La cirugía endocrinológica de la especialidad de cirugía general engloba la cirugía de la glándula tiroides, paratiroides y glándulas suprarrenales.
1. CIRUGÍA DE GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Imagen 13. Glándula adrenal.
Las glándulas suprarrenales son dos (derecha e izquierda), de color gris amarillento, y se sitúan normalmente a lo largo de la parte suprahiliar del borde medial de cada riñón. Normalmente miden entre 4.5 cm de longitud y 2.4 cm de anchura.
Las glándulas suprarrenales están constituidas por un parénquima envuelto por una membrana fibrosa propia. El parénquima se compone de una parte externa o corteza suprarrenal y otro interna o medula suprarrenal. La primera secreta las llamadas hormonas esteroideas (aldosterona, testosterona y cortisol), la segunda será la encargada producir noradrenalina y adrenalina.
Los principales procesos patológicos de estas glándulas que precisaran de tratamiento quirúrgico son tumores como el feocromocitoma, síndrome de Con o síndrome (no enfermedad) de Cushing y la hiperplasia de las glándulas.
Imagen 14. Feocromocitoma.
En la actualidad la adrenalectomía está indicado realizarla preferentemente por laparoscopia, aunque la técnica abierta(laparotomía) se sigue practicando en algunos casos muy puntuales de tumores grandes e invasivos o en el caso de fracasar la cirugía laparoscópica.
Adrenalectomía laparoscópica
- Posición: la posición dependerá de la glándula a extirpar siendo la posición de sims derecha o izquierda en cada caso.
- Material básico necesario:
o Set de paños de cirugía abdominal laparoscópica.
o Caja de estómago (siempre debe tenerse preparada en la mesa por si se reconvierte a cirugía abierta) + caja de laparoscopia abdominal.
o Torre de laparoscopia.
o EndoclipsTM o Hemo-lockTM.
o LigasureTM o bisturí HarmonicTM.
o Separador hepático.
o Funda de cámara.
o Cable de insuflación con filtro.
o Equipo aspirador-irrigador de suero para laparoscopia.
o Cuatro trócares de laparoscopia (o uno de 12 mm y 3 de 5 mm, o un trócar de HassonTM y tres de 11 mm).
o Grapadora de piel.
o Bisturí eléctrico (terminal y aparato).
o Suero caliente para el empañamiento de la cámara o termo.
o EndocathTM (cazamariposas).
o Hojas de bisturí.
o Mangos de lámpara.
o Gasas y compresas con contraste.
o No suele ser necesario colocar drenaje.
Tabla 2. Suturas adrenalectomía laparoscópica.
- Anestesia: se realizará mediante anestesia general con IOT con tubo anillado. La enfermera de anestesia deberá estar atenta a la posible desestabilización hemodinámica del paciente en el caso de que se produzca una liberación importante de hormonas al torrente sanguíneo durante el ligado de los vasos adrenales. Se tendrán preparadas drogas vasoactivas, principalmente para una crisis hipertensiva. Puede ser necesario, sobre todo en la extirpación de grandes feocromocitomas, la administración de sulfato de magnesio por su efecto vasodilatador y antiarrítmico.
o 3 sueros de Plasmalyte con 3 llaves y alargadera corta.
o 1 equipo de presión para arteria o FlotracTM /transductor/aparato.
o Catéter antecubital (si lo precisa el anestesista).
o Arteria radial.
o sondaje vesical con diuresis horaria.
o 1 sonda nasogástrica.
o BIS.
o TNM.
o Profilaxis antibiótica.
o Medias de compresión.
o Perneras neumáticas de compresión secuencial.
o Manta de calor (bajo paciente) /aparato.
- Técnica quirúrgica: Se retraerá el hígado, la cola del páncreas y el bazo para exponer la cava y las glándulas suprarrenales y se identificará la vena suprarrenal para su ligado. Se disecará la glándula suprarrenal empezando por su borde medial, para separarla de la cava, siguiendo por el borde superior y se irá bajando hasta liberarla del todo en su borde inferior.
Adrenalectomía o suprarrenalectomía abierta
En sus orígenes el abordaje fue la vía anterior, dado que ofrecía una vista amplia de la cavidad abdominal. Estos abordajes anteriores podían realizarse mediante una incisión subcostal bilateral o una laparotomía media. La vía posterior, quedaba reservada para tumores de menor tamaño, ya que este abordaje implicaba un campo visual más limitado que la vía anterior. Sin embargo, dada la rápida identificación de la vena suprarrenal derecha que ofrece, hoy en día es el abordaje de elección en caso de realizase por vía abierta. Para grandes masas suprarrenales, sobre todo derechas, existe el abordaje toraco-abdominal mediante el cual se realiza una incisión desde la 9ª o 10ª costillas abriéndose a través del diafragma hasta la cavidad intraperitoneal, lo que permite un mejor control de la cava cuando ésta pueda estar afectada por el tumor, pero supone una elevada tasa de complicaciones.
