La otorrinolaringología cuyo nombre oficial es “otorrinolaringología y cirugía de la cabeza y cuello”, es la especialidad médico-quirúrgica que se encarga del estudio de las patologías del oído, tanto auditivas como del equilibrio, de las vías respiratorias superiores y parte de las inferiores. Como en la mayoría de las especialidades médico-quirúrgicas el número de intervenciones que realizan es muy amplio, así que, haremos un repaso anatómico de las estructuras implicadas y explicaremos las cirugías más habituales.
Organizaremos las intervenciones en función de la estructura afectada, quedando el esquema así:
CIRUGÍA DEL OÍDO:
- Miringotomía
- Timpanoplastia
- Implante coclear
CIRUGÍA NASAL:
- Cirugía de los senos paranasales
- Septoplastia-rinoplastia
CIRUGÍA DE LA LARINGE:
- Traqueostomía
- Laringectomía
- Microcirugía
CIRUGÍA DE FARINGE:
- Adenoidectomía
- Amigdalectomía
1. REPASO ANATÓMICO
El oído humano es el órgano que regula la audición y el equilibrio, consta de tres partes: oído externo, oído medio y oído interno:
- Oído externo, formado por el pabellón auricular, parte externa del oído, orientado hacia fuera y adelante, posee una serie de relieves hélix, ante hélix, trago y antitrago, y una serie de presiones que dan forma al pabellón. El pabellón está constituido por la piel que lo recubre, y por un armazón cartilaginoso, ligamentos, y músculos.
Y por el conducto auditivo externo, que es el conducto que conecta el pabellón auricular al oído interno o medio, es una estructura cilíndrica cuyo tercio externo es fibro-cartilaginoso y los dos tercios internos, óseos. Está delimitado por la membrana timpánica y por el mediato auditivo externo. Mide aproximadamente 25 mm de longitud, 5-9 mm de diámetro y tiene forma de S itálica.
- Membrana timpánica, o tímpano, es la membrana que separa el oído externo del oído medio. Se sitúa en una posición inclinada, a 45° en el adulto, orientada hacia delante, abajo y afuera, semitransparente y con forma elíptica. Comprende dos segmentos: la pars tensa y la pars flácida. La es pars tensa, es fibroelástica, poco móvil, tiene forma de embudo y tiene una zona en su centro un poco deprimida que corresponde a la zona de inserción del extremo caudal del mango del martillo. Está formada por tres capas, la externa, la interna, constituida por la mucosa timpánica, y la capa intermedia, que es fibrosa.
La pars flácida, o membrana de Shrapnell es la porción de membrana timpánica situada por encima de los ligamentos tímpano maleolares, tiene forma triangular de base superior, mide 2 mm y forma pared lateral del receso superior de la membrana timpánica. Es menos rígida que la pars tensa porque su capa media es menos gruesa, y tiene una organización de los actos conjuntivos menos precisa.
- Oído medio, el oído medio comprende tres partes: los anexos mastoideos, la caja del tímpano, y la trompa auditiva o de Eustaquio. El oído medio se encuentra excavado en el hueso temporal.
Caja timpánica: es una cavidad irregular con seis caras, cinco de ellas óseas y una membranosa. Su contenido está compuesto por la cadena de huesecillos con sus anexos ligamentosas y musculares, y está recubierta por un epitelio plano simple.
De la superficie hasta la profundidad encontraremos: el martillo, que tiene forma de masa con una cabeza, un cuello, mango y dos apófisis. El yunque: hacia dentro y por detrás del martillo, que presenta un cuerpo y dos ramas. El cuerpo tiene forma cuboides, su cara exterior es la que articula con la cabeza del martillo. Su rama corta se prolonga hacia atrás y en su extremo distal se introduce en la fosa del yunque. Y el estribo: situado en la fosa de la ventana oval, por debajo del canal del facial, tiene cabeza, dos ramas y una base.
La cabeza tiene forma de cuadrilátero, entre la cabeza y sus ramas presenta un estrangulamiento circular o cuello. La ramas anterior y posterior forman un arco, el que le da su parecido a un estribo, la base es una fina lámina ósea ovalada que se encaja en la ventana oval, por el ligamento anular.
Trompa de Eustaquio: es el conducto que conecta la pared anterior de la caja timpánica con la rinofaringe, está formado por dos estructuras muy diferentes, un segmento excavado en la parte inferior del hueso temporal, que conforma su parte ósea, y un segmento antero medial que pertenece a la faringe y constituye su parte cartilaginosa. Su apertura permite el paso de aire desde la rinofaringe hacia la caja timpánica, con lo que se equilibra el gradiente depresiones. Solo está recubierta por un epitelio ciliado de tipo respiratorio, esta luz es un espacio Virtual, está generalmente colapsado, hasta que una contracción de su aparato motor libre. Este aparato está formado, principalmente, por los músculos elevador y tensor del velo del paladar.
- Oído interno. O laberinto se encuentra situado en el centro de la pirámide petrosa del temporal, está formado por un conjunto de cavidades óseas (laberinto óseo), que contiene la estructura del laberinto membranoso.
Es en este último, donde encontramos la cóclea u órgano sensorial y los receptores sensoriales vestibulares.
Laberinto óseo: es una cubierta de hueso, formada por tres capas. Está compuesto por el vestíbulo que es la cavidad central del laberinto óseo con forma ovoide aplanada, y los canales semicirculares óseos, que son tres canales situados en la zona postero superior del laberinto con una luz de 0,8 mm.
Cóclea: situada en la parte anterior del laberinto. Tiene forma de caracol, es un tubo cónico (tubo coclear) de 30 mm de largo y 12 mm de diámetro, que describe dos vueltas y media alrededor de un eje denominado columela. Cada vuelta se une a la anterior constituyendo el tabique espiral, y éste termina en la cima por un borde libre: el pilar. En su interior, más concretamente, en la membrana basilar, se encuentra el órgano de Corti, que es el órgano del sentido de la audición dotado de células ciliadas que poseen estereocilios capaces de transformar las vibraciones del sonido en impulsos nerviosos que son enviados al cerebro.
