1. CIRUGÍA DE ESÓFAGO
Órgano tubular de unos 25 cm de longitud en el adulto que discurre desde el extremo inferior de la faringe hasta el estómago(cardias) y que lo separan de ellos el esfínter esofágico superior e inferior. Presenta cuatro estrechamientos, llamados, cricoideo, aórtico, bronquial y diafragmático. La pared esofágica está constituida estructuralmente por mucosa, submucosa y muscular. A diferencia del resto del tracto gastrointestinal, carece de serosa, lo que explica la dificultad de las anastomosis quirúrgicas a este nivel, la facilidad de diseminación de los tumores esofágicos y las complicaciones de la perforación.
La irrigación arterial del esófago proviene, entre otras, de las arterias tiroideas superiores e inferiores, de la arteria traqueobronquial, de ramas directas de la aorta, de ramas de la arteria gástrica izquierda y de ramas de la arteria esplénica.
Su drenaje venoso desemboca en la vena cava superior, en la ácigos y en la vena porta, esta última a través de las venas gástricas.
Las eferencias motoras esofágicas son conducidas por el nervio vago y la inervación intrínseca del esófago está constituida por los plexos nerviosos de Auerbach y de Meissner.
Imagen 22. Corte tranversal del esofago.
El esófago es el órgano encargado de facilitar el paso del bolo alimentico(deglución) al estómago para su digestión. La deglución está constituida por tres fases, voluntaria u oral, faríngea y esofágica, estas dos últimas involuntarias.
El EES es una zona de alta presión entre la faringe y el esófago que impide el paso del aire hacia el tubo digestivo durante la inspiración y el reflujo del material gástrico a la faringe.
El EEI tiene como función relajarse durante la deglución e impedir el reflujo del contenido gástrico al esófago en el periodo postdeglutorio.
1.1. Patologia quirúrgica del esófago
- Acalasia: incapacidad del esófago de contraerse y empujar el bolo alimenticio hasta el estómago, así como de relajar del EII, impidiendo el correcto paso de los alimentos al estómago. Se origina por alteraciones de las estructuras nerviosas del esófago. La técnica quirúrgica indicada suele ser la miotomía de Heller asociada o no a una funduplicatura de Toupet para el RGE.
Imagen 23. Acalasia vs esófago normal.
- Divertículos esofágicos: el más común es el divertículo de Zenker o divertículo hipofaringoesofágico. Se trata de un divertículo que suele producirse en el área de Killian, zona débil que queda entre el músculo constrictor inferior faríngeo y el cricofaríngeo. La clínica varía desde una sensación de gorgoteo cuando el paciente bebe agua, hasta la aparición de disfagia por obstrucción parcial y pudiendo llegar a la regurgitación del bolo alimenticio en las fases más avanzadas. La cirugía se realiza en divertículos grandes y/o sintomáticos. Las opciones quirúrgicas más realizadas son la diverticulotomía o la diverticulopexia, asociadas a cricofaringomiotomía.
Imagen 24. Divertículo esofágico.
- Reflujo gastroesofágico (RGE): regurgitación del contenido del estómago al esófago provocando daños en la mucosa del mismo. Entre las causas más comunes están la hipotonía del EEI, relajaciones transitorias inadecuadas del EII y la hernia hiatal entre otros. El tratamiento invasivo será quirúrgico o endoscópico (cada vez más extendido). La causa y evolución decidirá un abordaje u otro, siempre después del tratamiento médico. En algunos casos se aplicará tratamiento quirúrgico o endoscópico a las consecuencias del reflujo (estenosis, esófago de Barret, …) más que al propio reflujo en sí. En el caso quirúrgico (abierto o por laparoscopia) se realizará una funduplicatura parcial o total que refuerce la barrera antirreflujo.
Imagen 25. Reflujo gastro-esofágico.
Imagen 26. Esofago de Barret.
- Cáncer de esófago: es el sexto cáncer digestivo más frecuente en España. Su incidencia es mayor en hombres de entre 55 y 70 años de edad. El consumo de tabaco, el consumo alto de bebidas alcohólicas y el esófago de Barrett(metaplasia) pueden aumentar el riesgo de cáncer de esófago. Los principales canceres de esófago son el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma o ADK (asociado a esófago de Barret). La incidencia del ADK se ha visto aumentada en las últimas décadas y es más frecuente en el tercio inferior del esófago y en la unión esofagogástrica. La indicación quirúrgica será una esofaguectomía.
Imagen 27. Cáncer de esófago.
- Hernia hiatal: protusion del segmento proximal del estómago a través del hiato esofágico diafragmático. Las hernias hiatales se clasifican en hernias hiatales tipo I o por deslizamiento (se hernia los cardias), las de tipo II o paraesofágicas (el cardias se mantiene en su posición) y las hernias hiatales tipo III o mixtas (características de las dos anteriores).
El tratamiento de las hernias tipo I y tipo II suele ser conservador mientras no agudicen sus síntomas, reservando el tratamiento quirúrgico para las hernias tipo III que presenten clínica severa y persistente. La intervención indicada es la funduplicatura de Nissen. Anteriormente estas hernias se han tratado por laparotomía o toracotomía, pero la opción laparoscópica se ha impuesto sin duda en los últimos años.
Imagen 28. Tipos de hernias hiatales.
- Varices esofágicas: consecuencia de la hipertensión portal producida en los casos avanzados de cirrosis hepática, las varices son venas dilatadas, en este caso en el esófago, que pueden romperse causando una grave hemorragia incluso la muerte. El tratamiento Gold Standar será endoscópico (tratamiento esclerosante). En el caso del abordaje quirúrgico este será para realizar una derivación de la circulación portal.
Imagen 29. Varices esofágicas.
1.2. Principales técnicas quirúrgicas de esófago
1.2.1. Funduplicatura de Nissen: abordaje laparoscópico
Técnica quirúrgica para el tratamiento del RGE y la hernia hiatal cuando el tratamiento conservador ha fallado. Consiste en rodear el esófago distal con una “bufanda” de fundus gástrico haciendo esta la función de válvula para impedir el reflujo del contenido gástrico. La técnica Nissen, que es la que vamos a exponer, rodea el esófago con el fundus 360º, pero existen otras funduplicaturas parciales como la de Warner que es de 180º o la de Toupet de 270º.
Imagen 30. Funduplicatura de Nissen por via laparoscópica.
- Posición del paciente:
o Paciente en decúbito supino con brazo derecho pegado al cuerpo y piernas ligeramente abiertas (el cirujano principal se coloca entre las piernas del paciente).
o Las piernas se vendan a las patas de la mesa.
o Antitrendelenburg de 30º.
- Anestesia:
o Anestesia general con intubación endotraqueal
o Asegurarse de poner una alargadera venosa macho-hembra de al menos 50 cm al suero que ira conectada a la vía, con dos llaves de tres vías que queden fuera del campo quirúrgico, ya que los brazos no estarán accesibles al quedar debajo del pañeado quirúrgico.
o 2 sueros Plasmalyte con 3 llaves y alargadera y 1 con Hot line.
o Vía periférica.
o SNG.
o BIS.
o TNM.
o Profilaxis antibiótica.
o Medias de compresión y manta de calor de laparoscopia.
- Material necesario:
o Equipo de ropa de laparoscopia abdominal.
o Caja de estómago y caja de colon por laparoscopia abdominal
o Mangos de lámpara.
o Trócares de laparoscopia: 3 de 12 mm y 1 de 5 mm o 2 del 12 y 2 del 5 mm.
