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TEMA 3. CIRUGÍA ENDOCRINOLÓGICA

La cirugía endocrinológica de la especialidad de cirugía general engloba la cirugía de la glándula tiroides, paratiroides y glándulas suprarrenales. 

1. CIRUGÍA DE GLÁNDULAS SUPRARRENALES

Las glándulas suprarrenales son dos (derecha e izquierda), de color gris amarillento, y se sitúan normalmente a lo largo de la parte suprahiliar del borde medial de cada riñón. Normalmente miden entre 4.5 cm de longitud y 2.4 cm de anchura.

Las glándulas suprarrenales están constituidas por un parénquima envuelto por una membrana fibrosa propia. El parénquima se compone de una parte externa o corteza suprarrenal y otro interna o medula suprarrenal. La primera secreta las llamadas hormonas esteroideas (aldosterona, testosterona y cortisol), la segunda será la encargada producir noradrenalina y adrenalina.

Los principales procesos patológicos de estas glándulas que precisaran de tratamiento quirúrgico son tumores como el feocromocitoma, síndrome de Con o síndrome (no enfermedad) de Cushing y la hiperplasia de las glándulas.

En la actualidad la adrenalectomía está indicado realizarla preferentemente por laparoscopia, aunque la técnica abierta(laparotomía) se sigue practicando en algunos casos muy puntuales de tumores grandes e invasivos o en el caso de fracasar la cirugía laparoscópica.

 

2. CIRUGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES

La glándula tiroides es una glándula endocrina situada en la zona anterior-inferior del eje laringotraqueal a la altura de las vértebras C 5 y T 1.  Está formada normalmente por dos lóbulos (izquierdo y derecho) unidos entre sí por el llamado istmo, sin embargo, se han descrito variaciones en las que se detecta la presencia de un lóbulo medial o también llamado piramidal (pirámide de Lalouette), de forma estrecha y alargada que discurre sobre el istmo y es considerado un resto embrionario de la migración de la glándula. Tiene un peso aproximado de 25 gramos, siendo mayor en las mujeres. Está íntimamente ligada a los nervios recurrentes y las glándulas paratiroideas.

El nervio recurrente o nervio laríngeo inferior, que surge del décimo par craneal para encaminarse hacia la cavidad torácica, será de gran importancia para la intervención quirúrgica. Su monitorización intraoperatoria es común para evitar lesionarlo durante la cirugía cervical.

El flujo sanguíneo de la glándula tiroides es muy abundante y debe tenerse en cuenta durante su abordaje. Es principalmente irrigada por las dos arterias tiroideas superiores y las dos arterias tiroideas inferiores. La glándula es drenada por tres venas tiroideas (superior, media e inferior) que desembocan en las venas yugulares internas.

Mediante la función endocrina de la glándula, esta regula el metabolismo corporal, segregando las hormonas T 3, T 4 y calcitonina. Está íntimamente ligada a la hipófisis y al hipotálamo estableciendo el llamado eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo. El hipotálamo segrega la hormona TRH (hormona hipotalámica liberadora de tirotropa) que estimula la adenohipófisis para liberar al torrente sanguíneo TSH (hormona hipofisaria estimulante del tiroides). La TSH regula la síntesis y liberación de T 3 y T 4 por parte del tiroides, y a la vez, sus niveles plasmáticos estimularán o inhibirán la liberación de TRH y TSH mediante feed back. 

Es importante conocer la importancia del yodo para el normofuncionamiento de la glándula tiroides. Su aporte a través de la dieta o mediante complementos según el país o estadio de la vida (en el embarazo es imprescindible para el correcto desarrollo del SNC del feto) es imprescindible.

Aunque en los casos de patología benigna de tiroides el tratamiento primario y de elección no suele ser el quirúrgico, cuando los medios no quirúrgicos fracasan normalmente acaba produciéndose la cirugía. En el caso de patología maligna el tratamiento de elección siempre será el quirúrgico.

  • Patología benigna de tiroides: enfermedad de Graves, tiroiditis, bocio, nódulo toxico, quiste tirogloso o tejido tiroideo ectópico entre otras.
  • Patología tiroidea maligna: neoplasias tiroideas (tumor de células de Hurthle, carcinoma insular, carcinoma papilar, carcinoma folicular, …)

Dependiendo de la patología, su gravedad y extensión, la cirugía puede variar desde la hemitiroidectomía, tiroidectomía total o subtotal, tiroidectomía total ampliada o con vaciamiento ganglionar completo.

 

3. CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS PARATIROIDEAS

Son cuatro glándulas situadas detrás de la glándula tiroides (dos superiores y dos inferiores), en íntima relación, aunque independientes de ella. Son las encargadas de segregar la hormona paratiroidea (PTH), la cual regula junto a la vitamina D 3 y la calcitonina, el calcio en sangre y huesos.

La principal indicación quirúrgica de la paratiroidectomía es el hiperparatiroidismo primario (aumento de la secreción de PTH de manera autónoma por las glándulas paratiroides) producido en el 85% de los casos por un adenoma. Puede estar afectada cualquiera de las 4 glándulas, aunque es más común que aparezca en las inferiores.

Con anterioridad a la cirugía se toman muestras sanguíneas para determinar el calcio sérico, para posteriormente durante la cirugía y tras extraer la glándula/s afectada/s se vuelve a saca otra muestra y si el calcio sérico disminuye en los 10 min posteriores a la extirpación en al menos un 50% constituye una prueba segura del éxito de la paratiroidectomía por un hiperparatiroidismo primario.

La indicación quirúrgica en los casos de hiperparatiroidismo secundario (aumento de la PTH en respuesta a un proceso extraglandular), especialmente ante una insuficiencia renal crónica, se basa en el daño óseo producido por el aumento de la PTH.

Se extirparán las glándulas hiperplásicas intentando dejar siempre una o en el caso de estar las cuatro glándulas afectadas, el cirujano dejara una porción residual de glándula paratiroides(paratiroidectomía subtotal) para que siga regulando los niveles de calcio o en algunos casos (sobre todo en los hiperparatiroidismos secundarios) en que es necesario extirpar las cuatro glándulas(paratiroidectomía total), el cirujano dejara un implante paratiroideo en el antebrazo del brazo no dominante para seguir con la función reguladora del calcio.

En los casos extremadamente infrecuentes de cáncer de paratiroides(carcinoma) además de la paratiroidectomía se realizará una hemitiroidectomía, timoidectomia y resección de la cadena ganglionar recurrencial, así como todas las estructuras afectadas en cada caso (esófago, tráquea, …) que serán intervenidas también.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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