Está formada por tres cámaras longitudinales huecas por donde circula la linfa: la rampa timpánica (perilinfa), la rampa vestibular (perilinfa) y la rampa media o coclear (endolinfa).
Imagen 39. Anatomía del oído.
2. CIRUGÍA DEL OÍDO
2.1 Miringotomía
Debido a múltiples factores, infecciones de vías altas recurrentes o la hipertrofia adenoidea, se genera un cúmulo de líquido sero-purulento en el oído medio que se traduce en una inflamación del oído medio que cursa con dolor e hipoacusia. El objetivo de la intervención quirúrgica de miringotomía es conseguir el drenaje de ese líquido del oído medio mediante una incisión en el tímpano. Se suele asociar con la colocación de tubos de drenaje timpánicos (TDT), o tubos de timpanostomía o de ventilación, ya que estas infecciones suelen ser recurrentes, con lo cual hay que permitir la permeabilidad de la miringotomía. Estos tubitos normalmente no se retiran, sino que se dejan alojados en el tímpano hasta que caen por sí mismos. Se indica la intervención de miringotomía, generalmente en la otitis media aguda (OMA) que no responden al tratamiento médico, niñas y niños con episodios de OMA recurrentes, y en la otitis media serosa (OMS) de más de tres meses de duración.
Esta intervención se realiza generalmente en el quirófano de pediatría dado que los pacientes generalmente son niñas y niños, pero como la especialidad que lo realiza es otorrinolaringología, la explicamos en este módulo.
- Posición del paciente. Posición en decúbito supino con la cabeza ladeada hacia el lado contralateral al oído a intervenir, es decir en lateral que apoya sobre la mesa quirúrgica es el oído sano.
- Anestesia. Puede ser general o local combinada con una sedación, pero debido a la corta edad de los pacientes, en la mayoría de los casos se realiza bajo anestesia general. De hecho, en ocasiones, se combina la cirugía con la adenoidectomía en el mismo momento.
o Monitorización no invasiva de PANI, EKG, Sat O2, Fr/C y Fr/R y BIS.
- Materiales e instrumental.
o Caja de miringotomía que, además de instrumental común a las cirugías, generalmente incluye:
-. Sonda Jobson Horne.
-. Micro fórceps de oído.
-. Cuchillete de miringotomía o miringotomo (desechable o inventariable).
-. Aspirador fino (Zoellner o Frazier).
-. Asa de Bileau.
-. Espéculos de oído para el otoscopio (de Boucheron, desechables o inventariables).
-. Pinza auricular recta.
o Drenajes elegidos.
o Microscopio (depende del otorrinolaringólogo, en ocasiones, no precisan del micro, y realizan la técnica con el otoscopio con luz y/o un fotóforo).
o Goma de aspirador y Yankauer fino (aunque no se suele usar, se emplea Frazier).
o Gasas y compresas.
o Suero fisiológico caliente.
- Técnica Quirúrgica. NO EMPLEAR CLORHEXIDINA. Se limpia el pabellón auricular con una gasa y suero salino, se colocan paños estériles sin adhesivo, dejando libre la cara y el oído, se cubre el cuerpo porque sobre él se colocan el aspirador.
Con el otoscopio (o el microscopio) se accede al oído, con el asa de Bileau se retira el exceso de cerumen, si la hubiera, y con el aspirador con la punta Frazier de calibre adecuado al conducto auditivo, se aspira todo el contenido cero purulento para visualizar el tímpano. La enfermera instrumentista facilita al otorrino el drenaje solicitado montado en una pinza generalmente de cocodrilo, el cirujano lo coloca con la ayuda del ganchito o de la aguja de Rosen. Se limpia el oído y sí, la intervención es bilateral, se gira la cabeza del paciente de forma que quede expuesto el oído contralateral. En ese caso, la enfermera circulante traslada la silla del otorrino al otro lado del paciente, y la instrumentista se traslada ella y su mesa a la derecha del cirujano, siempre y cuando no estuviese la mesa sobre el pecho del niño, en cuyo caso, solo cambia el orden de las pinzas dentro de la propia mesa.
Imagen 40. Asa de Bileau.
Imagen 41. Cureta auricular o sonda Jobson-Horne.
Imagen 42. Espéculo de Boucheron.
Imagen 43. Miringotomo en bayoneta.
Imagen 44. TDT en membrana timpánica.
Imagen 45. Instrumental básico de miringotomía.
2.2 Timpanoplastia
Es la intervención quirúrgica consistente en la reparación de la membrana timpánica. Las otitis medias crónicas, los colesteatomas o las secuelas de otorreas acaban generando la destrucción parcial o total de la membrana timpánica, por lo que la solución siempre es quirúrgica, mediante la realización de una timpanoplastia.
Existen variados abordajes, técnicas e injertos para reparar una perforación timpánica, como son los abordajes retroauriculares, endopreauricular, endoaural, técnicas mediales o laterales, injertos de fascia, pericondrio o cartílago, piel del CAE, vena, grasa, etc.
En función de la extensión de la patología timpánica, la intervención tiene diferentes grados con diferentes niveles de complejidad (Clasificación de Wullstein modificada):
Tipo I: la membrana timpánica está perforada pero la cadena de huesecillos está intacta por lo que el tratamiento será el cierre de la perforación mediante implante de un injerto.
Tipo II: la membrana timpánica está perforada pero además existe una destrucción parcial del martillo por lo que el tratamiento incluirá además la colocación de un injerto sobre el martillo y el yunque.
Tipo III: destrucción de la membrana timpánica el martillo y el yunque, queda intacto el estribo por lo que el tratamiento consistirá en la colocación de una prótesis parcial que se apoya sobre el estribo.
Tipo IV: la destrucción de la cadena de huesecillos es completa, solo se conserva la platina del estribo, que conserva su movilidad, por lo que el tratamiento incluirá la colocación de una prótesis total sobre la platina.
Tipo V: la destrucción de la cadena de huesecillos es completa, se conserva la platina del estribo, pero esta ha perdido la movilidad. En este caso, el tratamiento consiste en una estapedectomía es decir se coloca un injerto sobre la ventana oval y una prótesis entre el yunque y el injerto.
