TEMA 4. HIPNÓTICOS NO VOLÁTILES

Junto con los anestésicos inhalatorios, constituyen la opción más usada en la fase de la inducción anestésica para la sedación del paciente. Los hipnóticos no inhalatorios más usados son: barbitúricos, benzodiacepinas, etomidato, propofol y ketamina.

4.1. Barbitúricos

Los barbitúricos son productos sintéticos derivados del ácido barbitúrico, sintetizado por primera vez por Bayer en 1863. En función de porqué se sustituya una de sus moléculas de carbono de su estructura química, se conseguirán barbitúricos con mayor o menor potencia hipnótica y actividad anticonvulsiva. Los barbitúricos provocan una depresión del SNC, que desencadena una pérdida de sensibilidad y consciencia. Los más comunes son: tiamilal, secobarbital, fenobarbital, tiopental, metohexital y pentobarbital; pero el más usado para la inducción anestésica es sin duda el tiopental por su elevada potencia, inicio de acción rápido y por la corta duración de sus efectos.

Las características principales de los barbitúricos son:

La dosis necesaria de barbitúricos a administrar por vía endovenosa para producir la inducción anestésica provoca un descenso de la tensión arterial y una taquicardia compensatoria.
Debido a la depresión de los centros ventilatorios bulbares que causan los barbitúricos, la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y la hipoxia disminuye. La sedación con estos fármacos puede producir obstrucción de las vías respiratorias superiores, llegando a producir apnea. Particularmente, puede aparecer hipo y broncoespasmo después de la administración de metohexital. En la inducción con tiopental, debido a la estimulación nerviosa colinérgica, a la liberación de histamina y/o a la estimulación del musculo liso bronquial, puede aparecer también broncoespasmo.
Los barbitúricos disminuyen el flujo sanguíneo cerebral y por consiguiente la presión intracraneal.
El grado de depresión del sistema nervioso central inducido por los barbitúricos varía, desde la sedación leve hasta la pérdida de conciencia, en función de la dosis administrada.
Tras la inducción por barbitúricos, puede aparecer un efecto anti-analgésico, dado que disminuyen el umbral del dolor.
En dosis pequeñas pueden producir excitación y desorientación.
Los barbitúricos no producen relajación muscular. De hecho, algunos como el metohexital, pueden producir contracciones involuntarias de los músculos esqueléticos.
A nivel renal disminuyen el flujo sanguíneo y la velocidad de filtrado glomerular.
De la misma forma, el flujo sanguíneo hepático también se ve reducido.
Los efectos del tiopental pueden verse aumentados en pacientes a los que se les ha administrado medios de contraste o sulfonamidas.
No se debe administrar tiopental ni antes ni después que el vecuronio o rocuronio, ya que precipita.
El etanol, narcóticos, antihistamínicos y otros depresores del SNC, potencian los efectos sedantes de los barbitúricos.

4.2. Benzodiazepinas

Son medicamentos psicotrópicos con efectos sedantes, hipnóticos, anticonvulsivos, amnésicos, miorrelajantes y ansiolíticos. Las benzodiacepinas fueron sintetizadas por primera vez en 1955 por Leo Sternbach, siendo la primera de estas, el clordiazepóxido o también llamado librium. El nombre de benzodiacepinas viene directamente de su estructura química formada por un anillo bencénico y un anillo diazepina de siete elementos. Entre las benzodiacepinas más comúnmente utilizados nos encontramos: alprazolam, lormetazepam, lorazepam, midazolam, clonazepam, clorazepato (TranxiliumTM), diazepam y bromazepam. En la inducción anestésica, la benzodiacepina por excelencia es sin duda alguna el midazolam.

Entre las particularidades de las benzodiacepinas tenemos:

Aunque reducen el consumo de oxígeno, el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal, no alcanzan el grado de los barbitúricos.
Por sus propiedades, algunas benzodiacepinas son eficaces para prevenir y tratar las convulsiones epilépticas.
Las benzodiacepinas no tienen propiedades analgésicas.
En comparación con el tiopental, la inducción por benzodiacepinas produce una pérdida más lenta de la conciencia y una recuperación más prolongada.
Las benzodiacepinas deprimen la respuesta ventilatoria al CO₂.
En la inducción con midazolam hay que tener en cuenta que este fármaco provoca disminución del tono vagal, pudiéndose presentar variaciones en la frecuencia cardiaca y disminución de la presión arterial y resistencia vascular periférica.
Las benzodiacepinas reducen la CAM de anestésicos volátiles.
El etanol, barbitúricos y otros depresores del SNC, potencian los efectos sedantes de las benzodiacepinas.
La eritromicina inhibe el metabolismo del midazolam, intensificando y prolongando sus efectos.
La combinación de opioides y diazepam reduce de manera muy significativa la tensión arterial y la resistencia vascular periférica, pudiéndose agravar más en pacientes con cardiopatía isquémica o valvular.
El antagonista especifico y competitivo de las benzodiacepinas es el flumazenil, el cual es un antagonista GABA. A pesar de revertir con rapidez (menos de 1 min) los efectos hipnóticos de las benzodiacepinas, la depresión respiratoria y la amnesia no se ven reducidas de la misma manera. Es por esto, que aún teniendo al paciente despierto y aparentemente sin efectos de las benzodiacepinas, debemos mantenernos alerta durante un periodo posterior a la administración del flumazenil. También debemos tener en cuenta ciertas consecuencias directas de la administración de flumazenil: puede aumentar la presión intracraneal en pacientes con lesiones intracraneales; induce la actividad epiléptica en pacientes a los que se le ha administrado benzodiacepinas como anticonvulsivas; si el paciente tiene ketamina y midazolam en el sistema la administración de flumazenil, aumenta la incidencia de disforia y alucinaciones; y por último, comentar que las náuseas y vómitos son muy comunes tras su administración.

4.3. Etomidato

El etomidato es un anestésico carboxilado derivado del imidazol, con efecto hipnótico de comienzo muy rápido (10 segundos), debido a su alta liposolubilidad y de acción corta (5 minutos). Debe ser administrado únicamente por vía intravenosa y se debe evitar la inyección intraarterial porque puede provocar necrosis tisular. Produce dolor en la zona de la inyección.

Siempre que se utilice etomidato debe estar disponible un equipo de ventilación mecánica para controlar la depresión respiratoria y la posibilidad de apnea.

Entre las características más reseñables que debemos tener en cuenta están:

La velocidad de transformación del etomidato es cinco veces mayor que la del tiopental.
No libera histamina.
Dado que tiene unas repercusiones mínimas a nivel cardiovascular, es el fármaco de elección en pacientes inestables hemodinámicamente.
El etomidato disminuye el metabolismo basal cerebral, el flujo de sangre cerebral y la presión intracraneal, en el mismo grado que el tiopental.
Es un hipnótico sedante, pero carece de propiedades analgésicas, por lo que en la inducción con etomidato será necesaria la administración de analgésicos.
Provoca más náuseas y vómitos que las habituales tras la inducción con barbitúricos. Sería necesario administra un antiemético.
Las dosis de inducción del etomidato inhibe de manera transitoria (hasta 6h después de la administración) las enzimas implicadas en la síntesis de cortisol y aldosterona. La supresión de cortisol no responde a la administración de ACTH. Esta supresión adenocortical desaconseja el uso de etomidato en pacientes con shock séptico.
Tiene propiedades anticonvulsivantes y protege los tejidos cerebrales del daño celular inducido por hipoxia.
Es frecuente que tras una dosis única de etomidato en pacientes no premedicados, se observen frecuentemente movimientos musculares involuntarios (mioclonías), que pueden prevenirse premedicando al paciente con opioides o benzodiacepinas. Se han descrito casos, aunque poco frecuentes, de convulsiones.
Los neurolépticos, opioides, sedantes y el alcohol aumentan el efecto hipnótico del etomidato.

4.4. Propofol

Agente anestésico no volátil de administración intravenosa con propiedades hipnóticas. Es un disopropilfenol con elevada liposolubilidad descubierto en 1977. Posee un color blanco característico con aspecto similar a la leche, pero debemos tener cuidado con algunas presentaciones recientes del etomidato con la misma apariencia. Posee un inicio de acción casi tan rápido como el tiopental, así como una vida media de distribución inicial muy corta (2-8 min).

