La extracción, conservación e implante de un órgano, sufre variaciones dependiendo de múltiples factores relacionados con la fisiología y la histología de cada uno de ellos. No se extrae o implanta un corazón de la misma manera que unas córneas, pero existen una serie de procedimientos que se deben cumplir en el momento de la extracción y el implante de los órganos en España.
Si la donación es de hígado, corazón, pulmones o riñón, la ONT avisa al centro hospitalario de la existencia de un donante adecuado, cada centro en el que se realizan donaciones y trasplantes, dispone de un equipo de médicos y enfermeras que ejercen la función de coordinación.
Las córneas, hueso y piel de donante, se emplean en cirugías programadas de reconstrucción, reparación o sustitución, en cirugía oncológica (hueso de cadáver en sarcomas de fémur), en grandes quemados o cirugías oftalmológicas degenerativas. Por lo que su extracción implica siempre un protocolo de conservación y envío al banco de tejidos, del propio hospital o al centro de referencia.
El/la coordinador/a de guardia avisa al paciente receptor para que ingrese en el hospital y una vez allí se inicia el protocolo de receptor, que con pequeñas variaciones incluye:
- Ducha preoperatoria.
- Canalización de vía periférica.
- Una analítica preoperatoria, grupo sanguíneo, pruebas cruzadas y específica para determinar la histocompatibilidad.
- Antibióticos según protocolo.
- Medicación inmunosupresora antes del trasplante. Las defensas del receptor deben suprimirse para evitar el rechazo.
- Visita de la coordinadora y parte del equipo quirúrgico para últimas explicaciones y resolver las dudas del paciente. Es importante recordar al paciente, que incluso una vez comenzada la intervención puede suspenderse el trasplante por un sinfín de motivos.
Los cirujanos que van a realizar el trasplante se dividen en dos equipos: el extractor, que será encargado de extraer el órgano del donante y preservarlo durante el traslado, y el implantador, que trabajará con el paciente receptor. Estos dos equipos se sincronizan para que el órgano del donante, una vez extraído, llegue al receptor en el menor tiempo posible, pues entre la extracción y el implante, el órgano, puede sufrir daños irreparables si ese tiempo es prolongado.
1. ELECCIÓN DEL RECEPTOR
En España la donación y los trasplantes se rigen por la Ley 30/1979 y por el Real Decreto 426/1980, que desarrollaba la ley de trasplantes. Los puntos fundamentales de esta Ley, que ha sido renovada conservando su espíritu, son:
- La muerte encefálica es el equivalente científico, legal y ético de la muerte "clásica" del individuo.
- Se respeta la voluntad del fallecido de donar o no sus órganos.
- El diagnóstico de muerte debe hacerlo un equipo de médicos diferente del que realiza el trasplante.
- La donación es altruista y no se puede comerciar con ella.
- Se garantiza el anonimato del donante.
- La adjudicación de los órganos disponibles entre los enfermos en lista de espera se rige por criterios médicos.
- Es obligada la gratuidad y confidencialidad tanto para el donante del órgano como para el receptor del mismo.
- Los trasplantes se deben realizar en centros sanitarios autorizados y dotados de los medios materiales y humanos adecuados.
La muerte encefálica se define como el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del troncoencéfalo. Esta situación aparece cuando la presión intracraneal supera la presión arterial sistólica del paciente, lo que da lugar a la parada circulatoria cerebral. La etiología más frecuente es la hemorragia cerebral y el traumatismo craneoencefálico. La declaración de ME es un diagnóstico, con trascendencia médica, ética y legal, ya que exige retirar todas las medidas artificiales de soporte, incluida la ventilación mecánica, o realizar la extracción de órganos para trasplante. El diagnóstico en España se realiza mediante:
- Exploración neurológica exhaustiva, que incluya neuroimagen craneal que demuestre lesión estructural grave e irreversible del SNC.
- Las condiciones clínicas NO alteran los hallazgos. No existe hipotermia grave que cree abolición de reflejos troncoencefálicos que semejen a una ME, la ventilación/oxigenación es adecuada y existe estabilidad cardiocirculatoria.
- Ausencia de alteraciones metabólicas que semejen la ME (encefalopatía hepática, hipoglucemia...).
- Ausencia de intoxicaciones con depresores del SNC.
- Ausencia de fármacos depresores del SNC (benzodiacepinas, propofol, opiáceos, etc.).
