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TEMA 4. CIRUGÍA DEL TUBO DIGESTIVO

1. CIRUGÍA DE ESÓFAGO

Órgano tubular de unos 25 cm de longitud en el adulto que discurre desde el extremo inferior de la faringe hasta el estómago(cardias) y que lo separan de ellos el esfínter esofágico superior e inferior. Presenta cuatro estrechamientos, llamados, cricoideo, aórtico, bronquial y diafragmático. La pared esofágica está constituida estructuralmente por mucosa, submucosa y muscular. A diferencia del resto del tracto gastrointestinal, carece de serosa, lo que explica la dificultad de las anastomosis quirúrgicas a este nivel, la facilidad de diseminación de los tumores esofágicos y las complicaciones de la perforación.

La irrigación arterial del esófago proviene, entre otras, de las arterias tiroideas superiores e inferiores, de la arteria traqueobronquial, de ramas directas de la aorta, de ramas de la arteria gástrica izquierda y de ramas de la arteria esplénica.

Su drenaje venoso desemboca en la vena cava superior, en la ácigos y en la vena porta, esta última a través de las venas gástricas.

Las eferencias motoras esofágicas son conducidas por el nervio vago y la inervación intrínseca del esófago está constituida por los plexos nerviosos de Auerbach y de Meissner.

El esófago es el órgano encargado de facilitar el paso del bolo alimentico(deglución) al estómago para su digestión. La deglución está constituida por tres fases, voluntaria u oral, faríngea y esofágica, estas dos últimas involuntarias.

El EES es una zona de alta presión entre la faringe y el esófago que impide el paso del aire hacia el tubo digestivo durante la inspiración y el reflujo del material gástrico a la faringe.   

El EEI tiene como función relajarse durante la deglución e impedir el reflujo del contenido gástrico al esófago en el periodo postdeglutorio.

1.1. Patologia quirúrgica del esófago

  • Acalasia: incapacidad del esófago de contraerse y empujar el bolo alimenticio hasta el estómago, así como de relajar del EII, impidiendo el correcto paso de los alimentos al estómago. Se origina por alteraciones de las estructuras nerviosas del esófago. La técnica quirúrgica indicada suele ser la miotomía de Heller asociada o no a una funduplicatura de Toupet para el RGE.
  • Divertículos esofágicos: el más común es el divertículo de Zenker o divertículo hipofaringoesofágico. Se trata de un divertículo que suele producirse en el área de Killian, zona débil que queda entre el músculo constrictor inferior faríngeo y el cricofaríngeo. La clínica varía desde una sensación de gorgoteo cuando el paciente bebe agua, hasta la aparición de disfagia por obstrucción parcial y pudiendo llegar a la regurgitación del bolo alimenticio en las fases más avanzadas. La cirugía se realiza en divertículos grandes y/o sintomáticos.  Las opciones quirúrgicas más realizadas son la diverticulotomía o la diverticulopexia, asociadas a cricofaringomiotomía.
  • Reflujo gastroesofágico (RGE): regurgitación del contenido del estómago al esófago provocando daños en la mucosa del mismo. Entre las causas más comunes están la hipotonía del EEI, relajaciones transitorias inadecuadas del EII y la hernia hiatal entre otros. El tratamiento invasivo será quirúrgico o endoscópico (cada vez más extendido). La causa y evolución decidirá un abordaje u otro, siempre después del tratamiento médico. En algunos casos se aplicará tratamiento quirúrgico o endoscópico a las consecuencias del reflujo (estenosis, esófago de Barret, …) más que al propio reflujo en sí. En el caso quirúrgico (abierto o por laparoscopia) se realizará una funduplicatura parcial o total que refuerce la barrera antirreflujo.
  • Cáncer de esófago: es el sexto cáncer digestivo más frecuente en España.  Su incidencia es mayor en hombres de entre 55 y 70 años de edad. El consumo de tabaco, el consumo alto de bebidas alcohólicas y el esófago de Barrett(metaplasia) pueden aumentar el riesgo de cáncer de esófago. Los principales canceres de esófago son el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma o ADK (asociado a esófago de Barret). La incidencia del ADK se ha visto aumentada en las últimas décadas y es más frecuente en el tercio inferior del esófago y en la unión esofagogástrica. La indicación quirúrgica será una esofaguectomía.
  • Hernia hiatal: protusion del segmento proximal del estómago a través del hiato esofágico diafragmático. Las hernias hiatales se clasifican en hernias hiatales tipo I o por deslizamiento (se hernia los cardias), las de tipo II o paraesofágicas (el cardias se mantiene en su posición) y las hernias hiatales tipo III o mixtas (características de las dos anteriores).
  • Varices esofágicas: consecuencia de la hipertensión portal producida en los casos avanzados de cirrosis hepática, las varices son venas dilatadas, en este caso en el esófago, que pueden romperse causando una grave hemorragia incluso la muerte. El tratamiento Gold Standar será endoscópico (tratamiento esclerosante). En el caso del abordaje quirúrgico este será para realizar una derivación de la circulación portal.