Las prótesis más empleadas para la reconstrucción osicular son de diversos materiales, pero el más utilizado es la hidroxiapatita, ya que tiene muy buena biocompatibilidad y transmisión del sonido. Los injertos que se utilizan generalmente son extraídos de la fascia del músculo temporal y del cartílago (pericordio) del trago del pabellón auricular.
- Anestesia. Monitorización completa y anestesia general del paciente. Canalización de vías periféricas de calibre medio, si no las tuviera.
- Posición del paciente. Decúbito supino con la cabeza ladeada hacia el lado contralateral al oído a intervenir, es decir en lateral que apoya sobre la mesa quirúrgica es el oído sano.
- Materiales e instrumental.
o Microscopio.
o Torre de laparoscopia con luz fría y cámara (compatible con el microscopio).
o Endoscopios de diferentes calibres.
o Consola del motor de irrigación (si se precisa) y de bisturí eléctrico.
o Motor con cabezal para fresas y con diferentes angulaciones (para agrandar el canal auditivo si fuera preciso).
o Sistema de aspiración.
o Micro-lentinas.
o Cánulas de Frazier de diferentes calibres.
o Caja de Timpanoplastia, que, por norma general, además del instrumental común a las cirugías, incluye:
-. Micropinza de Citelli.
-. Micro tijera de Belluci.
-. Bisturí de Rosen de varios tamaños y bisturí de Tabb.
-. Micro ganchos con distintas angulaciones.
-. Cureta auricular.
-. Espátula auricular.
-. Periostótomos de diferentes anchuras.
-. Cucharillas auriculares.
o Gasas, compresas y apósitos para la cura de la HQ.
- Técnica Quirúrgica. Existen varias técnicas, lateral u Overlay, medial o Underlay, Farrior-Cody o Perkins, pero las variaciones entre ellas no afectan a la preparación quirúrgica por parte de la enfermería.
NO EMPLEAR CLORHEXIDINA. Se limpia el pabellón auricular con una gasa y suero o betadine diluido en suero. El paciente deberá tener rasurada la zona posterior auricular, por si fuera necesario realizar el abordaje retroauricular.
El otorrino comprueba mediante el microscopio con la luz fría, por vía en la auricular la perforación del tímpano y comprobar que no hubiera contraindicaciones de la técnica. Con el ganchito, o guadaña, realiza cortes alrededor del margen de la perforación para preparar la zona para la inserción posterior del injerto, o extirpa por completo el tímpano, depende del grado de lesión. A continuación, Mide el diámetro, o de la perforación, o del canal auditivo (en el caso de extirpación completa de la membrana timpánica) para ajustar el tamaño del injerto. Si fuera preciso, es en este momento cuando se realiza la disección de la mucosa que tapiza el canal para acceder a la parte ósea y fresar para ampliar el diámetro (canalplastia). Si la timpanoplastia fuera de grado cuatro o cinco, se liberan y extirpan los huesecillos lesionados.
En el caso del tipo V, en el que la base del estribo (platina) está afectada e inmóvil, se procederá a perforar con el motor esta zona. Se colocará la prótesis elegida y adecuada en cada caso (parcial o total) comprobando la funcionalidad correcta de la misma
A continuación, se procede con el injerto elegido, que debe medir 2 mm más del diámetro de la perforación., o el total del diámetro del canal. Se coloca reemplazando o reconstruyendo la membrana timpánica. Los injertos NO SE SUTURAN, se colocan mediante la técnica de avivamiento de bordes, se realizan pequeñas perforaciones de uno o 2 mm de diámetro sobre el borde de la perforación generando un nuevo borde sangrante de donde partirá la revitalización. Se sutura la incisión (si la hubiera) y se tapona el conducto con un pequeño parche.
Imagen 46. Pinza MacGee.
Imagen 47. pinza de Citelli.
Imágenes 48 y 48 bis. Bisturí de Tabb.
Imagen 49. Ejemplo de instrumental para timpanoplastia.
2.3. Implante coclear
La implantación de un pequeño dispositivo electrónico para solucionar la hipoacusia severa o la sordera completa se remonta a 1961, cuando el Dr. William House realizó el primer implante coclear monocanal. Existen diferentes técnicas y abordajes, pero, cuando el oído no presenta malformaciones anatómicas, la técnica descrita a continuación, suele ser la de elección de la mayoría de los cirujanos.
Los implantes cocleares disponen generalmente, de un kit para colocación que varía según la casa proveedora del implante. Consta de dos componentes básicamente uno interno formado por el receptor-estimulador, que se implanta en el temporal, y un par de electrodos que se insertan en la cóclea; y una parte externa formada por el micrófono (el encargado de recoger el sonido externo), un procesador (que transforma la onda sonora en señal eléctrica) y una antena (la encargada de recoger la señal).
- Preparación quirúrgica. Paciente con ayunas correctas y todos los estudios preoperatorios. El quirófano debe de ser amplio con un microscopio adecuado para ORL.
- Posición del paciente. Decúbito supino con la cabeza lateralizada, apoyada sobre el lado sano. Debe tener rasurada una zona retroauricular de unas tres traviesas de dedo rodeando todo el pabellón auditivo.
- Anestesia. Se monitoriza por completo al paciente y se emplea anestesia general, pero hay que tener en cuenta que se debe de monitorizar el nervio facial sin realizar sin relajación neuromuscular. Es decir, el anestesista debe hacer una relajación muscular muy corta en el tiempo y muy leve, justo lo necesario para la intubación, pero debe de ser posible la monitorización del nervio facial.
- Material e instrumental. Equipo de paños para cirugía ótica, si lo hubiera, o, en su defecto, paños con y sin adhesivo, cubremesas, sabanas para el cuerpo del paciente y batas para el equipo, alforja, pegatinas, etc.
o Caja de timpanoplastia.
o Discos de Farrior de 0,2-0,4 y 0,6 mm.
o Electroestimulador para monitoreo del nervio facial con los cables de estimulación.
o Bisturí eléctrico y bipolar.
o Gasas y compresas.
o Suero caliente y juego de cápsulas.
o Pegatinas, alforja y/o velcro para sujeción de los cables al campo.
o Goma de aspirador y terminal de aspirador tipo Frazier de varios tamaños, así como Yankauer fino.
o Suturas absorbibles atraumáticas circulares para cierre de periostio y subcutáneo y seda para fijación del implante y cierre de la piel (2/0-3/0 triangular).
o Apósitos para la incisión y steri-strip®.