- Posición: la posición dependerá de la incisión elegida, siendo decúbito supino con los brazos en cruz en el caso de abordaje anterior, y la posición de sims en caso de abordaje posterior.
- Material básico necesario: de manera estándar se preparará el set de paños de cirugía abdominal, una caja de estómago, suturas y grapas, bisturí eléctrico (terminal y aparato), goma de aspiración con terminal ancho, hojas de bisturí del número 15 y 23, mangos de lámpara, gasas y compresas. No suele ser necesario colocar drenaje.
Tabla 3. Suturas adrenalectomía.
- Anestesia: igual que en la cirugía por laparoscopia.
- Técnica quirúrgica: será prácticamente igual a la realizada por vía laparoscópica una vez dentro de la cavidad. Es importante tener un par de ligaduras y puntos montados para ofrecer una rápida respuesta ante cualquier eventualidad, sobre todo en el momento de ligado de los vasos adrenales.
2. CIRUGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides es una glándula endocrina situada en la zona anterior-inferior del eje laringotraqueal a la altura de las vértebras C 5 y T 1. Está formada normalmente por dos lóbulos (izquierdo y derecho) unidos entre sí por el llamado istmo, sin embargo, se han descrito variaciones en las que se detecta la presencia de un lóbulo medial o también llamado piramidal (pirámide de Lalouette), de forma estrecha y alargada que discurre sobre el istmo y es considerado un resto embrionario de la migración de la glándula. Tiene un peso aproximado de 25 gramos, siendo mayor en las mujeres. Está íntimamente ligada a los nervios recurrentes y las glándulas paratiroideas.
El nervio recurrente o nervio laríngeo inferior, que surge del décimo par craneal para encaminarse hacia la cavidad torácica, será de gran importancia para la intervención quirúrgica. Su monitorización intraoperatoria es común para evitar lesionarlo durante la cirugía cervical.
El flujo sanguíneo de la glándula tiroides es muy abundante y debe tenerse en cuenta durante su abordaje. Es principalmente irrigada por las dos arterias tiroideas superiores y las dos arterias tiroideas inferiores. La glándula es drenada por tres venas tiroideas (superior, media e inferior) que desembocan en las venas yugulares internas.
Mediante la función endocrina de la glándula, esta regula el metabolismo corporal, segregando las hormonas T 3, T 4 y calcitonina. Está íntimamente ligada a la hipófisis y al hipotálamo estableciendo el llamado eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo. El hipotálamo segrega la hormona TRH (hormona hipotalámica liberadora de tirotropa) que estimula la adenohipófisis para liberar al torrente sanguíneo TSH (hormona hipofisaria estimulante del tiroides). La TSH regula la síntesis y liberación de T 3 y T 4 por parte del tiroides, y a la vez, sus niveles plasmáticos estimularán o inhibirán la liberación de TRH y TSH mediante feed back.
Es importante conocer la importancia del yodo para el normofuncionamiento de la glándula tiroides. Su aporte a través de la dieta o mediante complementos según el país o estadio de la vida (en el embarazo es imprescindible para el correcto desarrollo del SNC del feto) es imprescindible.
Imagen 15. Glandula tiroides.
Imagen 16. Hormonas tiroideas.
Aunque en los casos de patología benigna de tiroides el tratamiento primario y de elección no suele ser el quirúrgico, cuando los medios no quirúrgicos fracasan normalmente acaba produciéndose la cirugía. En el caso de patología maligna el tratamiento de elección siempre será el quirúrgico.
- Patología benigna de tiroides: enfermedad de Graves, tiroiditis, bocio, nódulo toxico, quiste tirogloso o tejido tiroideo ectópico entre otras.
- Patología tiroidea maligna: neoplasias tiroideas (tumor de células de Hurthle, carcinoma insular, carcinoma papilar, carcinoma folicular, …)
Dependiendo de la patología, su gravedad y extensión, la cirugía puede variar desde la hemitiroidectomía, tiroidectomía total o subtotal, tiroidectomía total ampliada o con vaciamiento ganglionar completo.
Cirugía abierta de Tiroides(lobectomía/tiroidectomía)
- Posición:
o Roser con brazos pegados al cuerpo para dejar espacio a los cirujanos en la porción superior del cuerpo. Suele ser necesario colocar un “rodillo” bajo las escapulas para hiperextender más el cuello y así mejorar la exposición de las estructuras en las que intervenir.
