciente presenta patología respiratoria, con limitación del flujo ventilatorio crónica como EPOC, asma, etc., es importante comprobar que se le han realizado las pruebas pertinentes (Ej.: espirometría, rx de tórax, gasometría arterial y venosa, prueba de esfuerzo) recientemente y se adjuntan a la historia (generalmente si el paciente presenta una disnea diferente a la habitual o no asociada a su proceso crónico). 

Los fármacos de terapia respiratoria más habituales son los beta-agonistas y anticolinérgicos inhalados, los corticoides inhalados, los antileucotrienos y la teofilina. Solo se debería suspender la noche previa a la IQ esta última, ya que tiene un gran potencial para causar arritmias graves y neurotoxicidad a niveles apenas superiores a su rango terapéutico. Además, su metabolismo se ve afectado por muchos fármacos peri operatorios. 

En el caso de los fumadores, además de la recomendación obvia, de que dejen el hábito, es necesario preguntar si han fumado ese día, cuántos y anotarlo en la historia que irá al quirófano. Los fumadores presentan más y mayores complicaciones postoperatorias, mayor mucosidad bronquial, con mayor viscosidad y dificultad de expectoración. 

Habrá que valorar el patrón respiratorio, anotar la Fr/R, la auscultación y si se detectan ruidos anómalos. 

Patrón gastro-intestinal

Sobre todo, en cirugías abdominales, es importante la información sobre el patrón intestinal del paciente, si ha defecado o no, y cualquier problema crónico o agudo que presente. En muchas cirugías de colon se les indica a los pacientes una preparación previa a base enemas y purgantes orales para eliminar los restos de heces del colon. 

Valorar mediante auscultación y percusión que los ruidos son normales en los cuatro cuadrantes abdominales, y que no presenta distensión ni zonas induradas, o dolorosas, el abdomen sano debería estar blando y depresible, sin masas ni megalias (salvo que el motivo de la cirugía sea precisamente extirpar masas neoplásicas). 

Es de gran importancia la valoración de la función hepática, puesto que el hígado es el órgano encargado de la metabolización de muchos de los fármacos que se utilizan en la anestesia: los anestésicos intravenosos e inhalatorios y los relajantes musculares, por ejemplo. Si la metabolización del fármaco está alterada, si no se produce en el momento adecuado, su efecto puede verse alterado, puede eliminarse demasiado rápido, obligando al anestesista a aumentar su dosis, o mantenerse demasiado su efecto, provocando, por lo tanto, la posibilidad de que aparezcan complicaciones en el postoperatorio inmediato, como, por ejemplo, depresión respiratoria. 

Aunque la correcta función hepática se realiza con medición de valores séricos mediante analítica sanguínea, podemos comprobar si el abdomen presenta ascitis, y el color de la piel y mucosas del paciente (color amarillento por la hiperbilirrubinemia), lo que nos indicará una posible alteración de la coagulación. 

Medición del perímetro abdominal y registro de los datos: si el paciente se somete a paracentesis evacuadoras por punción, habrá que anotar la fecha de la última sesión y la cantidad de líquido ascítico extraído. Generalmente, tras paracentesis evacuadora, se registra en la HªCª el perímetro abdominal previo y posterior, así podremos, mediante una comparativa de la medición actual y la que se anotó tras la paracentesis, conocer el estado de nuestro paciente, si presenta mucho liquido ascítico o no. Dato importante, sobre todo en cirugía abdominal, ya que, si es mucha la cantidad, en la apertura del peritoneo, y por la pérdida de ese volumen, el paciente podría sufrir una hipotensión. 

Sistema renal

Si los pacientes presentan alteraciones renales en los antecedentes, como insuficiencia renal, un solo riñón funcionante, con o sin hemodiálisis, etc., habrá que dejar constancia de ello en la HªCª ya que muchos de los fármacos usados en la anestesia son nefrotóxicos. 

Si el paciente se somete a hemodiálisis es importante preguntar y registrar el día de la última sesión de hemofiltrado y sus niveles de potasio sérico para que el equipo de anestesia restrinja al máximo la infusión de sueroterapia durante la intervención. Hay que recordar que nunca se puede sobrecargar hídricamente a los pacientes con patologías renales. 

También es importante en esta fase comprobar si es portador de fístula arterio-venosa y registrar dónde y el estado de la misma. Hay que recordar que los accesos venosos de los pacientes de nefrología son delicados, por lo que no debemo canalizar nunca la fístula, ni en el brazo portador. Tras la cirugía, el paciente necesitará la fístula para futuras hemodiálisis. 

Por último, debemos tener en cuenta que la cicatrización de estos pacientes es deficitaria. Presentan un alto índice de dehiscencia de herida quirúrgica, de aparición de pigmentación de cicatrices, así como de sufrir queloides, por lo que, cuanto menor sea la incisión, y menores dispositivos (vías venosas, drenajes, redones a gravedad o de vacío, etc.) innecesarios o prescindibles se inserten, mejor recuperación postquirúrgica tendrá. 

Sistema nervioso

Son innumerables las patologías del SNC que requieren de una intervención quirúrgica, desde tumores, hematomas ventriculares, subaracnoideos, crónicos y agudos, traumatismos craneoencefálicos a cirugías del Parkinson o hernias. 