- Técnica quirúrgica. Una vez preparado el campo con antiséptico y se marca o dibuja (con rotulador estéril de campo) la incisión que recorre un trayecto a 1 mm o 2 mm del surco retro auricular desde la punta mastoidea hasta casi alcanzar la región temporal en forma de S (se inicia a nivel de la punta de la mastoides, se extiende retroauricularmente más o menos a 1 cm del surco, al llegar al borde superior del pabellón auricular se curva levemente en sentido anterior y superior hasta llegar a la región temporal, que la cirugía se realice en niños o niñas muy pequeñas, que entonces se emplea la forma de C. También se marca la situación en la que se colocará el receptor del estimulador. Esta incisión, que será la futura cicatriz, debe quedar entre 1,5 y 2 cm de la posición final del receptor estimulador para evitar posibles complicaciones que pudieran surgir del roce del mismo sobre la cicatriz cutánea. En los niños se realiza un único colgajo cutáneo-musculoperióstico ya que el espesor de éste es vital para la programación y adaptación del complejo receptor-transmisor. En los adultos, sin embargo, se realizan 2 colgajos independientes: el cutáneo + subcutáneo, el cual es reparado y rechazado en sentido posterior. El segundo colgajo es músculo-perióstico y se diseña pediculado en sentido anteroinferior, lo cual permite recubrir la cavidad de mastoidectomía y del receptor, evitando así una posible extrusión del equipo. Es importante tener en cuenta el grosor del colgajo ya que en los casos en los que el espesor excede los 5 -8 mm, el sistema de acoplamiento entre el receptor y el transmisor se dificulta.
El cirujano procede a la disección de los tejidos subcutáneos hasta llegar a exposición del periostio craneal, con una broca se agujerea la zona para colocar el receptor interno.
Se hace una disección del plano subperióstico posterosuperior para facilitar la colocación del receptor estimulador, especialmente la antena, por debajo del plano aponeurótico.
Se procede con la mastoidectomía por fresado, se identifica el nervio facial y la pared interna del oído medio. Se colocan los electrodos internos del implante en la cóclea a través de la ventana redonda. Posteriormente se coloca y fija el receptor interno en el hueso temporal. Se finaliza con un control de la hemostasia, cierre de la incisión, y vendaje de la herida quirúrgica.
Imagen 50. Infografía de implante coclear.
3. CIRUGÍA NASAL
REPASO ANATÓMICO
La nariz y sus estructuras son el órgano asociado al sentido del olfato. Internamente discurre el nervio olfativo, que tiene la propiedad de percibir toda la gama de colores existentes a través de dos estructuras externas llamadas fosas nasales. A su vez también es el órgano inicial del sistema respiratorio, sus dos cavidades comunican internamente con la boca, laringe y la faringe conformando las vías respiratorias. Está limitada internamente por el tabique generando las dos cosas nasales y por arriba con la lámina cribosa del etmoides que se encuentra formando los cornetes.
Los huesos que conforman la nariz son el hueso frontal, el maxilar superior, y el hueso nasal: dos huesos pequeños que varían de tamaño suelen ser rectangulares y se encuentran uno al lado del otro entre los procesos frontales de los huesos maxilares y se unen para formar el puente de la nariz. Si hablamos de cartílagos, los cartílagos que conforman la nariz son: el nasal superior, el inferior o alar (pilar lateral), cartílago nasal inferior (pilar medio) y el cartílago del tabique nasal.
En la parte interna de la nariz encontramos la cavidad nasal compuesta por el etmoides y el esfenoides, el vestíbulo basal, el tabique, los cornetes que son las superficies de las fosas nasales cubiertos por mucosa, el bulbo olfativo (membrana en la que se encuentran los sensores que distinguen y clasifican los distintos olores) y la mucosa respiratoria, encargada de filtrar y limpiar el aire que pasa al interior de las vías respiratorias.
Y rodeando la nariz encontramos los senos paranasales, cavidades que se encuentran en los huesos maxilar, frontal, esfenoides y etmoides. Sus paredes están formadas por huesos revestidos por un endotelio mucoso, este mucoendostio se encarga de calentar y humedecer el aire inspirado y secretar el moco que conforma la “caja de resonancia” de la voz. Le irrigación e inervación corre a cargo de la arteria carótida y el nervio oftálmico.
- Seno frontal: lo conforman dos cavidades separadas por el tabique inter frontal y se comunican con el meato medio nasal a través del conducto naso frontal
- Seno etmoidal: se encuentran en el hueso etmoides y están formados por numerosas celdillas etmoidales (entre cuatro y 18), desemboca también, en el mediato medio
- Seno maxilar: tiene forma piramidal, se encuentra en el cuerpo maxilar recubierto por mucosa que cuando se inflama y o infecta es lo que provoca la llamada “sinusitis “.
- Seno esfenoidal: comienza su desarrollo aproximadamente a los tres años, alcanzando su máximo desarrollo entre los 12 y los 15 años. Está situado en el cuerpo del esfenoides. Es el único seno impar.
Imagen 51. Anatomía de la nariz y los senos paranasales.
3.1 Cirugía de los senos paranasales
El objetivo de esta intervención es eliminar la mucosa enferma de los senos para nasales para que estas estructuras anatómicas recuperen el drenaje fisiológico. El abordaje es laparoscópico. Las patologías para las que está indicada la cirugía endoscópica de senos paranasales (C.E.S.P.), entre otras son, pólipos nasales, desviación de tabique, perforación del tabique, tumores (papiloma), hemorragia nasal de repetición, quistes del seno maxilar, etc.