- Anestesia:
o Anestesia general y se procederá a la IOT con tubo anillado o tubo anillado electromiográfico para el monitoreo del nervio recurrente (normalmente solo en tiroidectomías completas), para ello el TET debe estar constantemente en contacto con las cuerdas vocales (función del anestesista).
o Hay que tener en cuenta que la electromiografía del nervio se verá afectada por el bloqueo neuromuscular, por lo que se utilizaran relajantes musculares de acción corta y principalmente durante la inducción anestésica.
o BIS.
o TMN.
o Vía periférica con Plasmalyte + llave de 3 vías.
o Asegurarse de poner una alargadera venosa macho-hembra de al menos 50 cm al suero que ira conectada a la vía, con dos llaves de tres vías que queden fuera del campo quirúrgico, ya que los brazos no estarán accesibles al quedar debajo del pañeado quirúrgico.
o Se pondrá al paciente una manta de calor de cuerpo entero y medias de compresión.
- Material necesario:
o Set de paños de cirugía general o de cuello si lo hubiere.
o Caja de bocio o cuello.
o Aspirador con terminal de aspiración de punta fina.
o Electroestimulador y cables de estimulación.
o Rotulador y reglas estériles.
o Drenajes Jackson Pratt del número 7 si fueran necesarios.
o LigasureTM (pinza y aparato) o bisturí HarmonicTM (pinza y aparato).
o Pinza bipolar (también cable y aparato).
o Bisturí eléctrico (terminal y aparato).
o Mangos de lámparas.
o Hojas de bisturí del número 15 y 23.
o Compresas y gasas con contraste.
o Surgicel fibrilarTM.
o Steri-stripsTM para colocar sobre la sutura intradérmica.
o Tener a mano clips vasculares pequeños, aunque no se usen con frecuencia.
Tabla 4. Suturas en cirugía de tiroides.
- Técnica quirúrgica: con el bisturí frio se realiza una incisión transversal de unos 2-3 cm por encima de la línea externo-clavicular (cervicotomía anterior de Kocher) y el colgajo superior se sujetará con una seda del 0 al mentón o paños superiores o un tubo Guedel que se coloca además del TET. Tras la localización y sección del musculo cutáneo del cuello, se procederá a identificar las venas yugulares anteriores (disponible y funcionante material hemostasia tipo ligadura, HarmonicTM o LigasureTMpor si se seccionaran por error). Posteriormente el cirujano realizara la disección de los músculos pretiroideos y la hemostasia de las venas tiroideas. Expuesta la glándula tiroides se luxará y liberará su polo superior para localizar la arteria tiroidea superior y ligarla, teniendo localizada la glándula paratiroides homolateral y el nervio laríngeo superior que estará constantemente monitorizado durante la cirugía (se repetirá el mismo proceso con la arteria tiroidea inferior). Si se va a proceder a una tiroidectomía completa se expondrá el otro lóbulo y se seguirán los mismos pasos. Finalmente se liberará el lóbulo o tiroides completo de sus adherencias traqueales y se seccionará el lóbulo o tiroides completo. Antes de proceder al cierre por planos se comprobará el correcto funcionamiento del nervio recurrente y una adecuada hemostasia (puede ser necesario dejar algún drenaje o SurgicelTM).
En el caso de precisar vaciamiento cervical tras la extirpación de la glándula tiroides se girará ligeramente la cabeza del paciente hacia el lado contralateral y se procederá a ello. Para poderlo realizar la incisión quirúrgica debe ser más amplia que la descrita para la lobectomía, la llamada incisión de Gluck (desde el mastoides hacia la línea media supraesternal pasando por la incisión de kocher ya realizada) o diferente como la incisión Mc Fee (dos incisiones latero-transversas paralelas, una bajo el maxilar inferior hasta la mastoides y otra supraclavicular). En principio con el material abierto sería suficiente.
Imágenes 17 y 17 BIS. Incisiones MIVAT. Izq.- Gluck/drcha.-Mc Fee.
Las patologías cancerosas de la glándula tiroides pueden estar extendidas y comprometer estructuras adyacentes (tráquea, laringe, esófago entre otras) que requerirán de un abordaje quirúrgico más extenso y complejo. Partiendo de la técnica inicial de tiroidectomía total, los cirujanos determinaran que modificaciones son pertinentes y el instrumental necesario para ello.