La preparación pre e intraquirúrgica de todas ellas, es tan específica, que las analizaremos más extensamente en el módulo por especialidades y en el módulo de colocación del paciente en la mesa quirúrgica. 

Aún así, y a grandes rasgos, debemos conocer ciertas acciones a realizar: 

• Los pacientes con Parkinson y epilepsia deben mantener su medicación hasta la IQ (salvo que vayan a someterse a cirugía anti parkinsoniana), debido a que la suspensión provoca reagudizaciones o brotes virulentos de la enfermedad.
• Los pacientes bajo medicación psiquiátrica son una situación en constante revisión. Las últimas revisiones del INFAC afirman que, como norma general, en pacientes con enfermedad mental grave o inestable, se deben mantener durante el periodo peri operatorio para evitar descompensación psiquiátrica, además la supresión brusca de la mayor parte de los psicofármacos puede producir síndrome de retirada, especialmente cuando se usa a dosis altas. Los antidepresivos comunes: los antidepresivos tricíclicos, que son de impregnación lenta (semanas de toma para alcanzar acción), no suponen riesgo su suspensión de 48h. El litio se suspende 24h, porque interacciona mucho con los fármacos.
• Los pacientes con hipertensión endocraneal (tumores, hematomas crónicos o agudos, etc.) no se PREMEDICAN por la alteración de la consciencia inherente a su estado. Habrá que valorar estado neurológico “de base” para tomarlo como referencia previa a la cirugía.
• En pacientes con patologías neuromusculares (ELA, Corea de Huntington, distrofias musculares, etc…) se tomará la anestesia regional, siempre que sea posible, como anestesia de elección, dado que estos pacientes presentan alto riesgo de sufrir insuficiencia respiratoria grave y problemas de “destete” de la ventilación mecánica.
• Si el paciente, además del déficit causado por la patología, es anciano (>80 años), se tendrá en cuenta que estos pacientes presentan una mayor sensibilidad a los depresores del sistema nervioso central (SNC) y que, generalmente, presentan patologías asociadas a déficit cognitivo y funcional (demencia senil, Alzheimer, micro infartos cerebrales, etc.). 

Sistema endocrinológico

En los pacientes con trastornos de la insulina, el control de la glucemia peri operatoria es vital y se centra en evitar cifras extremas. En esta fase, el preoperatorio, se realizará prueba de glucemia capilar (Dextrostis) y quedará registrada. 

Es importante manejar glucemias dentro de los límites, evitando cifras extremas, porque la hipoglucemia puede afectar al ritmo cardiaco y al estado de conciencia, difícil de valorar en le paciente sedado/anestesiado, y que la hiperglucemia puede conducir a cetoacidosis y alteraciones electrolíticas, retrasar la cicatrización, favorecer las infecciones, incrementando la morbi-mortalidad en pacientes críticos. 

Como norma general, los pacientes con Diabetes Mellitus I deberían ser intervenidos a primera hora de la mañana, para minimizar lo menos posible la interrupción de su tratamiento habitual y evitar ayunos prolongados. Los antidiabéticos orales, deben suspenderse el día de la intervención, sustituyéndolos por insulina inyectable, si fuera necesario. 

En los trastornos tiroideos se recomienda mantener la medicación oral sin suspenderla (levotiroxina) ya que el control de la función tiroidea es fundamental para una IQ segura. Si no se puede reiniciar la ingesta oral en 5-7 días, se podrá recurrir a la vía intravenosa, ajustando la dosis. En la insuficiencia suprarrenal tratada con corticoides sistémicos, no se suspenden, si la dosis es ≤5mg/día de prednisona o equivalente. Se debe mantener la dosis habitual en función de la IQ, y a veces será necesario suplementar con corticoides IV. 

Dentro del sistema endocrino, no debemos olvidar la terapia hormonal sustitutiva de las mujeres menopaúsicas, las últimas recomendaciones son: suspender de 4 a 6 semanas antes de la IQ, en caso de sufrir la paciente alto riesgo de trombo embolismo venoso (TEV), y mantener, si el riesgo es bajo. El único riesgo que conlleva esta suspensión temporal sería la recurrencia de los síntomas menopaúsicos. 

Dentro de este grupo, también se encuentran los Moduladores Selectivos de los receptores de estrógenos (Tamoxifeno®, Raloxifeno®), medicación muy utilizada en pacientes con osteoporosis y/o cáncer de mama. Esta medicación debería suspenderse 4 semanas antes de la cirugía, en intervenciones con alto grado de TEV dado que incrementan mucho el riesgo. 

Y no podemos olvidarnos de los anticonceptivos orales, que como los anteriores, aumentan el riesgo de padecer TEV, por lo que también sería necesario suspender de 4 a 6 semanas antes si la cirugía es de alto riesgo de TEV. 

Todas estas medicaciones “de mujeres”: anticonceptivos, el Tratamiento Hormonal sustitutivo, el Tamoxifeno®, y muchos más, son peligrosas, aumentando de manera exponencial el riesgo de sufrir TEV en las pacientes. Si bien, todas estas revisiones sobre suspensión o no de las medicaciones, sus interacciones o efectos adversos durante el perioperatorio son atribución del servicio de anestesia, nos parece importante, que todo el equipo involucrado en el proceso quirúrgico sea conocedor. 