- Posición del paciente. Decúbito supino con la cabeza ligeramente elevada.
o No se cierra los ojos con esparadrapo porque es necesario comprobar durante la intervención que la lámina papirácea esté intacta, ya que esta lámina separa el suelo de la órbita del suelo etmoidal, por lo que se verifica comprobando que el globo ocular no se mueve durante la cirugía.
o Se realiza un taponamiento de ambos orificios nasales, bien con gasas o con lentillas, empapadas en adrenalina, depende del criterio del cirujano, en ocasiones se realiza una infiltración con anestesia local más vasoconstrictor.
- Anestesia. Anestesia general con intubación orotraqueal y taponamiento con tira de gasa de la boca y orofarínge.
o Monitorización de EKG, TOF, BIS, PANI, Fr/C, Fr/R y SatO2.
o Canalización de varias vías periféricas.
- Material e instrumental
o Paquete de paños para cirugía nasal, o en su defecto paños con y sin adhesivo, cubremesas, sábana grande para el cuerpo del paciente y batas para el equipo.
o Caja de instrumental endoscópico nasal
o Rino-endoscopio con fuente de luz fría y torre de laparoscopia compatible.
o Microdesbridador y su consola
o Aspirador
o Material fungible: gasas, compresas, goma de aspirador, yankauer fino, torundas, lentinas, etc.
o Cápsula con adrenalina o lidocaína al 1% con epinefrina.
o Instrumental específico que compone, generalmente, la caja de senos:
- Rinoscopio.
- Disector de Cottle.
- Bisturí lenticular o de Freer.
- Pinzas Blakesley rectas y en bayoneta.
- Pinza Kerrison.
- Tijeras de endoscopia y de Struyken.
- Cánulas de aspiración Frazier de varios diámetros, cortas rectas y en bayoneta.
- Palpadores, cucharillas y elevadores.
- Tractor de Columela y pinza tractora de cartílago.
- Instrumental común a las cirugías: erinas simples y dobles, mosquitos, disecciones, crille, portas, mangos de bisturí, etc.
- Técnica quirúrgica. La cirujana introduce el rino-endoscopio por una de las narinas y procede a extirpar tejido patológico mediante el micro deslizador eléctrico y o instrumental específico. Se realiza un control de la hemostasia y se procede al taponamiento nasal.
Imagen 52. Microdesbridador de la casa Medtronic®.
Imagen 53. Rinoscopios o espéculos nasales.
3.2 Septoplastia
Septoplastia o corrección de desviaciones y malformaciones del tabique nasal, bien por motivos estéticos, bien por motivos de funcionalidad respiratoria. La septoplastia estética se realiza, generalmente, a cargo de la especialidad de Cirugía estética, plástica y reparadora. Englobada dentro de la especialidad de ORL, como su finalidad es eliminar las posibles obstrucciones del flujo respiratorio, generalmente se realiza en combinación con otras cirugías como la CESP y/o turbinoplastia (corrección de los cornetes medio e inferior).
- Posición del paciente. Decúbito supino con la cabecera elevada o semi-Fowler con los brazos pegados al cuerpo.
- Anestesia. General con intubación endotraqueal y taponamiento de la boca y orofarínge con tira de gasa.
o Monitorización de EKG, TOF, BIS, PANI, Fr/C, Fr/R y SatO2.
o Canalización de varias vías periféricas.
- Materiales e instrumental. Equipo de paños de cirugía nasal, o paños suficientes para “técnica de turbante” y batas para todo el equipo.
o Caja de instrumental de septoplastia que generalmente incluye:
- Jeringa de Carpule.
- Espéculos ortostáticos de varios tamaños (Killian).
- Erinas simples y dobles.
- Disector de Cottle.
- Pinza tractora de cartílago.
- Despegador de Killigan.
- Martillo, escoplos, elevadores, periostótomos (de Joseph).
- Pinzas Blakesley recta y angulada.
- Tijeras anguladas tipo Caplan y Cottle.
- Instrumental general común.
o Bisturí eléctrico, aspirador con terminal yankauer fino y Frazier.
o Merocel, mechas o gasas nasales.
o Xilocaína al 1%-2% con epinefrina, crema antibiótica y suero fisiológico.
o Suturas circulares absorbibles 2/0 y 3/0.
- Técnica quirúrgica: en ocasiones se infiltra con anestésico local con epinefrina, se coloca el espéculo y se aspiran posibles mocos o secreciones, con la pinza de columnela de agarra dicha estructura y se realiza incisión en la mucosa nasal con el bisturí frio, se amplía con el cuchillete de Cottle o tijeras de Stevens, se colocan las erinas o ganchos en los bordes de la incisión para disecar la mucosa y crear un “túnel “por el que poder visualizar la desviación o malformación del tabique.
Se repara la desviación, dependiendo de la localización y las estructuras (hueso y cartílago o sólo cartílago) se emplea una técnica u otra: tijera, gubia, cincel, formón o sierra.
Una vez corregido, se comprueba hemostasia y se sutura la mucosa, generalmente con sutura absorbible de 4/0 y aguja atraumática. Taponamiento y férula nasal.
Imagen 54. Ejemplo de instrumental para septo-rinoplastia.
3.3 Rinoplastia
Similar a la septoplastia, consiste en la corrección estética de la desviación del tabique, incluye la reconstrucción y remodelación, no sólo del hueso, si no del cartílago del dorso y alar.
- La postura, anestesia y material - instrumental necesario es prácticamente el mismo, de hecho, en muchas unidades quirúrgica, la caja de instrumental de rinoplastia es la que se emplea para las septoplastias, en estos casos, se añade a todo el instrumental ya citado en la septoplastia, el siguiente:
o Tijera Iris.
o Elevador de Aufricht.
o Osteótomos de diferentes tamaños.
- Técgicanica quirúr. Se taponan ambas narinas con gasas o lentinas empapadas en adrenalina o anestésico con epinefrina, trascurrido un tiempo, se retiran y se inicia la cirugía. El abordaje es endonasal se hace una incisión se practica una incisión se llega al periostio y se diseca este y el pericondrio, si fuera necesario, el cirujano resecciona la giba, corrige el tabique (septoplastia)y reconstruye la punta de la nariz mediante injertos de cartílago y/o hueso.
Cierre de la incisión con sutura absorbible de 3/0-4/0 o 5/0 y aguja atraumática. Taponamiento endonasal y férula externa (escayola o fibra de vidrio).
