Cuando hablamos de cirugía robótica a todos nos viene a la mente el sistema robótico Da Vinci, pero no es ni de lejos ni el primero ni único que se ha utilizado en cirugía. Para hablar del primer robot utilizado para la cirugía nos tenemos que remontar a 1985, año en el que se realizo una biopsia neuroquirúrgica de gran precisión con el robot PUMA 560TM y posteriormente en 1988, Davies et lo emplearon para llevar a cabo una prostatectomía transuretral.
En los años siguientes, se fabricaron el PROBOTTM, diseñado específicamente para la prostatectomía transuretral, y ROBODOCTM, un sistema robótico para realizar el vaciado del fémur con mayor precisión en operaciones de sustitución de cadera. Convirtiéndose este último en el primer robot aprobado por la FDA (Administración de alimentos y medicamentos de lo Estados Unidos de América).
Aunque no fue hasta 1994 cuando la FDA aprobó el primer robot quirúrgico para intervenciones abdominales, el AESOPTM, el cual permitía ser dirigido mediante comandos por voz.
Hubo que esperar unos cuantos años más para realizar la primera cirugía a distancia mediante un sistema robótico(telerobótica), concretamente hasta el 7 de septiembre del 2001. En ese día histórico, el cirujano francés Jacques Marescaux realizo desde Estrasburgo una colecistectomía a un paciente ubicado en un hospital de Nueva York con la ayuda del sistema robótico ZEUSTM. La intervención recibió el nombre de “Operación Lindbergh”, en honor al primer vuelo transatlántico Paris - Nueva York que realizo Charles Lindbergh.
El sistema robótico Zeus fue aprobado por la FDA en 1998, inicialmente para su utilización en cirugía cardiaca, hasta que en el año 2001 la FDA autorizo su uso en cirugía abdominal. Consta de una consola para el cirujano que le permite una visión 2d en la pantalla con la posibilidad de verla en 3d con la ayuda de unas gafas específicas para ello, además tiene dos brazos robóticos (derecho e izquierdo) que simulan los brazos del cirujano y un tercer brazo endoscópico (AESCOPTM) que se controla por voz. Este sistema robótico ZEUSTM y el sistema robótico DA VINCITM son los mas usados en la actualidad, compitiendo entre ellos para ver cual abarca más campos quirúrgicos y permite intervenciones menos lesivas (monopuerto, NOTES) y menos duraderas. En España, con clara diferencia, el sistema robótico más usado es sin duda el DA VINCITM.
A pesar de la hegemonía del sistema DA VINCITM, se están desarrollando nuevos robots en diferentes partes del mundo y que tienen bastantes posibilidades de comercializarse como son:
- Telelap ALF-XTM: diseñado en Milán por la compañía SofarTM.
- MicrosurgeTM de MedronicTM: consta de tres brazos robóticos anclados a la mesa y una consola remota que lo controla.
- AvateraTM: Sistema diseñado por tres laboratorios europeos, Avantera MedicalTM (Alemania), Force DimesionTM (Suiza) y Tuebingen ScientificTM (Alemania).
- Revo-iTM: diseño coreano muy parecido al DA VINCITM que ya se encuentra apobado para su uso en humanos.
- Sistemas robóticos para endourologica: cada vez está más cerca su utilización. Se trata de sistemas robotizados que permiten intervenciones urológicas por vía transuretral. Los tres más conocidos son el Avicenna RoboflexTM (Turquia)para realizar RIRS, AquablationTM (EEUU) para la ablación del adenoma prostático mediante chorro de agua a alta presión controlada por el robot, y Sensei-MagelanTM (EEUU), aunque inicialmente diseñado para la cardiología tiene aplicación en urología para la realización de ureteroscopia flexible.
1. SISTEMA ROBÓTICO DA VINCITM
Desde que la FDA aprobó su uso en humanos en julio del año 2000, el sistema quirúrgico DA VINCITM ha vivido varias modernizaciones, primero fue el modelo estándar (2000), luego el “s” (2007), seguido del “si” (2011), posteriormente el modelo “Xi” (2014), el más innovador hasta la fecha, ya que mejora su manejo por parte del cirujano y le ofrece una imagen mejorada, con estereoscopia real gracias al endoscopio de doble óptica del robot. Además, los nuevos instrumentos son menor diámetro y más largos, y ofrecen mayor rango de movimiento por las nuevas articulaciones que tienen (instrumentos EndowristTM). Incluye tambien un sistema de comandos de voz y laser para su manejo.
En el año 2017 salió al mercado el modelo “X” que a pesar de tener ciertas mejoras respecto al “Xi”, el salto innovador no fue tan alto como el su antecesor.
Recientemente ha sido sacado al mercado el ultimo de los modelos DA VINCITM, el “SP”, diseñado específicamente para su utilización en un solo puerto gracias a 3 instrumentos mini-articulados(6mm) y con una cámara 3D-HD flexible (8 mm) que permiten mayor rango de movimiento y visión. Tanto los tres instrumentos como la cámara salen de un único brazo quirúrgico.