Esta ampliamente demostrado, que una buena acogida pre quirúrgica por parte de la enfermería reduce el riesgo de errores, efectos adversos y resultados no deseados en el perioperatorio. Un buen protocolo de acogida del paciente, una guía de buenas prácticas y la aplicación del PAE, nuestra herramienta de trabajo. 

Pruebas complementarias pre anestésicas necesarias

Todas las pruebas complementarias o exploraciones que se valoren necesarias en la pre anestesia las solicitará el anestesista y/o el especialista responsable de la cirugía, en algunos casos, pero es necesario conocer cuáles son las más habituales, cuáles son necesarias para cualquier cirugía, y cuales son las últimas recomendaciones. 

Si el personal de enfermería conoce la necesidad de que exista en la HªCª una radiografía de tórax, un electrocardiograma y una analítica sanguínea determinada, puede solucionar los posibles problemas con mayor margen de maniobra. Si el paciente ha olvidado la radiografía, o el EKG, se pueden hacer los volantes de petición desde las unidades de acogida (URP) y no tener que suspender la cirugía por falta de pruebas. 

La evaluación médica preoperatoria se define como el conjunto de investigaciones clínicas y pruebas complementarias que preceden a un acto anestésico, analgésico y de sedación, tanto para un acto quirúrgico como no quirúrgico. La realización de la evaluación preoperatoria es responsabilidad únicamente del anestesiólogo. Sus objetivos son: evaluar el estado de salud de los pacientes con anterioridad al acto anestésico, con objeto de determinar si alguna enfermedad coexistente, conocida o no, es lo suficientemente importante para modificar, retrasar o contraindicar la cirugía; poner al paciente en la mejor situación posible y obtener el consentimiento informado. 

Existe un consenso unánime y universal sobre la anamnesis y exploración física como indispensables dentro de la valoración pre anestésica, tanto por parte del anestesista, como por parte de la enfermería (en centros con entrevista estructurada de enfermería instaurada). No sucede lo mismo, con las pruebas complementarias, su necesidad o inclusión en protocolos de obligado cumplimiento para acudir a la IQ es muy controvertida. Si bien son muchos los centros que solicitan de manera rutinaria EKG, radiografía de tórax y analítica completa, incluyendo estudio de coagulación en la consulta de pre anestesia en todos los pacientes, con patología conocida y en sanos y asintomáticos, muchos estudios ponen de manifiesto que no existe beneficio demostrado entre la solicitud rutinaria de estas pruebas y la evitación de complicaciones intraquirúrgicas; por lo que su uso debería circunscribirse a la necesidad individual del paciente y el grado de evidencia científica sobre la seguridad y efectividad de cada prueba. 

Haremos un repaso de las tres pruebas citadas y las últimas recomendaciones, aunque, como ya hemos dicho, en el ámbito laboral, encontraremos que, en la mayoría de las organizaciones sanitarias, los cambios, aunque sean basados en estudios bien realizados, que demuestren la escasa o nula efectividad de un procedimiento, son difíciles de instaurar.

Los profesionales sanitarios tendemos a mantener rutinas, protocolos o formas de trabajar que hemos aprendido bajo un lema arcaico que debemos desechar: “siempre se ha hecho así, si funciona, porqué cambiar”. Es importante que sigamos formándonos y cuestionando todo lo aprendido. 

Las revisiones sistemáticas, los estudios aleatorizados, las investigaciones y sus resultados son la base de nuestra formación continua. En el ámbito quirúrgico, en cualquier especialidad, los avances tecnológicos, tanto en material y equipación anestésica, como en cirugía, nos obliga a un continuo reciclaje. 

A continuación, desglosamos las pruebas pre anestésicas y las últimas recomendaciones de radiografía de tórax, analítica sanguínea (hemograma, estudio de coagulación y bioquímica), electrocardiograma y ayuno pre quirúrgico. 

Radiografía de tórax

Dentro de cualquier centro hospitalario, el 50% de las pruebas radiológicas realizadas, son radiografías de tórax, la mayoría de ellas solicitadas por protocolo rutinario antes de un procedimiento quirúrgico. 

El objetivo fundamental de la realización de estas radiografías preoperatorias es: 

a) El hallazgo de anomalías respiratorias, esqueléticas o cardiacas que incrementen el riesgo de sufrir complicaciones graves durante o después de la cirugía y/o la muerte.

b) Detectar anomalías asintomáticas que obliguen a realizar cambios en la actitud quirúrgica para disminuir el riesgo operatorio.

c) Establecer una valoración basal con la que poder comparar en el postoperatorio si aparecieran complicaciones.

d) Proporcionar una cobertura médico-legal. 

La prevalencia de anomalías anatómicas halladas en las RTPO varía desde el 7,5 hasta el 52%, según los estudios, en función de la edad y el estado físico del paciente. Si bien en los niños las anomalías se presentan entre un 6 y un 10% de los casos, en poblaciones de mayores de 60 años, la incidencia de anormalidades aumenta hasta un 43-56%. 

El porcentaje de anomalías encontradas y no esperadas es <6%, lo que avala que la petición de RTPO debería realizarse sólo en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y respiratorios presentes y que no tengan otra radiografía de tórax en los últimos 12 meses.

