TEMA 2. CIRUGÍA EN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

1. CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

El corazón junto con los pulmones, es el encargado de transportar oxígeno a todas las células del cuerpo, bombea sangre desoxigenada a los pulmones, y de los pulmones al corazón para luego distribuir por todo el cuerpo la sangre oxigenada.

Cualquiera de las múltiples patologías que puede sufrir el músculo cardíaco pueden requerir intervenciones quirúrgicas, gracias al avance de la técnica de acceso endovascular radioguiada, a cargo de radiología intervencionista, muchas de las intervenciones de realizan accediendo desde la arteria femoral, o arteria radial, para llegar hasta la zona del corazón lesionada, lo que genera múltiples beneficios para los pacientes, como por ejemplo, menor tiempo operatorio, ausencia de incisiones, menor tiempo de ingreso hospitalario, del dolor intra y post operatorio.

Pero en ocasiones, algunos procedimientos, requieren de cirugía “a corazón abierto” como, por ejemplo: recambio valvular, bypass coronario, disecciones aórticas, malformaciones del tabique, pericarditis congestiva, etc.

En 1893, el Dr. Ludwig Rehn, cirujano en la ciudad de Frankfurt, fue el primero en suturar con éxito un corazón, el de un paciente de 22 años que había sido apuñalado.

En 1908, Frederic Trendelenburg fue el primero en realizar una embolectomía pulmonar, la realizó en tres pacientes (los tres fallecieron, uno en la intervención, el segundo 15 h después de IC, y el tercero 37 horas después tras una hemorragia de la arteria mamaria izquierda) realizaba una incisión en T sobre la 2ª costilla accedía a través de la pleura al pericardio y una vez abierto exponía la aorta y el tronco de a pulmonar. Extraía los coágulos con pinza y aspiración y suturaba. Esto es lo que se conocería como operación de Trendelenburg. Posteriormente, en los años 30-40 comenzó el tratamiento de las cardiopatías congénitas, fundamentalmente el cierre de ductus y la coartación de aorta.

El desarrollo posterior de la circulación extracorpórea y medidas de protección cardiaca, el descubrimiento de la heparina, y el avance en las técnicas quirúrgicas, han permitido llegar a la cirugía cardiaca moderna. Entender el funcionamiento de la Bomba de circulación extracorpórea es básico para la enfermera quirúrgica, si bien su manejo y control recae sobre la perfusionista, entender el proceso hará que la colaboración interpersonal del equipo mejore la calidad asistencial.

2. ENTRADA EN CEC CON ESTERNOTOMÍA MEDIA

La cirugía que requiere circulación extracorpórea y que es a corazón abierto mediante esternotomía media tiene un protocolo de apertura disección preparación de la canulación y la canulación común a todas ellas, para no repetirlo en todas y cada una de las intervenciones queda recogida en este apartado:

• Apertura de piel mediante incisión con bisturí frío.
• Disección y bisturí eléctrico para control de hemostasia y avance por planos hasta el esternón.
• Mientras eso ocurre, la perfusionista facilita el circuito arteriovenoso (CC) re circulado con suero a la instrumentista, esta lámpara el tubo arterial y el tubo venoso a 2 cm de la conexión y corta mediante una tijera fuerte.
• Apertura del esternón mediante sierra eléctrica de esternotomía.
• Colocación del separador esternal con valvas.
• Apertura del pericardio con bisturí eléctrico y tracción del mismo con puntos de seda generalmente del cero.
• La instrumentista facilita la sutura para que el cirujano realice la bolsa de tabaco en aorta. Generalmente tipo Ethibond 2/0, pasa hilos Rummel (dos suturas).
• Bolsa de tabaco en Cava superior. Mismo proceder.
• Bolsa de tabaco para la retroplegia, la instrumentista facilita Prolene de 3/0 de aguja grande con teflón, pasa hilos Rummel y mosquitos para marcar la sutura.
• Bolsa de tabaco para la cardioplegia anterógrada.
• Y bolsa de tabaco para la espirador Vent en aurícula izquierda (Prolene de 4/0 apoyado con teflón).

• Canulación:
  o   Aorta: con las bolsas de tabaco ya realizadas, se humedece la cánula y se facilita al cirujano bisturí, generalmente del número 11, con pinza de Back y Creel o tijera, en el momento en el que el cirujano introduce la cánula se le facilita clamp de tubo. El reflujo de sangre arterial en la aorta es muy potente por eso hay que campar la cánula para no perder sangre. Seda del 6 y Rochester Pean para fijar la cánula del campo. Conectar circuito arterial de la bomba de CEC.
  o   Cava superior: mismo procedimiento que en la aorta, pero el bisturí es del número 12 y se facilita la tubuladura venosa.
  o   Cardioplegia anterógrada: inserción en la raíz aórtica de la aguja de Cardioplegia anterógrada, a través del ostium coronario. Fijación con seda del 6. Conexión a la línea de infusión previamente purgada. A través de esta cánula introducimos la cardioplegia tanto por la rama de la arteria coronaria izquierda como por la derecha.
  o   Cánula de retroplegia: con bisturí del 11 se hace la incisión en el seno coronario, se introduce la cánula se fija con seda del número seis y se facilita una conexión en Y (para conectar cardioplegia anterógrada y retrograda) y una alargadera M-M para medir las presiones. El objetivo de esta cánula es la introducción de la cardioplegia en sentido contrario, desde el seno coronario hasta los ostium coronarios, cuya finalidad, como ya hemos comentado, es la protección miocárdica.
  o   Aspirador Vent, que aspira las cavidades izquierdas a través de una cánula en la vena pulmonar, que extrae la sangre procedente de las arterias bronquiales, que podría dilatar el corazón o bloquear la visión del cirujano. Facilitar bisturí nº 11, crile, clamp de tubo, seda del 6 para fijación y se conecta a la goma de aspiración. Su finalidad es la aspiración de las cavidades izquierdas