Existen casos no cancerosos que implican más estructuras y un campo quirúrgico mayor, como es el caso del bocio subesternal (el 20% degeneran en malignidad), que precisara de una intervención quirúrgica abierta (diferentes abordajes posibles con toracotomía posterolateral ampliada o abordaje transcervical torácico anterior) o mínimamente invasiva (toracoscopia o videotoracoscopia). Estos abordajes los veremos en el apartado de cirugía torácica.
MIVAT o tiroidectomía mínimamente invasiva videoasistida
Fue descrita por primera vez en 1998, y consiste en realizar una tiroidectomía a través de una sola MÍNIMA incisión/puerto y sin usar gas. en sus orígenes fue diseñada para la resección de las glándulas paratiroides (MIVAP) pero posteriormente se adecuo al tiroides. Aunque tiene ventajas como el mejor resultado estético o menor dolor postoperatorio, no está muy extendido su uso por el problema de espacio que supone, es decir, nódulos pequeños se extraen con facilidad, pero mayores de 3,5 cm se vuelve más complicado, y no es posible el vaciamiento cervical si fuere necesario.
- Posición:
o decúbito supino sin hiperextensión del cuello y con los brazos pegados al cuerpo.
- Anestesia: igual que en la técnica abierta.
- Material necesario: además del material de la técnica abierta sacaremos la torre de laparoscopia y set de tiroidectomía videoasistida (endoscopio de 30º y 4 mm, cable de luz fría, disector de miccoli, …) y funda de cámara.
Imágenes 18 y 19. Set de tiroidectomía videoasistida. Karl Storz.
- Técnica quirúrgica: será parecida a la técnica abierta con las limitaciones anteriormente comentadas que supone el reducido espacio de la incisión.
Día a día se van desarrollando nuevas técnicas videoasistidas o con acceso remoto como la tiroidectomía axilar laparoscópica videoasistida (TAEVA), pero que aún no se usan tan frecuentemente como la cirugía abierta de tiroides.
3. CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS PARATIROIDEAS
Son cuatro glándulas situadas detrás de la glándula tiroides (dos superiores y dos inferiores), en íntima relación, aunque independientes de ella. Son las encargadas de segregar la hormona paratiroidea (PTH), la cual regula junto a la vitamina D 3 y la calcitonina, el calcio en sangre y huesos.
Imagen 20. Glándulas paratiroides y hormonas.
Imagen 21. Ubicación de las glándulas paratiroides.
La principal indicación quirúrgica de la paratiroidectomía es el hiperparatiroidismo primario (aumento de la secreción de PTH de manera autónoma por las glándulas paratiroides) producido en el 85% de los casos por un adenoma. Puede estar afectada cualquiera de las 4 glándulas, aunque es más común que aparezca en las inferiores.
Con anterioridad a la cirugía se toman muestras sanguíneas para determinar el calcio sérico, para posteriormente durante la cirugía y tras extraer la glándula/s afectada/s se vuelve a saca otra muestra y si el calcio sérico disminuye en los 10 min posteriores a la extirpación en al menos un 50% constituye una prueba segura del éxito de la paratiroidectomía por un hiperparatiroidismo primario.
La indicación quirúrgica en los casos de hiperparatiroidismo secundario (aumento de la PTH en respuesta a un proceso extraglandular), especialmente ante una insuficiencia renal crónica, se basa en el daño óseo producido por el aumento de la PTH.
Se extirparán las glándulas hiperplásicas intentando dejar siempre una o en el caso de estar las cuatro glándulas afectadas, el cirujano dejara una porción residual de glándula paratiroides(paratiroidectomía subtotal) para que siga regulando los niveles de calcio o en algunos casos (sobre todo en los hiperparatiroidismos secundarios) en que es necesario extirpar las cuatro glándulas(paratiroidectomía total), el cirujano dejara un implante paratiroideo en el antebrazo del brazo no dominante para seguir con la función reguladora del calcio.
En los casos extremadamente infrecuentes de cáncer de paratiroides(carcinoma) además de la paratiroidectomía se realizará una hemitiroidectomía, timoidectomia y resección de la cadena ganglionar recurrencial, así como todas las estructuras afectadas en cada caso (esófago, tráquea, …) que serán intervenidas también.
Paratiroidectomía abierta
- Posición:
o Roser con brazos pegados al cuerpo para dejar espacio a los cirujanos en la porción superior del cuerpo. Suele ser necesario colocar un “rodillo” bajo las escapulas para hiperextender más el cuello y así mejorar la exposición de las estructuras en las que intervenir.