- 1 aguja de verres y el cable de insuflación con filtro.
o 1 jeringa de 10 cc con suero salino para comprobar neumoperitoneo.
o 1 cable de luz fría y 1 funda de cámara.
o 1 alforja de laparoscopia (3 bolsas).
o 1 suero caliente para desempeñar la óptica o termo.
o 1 suero de irrigación de 1 litro con camisa de presión templada.
o 1 goma de aspirador.
o Hojas de bisturí.
o 1 equipo de irrigación.
o 1 latiguillo o cable monopolar.
o 1 bisturí eléctrico.
o 1 lija.
o Gasas y compresas con contraste.
o 1 drenaje Penrose.
o Separador hepático.
o Ligasure TM o Harmónico (según cirujano) laparoscópicos.
o Endo StichTM.
o Malla de hiato + TisselTM adhesivo con aplicador laparoscópico + AbsorbtrackTM si se va a reparar hernia hiatal.
o Grapadora de piel.
Tabla 5. Suturas en funduplicatura de Nissen.
- Técnica quirúrgica: el procedimiento variara en función de lo que se quiera corregir. Por ejemplo, si la indicación quirúrgica es una hernia hiatal, además de la funduplicatura se realizará una hernioplastia.
Una vez dentro de la cavidad abdominal se retraerá el hígado con el separador hepático y liberaran el esófago inferior, cardias y curvatura mayor del estómago. Si existe hernia hiatal, se retornará el contenido herniado a su posición y, se colocará y suturará una malla perihiatal. Seguidamente se realizará la funduplicatura en sí. Con la curvatura mayor del estómago ya liberada se podrá plegar el fundus gástrico, hacer la “bufanda” y suturarla con sutura no absorbible de 2/0 tipo Ethibond TM. Finalmente se colocará el drenaje Penrose, se lavará la cavidad y cerraran los puertos de los trócares
1.2.2. Esofaguectomía
Es la intervención quirúrgica indicada en los canceres de esófago operables, ya sea de causa primaria o metastásicos. En función de la localización del tumor y las estructuras adyacentes implicadas, el abordaje y zona de resección variaran. A continuación, expondremos las tres técnicas de esofagectomía que más se realizan:
Esofaguectomía de Ivor-Lewis (abordaje abdominal y torácico)
Técnica quirúrgica indicada para los canceres de esófago localizados a nivel intraaórtico. El procedimiento tiene dos tiempos quirúrgicos con posturas quirúrgicas diferentes. Puede realizarse toracotomía y laparotomía o toracoscopia y laparoscopia. Expondremos la segunda opción. Normalmente el primer tiempo es el abordaje abdominal y el segundo el torácico, pero puede realizarse a la inversa.
- Posición del paciente:
o Primer tiempo: decúbito prono con brazos hacia delante. Acordarse de colocar las protecciones pertinentes (Modulo 8). En algunos centros la postura será decúbito lateral izquierdo en vez de prono.
o Paciente en decúbito supino con brazo izquierdo pegado al cuerpo, y piernas ligeramente abiertas (el cirujano principal se coloca entre las piernas del paciente).
- Anestesia:
o Anestesia general con intubación endotraqueal selectiva izquierda. Si al acabar la intervención el paciente precisa seguir intubado, el anestesista hará un intercambio de tubo a un endotraqueal normal. Tener preparado intercambiador y nuevo TET.
o 3 sueros de Plasmalyte con 3 llaves y alargadera corta en HotlineTM (calentador de sueros).
o 1 equipo de presión para arteria o FlotracTM / transductor/aparato.
o Vía central (yugular derecha).
o Arteria radial.
o Sondaje vesical con diuresis horaria.
o 1 sonda nasogástrica.
o BIS.
o TNM.
o Profilaxis antibiótica.
o Catéter epidural (dolor postoperatorio).
o Medias de compresión y manta de calor.
- Material necesario:
Tiempo torácico (toracoscopia)
o Equipo de cirugía mayor.
o Trócares: 1 x 5 mm, 3 x 12 mm.
o Caja laparoscopia.
o Funda de cámara.
o Suero caliente por si se enfría la cámara.
o Cable de insuflación con filtro.
o Ligasure TM Maryland o Blunt.
o EndoclipsTM M y L.
o Endogia TM + cargas.
o EEA TM + medalla de unión.
o Aspirador irrigador laparoscópico.
o Cinta nylon/Penrose fino largo.
o Tubos tórax.
o Pleurevac + conexión en y.
o Caja toracotomía preparada y abierta.
o Grapadora de piel.
o Hojas de bisturí.
o Gasas y compresas con contraste.
- Tiempo abdominal (laparoscopia abdominal)
o Equipo cirugía laparoscópica.
o Caja estómago.
o Caja laparoscopia colon u obesidad.
o Funda de cámara.
o Cable de insuflación con filtro.
o Aguja de Verres.
o Mangos de lámpara.
o Suero caliente para el empañamiento de la cámara.
o Alforja de laparoscopia.
o Bisturí eléctrico + lija + aparato.
o Gasas y compresas con contraste.
o Trócares: 1 x 5 mm, 4 x 12 mm(variable).
o Retractor de hígado.
o Aspirador irrigador.
o Grapadora de piel.
o Hojas de bisturí.
o Penrose u otro drenaje a elección del cirujano.
o Yeyunocath.
o LigasureTM + EndoclipsTM + Endogia TM.
o Jeringa de cono ancho + suero fisiológico + azul de metileno (comprobación de la anastomosis).
Tabla 6. Suturas esofagectomía Ivor-Lewis.
- Técnica quirúrgica:
Tiempo abdominal
Tras realizar el neumoperitoneo y el cirujano procederá a la disección del esófago abdominal y su tercio inferior, así como del hiato y sus pilares. Realizara la linfadenectomía abdominal, el tubular gástrico (resección del estómago para darle forma de tubo y sustituir el esófago seccionado) y la piloroplastia. Para acabar el tiempo abdominal realizara una yeyunostomía de alimentación en la primera asa yeyunal, lavara la cavidad, colocara drenajes y cerrara los puertos de los trócares.
Tiempo torácico
Tras el bloqueo del pulmón derecho (intubación selectiva izquierda y la colocación de los trócares, el cirujano realiza una disección en bloque del esófago y del tejido graso y linfático adyacente (linfadenectomía). Seguidamente traccionara la zona esofágica baja ascendiendo con ella el cardias y el tubular gástrico ya confeccionado por vía abdominal. Se secciona el esófago en la zona alta de la cavidad pleural y se extrae la pieza por una pequeña incisión intercostal de 4 cm ampliando uno de los orificios de un trócar y protegiendo sus bordes para evitar el contacto con la pared. Ese mismo orificio es utilizado para la introducción del cabezal de la máquina de sutura circular EEA 25 mm que entra en el esófago y se unirá a la medalla colocada en su luz durante el tempo abdominal. Se ajusta el cabezal con una sutura en bolsa de tabaco. La introducción final de la propia máquina permite la realización de la anastomosis esofagogástrica.
Finalmente se lavará la cavidad y cerraran los puertos de los trócares.
Esofaguectomía transhiatal (abordaje abdominal y cervical)
Esta técnica se utiliza principalmente en los canceres de esófago localizados en la unión gastroesofágica. La técnica consta de dos abordajes quirúrgicos, uno abdominal y otro cervical. En sus orígenes el tiempo abdominal era abierto, pero hoy en día cada vez se realiza en más casos por vía laparoscópica. Nosotros vamos a exponer la vía abierta(laparotomía).
- Posición del paciente:
o Paciente en decúbito supino con brazo izquierdo pegado al cuerpo, cuello girado hacia la derecha (el abordaje cervical es izquierdo) y piernas ligeramente abiertas (el cirujano principal se coloca entre las piernas del paciente).
- Anestesia:
o Anestesia general con intubación endotraqueal.
o 3 sueros de Plasmalyte con 3 llaves y alargadera corta en HotlineTM (calentador de sueros).
o 1 equipo de presión para arteria o FlotracTM / transductor/aparato.
o Vía central (yugular derecha).
o Arteria radial.
o sondaje vesical con diuresis horaria.
o 1 sonda nasogástrica.
o BIS.
o TNM.
o Profilaxis antibiótica.
o Catéter epidural (dolor postoperatorio).
o Medias de compresión y manta de calor.