Uno de los argumentos que esgrimen los defensores de la RTPO para que esta se realice de forma rutinaria, es la posibilidad de establecer una valoración basal con la que poder comparar en el postoperatorio si aparecen complicaciones. Las tasas de complicaciones intraoperatorias e infecciones respiratorias postoperatorias no son diferentes a las de otras áreas del hospital (0,2-7,8%), por lo que, si la radiografía de tórax no es una prueba diagnostica rutinaria cuando un paciente ingresa en el hospital, tampoco debería serlo cuando el paciente ingresa para ser sometido a una intervención quirúrgica programada 

Electrocardiograma preoperatorio

El 25% de los pacientes que se someten a una cirugía bajo anestesia tienen antecedentes de patología cardiovascular que incrementa la morbi-mortalidad peri operatoria. 

Precisamente por ello es imprescindible, como ya hemos comentado anteriormente, una valoración cardiovascular exhaustiva previa a la cirugía. Un alto número de enfermedades cardiacas son potencialmente capaces de alterar el manejo anestésico del paciente, y sólo pueden ser descubiertas mediante un electrocardiograma, como, por ejemplo: isquemia silente, el IAM asintomático, el bloqueo AV en todos sus grados, etc… 

Las recomendaciones actuales para la solicitud del ECG preoperatorio en pacientes sanos asintomáticos están basadas en 2 factores que aumentan el riesgo cardiovascular del paciente, la edad (60 años en mujeres y 40 años en varones) y el sexo masculino. El porcentaje de anomalías encontradas en los ECG preoperatorios solicitados rutinariamente es alto, sin embargo, el porcentaje de estas anomalías que presentan riesgo para el paciente suele ser <30%, no esperadas basándonos en la HªCª del paciente <10% y que sean originen un cambio en el tratamiento programado entre un 0,5 y un 2% de los pacientes. 

Por todo lo anterior, la recomendación sobre la petición rutinaria de ECG preoperatorio debería solicitarse únicamente en pacientes con factores conocidos que incrementan el riesgo de padecer enfermedad cardíaca, como la edad, la hipertensión, la hipercolesterolemia, el consumo de tabaco, la diabetes, la obesidad severa (IMC –2), antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar o el consumo ilícito de drogas. Pero, si tenemos en cuenta, que el ECG es una prueba de bajo coste económico, no invasiva, rápida y de fácil realización por personal con preparación no específica (TCAE), es entendible que siga apareciendo en todos los protocolos de petición rutinaria como parte de la pre anestesia.

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio preoperatorias se pueden solicitar por varios motivos o propósitos: identificar una enfermedad o alteración analítica que pueda afectar el cuidado peri operatorio del paciente desde el punto de vista anestésico o quirúrgico; verificar el efecto de una enfermedad conocida, alteración o terapia médica, que pueda influir negativamente en el manejo peri operatorio del paciente, y formular planes específicos y/o alternativos para su cuidado. El periodo de validez de dichas pruebas de laboratorio se establece en una horquilla de 6 a 12 meses en pacientes asintomáticos, y de 3 meses en los sintomáticos. 

Este periodo de validez se establece en consenso entre miembros de las unidades de anestesia y reanimación y miembros de cirugía general, pertenecientes a la red de hospitales públicos de distintas comunidades autónomas. Dentro de estas pruebas de laboratorio, o analíticas, encontramos: 

• Hemograma: En el año 2001, la Organización Mundial de la Salud planteó como estrategia básica para reducir los riesgos asociados a la transfusión de hemoderivados, la programación de la cirugía electiva con el suficiente tiempo para poder detectar y corregir la anemia preoperatoria y los eventuales problemas de hemostasia que pudieran aparecer. 

La prevalencia de anemia en la población general puede llegar al 10%, aumentando con la edad, siendo la hemoglobina preoperatoria el principal factor predictivo de transfusión en el período peri operatorio. Aun así́, la hematimetría preoperatoria en cirugía programada únicamente está indicada para intervenciones potencialmente hemorrágicas (ortopedia y cirugía cardíaca, seguidas por la cirugía gastrointestinal, y vascular o urología según los centros), mujeres en edad fértil y pacientes mayores de 65 años (en pacientes asintomáticos), así́ como en pacientes con enfermedades sistémicas que puedan tener posible repercusión hematológica. 

• Estudio de coagulación: si bien las alteraciones de los factores de coagulación son importantes desde el punto de vista del sangrado quirúrgico, recientes estudios han demostrado que la petición rutinaria de E. de coagulación, aún cuando destapa alteraciones y anormalidades en el tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, o recuento plaquetario, de éstas, solo el 1 o 1,4% son responsables de cambios en el manejo anestésico-quirúrgico del paciente como: retraso en el inicio de la intervención, administración de plasma o factores de coagulación etc. 

Los déficits de coagulación son un tema que preocupa siempre a cirujanos y anestesistas, pero, no obstante, los datos obtenidos de estudios controlados y aleatorizados, así́ como la medicina basada en la evidencia, no son lo suficientemente rigurosos como para justificar la realización rutinaria de estudios de coagulación a todo paciente que va a ser sometido a una intervención electiva, ni tan siquiera si la técnica anestésica a emplear es regional.