- Coma arreactivo: el paciente debe presentar hipotonía muscular generalizada, coma profundo y arreactivo con nivel 3 en la Escala de Coma de Glasgow. No puede haber ningún tipo de respuesta motriz o vegetativa, como tampoco respuestas o actitudes motrices en descerebración ni descorticación.
- Ausencia de reflejos troncoencefálicos:
o Reflejo fotomotor: En ME las pupilas pueden ser redondas, ovales o discóricas y de tamaño medio o midriáticas, pero siempre son arreactivas a la luz.
o Reflejo corneal: al estimular la córnea con una gasa no se observa contracción palpebral, enrojecimiento o lagrimeo.
o Reflejo oculocefálico: manteniendo abiertos los ojos del paciente, se realizan giros rápidos de la cabeza en sentido horizontal. En ME no se observa ningún tipo de movimiento ocular.
o Reflejo oculovestibular: con la cabeza a 30°, se inyectan en el conducto auditivo externo 50 ml de suero frío, manteniendo abiertos los ojos del paciente durante 1 min y observando en condiciones normales un nistagmo de componente lento hacia el oído irrigado y componente rápido que se aleja del conducto irrigado. El nistagmo es regular y rítmico y permanece menos de 2-3 min. En ME no se produce ningún tipo de movimiento ocular.
o Reflejo nauseoso: estimulando el velo del paladar blando, la úvula y la orofaringe, no se observa respuesta nauseosa.
o Reflejo tusígeno: se introduce una sonda a través del tubo endotraqueal, provocando estimulación de la tráquea. Con el fin de evitar la despresurización de la vía aérea, las aspiraciones endobronquiales deben realizarse siempre a través del diafragma del tapón del tubo traqueal. En ME no hay respuesta tusígena.
- Test de apnea: que consigue demostrar que el paciente no respira cuando está en hipercapnia y acidosis máxima.
- Periodo de observación: cuando el diagnóstico de ME se realiza sólo mediante exploración neurológica, la Academia Americana de Neurología y la normativa española recomiendan periodos de observación de 6 h si hay daño estructural y de 24 h cuando la causa del coma es una encefalopatía anóxica. Estos periodos de observación son modificables a juicio clínico dependiendo de la etiología y la gravedad del agente causal. Si se realizan pruebas diagnósticas instrumentales, el periodo de observación puede acortarse a juicio médico.
- Pruebas diagnósticas instrumentales: electrofisiología (electroencefalograma, Biespectral Index Scale (BIS), potenciales evocados auditivos, etc.) y evaluación del flujo cerebral (arteriografía cerebral, angiografía cerebral, sonografía Doppler transcraneal, etc.).
Como ya hemos comentado, el trasplante es el proceso que implica tomar órganos o células de tejidos de un individuo, el donante, e implantarlas en otro compatible con él, el receptor. Los injertos pueden ser del mismo individuo (autogénico), de la misma especie (alogénico), o de diferente especie (xenogénico).
El problema que se presenta frecuentemente entre donante y receptor es la activación de la respuesta inmune contra los órganos implantados, desencadenando una reacción inflamatoria conocida como rechazo.
El resultado de un trasplante alogénico depende en gran medida del grado de compatibilidad entre donante y receptor. Esta compatibilidad se estudia para evitar los temidos rechazos a través del análisis del HLA/MHC (analítica sanguínea). El sistema inmunitario para la defensa del organismo frente a cualquier agresión externa emplea el reconocimiento de los antígenos, después de transformados y presentados sobre las moléculas de histocompatibilidad.
Los sistemas de histocompatibilidad, por tanto, juegan un papel muy importante en el desarrollo y función del sistema inmunitario, gracias a su capacidad de presentar antígenos a los linfocitos T encargados de la defensa. El sistema más conocido es el complejo principal de histocompatibilidad: MHC ó HLA (antígeno leucocitario humano) en el hombre, cuya característica fundamental es su alto grado de polimorfismo. Este polimorfismo conduce a diferentes especificidades de ligamiento de péptidos por diferentes alelos y podría contribuir a diferencias en la respuesta inmunitaria entre individuos, jugando un papel importante en los trasplantes de órganos.