1.1. Aplicabilidad en las especialidades quirúrgicas
Aunque bien es cierto que su uso mas extendido y conocido es en la prostatectomía laparoscópica asistida por robot, sus aplicaciones van más allá del campo de cirugía prostática:
- Cirugía General: colectomía derecha e izquierda, resección de recto, cirugía gastro-esofágica, resección hepática, miotomía de Heller, …
- Urología: prostatectomía, nefrectomía, cistectomía, Pieloplastia, …
- Ginecología: histerectomía, miomectomía, sacrocolpopexia, linfadenectomía paraaórtica, …
- Cirugía torácica: resecciones pulmonares, enucleaciones tumorales, …
- Cirugía cardiaca: reparaciones valvulares, injerto con bypass de la arteria coronaria, …
1.2. Componentes del sistema robótico DA VINCITM Xi
Consola
Mesa de control situada a distancia de la mesa de operaciones desde la que el cirujano ejecuta los comandos que luego el robot realiza. Los robots pueden ser autónomos o esclavos, el sistema robótico Da Vinci es un tipo de robot “esclavo”, es decir, ejecuta las ordenes/comandos que le da el cirujano, no es capaz de ejecutar sus propias acciones.
El Cirujano observa el campo quirúrgico a través de unas pantallas binoculares (visión estereoscópica) y mediante dos mandos (uno para cada mano), varios botones y unos pedales, controla los movimientos de los brazos quirúrgicos y le permite al cirujano ampliar o disminuir sus acciones en escalas de 1/1, 3/1, o 5/1.
La consola a su vez, controla los movimientos realizados por el cirujano eliminando el temblor esencial, e incluso si detecta un movimiento brusco por parte del cirujano, para los brazos robóticos. Como añadido de seguridad, las cámaras binoculares tienen un sistema de rayos infrarrojos que, si detectan que los ojos del cirujano se separan, paran automáticamente el sistema robótico.
Carro del paciente
El carro de paciente o robot esclavo es el componente quirúrgico del sistema y consta de cuatro brazos (tres instrumentos y el endoscopio). Los instrumentos son intercambiables (función del ayudante que esta estéril en el campo y se los ofrece la enfermera instrumentista) y tienen retroalimentación electrónica que permite al cirujano sentir la presión, flexibilidad, resistencia, …
Los instrumentos EndoWristTM del sistema DA VINCITM permiten 7 grados de libertad de movimiento en los tres planos cartesianos acercándose a la capacidad del brazo humano durante una cirugía convencional, mucho mas de lo que permite por ejemplo la cirugía laparoscópica, que solo ofrece tres grados de libertad de movimiento. Constan de tres partes, la carcasa a través de la cual se unen al brazo robótico, la canula y finalmente la punta, que es en lo que difieren unos de otros. Son reutilizables un máximo de 10 veces (consultar modelo y fabricante).
En la parte trasera del carro de movimiento se puede elegir el tipo de cirugía y el propio sistema colocará los brazos en una posición u otra, pero tambien se pueden modificar manualmente a través de la pantalla táctil que viene con el carro. Este proceso de mover y colocar el carro del paciente en la situación correcta para la cirugía se llama Docking.
El carro del paciente formará parte del campo estéril por lo que habrá que vestir con las fundas estériles homologadas (ver imagen inferior).
Carro de visión
Dentro de este carro estar el sistema de procesamiento de imágenes, así como los aparatos auxiliares de la cirugía, como son el insuflador de CO2 o el electrobisturí.
Hay dos monitores conectados a la cámara que posee dos ópticas integradas que al unirse sus imágenes generan una señal estereoscópica que se proyecta a una “caja de espejos” en los monitores para crear una tercera dimensión real dando al cirujano la sensación de inmersión en el campo quirúrgico. Además, permite ampliaciones de hasta 20 veces el tamaño real.
Las nuevas cámaras de los modelos “X” y “Xi” permiten el modo Firefly, o lo que es lo mismo, la fluorescencia, dando diferente color a las estructuras cancerosas ayudando demarcar mejor la resección o estructuras vasculares permitiendo, por ejemplo, valorar al cirujano el flujo vascular y perfusión de los órganos durante la cirugía.
Otros accesorios y nuevas tecnologías
Además de los instrumentos quirúrgicos habituales como pinzas, tijeras, disectores, bisturís o portaagujas, el sistema robótico DA VINCITM tambien tiene sus propios trocares específicos(metálicos de 8 mm) y ópticas(de 0º y 30º) así como otras novedades que se han incorporado para su uso en los nuevos modelos, los EndowristTM stapler (endograpadoras lineales y articuladas que permiten girar 108º sobre la horizontal y 54º sobre la vertical) DA VINCI SynchrosealTM(pinza bipolar articulada) o el Vessel sealerTM (instrumento electro quirúrgico articulado para el corte y coagulación).
En este tema hemos visto las nociones básicas de la cirugía robótica, pero el uso los sistemas robóticos requieren de una formación y acreditación, tanto para los cirujanos como para los enfermeros que los manipulan.
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