Entre sus características más reseñables nos encontramos:

Su presentación clásica es la solución acuosa al 1%, la cual entre otros excipientes tiene lecitina de huevo. Este hecho nos lleva a evitar su uso en pacientes alérgicos al huevo por precaución. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que no hay relación directa en todos los pacientes entre la lecitina de huevo y la alergia al huevo, ya que la mayor parte de alergias al huevo tienen su origen en la clara (albumina del huevo), mientras que la lecitina se extrae de la yema.
Al igual que con el etomidato, la administración de Propofol puede ser dolorosa debido a los excipientes de su formulación, sobre todo en pacientes ancianos.
Una vez abierta la ampolla de Propofol su tiempo de uso se limita a 6h.
En pacientes de edad avanzada hay que disminuir la dosis debido a su menor velocidad de distribución.
Las mujeres requieren de dosis mayores de Propofol y se despiertan más rápido.
Aunque los metabolitos del Propofol se excretan principalmente por la orina, la insuficiencia renal crónica no afecta la depuración del fármaco.
El principal efecto secundario del Propofol es una bajada significativa de la presión arterial, consecuencia de la disminución de la contractibilidad cardiaca, la actividad simpática vasoconstrictora y precarga. Sin embargo, esta hipotensión suele verse revertida por la estimulación acompañante a la laringoscopia e intubación. Aunque en individuos jóvenes y sanos no tiene mayor importancia, en pacientes ancianos puede verse aumentada dicha hipotensión, así como consecuencias mayores. Por este motivo, en pacientes con gran perdida sanguínea o hipotensos (como en algunos shocks), se debe tener preparado el etomidato y no el propofol como hipnótico de elección, a la espera de que el anestesista nos indique cual administrar.
Es un depresor respiratorio severo que produce apnea tras la inducción.
Aún cuando se usa para sedación consciente en dosis subanestésicas, la infusión de propofol inhibe el esfuerzo ventilatorio hipóxico y deprime la respuesta normal a la hipercapnia. Por ello, es de suma importancia que sea usado por personal cualificado para su administración y siempre con medidas para una ventilación artificial al alcance.
Provoca depresión de los reflejos de las vías respiratorias superiores, lo cual propicia la intubación sin necesidad de parálisis.
A pesar de desencadenar la liberación de histamina, no hay mayor incidencia de sibilancias en pacientes asmáticos que en los no asmáticos a los que se les haya administrado Propofol, es por ello por lo que su uso no está contraindicado en los pacientes asmáticos.
El propofol disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal.
Posee propiedades antieméticas y antipruríticas.
Aunque la administración de propofol a veces se acompaña de contracciones espasmódicas musculares, se ha usado de manera exitosa para terminar el estado epiléptico y puede administrarse a estos pacientes.
Disminuye la presión intraocular.

4.5. Ketamina

La ketamina es una droga disociativa derivada de la fenciclidina. La ketamina fue sintetizada en 1962 por Calvin Stevens y usada por primera vez en la práctica clínica en 1965 por Corsen y Domino. Posee propiedades sedantes, analgésicas e hipnóticas, pero además produce broncodilatación, lo cual es de gran utilidad durante la anestesia general. Se caracteriza por un inicio de acción rápido (10-15 min) y de eliminación corto (2h aprox.).

Entre sus características más importantes nos encontramos:

A nivel cardiovascular, aumenta la tensión arterial, gasto cardiaco y frecuencia cardiaca debido a la estimulación central del sistema nervioso simpático. Por ello, la ketamina debe evitarse en pacientes con enfermedad coronaria, hipertensión no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva y aneurismas arteriales. Por otro lado, estos efectos estimulantes de la ketamina a nivel cardiovascular son beneficiosos en pacientes en shock hipovolémico agudo.
La ketamina es un broncodilatador muy potente, convirtiéndola en un buen inductor para pacientes asmáticos.
A nivel cerebral aumenta el consumo de oxígeno, el flujo sanguíneo y la presión intracraneal.
En el despertar y postoperatorio tras haber administrado ketamina, los pacientes suelen referir ilusiones, sueños perturbadores e incluso delirios. Estos son menos frecuentes en niños y en pacientes que previamente se les ha administrado benzodiacepinas.
La ketamina se considera de los anestésicos más completos, dado que induce un estado de analgesia, amnesia e inconsciencia.
La combinación de teofilina y ketamina predispone a los pacientes a convulsionar.
Debemos tener en cuenta que los bloqueadores musculares no despolarizantes se ven potenciados por la ketamina.

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