La secuencia de detección de compatibilidad incluye:
o Analítica sanguínea.
o Extracción de ganglio inguinal del potencial donante si existe la posibilidad de esa antelación. Si no es así, durante la extracción del órgano se extirpa un ganglio que se envía al laboratorio para el tipaje HLA.
o Extirpación del bazo, durante la extracción del/los órganos/s de extirpa el bazo y una sección acompaña a cada órgano (a sus hospitales de recepción) para envío a laboratorio y separación y análisis de linfocitos T y B.
La relación entre tamaño corporal y peso del donante y receptor también son constantes que se valoran. Si el donante fallecido es una mujer de 1,45 y 47 kilos, su hígado será insuficiente para un receptor de 1,85 y 100 kg y al revés. En ocasiones, se recurre a prótesis de mama bajo el hígado implantado para que no oscile y peligren las anastomosis.
El trasplante de hígado parcial (implante de lóbulo derecho o izquierdo) se realiza mediante la técnica de Split o bien cuando es un donante vivo.
2. INMUNOSUPRESIÓN DEL RECEPTOR
El desarrollo de regímenes de inmunosupresión eficaces se ha basado en el conocimiento de los mecanismos inmunes implicados en el rechazo del injerto. Los linfocitos T tienen un papel principal en los eventos inmunes precoces que ocurren después de la exposición al injerto. La inmunosupresión en el trasplante de órganos se puede decir que es: de inducción, mantenimiento o rescate. La inmunosupresión de inducción es una profilaxis del rechazo bastante intensa, que se utiliza en el momento del trasplante para prevenir el rechazo agudo inicial. Es una pauta potente que no se puede mantener en el tiempo por sus efectos tóxicos. Las pautas de mantenimiento son de menor potencia, pero permite su uso más prolongado (menores efectos secundarios) y la inmunosupresión de rescate es parecida a la de inducción en cuanto a su intensidad y potencia por eso sólo se emplean ante un episodio de rechazo. La mayoría de los programas de trasplante emplean pautas de inducción combinadas con dosis altas de fármacos de mantenimiento (bolos de corticoides, ciclosporina intravenosa), o incluyen fármacos específicos de inducción (anticuerpos o proteínas de fusión).
3. PRESERVACIÓN DE LOS ÓRGANOS
La extracción, el almacenamiento y el trasplante de un órgano sólido de un donante alteran la homeostasis del medio interno del órgano y sus efectos se manifestarán en la recuperación funcional del órgano tras el trasplante. La lesión del órgano ocurre principalmente como resultado de la isquemia, y las diferentes técnicas de preservación de órganos sirven para minimizar este daño y mejorar la función y la supervivencia del injerto.
- Fases de las lesiones orgánicas durante el trasplante
El daño de los órganos durante el trasplante ocurre en dos fases. La primera, denominada fase de isquemia caliente, incluye el tiempo que pasa desde la interrupción de la circulación del órgano donado hasta el momento en que es perfundido con la solución hipotérmica de preservación (Celsior®, Viaspan®, etc.). Esta fase de isquemia cliente, también se contabiliza durante la cirugía de implante, desde que termina la perfusión de líquido hipotérmico hasta que se produce el desclampaje vascular y el órgano recibe reperfusión y normotermia.
La segunda fase, llamada fase de isquemia fría, es el período que transcurre desde que el órgano es preservado en un estado hipotérmico hasta su trasplante en el receptor (concretamente hasta que se inicia el riego sanguíneo del órgano, con lo que comienza la reperfusión en normotermia).
- Mecanismos de lesión tisular
o Isquemia: el oxígeno es el combustible que controla la actividad celular al permitir la regeneración eficaz y continua del adenosintrifosfato (ATP), auténtico motor de la célula. La ausencia de flujo durante el período de isquemia precipita la aparición del ineficiente metabolismo anaerobio, que conduce a la deprivación de fosfatos de alta energía y a la acumulación de productos ácidos (incluido el ácido láctico).
La bomba de sodio-potasio, dependiente de ATP, queda inoperante y se pierde la regulación de los gradientes iónicos transmembrana, lo que desencadena el fracaso de las membranas celulares y la aparición de edema celular. Al perder la célula la integridad de su cubierta externa, aparecen alteraciones de la permeabilidad de la membrana celular que conducen a una pérdida del balance de los iones de sodio y calcio intracelulares, seguida de acidosis y shock osmótico.
Los iones de sodio entran en la célula, y arrastran con ellos un volumen de agua para mantener el equilibrio osmótico con el espacio intersticial del entorno, al mismo tiempo que los iones de potasio escapan desde la célula hacia el intersticio.