 

2.2. Principales intervenciones quirúrgicas del estómago

2.2.1. Vagotomía: abordaje laparoscópico

Las vagotomías consisten en la sección del nervio vago con el objetivo de impedir el estímulo nervioso por parte de éste y de esta forma disminuir la secreción de ácidos gástricos. Son el tratamiento de elección para las ulceras pépticas. Existen tres técnicas principalmente que pueden realizarse con abordaje abierto o laparoscópico:

  • Vagotomía troncular o troncal: se seccionan los nervios vagos anterior y posterior. Suele ir acompañado de una piloroplastia o incluso una gastroyeyunostomia.
  • Vagotomía selectiva: Esta técnica incluye la sección de los nervios vagos anterior y posterior por debajo de las ramas hepática y celíaca. También denerva el píloro y, por lo tanto, necesita un procedimiento de drenaje pilórico, pero no denerva el hígado, árbol biliar, páncreas, intestino delgado ni grueso.
  • Vagotomía altamente selectiva: Esta técnica corta solo los nervios vagos que inervan las porciones del estómago donde se produce la mayor cantidad de ácido, que corresponde al fondo y al cuerpo gástrico y respetando la inervación del antro y píloro por lo que no utiliza técnica de drenaje.

2.2.2. Gastrectomía

El termino gastrectomía engloba todas las intervenciones quirúrgicas que consisten en secciona parte o la totalidad del estómago. Se clasifican en:

  • Gastrectomía subtotal o parcial: extirpación de una porción del estómago, no en su totalidad. En función de la anastomosis que se realice posteriormente a una gastrectomía subtotal se clasifican en:
  • o   Gastroduodenostomía o Billroth I: es la menos utilizadas por la tensión que soporta la anastomosis. Consiste en anastomosar el reservorio gástrico al duodeno.
    o   Gastroyeyunostomía o Billroth II (anterocólica o retrocólica): técnica utilizada en los casos de gastrectomía subtotal de los 2/3 inferiores del estómago, a través de la cual se realiza una anastomosis terminolateral entre el remanente gástrico y un asa proximal yeyunal en forma de omega. La porción yeyunal puede ascender antero o retrocólica. La segunda es más usada por dar menor tasa de complicaciones postoperatorias como la obstrucción o la hernia. La primera porción duodenal queda cerrada como asa ciega para seguir aportando los jugos pancreáticos y biliares al yeyuno.
    o   Gastroyeyunostomía en Y de Roux (ver sección de cirugía bariátrica)
  • Gastrectomía total o radical: se extirpa el estómago en su totalidad, así como los ganglios linfáticos cercanos, incluso algún órgano anexo como el bazo. Se realizará una esofagoyeyunoanastomosis anticólica o retrocólica y en Y de Roux generalmente.

Todas las gastrectomías con sus respectivas anastomosis pueden realizarse por vía abierta (laparotomía supraumbilical) o por laparoscopia. La posición, anestesia y material necesario son prácticamente iguales a los necesarios en cirugía bariátrica que veremos más adelante.