- Material necesario:
1º campo- incisión subcostal bilateral
o Equipo ropa de cirugía mayor.
o Caja instrumental estómago.
o Mangos de lámpara.
o 1 valva de esófago (tener a mano).
o Arco y valvas de Rochard.
o Valvas de Harrington.
o Bisturí eléctrico + terminal largo + lija.
o Goma de aspiración con terminal de aspiración grueso.
o Gasas y compresas con contraste.
o Hojas de bisturí.
o Drenaje Penrose.
o Ligasure TM o Ultracision TM (consultar cirujano).
o Gia TM 60 azul.
o Yeyunocath.
2º campo –incisión en región cervical
o Equipo ropa cirugía menor.
o Caja de bocio.
o Goma aspirador + terminal de aspiración fino.
o Bisturí + lija.
o Drenaje Penrose.
o Gasas y compresas con contraste.
Tabla 7. Suturas esofagectomía transhiatal.
- Técnica quirúrgica:
Tiempo abdominal
Se realiza una incisión subcostal bilateral o laparotomía media supraumbilical y el cirujano procederá a la disección del esófago abdominal y su tercio inferior, así como del hiato y sus pilares. Realizara la linfadenectomía abdominal, el tubular gástrico (resección del estómago para darle forma de tubo y sustituir el esófago seccionado) y la piloroplastia. Para acabar el tiempo abdominal realizara una yeyunostomía de alimentación en la primera asa yeyunal.
Tiempo cervical
A través de una incisión oblicua izquierda se realizará una disección por planos hasta llegar al túnel mediastínico. Una vez ahí, el cirujano ascenderá el estómago tubular (normalmente ayudado de la SNG) para realizar la anastomosis esofagogástrica a este nivel. Tras realizar hemostasia, lavado y colocación de drenajes, finalmente se cerrarán las incisiones abdominal y cervical.
Esofaguectomía torácica total o de McKeown (abordaje torácico, abdominal y cervical)
Esta técnica se utiliza principalmente en los canceres de esófago localizados en el esófago supraaórtico. La técnica consta de tres abordajes quirúrgicos, abdominal, torácico y cervical. En los últimos años se ha optado por la cirugía mínimamente invasiva por lo que lo habitual es realizar toracoscopia (primer tiempo con paciente en decúbito prono o decúbito lateral izquierdo) + una laparoscopia abdominal y finalmente una cervicotomía (segundo tiempo con los dos abordajes simultáneos en decúbito supino) por donde se extrae la pieza y se realiza la anastomosis.
La anestesia y material será la suma de lo necesario en los tres campos (ver dos técnicas anteriores.
1.2.3. Miotomía de Heller
Es la intervención quirúrgica indicada para la acalasia. Consiste en seccionar el extremo inferior del esfínter esofágico para facilitar el paso del bolo alimenticio al estómago. Puede realizarse por laparoscopia, y por vía endoscópica. Dado que la miotomía por si sola puede provocar un reflujo gastroesofágico secundario, suele realizarse junto a una funduplicatura posterior por vía laparoscópica.
1.2.4. Diverticulotomía
Intervención quirúrgica que consiste en la extirpación del divertículo de Zenker. Puede realizarse abierta o por vía endoscópica (divertículos de mayor tamaño). Suele ir acompañada de una miotomía del musculo cricofaríngeo.
1.2.5. Diverticulopexia
Intervención quirúrgica que consiste en fijar el fondo divertículo en una posición que evite los síntomas que provoca (no estancamiento de alimentos, ni disfagia, ni gorgoteo al ingerir líquidos). Suele ir acompañada de una miotomía del musculo cricofaríngeo.
2. CIRUGÍA GÁSTRICA
El estómago es uno de los órganos del sistema digestivo, se sitúa entre el esófago y el intestino delgado, se une al esófago por el cardias y por aboca al duodeno en su porción distal. Es el encargado de la digestión del bolo alimenticio hasta transformarlo en el quimo, gracias al jugo gástrico que segrega, el cual está formado principalmente por pepsina y ácido clorhídrico.
Su tamaño varía entre individuos y sobre todo en función de si está lleno o vacío. Se sitúa por debajo del diafragma y consta de cinco partes, cardias, fundus, cuerpo, antro pilórico y píloro.
La pared del estómago está formada por cuatro capas, mucosa (no es lisa, se dispone en forma de pliegues), submucosa, muscular y serosa. La irrigación del estómago la ofrecen ramas de la arteria aorta y el drenaje venoso desemboca principalmente en la vena porta, vena esplénica y en la vena mesentérica superior. Su inervación parasimpática depende del nervio vago.
Imagen 31. Anatomía del estómago.
2.1. Patología quirúrgica gástrica
- Ulcera péptica: erosión en el estómago o duodeno que puede llegar a afectar hasta la capa muscular de la pared digestiva. Las causas van desde la infección por Helycobacter pylori hasta la ingestión de alcohol, café o té o el tabaquismo. La intervención quirúrgica solo está indicada tras el fracaso médico y endoscópico en complicaciones como la hemorragia, perforación u obstrucción por el edema.
Imagen 32. Ulcera péptica.
- Cáncer de estómago: es el segundo cáncer más frecuente a nivel mundial. Tiene un desarrollo lento a lo largo de años y suele diagnosticarse en estadios ya avanzados. Existen diferentes tipos de cáncer gástrico como el adenocarcinoma (el más común), linfomas, tumor del estroma gastrointestinal (GIST) o tumores carcinoides entre otros. Su tratamiento invasivo variara en función del grado de avance de la enfermedad, pudiendo ser una minina resección endoscópica hasta una gastrectomía total.
Imagen 33. Cáncer de estómago.
- Gastrosquisis
- Onfalocele
2.2. Principales intervenciones quirúrgicas del estómago
2.2.1. Vagotomía: abordaje laparoscópico
Las vagotomías consisten en la sección del nervio vago con el objetivo de impedir el estímulo nervioso por parte de éste y de esta forma disminuir la secreción de ácidos gástricos. Son el tratamiento de elección para las ulceras pépticas. Existen tres técnicas principalmente que pueden realizarse con abordaje abierto o laparoscópico:
- Vagotomía troncular o troncal: se seccionan los nervios vagos anterior y posterior. Suele ir acompañado de una piloroplastia o incluso una gastroyeyunostomia.
- Vagotomía selectiva: Esta técnica incluye la sección de los nervios vagos anterior y posterior por debajo de las ramas hepática y celíaca. También denerva el píloro y, por lo tanto, necesita un procedimiento de drenaje pilórico, pero no denerva el hígado, árbol biliar, páncreas, intestino delgado ni grueso.
- Vagotomía altamente selectiva: Esta técnica corta solo los nervios vagos que inervan las porciones del estómago donde se produce la mayor cantidad de ácido, que corresponde al fondo y al cuerpo gástrico y respetando la inervación del antro y píloro por lo que no utiliza técnica de drenaje.
2.2.2. Gastrectomía
El termino gastrectomía engloba todas las intervenciones quirúrgicas que consisten en secciona parte o la totalidad del estómago. Se clasifican en:
- Gastrectomía subtotal o parcial: extirpación de una porción del estómago, no en su totalidad. En función de la anastomosis que se realice posteriormente a una gastrectomía subtotal se clasifican en:
o Gastroduodenostomía o Billroth I: es la menos utilizadas por la tensión que soporta la anastomosis. Consiste en anastomosar el reservorio gástrico al duodeno.
Imagen 34. Billroth I.
o Gastroyeyunostomía o Billroth II (anterocólica o retrocólica): técnica utilizada en los casos de gastrectomía subtotal de los 2/3 inferiores del estómago, a través de la cual se realiza una anastomosis terminolateral entre el remanente gástrico y un asa proximal yeyunal en forma de omega. La porción yeyunal puede ascender antero o retrocólica. La segunda es más usada por dar menor tasa de complicaciones postoperatorias como la obstrucción o la hernia. La primera porción duodenal queda cerrada como asa ciega para seguir aportando los jugos pancreáticos y biliares al yeyuno.