- Anestesia:
o Se realizará una anestesia general y se procederá a la IOT con tubo anillado.
o Asegurarse de poner una alargadera venosa macho-hembra de al menos 50 cm al suero que ira conectada a la vía, con dos llaves de tres vías que queden fuera del campo quirúrgico, ya que los brazos no estarán accesibles al quedar debajo del pañeado quirúrgico.
o Se pondrá al paciente una manta de calor de cuerpo entero.
- Material necesario:
o Set de paños de cirugía general o de cuello si lo hubiere.
o Caja de bocio o cuello.
o Aspirador con terminal de aspiración de punta fina.
o Rotulador y regla estériles.
o Drenajes Jackson Pratt del número 7 si fueran necesarios.
o LigasureTM® (pinza y aparato) o bisturí Harmónico (pinza y aparato).
o Pinza bipolar (también cable y aparato), bisturí eléctrico (terminal y aparato).
o Mangos de lámparas.
o Hojas de bisturí del número 15 y 23.
o Gasas y compresas con contraste.
o Suturas (las mismas que para la tiroidectomía).
o Surgicel fibrilar®.
o Steri-stripsTM® para colocar sobre la sutura intradérmica.
o Tener a mano clips vasculares pequeños, aunque no se usen con frecuencia.
- Técnica quirúrgica: Se realiza una incisión cervical horizontal de unos 3-4 cm y se procede con los mismos pasos de disección por planos que en la tiroidectomía. Una vez expuesto el lóbulo tiroideo el cirujano procede a su movilización para lo cual es necesario seccionar y ligar varias venas tiroideas medias laterales. Una vez expuesto el lado posterior del tiroides se localizan las glándulas paratiroides, nervio recurrente y arteria tiroidea inferior. Expuestas y visualizadas las glándulas paratiroideas (y con la información radiológica preoperatoria), el cirujano extirpa la/s glándula/s hiperplásicas. Tras comprobar intraoperatoriamente el calcio sérico y habiendo hecho la pertinente revisión del campo, se cerrará por planos, acabando en una sutura intradérmica.
Paratiroidectomía videoasistida mínimamente invasiva (MIVAP)
La paratiroidectomía mínimamente invasiva video-asistida (MIVAP) fue descrita por Miccoli y colaboradores en el año 1997, como alternativa al abordaje endoscópico que planteo Michel Gagner en 1995 insuflación de gas y colocación de cuatro trócares. La técnica de Miccoli es realizada a través de una incisión de 15 mm por encima del manubrio esternal, y realizado utilizando el instrumental convencional y usando un endoscopio de 5 mm, pinzas y tijeras endoscópicas de 2 mm.
Posteriormente en 1998 Henry y asociados describieron la paratiroidectomía video-asistida mediante abordaje lateral, utilizando el abordaje lateral del cuello mediante una incisión en piel transversa de 15 mm localizada en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, del lado de la lesión y dos trócares de 2,5 mm siguiendo el borde anterior del músculo colocados por encima y por debajo del primero.
Este tipo de técnicas han cogido fuerza por el hecho de que el 90 % de los hiperparatiroidismos primarios tienen la causa en el adenoma de una sola glándula. Con el avance de las pruebas de imagen, en especial con la gammagrafía MIBI (se realiza preoperatoriamente para ir directamente a la glándula afectada) en este caso, se identifica la glándula hiperfuncionante y posteriormente se realiza un abordaje quirúrgico radioguiado (se administrará Tc sestamibi de 2 a 6 horas antes de la intervención mapeo isotópico intraoperatorio). Sin duda, de las tres técnicas de cirugía mínimamente invasiva, la MIVAP es la más utilizada.
- Posición:
o decúbito supino con ligera hiperextensión del cuello o con la cabeza ladeada, en función del tipo de abordaje que vayan a realizar y con los brazos pegados al cuerpo.
- Anestesia:
o Local + sedación (CMA), aunque en algunos casos puede ser necesaria la anestesia general, en cuyo caso se procederá del mismo modo que en lo expuesto en la paratiroidectomía abierta.
o Se pondrán por protocolo medias de compresión al paciente.
- Material básico necesario: además del material de la técnica abierta sacaremos la torre de laparoscopia, set de paratiroidectomía videoasistida (endoscopio de 30º y 5 mm, cable de luz fría, pinzas y tijeras endoscópicas de 2 mm, …) y funda de cámara.
- Técnica quirúrgica: Se realiza una pequeña incisión de 15 mm para la introducción de la cámara de 5 mm y disector que permitan ir diseccionando hasta localizar la glándula afectada. Posteriormente se clipara y extirpará y se medirá el calcio intraoperatoriamente. Si se ve corregido el nivel de calcio sérico se cerrarán los planos acabando en una sutura intradérmica.
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