 

3. INTESTINO DELGADO

Porción del tubo digestivo cuya longitud aproximada es de entre 3 y 7 metros en el adulto, pudiendo variar entre individuos. Nace del píloro gástrico y aboca en el intestino grueso por la válvula ileocecal. Se divide en duodeno (aproximadamente d 25 cm de longitud), yeyuno e íleon. El duodeno recibe el quimo (pasara a transformarse en quilo) del estómago, y los jugos pancreáticos y biliares que a través de sus respectivos conductos desembocaran en la ampolla de váter. El yeyuno y el íleon se encuentran suspendidos de la pared abdominal por una estructura llamada mesenterio, el cual es un largo meso peritoneal que contiene la arteria mesentérica superior y sus ramas, así como la vena del mismo nombre con sus ramas colaterales, numerosos vasos linfáticos y el plexo nervioso mesentérico superior, todo ello envuelto en tejido adiposos. Esta estructura y su contenido son importantes a la hora de realizar una resección intestinal, ya que antes de seccionar el meso, el cirujano procederá a su clampado.

El intestino delgado se encarga principalmente de la absorción de nutrientes, aunque también posee otras funciones como la inmunológica. Histológicamente, al igual que el estómago y el intestino grueso, su pared se compone de mucosa, submucosa, capa muscular y serosa.

La irrigación del duodeno dependerá principalmente de las arterias pancreatoduodenales anterior y posterior (ramas de las gastroduodenal) y de la arteria pancreatoduodenal inferior (rama de la mesentérica superior). El yeyuno y el íleon recibirán el flujo sanguíneo de las ramas intestinales de la arteria mesentérica superior.

Las venas duodenales drenaras en la vena porta y en la mesentérica superior principalmente, y las yeyunales e ileales lo harán también en la mesentérica superior.

El duodeno es inervado por ramas del nervio vago izquierdo y derecho, así como de ramas del plexo mesentérico superior. La inervación del yeyuno e íleon proviene de ramas del plexo celiaco por medio del plexo mesentérico superior.

1.1. Patologías quirúrgicas del intestino delgado

  • Ulcera péptica: erosión en el estómago o duodeno que puede llegar a afectar hasta la capa muscular de la pared digestiva. Las causas van desde la infección por Helycobacter pylori hasta la ingestión de alcohol, café o té o el tabaquismo. La intervención quirúrgica solo está indicada tras el fracaso médico y endoscópico en complicaciones como la hemorragia, perforación u obstrucción por el edema.
  • Enfermedad de Crohn: es una enfermedad inflamatoria intestinal de causa desconocida que cursa con manifestaciones clínicas intermitentes en cualquier parte del tracto digestivo, aunque afecta más comúnmente al intestino delgado, sobre todo al íleon distal. Su tratamiento este orientado a paliar las manifestaciones clínicas y solo está indicado el tratamiento en sus complicaciones, entre las que destacamos las fístulas, estenosis o ulceraciones que afectan todas las capas de la pared intestinal. Las intervenciones quirúrgicas suelen ser conservadoras, ya que estos pacientes suelen tener varios “brotes” en los que precisan resecciones, pudiendo llegar a desarrollar el síndrome de intestino corto si estas son muy extensas.
  • Obstrucción: alteración en la cual no se produce el avance del contenido intestinal, ya sea por estenosis u oclusión del intestino. Una de las causas más comunes es el vólvulo.
  • Isquemia intestinal: también llamada isquemia mesentérica por su origen. Se trata de un infarto intestinal de mayor o menor extensión por embolia o estenosis de las arterias o venas mesentéricas. El tratamiento quirúrgico será la laparotomía con resección intestinal de las asas afectadas y anastomosis para restablecer el tránsito intestinal o ileostomía.
  • Divertículo de Meckel: alteración congénita en la que queda un órgano (posee todas las capas de la pared intestinal) vestigial del conducto onfalomesentérico en el íleon. Es una alteración muy común (el 2% de la población lo presenta). La indicación quirúrgica estará supeditada a la aparición de síntomas recurrentes por las posibles complicaciones, como la infección(diverticulitis), perforación, obstrucción intestinal o hemorragia.
  • Cáncer: existen cinco tipos de cáncer de intestino delgado y son poco frecuentes. El tratamiento ya sea endoscópico o quirúrgico consistirá en una resección de la porción intestinal afectada.