• Una vez colocadas las cánulas y el aspirador de ventosas, se coloca el clamp de aorta ascendente para ocluir el ingreso de sangre en las arterias coronarias y se procede a inyectar la cardioplegia. Una vez terminada la intervención, el clamp aórtico se retira mientras el organismo está perfundido por la bomba de CEC, con el corazón y los pulmones detenidos. Al ingresar sangre a las coronarias, el corazón empieza a latir o a presentar FV; en caso de esta última, se procede a la desfibrilación eléctrica con las palas internas en la superficie cardíaca. El corazón todavía está asistido por la CEC en su función contráctil. Cuando todos los parámetros vitales tengan valores correctos, el perfusionista disminuye el caudal de la CEC; si el corazón mantiene la circulación y la saturación sin problemas, se detiene la BCE. Se calcula la cantidad de heparina circulante y se inicia la infusión de protamina para su inactivación.

3. BYPASS CORONARIO EN CEC

La cirugía de bypass coronario es una de las más habituales en cirugía cardiaca, cuando existe una obstrucción de las arterias y venas coronarias que requieren tratamiento quirúrgico la solución radica en la revascularización del lecho miocárdico, bien mediante endarterectomía de la placa de ateroma (radiología intervencionista, acceso endovascular por arteriografía) o revascularización mediante bypass con injerto.

Las arterias mamarias internas son la primera lección para la realización de dichos injertos, cuando no es posible se tiende a emplear las venas safenas, o la arteria radial.

• Preparación del paciente: en ayunas, con todos los CI firmados y con el protocolo pre quirúrgico del centro hospitalario realizado (ducha con clorhexidina al día anterior, rasurado de todo el cuerpo, retirada de objetos metálicos, etc.). Si el quirófano de cirugía cardiaca dispone de una sala de preanestesia, se canalizan dos vías periféricas de gran calibre y se conectan a equipo de cinco llaves de tres vías más alargadera a un suero, generalmente Ringer lactato, para mantener vía. Pasa a quirófano para anestesia general. La postura del paciente será en decúbito supino con los brazos pegados al cuerpo. Si se sospecha que el injerto de mamaria no va a ser factible, se dejan preparadas ambas piernas con sendos campos quirúrgicos para extracción de vena safena.

• Anestesia: si bien la anestesia es general, con intubación orotraqueal, tanto la medicación como las bobas de infusión continua, las concentraciones y diluciones variarán en función del anestesista responsable, el estado del paciente e incluso los protocolos de la unidad.

4. DISECCIÓN AÓRTICA SIN RECAMBIO VALVULAR (DAVID) Y CON RECAMBIO VALVULAR (BENTALL) BAJO CEC.

La válvula aórtica es una válvula tricúspide, es la encargada de que la sangre oxigenada fluya del corazón hacia la Orta e impide que esa sangre retroceda hacia la cámara cardíaca cuando el ventrículo izquierdo está en diástole. Múltiples patologías pueden requerir un recambio valvular, una válvula aórtica bicúspide, una estenosis, una dilatación de la raíz aórtica, un prolapso de velos, una regurgitación, etc.

La patología valvular puede requerir una reparación valvular, es decir, una comisurotomía o una Valvuloplastia, pero si lo que precisa es el recambio valvular tenemos existen dos tipos de válvulas:

• Válvulas mecánicas, fabricadas generalmente en plástico, carbono o metal. Éstas son resistentes y duraderas, pero en contrapartida, la sangre se adhiere, tiende a adherirse a las válvulas mecánicas por lo que los pacientes deberán ser anticoagulados de por vida.
• Válvulas biológicas, éstas pueden ser de tejido humano (aló injerto de corazón humano de donante), o de tejido Animal (seno injerto). Los pacientes portadores de válvulas biológicas no siempre requieren de anticoagulación, pero en contrapartida requieren un recambio aproximadamente, cada 10 años.

5. RECAMBIO VÁLVULA AÓRTICA TÉCNICA DE ROSS

Anestesia, preparación del paciente y del quirófano, materiales e instrumental prácticamente igual que en las disecciones de aorta. El recambio de válvula aórtica se realiza generalmente siguiendo la técnica de Ross, tanto en niños como en adultos. La técnica de Donald Ross (1967) consiste en un homoinjerto. Se realiza con tejido vivo de la válvula pulmonar del propio paciente por lo que presenta la ventaja de que no precisa anticoagulación, o con tejido de donante cadáver.

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