Las normas de recomendación en pacientes asintomáticos son: solicitar pruebas de hemostasia solo si en la anamnesis se sugerían problemas de coagulación, alteraciones hepáticas secundarias al consumo de alcohol o terapia con fármacos que alteren la hemostasia. En los pacientes sintomáticos, a estas recomendaciones se añade la presencia de otras enfermedades que alteren la hemostasia (nefropatías, etc.), así́ como el tipo y grado de agresividad del proceso quirúrgico. 

• Bioquímica hemática: existen una serie de aniones y cationes que podrían tener una repercusión en el manejo anestésico de los pacientes, pero no existe unanimidad en cuanto a cuál es la concentración sérica “segura” para realizar la anestesia de la mayoría de ellos. Una bioquímica preoperatoria básica va a incluir valores hemáticos de:

o   Potasio: habitualmente cifras <3mEq/l y >5,7mEq/l contraindican la anestesia.

o   Creatinina: cuyos valores aumentan con la edad, la insuficiencia renal leve o moderada aumenta la morbi-mortalidad peri operatoria, por lo que, la determinación de valores séricos de creatinina a

o   Glucemia:determinadas intervenciones, como la cirugía vascular y la revascularización coronaria, se asocian con un riesgo peri operatorio mayor en el caso de que el paciente sea diabético o tenga valores elevados de glucemia. La determinación preoperatoria de glucemia solo debería estar indicada en pacientes con riesgo elevado de padecer diabetes o hiperglucemia (obesos, tratamiento esteroideo, historia familiar de diabetes, etc.), o si el paciente va a ser sometido a alguna de las cirugías mencionadas. 

• Análisis de orina: el objetivo del análisis de orina como parte del estudio preoperatorio del paciente es detectar la presencia de alguna enfermedad renal asintomática o de una infección de tracto urinario, que pudieran incrementar el riesgo peri operatorio del paciente. El análisis de orina no debe realizarse de manera rutinaria como parte de la evaluación preoperatoria del paciente sano, ni siquiera en intervenciones urológicas ni en las que se implantan prótesis, y su uso debería limitarse únicamente a los casos en los que el paciente presente sintomatología sugestiva de infección urinaria. 

Ayunas en el preoperatorio y cirugía de urgencia

En todas las cirugías electivas es preciso que el paciente esté en ayunas. No solo en las que requieren anestesia regional, espinal, sedación o general, si no en aquellas programadas bajo anestesia local, porque si surgen complicaciones y es preciso sedar al paciente es necesario que el estómago esté vacío para evitar aspiración de contenido gástrico. 

Esta situación de ayuno programado desaparece en el caso de las cirugías de urgencia, por lo que el riesgo de aspiración durante la anestesia de urgencia puede llegar a ser cinco veces mayor en comparación con el riesgo que se corre en las cirugías electivas. 

El ayuno preoperatorio reduce el volumen del contenido gástrico, pero no modifica el pH. Si bien algunos autores afirman que la edad no afecta al volumen de contenido gástrico, otros, por el contrario, proponen la edad de 6 a 10 años como la de mayor riesgo de aspiración pulmonar en el caso de cirugía urgente. 

Los niños mayores de 10 años y con lesiones superficiales presentan el menor riesgo de aspiración. Existen recomendaciones de horas de ayuno para reducir el riesgo de aspiración pulmonar dependiendo del material ingerido.

• Para líquidos claros, por ejemplo, en niños: 2 horas, para la ingestión de leche humana y fórmula: 4 horas.
• En adultos, para comida ligera: 6 horas, 2h para líquidos claros y chicles, caramelos y tabaco deberían ser evitados 2 horas antes. 

Con todos los datos recabados, es decir, con toda la valoración pre anestésica realizada, el anestesiólogo clasificará al enfermo mediante la escala ASA.

Dentro del periodo preoperatorio, la enfermería, conocedora de todo lo anterior, dispone de sus funciones individuales y no interdependientes de otros estamentos, el desarrollo y aplicación del PAE en el peri operatorio.

Como ya hemos explicado en el anterior módulo, no ahondaremos en todas las fases, simplemente expondremos un ejemplo de acogida al paciente quirúrgico de los cientos posibles, y los principales diagnósticos de enfermería que podríamos valorar en las unidades de recepción, como, por ejemplo:

o   DX 00126: Conocimientos deficientes.

o   DX 00146: Ansiedad.

o   DX 00148: Temor.

Como ya sabemos, a un diagnóstico de enfermería podemos asociarle infinitos objetivos (NOC) e intervenciones o actividades (NIC), he aquí algunos de los posibles: 

NOC:

1402: Autocontrol de la ansiedad

2015: Comportamiento de alfabetización en salud.

2011: Estado de comodidad psico-espiritual.

1211: Nivel de ansiedad

1212: Nivel de estrés.

NIC:

5240: Asesoramiento

5330: Control del estado de animo

5820: Disminución de la ansiedad

5610: Enseñanza pre-quirúrgica

4920: Escucha activa

6574: Identificación del paciente

Cada centro hospitalario dispone de protocolos de trabajo, reparto de funciones y organigramas propios que dependen del contrato programa, de la demografía del territorio que cubre y de otros muchos factores. Sería imposible establecer un temario que incluyera actuaciones, obligaciones o funciones propias que se pudiera extrapolar a todos los centros quirúrgicos. 