 

4. INTESTINO GRUESO

Constituye la última parte del sistema digestivo y se extiende desde la válvula ileocecal (aboca al ciego) hasta el ano. Tiene una longitud de unos 1.5 metros en el adulto y su diámetro decrece a medida que desciende hacia el ano. Se subdivide en 5 secciones: colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y conducto anal.

La primera porción del intestino grueso es el ciego( del cual sale el apéndice vermiforme) que asciende verticalmente (colon ascendente) hasta la flexura cólica derecha(flexura hepática) y gira para dirigirse transversalmente (colon transverso) hasta la flexura cólica izquierda(flexura esplénica), donde girara de nuevo para descender verticalmente (colon descendente) hasta la fosa iliaca izquierda donde girara de nuevo pasando a llamarse colon sigmoideo y terminar con un último giro en “s” en el recto y finalmente abocar al exterior por el ano.

Al igual que el intestino delgado y el estómago su pared la constituyen cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa. Externamente a lo largo de toda su longitud es recorrido por unas cintas musculares longitudinales llamadas tenias del colon, y en los espacios entre ellas en forma de saco vemos las haustras del colon (desaparecen en el recto y ano), separadas entre ellas por los pliegues semilunares del colon. Sobre las tenias se implantan los llamados apéndices omentales, que no son más que prolongaciones del tejido adiposo de los mesos.

La parte derecha del intestino grueso recibe ramas de la arteria mesentérica superior. A partir de la mitad del colon transverso, la parte izquierda recibe ramas de la arteria mesentérica inferior. Las ramas de la mesentérica superior e inferior se anastomosan en el colon transverso. Las venas llevan un curso análogo al de las arterias y van a confluir en la vena mesentérica inferior, que se une a la esplénica y mesentérica superior para formar la vena porta hepática.

El intestino grueso recibe el quilo y ya no lo transforma más, se encarga de absorber sus vitaminas y minerales, así como de almacenarlo en el recto hasta su expulsión por el ano, la cual está regulada por los esfínteres interno (musculo liso involuntario) y externo (musculo estriado voluntario).

 