Imagen 55. Tijera Iris.
Imagen 56. Elevador de Aufricht.
Imagen 57. Osteótomo de Cinelli.
Imagen 58. Osteótomo Silver.
4. CIRUGÍA DE LA LARINGE
REPASO ANATÓMICO
La laringe está formada por seis cartílagos: epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides:
- Cartílago tiroides: es un cartílago hialino que limita la laringe por su cara anterior y lateralmente. Son dos láminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la línea media, el cuerno superior recibe la inserción del ligamento tiroideo y el cuerno inferior articula en su cara interna con el cartílago cricoides.
- Cartílago cricoides: tiene forma de un anillo de sello, se encuentra inferior al cartílago tiroides, forma la forma el único anillo cartilaginoso completo del esqueleto laríngeo, y su preservación es esencial para mantener la vía aérea cerrada.
- Epiglotis: es un cartílago fibroblástico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba por detrás de la lengua y el hueso hioides. Se conecta el hueso e hioides por medio del ligamento y/o epiglótico y su borde superior es libre.
- Cartílago aritenoides: está formado por dos cartílagos hialinos, de forma piramidal ubicados sobre el borde superior de la lámina del cartílago cricoides en el borde posterior de la laringe. Su ángulo anterior avanza hacia delante para formar el proceso vocal, en él se inserta el ligamento vocal.
- Cartílago Corniculado o de Santorini: lo componen dos cartílagos fibroblásticos ubicados por encima del cartílago aritenoideos, son los encargados de dar robustez y rigidez a los repliegues ariepiglóticos.
- Cartílago Cuneiforme o de Wisberg: son dos cartílagos fibroblásticos muy pequeños ubicados a nivel del repliegue ariepiglótico al que también confieren rigidez.
Además de sus cartílagos, la faringe está compuesta por ligamentos extrínsecos e intrínsecos, entre estos últimos se encuentra el ligamento vocal que ocupa el borde de la cuerda vocal entre la mucosa y el músculo de la misma. Y por músculos extrínsecos e intrínsecos. Los extrínsecos son los encargados de los movimientos y fijación de la faringe (esternohioideo, tiroideo, constrictor de la faringe, etc.) y los intrínsecos, responsables del movimiento de las cuerdas vocales (M. cricoideo, cricoaritenoideo posterior y lateral, entre otros) y del cierre de la glotis.
Para su estudio y tratamiento la laringe puede dividirse en tres secciones: supraglótica, glótica, e infraglótica o subglótica. La inervación depende de los nervios faríngeos (ramas del nervio vago) y la vascularización, por la rama superior de la arteria laríngea superior (y la arteria laríngea inferior, ramas, ambas de la arteria tiroidea superior e inferior, que dependen a su vez del tronco tirocervical de la arteria subclavia.
Imagen 59. Anatomía de la laringe.
4.1 Traqueotomía
La palabra traqueostomía está formada por dos étimos griegos: τραχεία = tracheía (tráquea, algo rugoso) y stomoun (alimentar o suministrar mediante una boca o abertura), y es, literalmente, abrir la tráquea. Las indicaciones más habituales para esta intervención quirúrgica son: obstrucción de la vía aérea, intubaciones con VMA prolongadas en el tiempo, cualquier circunstancia que bloque las vías aéreas altas: tumores, traumatismos con lesión del cartílago cricoides o tiroides, hueso hioides o grandes vasos, anomalías congénitas (hipoplasias de faringolaringe), enfisema o edema cutáneo en cara, cuello o tórax, aspiración, anafilaxia y/o fracturas faciales y de mandíbula, entre otros.
La tráquea está constituida por anillos cartilaginosos semicirculares que pueden palparse en una persona delgada. Es membranosa en su parte posterior, así́ como en los espacios entre los anillos. La glándula tiroides se sitúa anterior a la tráquea con un lóbulo a cada lado. El istmo se encuentra a nivel del segundo a cuarto anillo traqueal. Los nervios laríngeos recurrentes y las venas tiroideas inferiores son estructuras que discurren paratraqueales.
- Posición del paciente. Decúbito supino, con un “rodete” o rodillo de sábanas bajo las escápulas para generar una hiperextensión cervical.
- Anestesia. General con intubación endotraqueal, pero en ocasiones se realiza bajo anestesia local. Hay que tener preparados tubos tipo Montandon por si fuera necesario intubación por la traqueotomía en el caso de incapacidad de colocación de la cánula de Shiley® para mantener oxigenación del paciente.
o Monitorización no invasiva de EKG, PANI, SatO2, Fr/C, BIS y TOF.
o Canalización de vía periférica en EESS de calibre medio.
o Según la situación del paciente, se requiere de sondaje vesical.
- Materiales e instrumental. Equipo de paños de traqueotomía.
o Caja de traqueotomía que incluirá, además del material común a las cirugías:
-. Dilatador trivalvo de Laborde.
-. Erinas y separadores de garfio.
-. Langenbeck.
-. Ortostáticos de varias dimensiones.
o Fotóforo (dependiendo del ORL).
o Cánulas de Shiley con y sin balón de varios calibres (generalmente 4-6 u 8). Si el paciente es muy grande u obeso, tener cerca cánula tipo Bivona®) y jeringa de inflado de balón.
o Lubricante de base acuosa para la cánula de Shiley®.
o Material desechable: gasas, compresas, goma de aspirador y cánula de Yankauer grueso y fino, etc.
o Bisturí eléctrico con punta estándar y fina.
o En ocasiones Ligasure™ Exact.
o Suturas: absorbibles tipo Polisorb® del 0 y 2/0 y seda con aguja traumática triangular para suturar la cánula a la piel.
- Técnica quirúrgica. Tras desinfección del campo quirúrgico, la cirujana localiza las estructuras laríngeas y traqueales mediante palpación, situando el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros anillos traqueales. Realiza una incisión horizontal de unos 4 cm, por debajo del cartílago cricoides 1 cm aproximadamente (si la traqueotomía es muy urgente porque corre peligro la vida del paciente, la incisión se realiza en vertical porque es más sencillo y la exposición de la tráquea es más rápida)
Tras la incisión, se procede a la disección del tejido subcutáneo, la instrumentista facilita los separadores tipo Farabeuf y disecciona las estructuras musculares prelaríngeas por la línea media. Se realiza hemostasia con bisturí eléctrico y si es necesario se ligan (ligaduras de seda o polisorb®) las venas yugulares anteriores.