La permeabilidad al calcio aumenta con la isquemia, lo que conlleva un incremento de calcio intracelular. La célula acaba muriendo por necrosis.
o Lesión por reperfusión: gran parte de la lesión de los órganos trasplantados no ocurre durante la isquemia, sino durante la reperfusión, es decir, cuando el órgano implantado en el receptor, recibe flujo sanguíneo de nuevo. El restablecimiento del flujo sanguíneo comporta la recuperación del aporte de oxígeno y la eliminación de los metabolitos tóxicos acumulados. Aunque la reperfusión es necesaria para recuperar el órgano después de la lesión isquémica, el vertido de estos metabolitos tóxicos a la circulación sistémica puede tener consecuencias metabólicas a distancia e inducir la lesión tisular local a posteriori. Además, algunos de estos eventos pueden desencadenar procesos inflamatorios que suponen un estímulo directo para la inmunidad del receptor, lo que contribuye de forma muy significativa a la aparición del rechazo agudo del injerto.
Conocer los tipos de isquemia, su secuencia temporal y su fisiopatología es importante en el manejo anestésico del receptor durante la intervención quirúrgica. Las analíticas de control secuenciales durante la intervención están íntimamente relacionadas con los tiempos de isquemia (fría y caliente) y la reperfusión.
o Técnica de extracción de los órganos abdominales: debido a los avances en la medicina intensiva y de reanimación, muchos pacientes críticos permanecen con soporte vital conservando así́ el estado de sus órganos tanto antes como un período de tiempo limitado después del diagnóstico de muerte cerebral o encefálica. La coordinación de los médicos intensivistas, el equipo de extracción y el de puesta es una de las funciones de la coordinación. Coordinar con las familias, los especialistas y los laboratorios, conservar y respetar los aspectos legales y éticos del proceso son una de las partes más complicadas del proceso. Una vez declarado el paciente en muerte cerebral y confirmado con la familia los deseos de donación, todo debe estar preparado para la hora cero.
La hora cero es el momento en que los cirujanos de los grupos de trasplante y personal de los bancos de tejidos se reúnen en el quirófano para iniciar la extracción quirúrgica de los órganos y tejidos. En todo momento, el paciente está asistido, en el traslado y durante la cirugía, por un anestesiólogo para evitar cualquier situación que ponga en peligro la viabilidad de los órganos, hasta el momento en que se pinza la aorta y se inicia el enfriamiento de los órganos o isquemia en frio.
La intervención de extracción multiorgánica (más de un órgano) debe ser realizada de tal manera que ningún órgano pierda la viabilidad. De ahí que deban estar presentes todos los equipos quirúrgicos. Cada especialidad y por un orden concreto, que generalmente es corazón, pulmones, hígado, páncreas y riñones, preparan su instrumental, el líquido de conservación frío que van a emplear, los contenedores, bolsas y neveras de trasporte y dejan preparadas la arteria y la vena de canulación. Una vez que se procede al clampaje y enfriamiento
La incisión que más se emplea es una esterno-laparotomía media, de tal manera que la incisión abarca desde escotadura supraclavicular hasta pelvis. Si la extracción es exclusivamente de órganos abdominales, en ocasiones, puede emplearse una laparotomía transversa abdominal.
Tras la apertura se localizan los grandes vasos del abdomen y del tórax. La aorta y la vena mesentérica inferior deben aislarse para ser clampadas de manera que los órganos a removerse puedan ser enfriados in situ con infusión intra-aórtica e intra-portal, evitando la isquemia caliente.
o Líquidos de preservación de los órganos: la hipotermia a 4oC es un aspecto fundamental en la preservación de órganos para su posterior trasplante. La hipotermia disminuye la tasa de los procesos metabólicos que llevan a cabo la muerte celular y tiene una inhibición enzimática.
El objetivo de las soluciones de preservación es la supresión del edema celular, la perdida de potasio intracelular, evitar la pérdida de energía y disminuir la producción de radicales libres de oxígeno. Los agentes más comúnmente usados para estos fines incluyen antioxidantes, bloqueadores de canales de calcio, sustratos oxidativos, precursores de energía e inhibidores de reacciones enzimáticas. En la actualidad, las soluciones de preservación: Celsior®, HTK®, UW®, etc. Cuya composición en componentes y su porcentaje varía pero que, generalmente, contienen:
Tabla 1. Componentes de las soluciones de conservación de órganos
BIBLIOGRAFÍA
- Ministerio de sanidad, consumo y bienestar social - gabinete de prensa - notas de prensa [Internet].[citado 31 de julio de 2021]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=2758
- Serrano Aulló MT, Parra Moncasi E, Lorente Pérez S. Inmunosupresión en el trasplante hepático: pautas renoprotectoras. Gastroenterología y Hepatología. junio de 2011;34(6):422-7.