1.1. Patologías quirúrgicas del intestino grueso

  • Cáncer de colon: es uno de los canceres más frecuentes en el mundo y sigue en aumento. Su incidencia es mayor en varones de más de 50 años. Su etiología está asociada desde a la dieta rica en grasas y carnes rojas y baja en fibra, antecedentes familiares, edad o pólipos hasta los factores ambientales entre otros. Dependiendo de la locación de la neoplasia la intervención quirúrgica variara, pudiendo ser: hemicolectomía izquierda o derecha, colectomía total, intervención de Miles, TEO, etc.
  • Apendicitis: inflamación y posterior infección del apéndice vermiforme por acumulación de contenido fecal en su interior. Su tratamiento es exclusivamente quirúrgico ya que, si no se extirpa, evolucionara hasta la perforación provocando peritonitis y en consecuencia la muerte. La indicación quirúrgica es la apendicetomía abierta o por laparoscopia. Es la intervención a nivel digestivo más común.
  • Intususcepción: ya explicada en las patologías del intestino delgado. Mismo tratamiento quirúrgico.
  • Colitis isquémica: al igual que en la isquemia intestinal, se produce una interrupción del flujo sanguíneo del intestino, en este caso del intestino grueso, sin embargo, la causa no es la misma. La colitis isquémica cursa con una inflamación del color por la interrupción transitoria o crónica del riego. Es común en varones con enfermedad vascular periférica. Los casos leves y transitorios no suelen tener indicación quirúrgica, pero los casos prolongados en el tiempo pueden precisar de la extirpación quirúrgica de las zonas del colon afectadas.
  • Enfermedad de Crohn: ya explicada en las patologías del intestino delgado. Mismo tratamiento quirúrgico.
  • Colitis ulcerosa: enfermedad inflamatoria inespecífica que afecta exclusivamente al colon y al recto. Se produce inflamación y ulceras superficiales que afectan solo hasta la capa submucosa de la pared intestinal. El tratamiento quirúrgico será el mismo que el descrito en la enfermedad de Crohn.
  • Enfermedad diverticular: herniación de la pared del intestino grueso a través de una zona debilitada de la capa muscular de la pared intestinal. Aunque pueden aparecer en cualquier segmento del colon, son más comunes en el colon sigmoides. La principal causa relacionada con su aparición es la dietética. El tratamiento de elección será médico en los casos de diverticulitis y de reeducación dietética para prevenirla, dejando la indicación quirúrgica para los casos de diverticulitis con perforación intestinal, en los cuales se realizará una resección intestinal del segmento perforado y la posterior anastomosis.
  • Enfermedad de Hirschprung: enfermedad congénita del intestino grueso de la inervación de ciertos segmentos del intestino grueso, lo que provoca dificultad para la defecación a los niños menores de tres años que la padecen. El tratamiento será quirúrgico debiéndose extirpar la parte del colon afectada.
  • Pólipos: defectos de crecimiento de tejido adenomatoso que aparecen a lo largo de la luz del intestino grueso.  Aunque suelen ser de carácter benigno han de controlarse (colonoscopias regladas) y biopsiarse por su predisposición a malignizar. Su indicación quirúrgica (polipectomía) se reserva a los pólipos grandes que puedan obstruir la luz o los de tejido indiferenciado o maligno (polipectomía con resección intestinal). Esta técnica la hemos visto en el capítulo 9, endoscopia.
  • Prolapso rectal: protusion del recto a través del ano. Existen dos tipos de prolapso rectal, mucoso y completo, este último es aquel en el que sale parte del recto al exterior, ya sea al defecar o de manera constante. El prolapso completo solo tiene solución quirúrgica(rectopexia).

 

5. PROCTOLOGÍA

1.1. Patologías quirúrgicas del recto

  • Hemorroides: dilatación de las venas del recto y el ano. Pueden ser internas (dentro del conducto anal y recubiertas por mucosa) o externas salen al exterior por el ano están recubiertas de piel). Sus causas varían desde una dieta baja en fibra, estreñimiento, aumento de la presión intrabdominal o causas hereditarias. En los casos en que el tratamiento médico-dietético no es eficaz puede ser necesaria la intervención quirúrgica(hemorreidectomía). Se clasifican en cuatro grados en función de hasta donde avanzan (ver imagen inferior).
  • Absceso perianal: infección de las glándulas del conducto anal con acumulación de material purulento en las estructuras adyacentes del ano y recto. Una de sus complicaciones más comunes es la fístula anal, la cual se origina en una cripta anal infectada y se dirige hacia el exterior. El tratamiento del absceso en fases tempranas es antibioterapia y baños de asiento, pero caso de no mejorar será necesario el drenaje del mismo. El tratamiento para las fístulas anales es eminentemente quirúrgico mediante una fistulectomia.
  • Fisura anal: desgarro de la fisura anal que provoca intenso dolor al defecar y sangrado. El tratamiento principalmente es conservador, mediante cambios en la dieta (más fibra), laxantes, ejercicio físico o bañaos de asiento. El 50% de las fisuras cicatrizan por sí solas, las que no suelen tratarse con inyecciones de toxina botulínica y en última opción mediante cirugía, ya que, a pesar de ser efectiva, puede provocar incontinencia fecal en alguno a los pacientes a los que se les realiza. Las opciones quirúrgicas más realizadas son la dilatación anal y la esfinterotomía.
  • Sinus pilonidal: también conocido como quiste sacro, es la infección del quiste pilonidal. El tratamiento inicial será la antibioterapia, pero si no se resuelve la indicación será la cirugía, mediante el drenaje del quiste infectado y dejándolo cerrar por segunda intención.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

 

 

 

 

 

 

 

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