Imagen 35. Billroth II.
o Gastroyeyunostomía en Y de Roux (ver sección de cirugía bariátrica)
Imagen 36. Bypass gastrico en Y de Roux.
- Gastrectomía total o radical: se extirpa el estómago en su totalidad, así como los ganglios linfáticos cercanos, incluso algún órgano anexo como el bazo. Se realizará una esofagoyeyunoanastomosis anticólica o retrocólica y en Y de Roux generalmente.
Todas las gastrectomías con sus respectivas anastomosis pueden realizarse por vía abierta (laparotomía supraumbilical) o por laparoscopia. La posición, anestesia y material necesario son prácticamente iguales a los necesarios en cirugía bariátrica que veremos más adelante.
3. INTESTINO DELGADO
Porción del tubo digestivo cuya longitud aproximada es de entre 3 y 7 metros en el adulto, pudiendo variar entre individuos. Nace del píloro gástrico y aboca en el intestino grueso por la válvula ileocecal. Se divide en duodeno (aproximadamente d 25 cm de longitud), yeyuno e íleon. El duodeno recibe el quimo (pasara a transformarse en quilo) del estómago, y los jugos pancreáticos y biliares que a través de sus respectivos conductos desembocaran en la ampolla de váter. El yeyuno y el íleon se encuentran suspendidos de la pared abdominal por una estructura llamada mesenterio, el cual es un largo meso peritoneal que contiene la arteria mesentérica superior y sus ramas, así como la vena del mismo nombre con sus ramas colaterales, numerosos vasos linfáticos y el plexo nervioso mesentérico superior, todo ello envuelto en tejido adiposos. Esta estructura y su contenido son importantes a la hora de realizar una resección intestinal, ya que antes de seccionar el meso, el cirujano procederá a su clampado.
El intestino delgado se encarga principalmente de la absorción de nutrientes, aunque también posee otras funciones como la inmunológica. Histológicamente, al igual que el estómago y el intestino grueso, su pared se compone de mucosa, submucosa, capa muscular y serosa.
La irrigación del duodeno dependerá principalmente de las arterias pancreatoduodenales anterior y posterior (ramas de las gastroduodenal) y de la arteria pancreatoduodenal inferior (rama de la mesentérica superior). El yeyuno y el íleon recibirán el flujo sanguíneo de las ramas intestinales de la arteria mesentérica superior.
Las venas duodenales drenaras en la vena porta y en la mesentérica superior principalmente, y las yeyunales e ileales lo harán también en la mesentérica superior.
El duodeno es inervado por ramas del nervio vago izquierdo y derecho, así como de ramas del plexo mesentérico superior. La inervación del yeyuno e íleon proviene de ramas del plexo celiaco por medio del plexo mesentérico superior.
Imagen 37. Sistema digestivo.
1.1. Patologías quirúrgicas del intestino delgado
- Ulcera péptica: erosión en el estómago o duodeno que puede llegar a afectar hasta la capa muscular de la pared digestiva. Las causas van desde la infección por Helycobacter pylori hasta la ingestión de alcohol, café o té o el tabaquismo. La intervención quirúrgica solo está indicada tras el fracaso médico y endoscópico en complicaciones como la hemorragia, perforación u obstrucción por el edema.
- Enfermedad de Crohn: es una enfermedad inflamatoria intestinal de causa desconocida que cursa con manifestaciones clínicas intermitentes en cualquier parte del tracto digestivo, aunque afecta más comúnmente al intestino delgado, sobre todo al íleon distal. Su tratamiento este orientado a paliar las manifestaciones clínicas y solo está indicado el tratamiento en sus complicaciones, entre las que destacamos las fístulas, estenosis o ulceraciones que afectan todas las capas de la pared intestinal. Las intervenciones quirúrgicas suelen ser conservadoras, ya que estos pacientes suelen tener varios “brotes” en los que precisan resecciones, pudiendo llegar a desarrollar el síndrome de intestino corto si estas son muy extensas.
Imagen 38. Enfermedad de Crohn.
- Obstrucción: alteración en la cual no se produce el avance del contenido intestinal, ya sea por estenosis u oclusión del intestino. Una de las causas más comunes es el vólvulo.
o Vólvulo: es más común en niños que en adultos. Cuando se da en los niños suele ser que los intestinos rotan sobre si mismos ocluyendo la luz intestinal y su irrigación. En el caso de los adultos, aunque también puede darse por una torsión del propio intestino, normalmente se produce el estrangulamiento por bridas fibrosas entre las asas. La indicación quirúrgica variara, en función del daño intestinal, desde la liberación de las asas hasta la resección intestinal si estas están muy dañadas y no se recuperan tras ser liberadas.
Imagen 39. Vólvulo.
o Intususcepción: al igual que el vólvulo es mucho más común en pacientes pediátricos, sobre todo en menores de un año, pero suponen entre el 1 y el 5% de las obstrucciones intestinales del adulto. Es la invaginación de un segmento del intestino delgado en la luz del segmento intestinal adyacente. Puede darse en el intestino delgado, en el grueso o entre ambos. La causa es una lesión prexistente ya sea un pólipo, divertículo o tumor que provoca un edema en la pared. Algunos casos se resuelven sin intervención quirúrgica pero normalmente esta es necesaria, realizando una laparotomía para liberar el asa invaginada y resecarla en el caso de no recuperarse.
Imagen 40. Intususcepción.
- Isquemia intestinal: también llamada isquemia mesentérica por su origen. Se trata de un infarto intestinal de mayor o menor extensión por embolia o estenosis de las arterias o venas mesentéricas. El tratamiento quirúrgico será la laparotomía con resección intestinal de las asas afectadas y anastomosis para restablecer el tránsito intestinal o ileostomía.
Imagen 41. Intestino isquémico.
- Divertículo de Meckel: alteración congénita en la que queda un órgano (posee todas las capas de la pared intestinal) vestigial del conducto onfalomesentérico en el íleon. Es una alteración muy común (el 2% de la población lo presenta). La indicación quirúrgica estará supeditada a la aparición de síntomas recurrentes por las posibles complicaciones, como la infección(diverticulitis), perforación, obstrucción intestinal o hemorragia.
Imagen 42. Divertículo de Meckel.
- Cáncer: existen cinco tipos de cáncer de intestino delgado y son poco frecuentes. El tratamiento ya sea endoscópico o quirúrgico consistirá en una resección de la porción intestinal afectada.
1.2. Principales técnicas quirúrgicas del intestino delgado
Cualquiera de las patologías anteriormente descritas precisara de intervención quirúrgica. La técnica será común, resección intestinal del segmento afectado, más o menos extensa, y posterior anastomosis para recuperar el tránsito, o una ileostomía en su defecto.
Resección intestinal
Esta puede realizarse tanto por vía abierta como laparoscópica, expondremos la vía abierta, el procedimiento laparoscópico sería muy similar al del Bypass gástrico en Y de Roux explicado en cirugía bariátrica más adelante.
- Posición del paciente
o Paciente en decúbito con brazos en cruz o pegados al cuerpo.
- Anestesia
o Se realizará anestesia general con intubación endotraqueal.
o 3 sueros de Plasmalyte con 3 llaves y alargadera corta en HotlineTM (calentador de sueros).
o 1 equipo de presión para arteria o FlotracTM / transductor/aparato (depende del anestesista).
o Catéter antecubital (si lo precisa el anestesista).
o Arteria radial (depende del anestesista).
o sondaje vesical con diuresis horaria.
o 1 sonda nasogástrica.
o BIS.
o TNM.
o Profilaxis antibiótica.
o Manta de calor (bajo paciente) /aparato.