Dentro, incluso, de un mismo hospital que disponga de un bloque quirúrgico (en adelante BQ) con varios quirófanos y varias unidades satélite (URPA, UCSI, URP, UCI, REANIMACION, etc.), encontraremos discrepancias de todo tipo: desde material guardado u organizado de diferente manera, preguntas al paciente realizadas por diferentes profesionales, protocolos de asepsia diferentes, hasta diferencias en la forma o momento de administrar una misma medicación. 

Aún así, y salvando la idiosincrasia que cada unidad tiene y que no se puede extrapolar, existen unos conocimientos y habilidades que se deben conocer y que si serán de utilidad en cualquier unidad peri-quirúrgica en la que se desarrolle la actividad laboral. Y para ello comenzaremos con lo derechos y garantías de los pacientes que debemos proteger y asegurar con nuestros cuidados. 

3. DERECHOS Y GARANTÍAS DE LOS PACIENTES 

Todos los centros sanitarios del territorio nacional, tanto públicos como privados, tienen obligación de observar y respetar los derechos de los pacientes y familiares recogidos en la legislación sanitaria vigente. Si el hospital dispone de BQ, tiene entre sus funciones el deber de garantizar el derecho a asistencia quirúrgica y anestésica de todos los pacientes siguiendo procedimientos actualizados y cubriendo las necesidades sociales, así como gestionar los procesos, valorar los resultados y hacer que se cumplan las normativas y protocolos establecidos con arreglo a los principios éticos comunes de: fidelidad, justicia, prevención, respeto a la viday a las personas y veracidad. 

En la red de salud además la atención sanitaria, incluida la quirúrgica, la asistencia se rige por los principios de equidad, universalidad en la accesibilidad, y humanización de la atención. Como profesionales, debemos guiarnos por nuestro código deontológico, una ética profesional y unos principios universales comunes y propios del sistema, garantizando que nuestros cuidados sean iguales para todos los pacientes. Uno de los derechos más importantes del paciente, y que, en demasiadas veces, los profesionales relegamos a un segundo plano, es el derecho a la información, una información veraz, adecuada a su entendimiento y de la manera oportuna dependiendo de las necesidades del momento. Si se precisa escrita que sea legible, y si es oral, en lugares específicos para informar, no en pasillos, salas de espera o antequirófanos. 

Dentro de este derecho a la información, en esta fase previa al paso al quirófano, las instituciones sanitarias deben a su vez garantizar la existencia de un plan de acogida destinado a los pacientes quirúrgicos, en el que se recoja información que incluya:

• Detalles sobre el procedimiento quirúrgico al que se va a someter.
• Beneficios esperados de la cirugía, sin olvidar explicar también, los posibles riesgos.
• Duración aproximada de la intervención quirúrgica.
• Tiempos más frecuentes de recuperación, incluyendo cuando puede reiniciar tolerancia oral, inicial deambulación y alta a su domicilio.
• Grado de dolor esperable y cómo será atajado (analgesia oral, anestesia epidural, bloqueos de rama nerviosa, etc.
• Si precisa baja laboral, cuál será la duración aproximada.
• Si posee algún documento de instrucciones previas.
• Se le informará sobre qué traer el día de admisión (pijama, medicación…).
• Se le informará de la política de acompañantes y familiares.
• Se solicitará que el paciente avise si no puede acudir, ha cambiado su medicación o hay cambios importantes en su situación clínica. 

Desde la llegada del enfermo al BQ, o la URP, si la hubiera, se le garantizará:

• Respeto a su intimidad.
• Trato humano y digno.
• Apoyo psicológico.
• Información de cada acción que se va a realizar en cada uno de los momentos del proceso quirúrgico: pre-anestesia, intervención, post-quirúrgico. 

El respeto a la intimidad es clave en las URP, en muchas ocasiones, los pacientes acuden el día programado para la intervención con órdenes de llevar un pijama, una muda y zapatillas, pero llegan a la URP y muchas veces existen “protocolos” para acceder al BQ en camisón de la institución. Camisones abiertos por detrás, a veces demasiado cortos para pacientes de más altura, que añaden a la ansiedad que ya traían, sensación de vulnerabilidad. Si como enfermeras de cualquier URP existen orden de usar esos camisones, hay que recordar que, simplemente con el detalle de poner otro camisón por encima, a modo de bata, se reduce el estrés. Es muy importante explicar el porqué de la necesidad de usar ese y no el suyo propio, y permitir al paciente que se cambie sin prisas, acompañado de alguien de su elección. 

En muchas URP no existen cubículos con puerta, si no boxes con cortinas, que aumentan esa sensación de exposición, de vulnerabilidad que sufre el paciente. 

Es en este momento cuando, generalmente, se hacen las primeras verificaciones de seguridad del paciente: 

1. Comprobaremos que el paciente es quien dice ser, documento nacional de identidad o documento oficial con foto. Que porta documentación de la institución (inclusión en lista de espera, hoja de admisión, folio de pegatinas identificativas del paciente con datos de filiación y código de barras, etc.). Colocaremos la pulsera identificadora, si no la trae ya, y verificaremos que dispone de los consentimientos informados necesarios firmados por él, o por su representante o tutor legal, según la legislación vigente. El consentimiento informado se define como la manifestación de la voluntad libre y consciente válidamente emitida por una persona capaz, o por su representante autorizado, precedida de la información adecuada. El Sistema Nacional de Salud Español regula los distintos consentimientos informados a través de la Ley 14/1986 General de Sanidad (artículos 9,10 y 11) y la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y deberes en materia de información y documentación. 