- MARTÍN-DÁVILA, Pilar; BLANES, Marino; FORTÚN, Jesús. Inmunosupresión e infección en el paciente trasplantado. Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica, 2007, vol. 25, no 2, p. 143-154.
- Escalante Cobo José Luis, Río Gallegos Francisco del. Preservación de órganos. Med. Intensiva [Internet]. 2009 Sep [citado 2021 Jul 27] ; 33( 6 ): 282-292. Disponible en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912009000600005&lng=es.
- BOE.es - BOE-A-1979-26445 Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos. [Internet]. [citado 20 de julio de 2021]. Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/l/1979/10/27/30
- BOE.es - BOE-A-1980-5627 Real Decreto 426/1980, de 22 de febrero, por el que se desarrolla la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre Extracción y Trasplante de Organos. [Internet]. [citado 11 de julio de 2021]. Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/rd/1980/02/22/426
- Culebras JM. El primer trasplante humano de riñón. JOURNAL OF NEGATIVE AND NO POSITIVE RESULTS. 1 de septiembre de 2018;(9):730-47.
- Escudero D. Diagnóstico de muerte encefálica. Medicina Intensiva. mayo de 2009;33(4):185-95.
- DE, TRAZABILIDAD DE LOS INJERTOS OBTENIDOS; DE LA ARRIXACA, UNIVERSITARIO VIRGEN. ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTE MASTER ALIANZA 2016.
- BOE.es - BOE-A-2006-19625 Real Decreto 1301/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos. [Internet]. [citado 12 de julio de 2021]. Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/rd/2006/11/10/1301
- Lázaro RJB, Pocovi SR, Cabeza PM, Fernández JL, Mejuto EC, García SS-F, et al. Trasplante cardíaco. Cirugía Cardiovascular. abril de 2011;18(2):91-102.
- Rubio Muñoz JJ, Dominguez-Gil González B, Miñambres García E, del Río Gallegos F, Pérez-Villares JM. Papel de la perfusión normotérmica con oxigenación de membrana extracorporea en la donación en asistolia controlada en España. Medicina Intensiva. junio de 2020;S0210569120300668.
- Ruiz Andrés N. Trasplante hepático a partir de donantes de asistolia controlada con uso de NECMO. Liver transplantation from controlled cardiac death donors using NECMO [Internet]. 7 de junio de 2017 [citado 23 de julio de 2021]; Disponible en: https://repositorio.unican.es/xmlui/handle/10902/11726
- Rubio JJ, Palacios D. Reflexiones sobre la donación en asistolia controlada (Donantes tipo iii de maastricht). Medicina Intensiva. octubre de 2016;40(7):431-3.
- BOE.es - BOE-A-2000-79 Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos. [Internet]. [citado 28 de julio de 2021]. Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/rd/1999/12/30/2070
- Cohen SL, Sjokvist P, Baras M, Bulow HH, Hovilehto S, Ledoux D, Lippert A, Maia P, Phelan D, Schobersberger W, Wennberg E, Woodcock T; Ethicus Study Group. End-of- life practices in European intensive care units: the Ethicus Study. JAMA 2003; 290(6): 790-797.
- García de Jalón Martínez Á., Pascual Regueiro D., Trívez Boned M.Á., Sancho Serrano C., Mallén Mateo E., Gil Martínez P. et al. Trasplante renal: Técnica y complicaciones. Actas Urol Esp [Internet]. 2003 Oct [citado 6 de julio de 2021] ; 27(9): 662-677.
- Lee DD, Singh A, Burns JM, Perry DK, Nguyen JH, Taner CB. Early allograft dysfunction in liver transplantation with donation after cardiac death donors results in inferior survival. Liver Transpl 2014; 20(12): 1447-1453.o Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-48062003000900002&lng=es.
- Trasplante de corazón - Mayo Clinic [Internet]. [citado 2 de agosto de 2021]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/heart-transplant/about/pac-20384750