- Material necesario:
o Equipo de paños de cirugía abdominal.
o Caja de estómago.
o Mangos de lámpara.
o LigasureTM (tipo a especificar por el cirujano).
o GiaTM con cargas que pida el cirujano.
o Drenaje Penrose (cuantos, calibre y largura a determinar por el cirujano).
o Goma de aspiración y terminal de aspiración.
o Bisturí eléctrico y aparato y lija.
o AlexisTM (tamaña a determinar por el cirujano).
o Pera.
o IobanTM con bolsa.
o Grapadora piel.
o Hojas de bisturí.
o Gasas y compresas con contraste.
Tabla 8. Suturas resección intestinal.
- Técnica quirúrgica: a través de una incisión mediana supra e infraumbilical se procede a la llamada laparotomía, atravesando piel, tejido subcutáneo, fascia transversalis y peritoneo, hasta acceder a la cavidad abdominal. El cirujano colocará el AlexisTM y procederá a buscar el segmento afectado, a la vez que revisa el estado de las asas intestinales. Una vez localizado el segmento, este se separará del epiplon con el ligasureTM o con tijera Metzembaun y ligaduras no absorbibles, es posible que se tengan que dar puntos de tranxicion en algunos vasos como las arterias mesentéricas. Una vez liberada el asa, se clampará con los clanes intestinales el segmento anterior y posterior a la lesión. (Recordad humedecer con suero fisiológico gasas y compresas ya que el cirujano las colocara sobe las asas sanas para protegerlas). La resección y posterior anastomosis se realizaba de manera manual, pero con la aparición de las suturas mecánicas estas se han impuesto a las anteriores técnicas. La anastomosis puede ser termino terminal (su unen las dos aberturas abocadas una a la otra de manera circunferencial), termino lateral (una de las aberturas se cierra y la otra se anastomosa longitudinalmente) o laterolateral (se unen las dos asas longitudinalmente). Tras la anastomosis se cerrará el mesenterio, se lavará con abundante suero fisiológico y se colocaran drenajes. Para finalizar se cerrará la laparotomía plano a plano.
Es posible que haya que realizar una ileostomía (salida del íleon al exterior), ya sea porque la continuidad del tránsito intestinal no es posible o porque han de protegerse anastomosis realizadas a niveles más bajos. La técnica consiste en abocar el íleon proximal al exterior, para ello se realizará una abertura circular en la pared abdominal, lateralmente a la laparotomía, y se dará salida a la abertura del íleon al exterior. Este se evierte y se suturará a la piel con puntos de tranxicion de sutura absorbible (VicrylTM 3/0). Hay que mantener el asa humedecida durante el proceso para que no se lesione.
Imagen 43. Tipos de anastomosis. (Zollinger R. Atlas de Cirugía. In. Ciudad de México: Mc Graw Hill; 2003. p. 114).
4. INTESTINO GRUESO
Constituye la última parte del sistema digestivo y se extiende desde la válvula ileocecal (aboca al ciego) hasta el ano. Tiene una longitud de unos 1.5 metros en el adulto y su diámetro decrece a medida que desciende hacia el ano. Se subdivide en 5 secciones: colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y conducto anal.
La primera porción del intestino grueso es el ciego( del cual sale el apéndice vermiforme) que asciende verticalmente (colon ascendente) hasta la flexura cólica derecha(flexura hepática) y gira para dirigirse transversalmente (colon transverso) hasta la flexura cólica izquierda(flexura esplénica), donde girara de nuevo para descender verticalmente (colon descendente) hasta la fosa iliaca izquierda donde girara de nuevo pasando a llamarse colon sigmoideo y terminar con un último giro en “s” en el recto y finalmente abocar al exterior por el ano.
Al igual que el intestino delgado y el estómago su pared la constituyen cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa. Externamente a lo largo de toda su longitud es recorrido por unas cintas musculares longitudinales llamadas tenias del colon, y en los espacios entre ellas en forma de saco vemos las haustras del colon (desaparecen en el recto y ano), separadas entre ellas por los pliegues semilunares del colon. Sobre las tenias se implantan los llamados apéndices omentales, que no son más que prolongaciones del tejido adiposo de los mesos.
La parte derecha del intestino grueso recibe ramas de la arteria mesentérica superior. A partir de la mitad del colon transverso, la parte izquierda recibe ramas de la arteria mesentérica inferior. Las ramas de la mesentérica superior e inferior se anastomosan en el colon transverso. Las venas llevan un curso análogo al de las arterias y van a confluir en la vena mesentérica inferior, que se une a la esplénica y mesentérica superior para formar la vena porta hepática.
El intestino grueso recibe el quilo y ya no lo transforma más, se encarga de absorber sus vitaminas y minerales, así como de almacenarlo en el recto hasta su expulsión por el ano, la cual está regulada por los esfínteres interno (musculo liso involuntario) y externo (musculo estriado voluntario).
Imagen 44. Intestino grueso.
1.1. Patologías quirúrgicas del intestino grueso
- Cáncer de colon: es uno de los canceres más frecuentes en el mundo y sigue en aumento. Su incidencia es mayor en varones de más de 50 años. Su etiología está asociada desde a la dieta rica en grasas y carnes rojas y baja en fibra, antecedentes familiares, edad o pólipos hasta los factores ambientales entre otros. Dependiendo de la locación de la neoplasia la intervención quirúrgica variara, pudiendo ser: hemicolectomía izquierda o derecha, colectomía total, intervención de Miles, TEO, etc.
Imagen 45. Cáncer colorrectal.
- Apendicitis: inflamación y posterior infección del apéndice vermiforme por acumulación de contenido fecal en su interior. Su tratamiento es exclusivamente quirúrgico ya que, si no se extirpa, evolucionara hasta la perforación provocando peritonitis y en consecuencia la muerte. La indicación quirúrgica es la apendicetomía abierta o por laparoscopia. Es la intervención a nivel digestivo más común.
Imagen 46. Apendicitis.
- Intususcepción: ya explicada en las patologías del intestino delgado. Mismo tratamiento quirúrgico.
- Colitis isquémica: al igual que en la isquemia intestinal, se produce una interrupción del flujo sanguíneo del intestino, en este caso del intestino grueso, sin embargo, la causa no es la misma. La colitis isquémica cursa con una inflamación del color por la interrupción transitoria o crónica del riego. Es común en varones con enfermedad vascular periférica. Los casos leves y transitorios no suelen tener indicación quirúrgica, pero los casos prolongados en el tiempo pueden precisar de la extirpación quirúrgica de las zonas del colon afectadas.
- Enfermedad de Crohn: ya explicada en las patologías del intestino delgado. Mismo tratamiento quirúrgico.
- Colitis ulcerosa: enfermedad inflamatoria inespecífica que afecta exclusivamente al colon y al recto. Se produce inflamación y ulceras superficiales que afectan solo hasta la capa submucosa de la pared intestinal. El tratamiento quirúrgico será el mismo que el descrito en la enfermedad de Crohn.
Imagen 47. Colitis ulcerosa.
- Enfermedad diverticular: herniación de la pared del intestino grueso a través de una zona debilitada de la capa muscular de la pared intestinal. Aunque pueden aparecer en cualquier segmento del colon, son más comunes en el colon sigmoides. La principal causa relacionada con su aparición es la dietética. El tratamiento de elección será médico en los casos de diverticulitis y de reeducación dietética para prevenirla, dejando la indicación quirúrgica para los casos de diverticulitis con perforación intestinal, en los cuales se realizará una resección intestinal del segmento perforado y la posterior anastomosis.
Imagen 48. Diverticulitis.
- Enfermedad de Hirschprung: enfermedad congénita del intestino grueso de la inervación de ciertos segmentos del intestino grueso, lo que provoca dificultad para la defecación a los niños menores de tres años que la padecen. El tratamiento será quirúrgico debiéndose extirpar la parte del colon afectada.