La ley considera que el consentimiento informado debe ser un proceso hablado, de intercambio de información entre el médico y el paciente, siendo necesario su registro en los casos de intervención quirúrgica, procedimientos invasivos o aquellos que impliquen un gran riesgo para su salud. 

Este registro garantiza al paciente que ha recibido la información a la que tiene derecho, protegiendo legalmente al facultativo ante denuncia por información insuficiente, pero no de posibles negligencias en su actuación. La ley hace hincapié́ en que la información debe adecuarse a las propias características socioculturales de los pacientes, respetando, en todo momento, la propia decisión a no recibir dicha información. Los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad legal de mantener ese derecho de los pacientes a la información, e intentar que la información recibida sea comprendida de manera adecuada.

2. Realizamos y registramos el cuestionario pre-quirúrgico de la institución, que generalmente consta de las siguientes preguntas:

• ¿Está en ayunas? O: ¿Cuándo ha bebido o comido por última vez?
• ¿Toma usted alguna medicación? ¿La ha suspendido hoy? (Tabla 1)
• ¿Toma usted algún antiagregante, anticoagulante o similar? (citar marcas comerciales para facilitar el entendimiento) ¿Cuándo lo tomó por última vez?
• ¿Lleva pendientes o piercings en cualquier parte del cuerpo? Explicar el porqué de la pregunta. Si los lleva, retirar y entregar al familiar.
• ¿Sabe de qué le van a operar?, ¿Le ha surgido alguna duda? Comprobamos que posee nociones elementales sobre la patología y la intervención.
• ¿Lleva prótesis dental? Retirar en el último momento, estar sin la prótesis avergüenza al paciente y evitará hablar más, con lo que se entorpece el resto de la comunicación.
• ¿Es usted alérgico a algo? REGISTRAR en la HªCª informática y en soporte papel que vaya a ir al quirófano, con letra grande, clara y en un lugar visible para el personal del quirófano.
• ¿Es fumador? Si la respuesta es positiva: ¿Ha fumado hoy?, ¿Cuántos?
• ¿Consume drogas?, si la respuesta es afirmativa, ¿Ha consumido hoy?

3. Revisamos que estén todas las pruebas preoperatorias más habituales:

• ECG.
• Analítica que incluya: HRF y pruebas de coagulación, bioquímica y prueba de orina para determinar la función renal.
• Rx de tórax.
• Determinación del grupo sanguíneo: pruebas cruzadas si hay sospecha de necesitar transfusión durante la cirugía. 

Todas las respuestas a las preguntas realizadas se REGISTRAN, muchas de las contestaciones son motivo de suspensión de la cirugía, y otras aumentan el riesgo quirúrgico. 

Y tras comprobar que el paciente es el correcto, que está incluido en el parte quirúrgico del día, y que no ha sucedido nada que provoque la suspensión de la cirugía programada (como, por ejemplo: no suspensión de antiagregantes, no ayunas, infección pulmonar con fiebre, etc.), procedemos a acompañarlo a la zona en la que se desvestirá: cubículos, vestuarios, o zonas de cortinas, las que estén destinadas para ello. 

En muchas ocasiones la cirugía precisa preparaciones previas, y es en este momento cuando se realizan, o se comprueba que las ha realizado el paciente en su domicilio, como, por ejemplo: enemas preoperatorios, toma de contrastes iodados o de bario, duchas de arrastre con esponjas de antiséptico etc… 

Como ya hemos dicho, la comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico es esencial. Es en este momento en el que la enfermera de la URP debe tener conocimiento de las instrucciones específicas, si las hubiera, o las instrucciones estándar asociadas a la cirugía de su paciente. El equipo de cirujanos, de todas las especiales quirúrgicas, debe facilitar a la URP las instrucciones preoperatorias que necesitan para las cirugías que se realizan en soporte físico, o digital para que el personal eventual pueda, de manera sencilla y ágil consultar qué acciones debe llevar a cabo, y sus modificaciones si las hubiera, por ejemplo: rasurado de la zona, si o no y con qué, cambios en la elección del antiséptico con el que se limpia la zona de la incisión (clorhexidina vs povidona yodada), colocación de paño estéril tras desinfección o no, etc… 

Los protocolos de actuación pre e intra-quirúrgicos, sufren modificaciones constantes derivadas de los estudios de viabilidad, efectividad, eficacia y eficiencia de técnicas y productos. Es responsabilidad del centro informar a los trabajadores de los cambios de formato, marca comercial, forma de uso o conservación de todos los materiales de uso diario, pero, por otra parte, también será nuestra responsabilidad procurar estar informados de las novedades, los cambios, estudios y revisiones que sufran los protocolos, las técnicas o los productos sanitarios. Las organizaciones públicas de salud facilitan a través de sus páginas web y del correo corporativo las novedades y cambios de todos sus productos sanitarios, desde soluciones de desinfección, equipos de canalización venosa o medicamentos. 