Al llegar al istmo tiroideo, se corta con tijera roma tipo Metzembaun y la instrumentista facilita dos pinzas tipo Crile, pulmón o Crawford para sujetar el tejido y exponer la tráquea.
La instrumentista revisa que la cánula Shiley® elegida está en la mesa de instrumental y comprueba el inflado del balón.
Preparar aspirador porque en el momento de la apertura de la tráquea habitualmente se expulsan secreciones. Este es un momento crucial de la cirugía por dos motivos, se puede pinchar el balón de fijación del tubo endotraqueal y porque se deben sincronizar el equipo de anestesia y el quirúrgico, ya que la inserción de la cánula endotraqueal debe ser prácticamente simultánea a la retirada del tubo orotraqueal de ventilación.
Una vez colocada la cánula e inflado el balón se conecta el extremo de la línea de ventilación del paciente a la traqueostomía, se comprueba que el paciente ventila correctamente y se sutura.
Se cura los puntos de sutura, se fija la cánula con hiladillo al cuello del paciente y se coloca el babero.
- Técnica quirúrgica en el niño
La técnica, el instrumental y la preparación es similar a la del adulto, salvo las siguientes especificaciones:
o Incisión traqueal inferior al 2º anillo, que habitualmente queda por debajo del istmo del tiroides.
o La incisión traqueal se realiza generalmente de forma vertical.
o Para facilitar la tracción es conveniente usar dos puntos de transfixión de seda, paralelos y en posición paramediana, y evitar el uso de erinas traumáticas.
o La hoja de bisturí para la apertura de la tráquea debe ser pequeño para no lesionar la pared posterior de la misma.
o Todo el instrumental será de cirugía pediátrica, el tamaño de los instrumentos quirúrgicos debe adaptarse al tamaño anatómico de la niña.
o Mantener puntos de seda fijados a piel para facilitar los cambios de cánula posteriores.
Imagen 60. Referencias anatómicas: T (cartílago tiroides) y C (cartílago cricoides).
Imagen 61. Instrumental para traqueotomía.
Imagen 62. Cánulas de Shiley™ con y sin balón.
Imagen 63. Fijación con sutura de la cánula de Shiley® de traqueotomía.
4.2 Laringectomía
La intervención de extirpación de la laringe, parcial o total, o incluso, la faringe-laringectomía total, se practica en el contexto de la cirugía oncológica, se realiza generalmente en canceres avanzados de laringe, tiroides e hipofaringe, generalmente tras tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia.
El objetivo de esta cirugía, además, de la extirpación del proceso tumoral, radica en conseguir una correcta deglución del paciente sin aspiración. La principal desventaja es que el paciente se convertirá en portador permanente de traqueostomía (en el caso de laringectomía total, en la parcial, la traqueotomía suele ser temporal), y que la comunicación verbal dependerá del habla esofágica, de una electrolaringe o de la fístula traqueo-esofágica.
El 25 % de los pacientes laringectomizados presenta hipotiroidismo, bien por la hemitiroidectomía practicada en la intervención, bien por la radioterapia pre o post operatoria; sin embargo, en origen, se intenta siempre, preservar ambos lóbulos tiroideos.
El vaciamiento cervical en el caso de los carcinomas epidermoides de laringe es recomendable, ya sea unilateral (carcinoma glótico) o bilateral (carcinoma supraglótico, o glótico bilateral).
- Posición del paciente. Decúbito supino, con un “rodete” o rodillo de sábanas bajo las escápulas para generar una hiperextensión cervical.
- Anestesia. Bajo anestesia general, durante la intubación es recomendable la presencia en el quirófano del cirujano ORL para colaborar porque estos pacientes suelen presentar intubación difícil. De hecho, en ocasiones, se realiza una traqueotomía bajo anestesia local previa a la anestesia general para la laringectomía.
o Monitorización no invasiva de EKG, PANI, SatO2 ,Fr/C, BIS y TOF.
o Monitorización invasiva de PA (arteria radial).
o Canalización de vía periférica en EESS de calibre medio y vía central arterial y/o venosa.
o Según la situación del paciente, o si se sospecha de sangrado intraquirúrgico, se requiere de sondaje vesical.
- Materiales e instrumental. Equipo de paños para cirugía de cuello. Si no lo hubiera, uno con cantidad suficiente de paños con y sin adhesivo, cubremesas, sábanas, batas, etc.
o Caja de laringe. Instrumental común a la cirugía.
o Caja de traqueotomía.
o Bisturí eléctrico monopolar, con punta normal, larga y fina y bipolar, normal y en bayoneta.
o Electrocoagulador tipo LigasureTM Maryland.
o Material desechable: goma de aspirador, gasas, compresas, lijas, protectores de mosquitos, cintas de nylon, vessel-loop, alforjas, velcro, peras de irrigación, suero salino caliente, etc.
o Suturas: circulares de varios calibres, monofilamento y multifilamento de 2/0, 3/0,4/0 y 5/0, triangulares para musculo y no absorbibles o grapas para la piel.
o Cánula Shiley® con y sin balón, lubricante de base acuosa o vaselina, hiladillo y suturas para fijación.
- Técnica quirúrgica. Tras preparación del campo quirúrgico, con betadine® o clorhexidina y colocación de los paños, el cirujano comienza la incisión en la piel con el bisturí frio. Se procede a la disección de plano subcutáneo (colgajo: se despega y eleva hasta casi 3 cm por encima del hioides toda la piel más tejido subcutáneo) para exponer el plano muscular. Se accede a la laringe, seccionando varios músculos (como el esternohioideo y omohioideo), y localizando la tiroides para no dañarla. En este momento, la instrumentista debe re-comprobar que tiene ligaduras y puntos de sutura preparados por si se seccionara de manera inesperada las yugulares, o cualquier rama vascular importante.