- Pólipos: defectos de crecimiento de tejido adenomatoso que aparecen a lo largo de la luz del intestino grueso. Aunque suelen ser de carácter benigno han de controlarse (colonoscopias regladas) y biopsiarse por su predisposición a malignizar. Su indicación quirúrgica (polipectomía) se reserva a los pólipos grandes que puedan obstruir la luz o los de tejido indiferenciado o maligno (polipectomía con resección intestinal). Esta técnica la hemos visto en el capítulo 9, endoscopia.
Imagen 49. Poliposis.
- Prolapso rectal: protusion del recto a través del ano. Existen dos tipos de prolapso rectal, mucoso y completo, este último es aquel en el que sale parte del recto al exterior, ya sea al defecar o de manera constante. El prolapso completo solo tiene solución quirúrgica(rectopexia).
1.2. Intervenciones quirúrgicas del colon más comunes
Apendicetomía
Es una intervención quirúrgica de carácter urgente, que cada día es más infrecuente verla realizar de manera abierta (pacientes muy delgados y con poca grasa abdominal, o por contraindicación a la laparoscopia), siendo el abordaje predominantemente laparoscópico, el cual expondremos a continuación.
- Posición del paciente:
o Decúbito supino con el brazo derecho abierto y el izquierdo pegado al cuerpo. Se debe poner una cincha de sujeción a la altura de las crestas iliacas porque se inclinará considerablemente la mesa quirúrgica en varias posiciones durante la intervención.
o El cirujano y ayudante se colocarán a la izquierda del paciente y la enfermera instrumentista a la derecha del paciente, enfrente del cirujano principal, dejando libre la pantalla de la torre de laparoscopia que estará detrás.
- Anestesia:
o Anestesia general con intubación endotraqueal.
o BIS.
o TOF.
o Vía periférica.
o Medias de compresión.
- Material necesario:
o Ropivacaína 7,5 mg+ sº salino 10 cc en jeringa de 20 ml con aguja de anestesia (para inyectar en los puntos de entrada de los trócares).
o Equipo de paños de cirugía abdominal.
o Caja apendicitis + caja de laparoscopia abdominal.
o EndogiaTM laparoscopia/Hemolock TM /Endo Loop TM (a elección del cirujano).
o Trócares de 5 mm (1) y 12 mm (1) + vainas de 12 mm (1).
o Aguja verres de 120 mm.
o Cable luz fría y cable monopolar.
o Goma de aspiración o aspirador laparoscópico de paquete en caso de no tener la caja uno reutilizable.
o Funda de cámara.
o Mangos de lámpara.
o Equipo irrigador de suero de laparoscopia.
o 1 jeringa de 10 cc con suero salino para comprobar neumoperitoneo.
o Suero caliente para el empañamiento de la cámara.
o Cable de insuflación con filtro.
o Alforja de laparoscopia.
o Endo Catch TM.
o Punto Polysorb TM de anzuelo y Grapadora de piel.
o Hojas de bisturí.
o Gasas y compresas con contraste.
- Técnica quirúrgica: tras realizar el neumoperitoneo se introducirán dos pinzas laparoscópicas a través de los trócares y se localizara el apéndice. Una vez localizado se deberá liberar traccionar desde la punta para diseccionarlo del meso hasta su base (en el ciego). Una vez disecado, lo más próximo a su base en el ciego se cortará, ya sea con EndogiaTM, Hemolock TM o Endo Loop TM. Se extraerá la pieza a través del trócar de 12 mm una vez haya sido cogido con el EncocatchTM. Si el apéndice estaba perforado o había material purulento en la cavidad se lavará la cavidad, sino se revisará y procera al cierre de los puntos de acceso de los trócares e infiltrarlos con ropivacaína.
Imagen 50. Apendicetomía por laparoscopia.
Hemicolectomía derecha
Consiste en la resección del ciego, colon ascendente, ángulo hepático y parte del colon transverso, para terminar, realizando una anastomosis íleo-cólica. El paciente no precisará una colostomía, ya que el transito hasta la defecación por el ano estará restaurado. Esta intervención se puede realizar por vía abierta o laparoscópica.
- Posición del paciente:
o Paciente en decúbito supino con brazo izquierdo pegado al cuerpo.
o Colocar cincha de sujeción a nivel torácico para evitar el desplazamiento del paciente al inclinar la mesa quirúrgica (trendelenburg y lateralizado a la izquierda).
o El cirujano y ayudante se colocarán a la izquierda del paciente y la enfermera instrumentista a la derecha del paciente, enfrente del cirujano principal.
- Anestesia:
o Anestesia general con intubación endotraqueal.
o 2 sueros Plasmalyte con 3 llaves y alargadera y 1 con Hot line.
o Catéter antecubital.
o Sondaje vesical.
o BIS.
o TNM.
o SNG.
o Profilaxis antibiótica.
o Medias de compresión y manta de calor de laparoscopia.
- Material necesario:
o Equipo de ropa de cirugía mayor.
o Caja de estómago y caja de colon por laparoscopia con óptica de 0º o 30º.
o Mangos de lámpara.
o Trócares de laparoscopia: 3 de 12 mm y 1 de 5 mm o 2 del 12 y 2 del 5 mm
- 1 aguja de verres y el cable de insuflación con filtro.
o 1 jeringa de 10 cc con suero salino para comprobar neumoperitoneo.
o 1 jeringa de 10 cc para poner 1 vial de ropivacaína 7,5 mg con 10 cc suero salino.
o 1 cable de luz fría y 1 funda de cámara.
o 1 alforja de laparoscopia (3 bolsas) o 2 según equipo quirúrgico.
o 1 suero caliente para desempeñar la óptica o termo.
o 1 suero de irrigación de 1 litro con camisa de presión templada.
o 1 goma de aspirador.
o 1 equipo de irrigación.
o 1 latiguillo o cable monopolar.
o 1 bisturí eléctrico.
o 1 lija.
o Hojas de bisturí.
o Gasas y compresas con contraste.
o AlexisTM pequeño para mini laparotomía.
o 1 drenaje Penrose o Jackson Pratt nº 10, según cirujano.
o LIGASURE TM de 37 mm (10 mm o de 5 mm) o HARMÓNICO 36 cm (según cirujano).
o Sutura mecánica a elección del cirujano, generalmente EndogiaTM.
o Grapadora de piel.
Tabla 8. Suturas hemicolectomía derecha.
- Técnica quirúrgica: una vez realizado el neumoperitoneo lo primero es explorar la cavidad y ver si es factible el abordaje laparoscópico, ya que puede haber adherencias que lo dificulten. Una vez elegido el abordaje laparoscópico se procede a localizar el íleon terminal, duodeno, ángulo hepático y ciego para su disección con la ayuda del LigasureTM o HarmonicTM, así como a ligar los vasos ileocólicos. Una vez liberadas las estructuras se realiza una mini laparotomía derecha (Pfannesteil) para sacarlas al exterior (colocaran AlexisTM pequeño para disminuir la posibilidad de infección) y realiza de manera extracorpórea la resección y anastomosis latero-lateral mediante sutura mecánica. Finalmente se retornará la anastomosis a la cavidad, se lavará, colocaran los drenajes necesarios y se procederá al cierre de la mini laparotomía, y puertos de acceso de los trócares (se infiltrarán con ropivacaína).
Hemicolectomía izquierda
Consiste en la resección del colon descendente, parte terminal del colon transverso, ángulo esplénico y sigma, para terminar, realizando una anastomosis colorrectal (transverso con recto). El paciente no precisará una colostomía, ya que el transito hasta la defecación por el ano estará restaurado. Esta intervención se puede realizar por vía abierta o laparoscópica.
- Posición del paciente:
o Paciente en posición de litotomía.
o Brazo derecho pegado al cuerpo.
o Colocar cincha de sujeción a nivel torácico para evitar el desplazamiento del paciente al inclinar la mesa quirúrgica.
o El cirujano y un ayudante que se colocan a la derecha del paciente. El instrumentista y/o un segundo ayudante pueden ocupar el espacio entre las piernas.