Salvando especificaciones derivadas de la idiosincrasia del paciente y/o de preferencias del equipo de cirujanos, una preparación estándar de URP incluirá:

• Retirada de pendientes, piezas metálicas, prótesis extraíbles (dentales, oculares, auditivas, lentes de contacto, etc.) y su entrega al familiar/acompañante.
• Aseguramos que le paciente está en ayunas.
• Cambio de ropa a camisón de la institución.
• Con la colaboración del TCAE: preparación de la zona quirúrgica con jabón desinfectante y rasurado con rasuradora eléctrica, si fuera preciso.
• Retirar esmalte de uñas y maquillaje para poder observar los cambios en la coloración de la piel (aunque ya hay estudios que avalan que los pulsioxímetros no sufren variaciones estimables en sus mediciones por la presencia de esmaltes de uñas, ni siquiera con los colores más oscuros).
• Desinfección del área de la incisión quirúrgica con solución desinfectante: povidona yodada o clorhexidina (dependiendo de los centros y de las directrices que marque el servicio de medicina preventiva) y cubrir con paño estéril adhesivo.
• Revisar las ordenes médicas de la HªCª por si hubiera pautado algún tipo de preparación especial: sondas, enemas…
• Canalización de vía venosa periférica. Si parte de la analítica pre anestésica falta, o se sospecha que alguno de los valores puede estar alterado, es el momento de la extracción de los tubos precisos para su análisis.
• Toma de constantes vitales y su pertinente registro.
• Dar al paciente la información que éste requiera, en el lenguaje adaptado a sus conocimientos para conseguir la mayor reducción posible del estrés y/o miedo/ansiedad con respecto a la cirugía. 

Y hasta aquí, todas las funciones, propias, dependientes, o interdependientes de la enfermería en las unidades de acogida de pacientes. Una vez realizado todo lo anterior, se debe proceder al traslado del paciente al quirófano en el que va a ser sometido a la intervención quirúrgica, asegurando que se respetan el derecho a la intimidad del paciente y con todas las medidas de seguridad necesarias. 

4. TRASLADO AL BLOQUE QUIRÚRGICO 

Los pacientes serán trasladados al quirófano acompañados por el celador, en ocasiones acompañados de un familiar si el quirófano de destino dispone de sala de espera/información de familiares. Sería interesante que además del celador, acompañara al paciente la enfermera que ha realizado los cuidados preoperatorios inmediatos, o, que una enfermera del equipo quirúrgico baje a por el paciente y así se asegure una continuidad de cuidados. 

Por regla general será trasladado en cama o en camilla, arropado con sábana y manta para evitar que coja frío por el camino. Las barandillas de la cama colocadas y alzadas durante el traslado. Si fuera posible, se usarán ascensores para uso restringido de pacientes. Si el paciente está inestable y no se encuentran cerca del quirófano durante el traslado del paciente se deben monitorizar la funcionalidad de la vía aérea superior y la eficacia de los esfuerzos respiratorios durante el traslado del paciente desde la URP. Para confirmar que la ventilación es adecuada se pueden observar las elevaciones de la pared torácica, escuchar los sonidos respiratorios o, sencillamente, sentir el aliento del paciente sobre la mano. 

Aunque casi todos los pacientes sanos que se someten a cirugía ambulatoria pueden ser trasladados de manera segura respirando aire ambiente, esta decisión debe tomarse de manera individual para cada caso. En el entorno ambulatorio, la edad avanzada (>60 años) y el peso (>100kg) se asocian a riesgo de desaturación cuando se respira aire ambiente en el traslado de la URP al bloque quirúrgico, y desde éste a la unidad de despertar. Como veremos en el módulo de legislación, las leyes que amparan los derechos y obligaciones, tanto del paciente, como de los profesionales de enfermería en el traslado desde el quirófano a la unidad de recuperación prevista (UCI, Reanimación, URPA, Unidad Coronaria, etc.). SIEMPRE debemos acompañar al anestesista durante el traslado. En la mayoría de unidades especiales, se dispone de “maletines de traslado” revisados de manera rutinaria, con registro de: medicación y su caducidad, tubos orotraqueales, tubos de Guedel® o de mayo, etc., es decir, todo lo necesario para una situación de urgencia vital. 

A los familiares o personas allegadas o acompañantes se les tiene que facilitar la siguiente información:

• Dónde esperar hasta que el paciente regrese del quirófano, o para que se les facilite información o se les requiera por parte del equipo quirúrgico para contestar a alguna duda o pregunta que surja.
• Tiempos previstos: si el paciente es trasladado al BQ con antelación se les informará, si la cirugía ser retrasa o alarga más de lo esperado, también se les comunicará.
• Como informarse una vez finalizada la intervención: a donde se trasladará al paciente, como llegar a esa unidad, cuándo y donde pasará visita el cirujano o su equipo, donde solicitar: informes, justificantes, y todo lo relacionado con secretaría.
• El estado en que verán a su familiar: intubado, o no, despierto, dormido, con sondas, o drenajes, amputaciones, etc. 

Tras su paso por quirófano, los pacientes que lo requieran, son conducidos a unidades de recuperación post-anestésica, a partir de ahora: URPA. 

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