El cirujano continúa disecando y liberando la laringe, el tumor y la tráquea, la instrumentista deberá estar atenta porque se le solicitará tijera de disección tipo Metzembaun, disectores o ángulo recto, crile, pulmón, ligaduras, tijera de hilos o bisturí eléctrico dependiendo del grosor y tipo de estructuras; aquí radica la importancia de “mirar al campo” para entender los procesos anatomo-quirúrgicos y reconocer el tipo de instrumental necesario.
Una vez expuesta la tráquea, si el paciente no tuviera traqueotomía previa, se realiza en este momento (ver 4.1. Traqueotomía). Tras la traqueotomía, se procede a la resección de la laringe con la masa tumoral; la instrumentista avisa a la circulante unos momentos antes de que se va a extraer pieza para que ya se disponga del contenedor adecuado para su envío al laboratorio de anatomía patológica, generalmente en formol.
Control de la hemostasia y comienza el proceso de reconstrucción de las estructuras, miotomía traqueo-esofágica y colocación de catéter (de alimentación enteral) para estabilizar la fístula y que facilite la colocación de una prótesis traqueo-esofágica en un segundo tiempo quirúrgico.
Tras este paso, se colocan los drenajes oportunos, se cierran los planos, sutura de la incisión y vendaje NO COMPRESIVO.
4.3. Cirugía endolaríngea (micro)
En este grupo toda la cirugía de lince que puede realizarse mediante laringoscopia directa, por ejemplo, diagnóstico y/o extirpación de pólipos, nódulos, edemas, etc.
- Colocación del paciente. En decúbito supino y colocándole un abrebocas empleado en gastroscopias o un protector de arcada superior porque el laringoscopio puede dañar.
- Anestesia. General, con intubación orotraqueal con el calibre más pequeño que permita una buena ventilación.
- Material e instrumental necesario. Equipo de paños para cirugía de cuello.
o Caja de traqueotomía.
o Laringoscopio.
o Pinzas de biopsia y electrocoagulación laríngeas.
o Pinzas laríngeas variadas, en función de la intervención, Bouchayer, tijeras, de cazoleta, etc.
o Despegador y bisturí laríngeos.
o Torre de laparoscopia con TV y luz fría.
o Aspiración continua conectable al laringoscopio (generalmente en la torre de escopia).
o Soporte para laringoscopio.
o Material desechable: gasas, compresas, suero caliente, protector de arcada o abrebocas, etc.
o Consola de laser CO2 (en caso de cirugías con láser CO2) y las protecciones necesarias: gafas para todo el personal, sistema de aspiración de los vapores, instrumental anti-reflectante, y tubo para intubación específico y con balón hinchado con suero nunca con aire.
- Técnica quirúrgica. Se introduce el laringoscopio conectado a la luz fría y a la torre de laparoscopia con tv. Se fija el laringoscopio en un soporte (para evitar vibraciones y poder emplear ambas manos en la intervención). Si se va a emplear el microscopio, se coloca en este momento, se aspiran secreciones y se realiza la intervención, a saber, biopsia, resección, extirpación de lesión, colocación de Stent, etc. Se comprueba la hemostasia y se retira el laringoscopio.
Imagen 64. Incisión para laringectomía total, en amarillo, ampliación si hay vaciamiento cervical.
Imagen 65. Ligasure™ Maryland.
5. CIRUGÍA DE LA FARINGE
5.1. Adenoidectomía
Extirpación de las adenoides hipertróficas, también llamadas amígdalas faríngeas o vegetaciones generalmente en niñas y niños, combinada, en ocasiones con la amigdalectomía, que también se practica en adultos, si bien la técnica es exactamente la misma, se adapta el tamaño del instrumental y se tiene mayor cuidado con la hemostasia, ya que, en adultos, aumenta el riego de hemorragia en el postoperatorio inmediato.
La Hipertrofia adenoidea que cause obstrucción respiratoria: favoreciendo el desarrollo de SAHOS (Síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño) o respiración con la boca abierta permanentemente dando lugar a anomalías en el desarrollo dentario y del paladar, así como sinusitis crónica y otitis aguda recurrente en niñas y niños mayores de 3 años.
- Posición del paciente. Decúbito supino con colocación de “rodillo” de sábanas o de foam debajo de las escápulas para producir hiperextensión cervical.
- Anestesia. General, intubación medial, es decir, el tubo se fija en el centro, no en la comisura de la boca.
o Monitorización no invasiva de EKG, PANI, SatO2, Fr/C, BIS y TOF.
o Canalización de vía periférica en EESS de calibre medio.
- Material e instrumental. Equipo de paños para cirugía de cuello.
o Caja de adenoides que suele incluir: instrumental común a las cirugías y:
- -. Espejo.
- -. Curetas.
- -. Legras de Beckman.
- -. Abrebocas con baja lengua tipo Dingman.
o Fotóforo con luz fría y su consola.
o Goma de aspirador con terminal Yankauer grueso y fino.
o Bipolar y bisturí eléctrico + lija.
o Cápsulas y suero caliente.
o Goma de aspirador y terminales de Yankauer fino y grueso.
o Surgicel.
- Técnica quirúrgica. El otorrino introduce el abrebocas y se fija a la mesa, es importante comprobar que el tubo endotraqueal no está estenosado por el abrebocas. Se localiza el tejido adenoideo y se extirpa, generalmente mediante cubetas de diferentes tamaños. Y con pera o jeringa se hace en irrigación a presión con suero fisiológico, se aspira, se realiza la hemostasia, y si todo está correcto se retira el abrebocas.
Imagen 66. Instrumental para adenoidectomía.
Imagen 67. Cureta para adenoidectomía.
5.2. Amigdalectomía
Misma preparación, posición y técnica que las adenoidectomías. La diferencia más reseñable, sería la realización de un taponamiento de la faringe con tira de gasa para evitar que el sangrado se deslice hacia el estómago porque genera NVPO. Hay que recordar que, si el paciente es adulto, el riesgo de sangrado y de Reintervención de urgencia las primeras 24 horas es mucho mayor que en niños.
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