- Anestesia: igual que la hemicolectomía derecha.
- Material necesario: se empleará el mismo material que en la hemicolectomía derecha excepto algunos cambios. el equipo de ropa será de laparoscopia abdominal, el aro será mediano porque la mini laparotomía es ligeramente mayor y se añadirán las pistolas PustringTM 65(sutura en bolsa de tabaco) y CEEATM 28 o 31(sutura circular) a la ya mencionada EndogiaTM.
- Además, se deberá preparar una mesa auxiliar para el tiempo transanal, en ella deberá haber una cápsula con suero y Betadine, lubricante, jeringa de cono ancho, compresas, sonda rectal y la pistola CEEATM.
- Técnica quirúrgica: una vez realizado el neumoperitoneo el cirujano liberara el ángulo esplénico, el colon descendente y la sigma. Una vez liberado procederá a la disección del mesorrecto y del repliegue peritoneal rectal anterior. Una vez liberados procederá a la disección del mesorrecto y del repliegue peritoneal rectal anterior. Llegado el momento de la resección (con la EndoGiaTM), para sacar la pieza y realizar la anastomosis proximal, se realizará una mini laparotomía. La incisión puede ser en tres localizaciones diferentes, a elección del cirujano según las características de la patología y el paciente, estas son, línea media supraumbilical, suprapúbica tipo Pfannesteil o en fosa iliaca izquierda similar a una McBurney. Se coloca el aro mediano y se realiza la resección y la anastomosis proximal. La anastomosis distal se hará vía rectal con la pistola CEEATM. Finalmente se retornará la anastomosis proximal a la cavidad, se lavará, comprobará que no haya fugas en las anastomosis (suero con Betadine a través de sonda rectal) colocaran los drenajes necesarios y se procederá al cierre de la mini laparotomía, y puertos de acceso de los trócares (se infiltrarán con ropivacaína).
Sigmoidectomía
Cirugía para la resección del colon sigmoides restaurando el tránsito intestinal con la anastomosis del colon descendente con el recto, permitiendo al paciente defecar por el ano. Esta intervención se puede realizar por vía abierta o laparoscópica.
- Posición del paciente:
o Paciente en posición de litotomía.
o Brazo derecho pegado al cuerpo o brazos en cruz.
o Colocar cincha de sujeción a nivel torácico para evitar el desplazamiento del paciente al inclinar la mesa quirúrgica.
o El cirujano y un ayudante que se colocan a la derecha del paciente. El instrumentista y/o un segundo ayudante pueden ocupar el espacio entre las piernas.
- Anestesia: igual que la hemicolectomía derecha e izquierda.
- Material necesario: se empleará el mismo material excepto algunos cambios. El equipo de ropa será de laparoscopia abdominal, y las suturas mecánicas que se sacarán serán la EndoGiaTM, Hem-o-LockTM y la EEATM.
o Además, se deberá preparar una mesa auxiliar para el tiempo transanal, en ella deberá haber una cápsula con suero y Betadine, lubricante, jeringa de cono ancho, compresas, sonda rectal y la pistola EEATM.
- Técnica quirúrgica: una vez realizado el neumoperitoneo el cirujano liberara el colon descendente y la sigma. Una vez liberados procederá a la disección del mesorrecto y del repliegue peritoneal rectal anterior. Llegado el momento de la resección (con la EndoGiaTM), para sacar la pieza y realizar la anastomosis proximal, se realizará una mini laparotomía. La incisión puede ser en tres localizaciones diferentes, a elección del cirujano según las características de la patología y el paciente, estas son, línea media supraumbilical, suprapúbica tipo Pfannestiel o en fosa iliaca izquierda similar a una McBurney. Se coloca el aro y se realiza la resección y la anastomosis proximal. La anastomosis distal se hará vía rectal con la pistola EEATM. Finalmente se retornará la anastomosis proximal a la cavidad, se lavará, comprobará que no haya fugas en las anastomosis (suero con Betadine a través de sonda rectal), colocaran los drenajes necesarios y se procederá al cierre de la mini laparotomía, y puertos de acceso de los trócares (se infiltrarán con ropivacaína).
Operación de Hartmann
Intervención quirúrgica habitualmente de carácter urgente, que se realiza a dos tiempos. El primero consiste en realizar una resección del colon (normalmente distal), dejando el asa proximal abocada al exterior en forma de colostomía, normalmente temporal, y el asa distal se deja cerrada. En un segundo tiempo el transito es reconstituido mediante una anastomosis, permitiendo la defecación por el ano. La técnica quirúrgica común es abierta mediante una laparotomía media.
Imagen 51. Operación de Hartmann.
- Posición del paciente: decúbito supino con brazos en cruz o pegados al cuerpo.
- Anestesia:
o Anestesia general con intubación endotraqueal.
o Vía periférica.
o 2 sueros Plasmalyte con 3 llaves y alargadera y 1 con Hot lineTM.
o Sondaje vesical.
o BIS.
o TNM.
o SNG.
o Profilaxis antibiótica.
o Manta de calor de brazos.
- Material necesario:
o Equipo de paños de cirugía abdominal.
o Caja de estómago.
o Mangos de lámpara
o LigasureTM (tipo a especificar por el cirujano).
o GiaTM con cargas que pida el cirujano.
o Drenaje Penrose (cuantos, calibre y largura a determinar por el cirujano).
o Goma de aspiración y terminal de aspiración.
o Bisturí eléctrico y aparato y lija.
o AlexisTM (tamaña a determinar por el cirujano).
o Pera.
o IobanTM con bolsa.
o Grapadora piel.
o Hojas de bisturí.
o Gasas y compresas con contraste.
Tabla 9. Suturas Hartmann.
- Técnica quirúrgica: a través de una incisión mediana supra e infraumbilical se procede a la llamada laparotomía media, atravesando piel, tejido subcutáneo, fascia transversalis y peritoneo, hasta acceder a la cavidad abdominal. El cirujano colocará el AlexisTM y procederá a buscar el segmento afectado, a la vez que revisa el estado de las asas intestinales. Una vez localizado el segmento, este se liberada, con una meticulosa disección del meso, los vasos y reflexiones peritoneales implicadas. Se clampará con los clanes intestinales el segmento anterior y posterior a la lesión. (Recordad humedecer con suero fisiológico gasas y compresas ya que el cirujano las colocara sobe las asas sanas para protegerlas). La resección se realizaba de manera manual, pero con la aparición de las suturas mecánicas estas se han impuesto a las anteriores técnicas, en este caso se utilizará una GiaTM. Seguidamente se realizará una abertura circular en la pared abdominal y se extrae el muñón proximal a su través. Una vez fuera el muñón este se evierte y sutura con Vicryl 3/0 de punta circular(colostomía). El muñón distal quedara cerrado con la sutura mecánica. Finalmente, se lavará con abundante suero fisiológico la cavidad abdominal y se colocaran drenajes, para finalizar cerrando la laparotomía plano a plano.
Imagen 52. Cáncer colorrectal.
Imagen 53. Tipos de colostomías y su localización
Resección anterior de recto
Intervención quirúrgica indicada en los canceres de recto que consiste en la resección total o parcial del mismo. Dependiendo de la porción resecada la anastomosis distal será colorrectal cuando no se extirpe todo el recto, permitiendo la defecación anal o si la resección del recto es completa será coloanal. En ambos casos suele ser necesaria durante 2-3 meses una ileostomía en asa para proteger las anastomosis. La intervención precisa de dos vías de acceso, laparoscopia-laparotomía abdominal y otra transanal.
Colectomía subtotal
Consiste en la extirpación del todo el colon menos el sigma. El tránsito intestinal se mantiene mediante una anastomosis íleo-sigmoidea.
Colectomía total
Consiste en la extirpación del todo el colon. El tránsito intestinal se mantiene mediante una anastomosis íleo-rectal.
Protocolectomía total
Es la extirpación de todo el colon y recto. Se realizará una ileostomía final o un reservorio ileal de Kock.
Imagen 54. Reservorio ileal de Kock.
Resección de Miles (Resección abdominoperineal)
Intervención quirúrgica que implica la extirpación de sigmoides distal, recto, mesorrecto, conducto anal y sus esfínteres. Se realiza un cierre perineal con avocación del sigmoides al exterior mediante una colostomía terminal y permanente.
Imagen 55. Colostomía terminal.
Coloproctectomía con reservorio ileal y anastomosis ileoanal
Técnica utilizada en colitis ulcerosa crónica y trastornos hereditarios como la poliposis adenomatosa hereditaria, que implican un alto riesgo de cáncer de colon y recto.
Consiste en la extirpación de todo el colon y recto preservando la musculatura y conducto anal, al que se anastomosara una bolsa realizada con el intestino delgado (reservorio ileal). Se practicará una ileostomía que se mantendrá durante 2-3 meses para proteger la anastomosis.
Imagen 56. Reservorio íleo para anastomosis íleo-anal.
TaTME
La escisión total del mesorrecto vía transanal (TaTME) es una técnica combinada por vía laparoscópica (abdominal y transanal) descrita recientemente para la cirugía del cáncer de recto. Está especialmente indicada en tumores de recto medio-bajo cuyo abordaje puramente laparoscópico es técnicamente difícil.
TEO (Transanal endoscopic surgery)
Es una técnica mínimamente invasiva para exéresis de adenomas rectales y tumores incipientes en la ampolla rectal. Técnica endoscópica que está limitada por la altura (hasta 15 cm) y la extensión de las lesiones (entre 3 y 4 cm).
Mediante un sistema de visión con un rectoscopio y mediante la creación de un neumorrecto (presión no superior de 10 mm de Hg), es una alternativa a la cirugía convencional evitando los inconvenientes de esta como son: la morbimortalidad, disfunciones genitourinarias y cierto grado de incontinencia fecal, sin olvidar los trastornos que conllevan las ostomías temporales o definitivas.
Rectopexia ventral
Técnica quirúrgica para la reparación de los prolapsos rectales mediante la colocación de una malla tras retornar el contenido rectal a su posición. Puede realizarse por vía laparoscópica, abierta o mediante cirugía robótica.
5. PROCTOLOGÍA
1.1. Patologías quirúrgicas del recto
- Hemorroides: dilatación de las venas del recto y el ano. Pueden ser internas (dentro del conducto anal y recubiertas por mucosa) o externas salen al exterior por el ano están recubiertas de piel). Sus causas varían desde una dieta baja en fibra, estreñimiento, aumento de la presión intrabdominal o causas hereditarias. En los casos en que el tratamiento médico-dietético no es eficaz puede ser necesaria la intervención quirúrgica(hemorreidectomía). Se clasifican en cuatro grados en función de hasta donde avanzan (ver imagen inferior).
Imagen 57. Tipos de hemorroides.
Imagen 58. Grado de hemorroides.
- Absceso perianal: infección de las glándulas del conducto anal con acumulación de material purulento en las estructuras adyacentes del ano y recto. Una de sus complicaciones más comunes es la fístula anal, la cual se origina en una cripta anal infectada y se dirige hacia el exterior. El tratamiento del absceso en fases tempranas es antibioterapia y baños de asiento, pero caso de no mejorar será necesario el drenaje del mismo. El tratamiento para las fístulas anales es eminentemente quirúrgico mediante una fistulectomia.
Imagen 59. Fístula anal.
Imagen 60. Absceso perianal.
- Fisura anal: desgarro de la fisura anal que provoca intenso dolor al defecar y sangrado. El tratamiento principalmente es conservador, mediante cambios en la dieta (más fibra), laxantes, ejercicio físico o bañaos de asiento. El 50% de las fisuras cicatrizan por sí solas, las que no suelen tratarse con inyecciones de toxina botulínica y en última opción mediante cirugía, ya que, a pesar de ser efectiva, puede provocar incontinencia fecal en alguno a los pacientes a los que se les realiza. Las opciones quirúrgicas más realizadas son la dilatación anal y la esfinterotomía.
Imagen 61. Patología anal.
- Sinus pilonidal: también conocido como quiste sacro, es la infección del quiste pilonidal. El tratamiento inicial será la antibioterapia, pero si no se resuelve la indicación será la cirugía, mediante el drenaje del quiste infectado y dejándolo cerrar por segunda intención.
Imagen 62. Drenaje de quiste pilonidal infectado.
Imagen 63. Quiste pilonidal infectado.
1.2. Intervenciones quirúrgicas proctológicas
- Hemorreidectomía
Existen diferentes técnicas de abordaje de las hemorroides dependiendo del grado de evolución y estructuras adyacentes afectadas.
Por norma general y debido a las posibles complicaciones postquirúrgicas, se recomienda el tratamiento quirúrgico a las hemorroides de grado 3 o 4. En los últimos años se han introducido nuevas técnicas como el tratamiento con láser infrarrojo, o el ligado con banda elástica (se liga la hemorroide y en 7-10 días se necrosa y cae sola).
Sin embargo, los grados 3 y 4 con prolapso de la mucosa requerirán de una hemorroidectomía convencional (abierta de Milligan-Morgan, cerrada de Ferguson, submucosa de Parks y circunferencial de Whitehead) o una hemorroidopexia grapada (PPH) con una pistola de autosutura.
Son intervenciones ambulatorias que se realizaran con anestesia local más sedación o con anestesia intradural. La posición quirúrgica más habitual es la litotomía alta, aunque algunas técnicas se realizan en prono.
Imagen 64. Grapadora EEA™ para hemorroides y prolapsos con tecnología DST Series™ de Coviden.
Imagen 65. Coagulacion de hemorroides.
Imagen 66. Instrumental hemorroidectomia.
Imagen 67. Ligado de hemorroide.
- Fistulectomia
o Consiste el extirpar el trayecto fistuloso para, por segunda intención, aproximar los bordes y cerrar el trayecto.
o Se coloca al paciente en posición de litotomía con anestesia intradural o general, y el cirujano introducirá un anuscopio para ver el interior del recto. Con un estilete localizara el trayecto fistuloso y con el bisturí eléctrico realizara un corte circular (cerrara por segunda intención) a su alrededor. Si el trayecto está infectado, es posible que se deje colocado un vaseloop (seton) para que drene y no haga una falsa vía y cierre en falso.
- cnica quirúrgica indicada en los casos de fisuras anales muy dolorosas o sangrantes. Puede ser completa o incompleta y de abordaje abierto o cerrado. Consiste en seccionar una pequeña porción del musculo del esfínter anal para reducir el dolor y el espasmo del esfínter que a veces ocurre en algunas fístulas. Esto ayudara a la recuperación del paciente al facilitar la salida de las heces. Aunque tiene un claro beneficio, la posibilidad de provocar una incontinencia fecal también está presente, por lo que suele realizarse después de haber intentado el tratamiento conservador o la esfinterotomía química con nitroglicerina tópica o toxina botulínica.
- Drenaje absceso perianal
o Se coloca al paciente en posición de litotomía con anestesia intradural, y el cirujano introducirá un anuscopio ara ver el interior del recto. Una vez comprobado que no hay fístulas (si las hubiere se realizara una fistulectomia), el cirujano hará un corte en el exterior del ano para que drene el absceso. Se realizarán lavados con una jeringa de cono ancho con suero + agua oxigenada o Betadine. Finalmente se dejará drenar así o se colocará un dedo de guante.
- Drenaje de absceso de quiste pilonidal
o Con el paciente en decúbito prono se le inyectara anestesia local para posteriormente el cirujano realizar una resección del tejido+ curetaje y lavara. Se dejará abierto hasta su cierre por segunda intención. El paciente deberá acudir a diario al centro de salud a realizarse curas húmedas.
Imagen 68. Cura de quiste pilonidal extirpado.
BIBLIOGRAFÍA
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