TEMA 4. OBLITOS QUIRÚRGICOS

La palabra oblito, del latín “oblitum” cuya traducción es olvidado, es definida por la RAE como “cuerpo extraño olvidado en el interior de un paciente durante una intervención quirúrgica”, pero podemos ampliarla diciendo cuerpo extraño olvidado en el interior de un paciente durante la realización de un procedimiento invasivo terapéutico. Estos “cuerpos extraños” han recibido numerosas terminologías para nombrarlos, a saber, textiloma, gasoma o gossypiboma, oblitoma, etc... A pesar de que el concepto es el mismo en todas ellas, el objeto olvidado no. Se han encontrado registros de oblitos de diferente naturaleza. Entre ellos encontramos: gasas, compresas, agujas, pinzas quirúrgicas, paños quirúrgicos, torundas, restos de suturas no reabsorbibles que no deberían estar ahí, así como electrodos o tubos de succión entre otros. El más común de todos ellos según los registros encontrados es la gasa quirúrgica, sin embargo, los documentos relativos a los oblitos son muy difíciles de encontrar, como es de esperar, por lo que los resultados encontrados en la bibliografía no son relevantes en lo concerniente a valores estadísticos de incidencia.

Las localizaciones más comunes, ordenadas de mayor a menor prevalencia según los estudios, en los que se han encontrado oblitos quirúrgicos son: cavidad abdominal, seguido de la cavidad pélvica y en tercer lugar la cavidad torácica. Aun siendo estos los mas frecuentes, se han encontrado registros de oblitos quirúrgicas en muchas otras localizaciones columna vertebral o cara entre otras, siendo estas mucho menos frecuentes.

Aunque la incidencia (o al menos de la que se tiene constancia) de los oblitos quirúrgicos no es muy alta, constituyen un factor de morbimortalidad muy importante, además de ser un riesgo evitable dentro del área quirúrgica. La OMS en el año 2009 estableció la cirugía segura como su segundo reto mundial para la seguridad del paciente, y bajo el lema “la cirugía segura salva vidas” presento un informe con sus propuestas para la detección de errores evitables y así poder subsanarlos o incluso evitarlos. En este documento podemos ver los 10 objetivos que remarca la OMS para conseguir una cirugía segura. Entre dichos objetivos, nos fijamos en el numero 7 principalmente (recomiendo consultar el resto de documento por su elevado interés para unas buenas practicas quirúrgicas), el cual hace hincapié en no olvidar NADA dentro del campo quirúrgico. Para poner en practica de manera sistemática una revisión de la puesta en practica de estos 10 objetivos en el día a día, propuso la instauración de un listado de verificación quirúrgica o ckeck list homogéneo para todas las áreas quirúrgicas (puede encontrar el enlace a la pagina oficial en la bibliografía). Dicho Check list lleva instaurado ya un tiempo en casi todos los hospitales del primer mundo, pero la realización “sin ganas” y “por cumplir” de dicho listado, le restan todo su valor y lo vuelven inservible. Es por esto que nos gustaría recordar la importancia de hacer el check list, pero sobre todo de HACERLO BIEN si queremos que sirva para cumplir sus objetivos, entre los cuales está el evitar los oblitos.

Aunque las actuaciones para la prevención los oblitos están protocolizadas y se realizan de manera habitual, es importante ser conscientes de las situaciones que favorecen los oblitos. Entre las mas comunes nos encontramos: paciente con obesidad mórbida, cirugía entre cambios de turno de personal de enfermería, cirugía de urgencia, utilización de material blanco sin recuento adecuado del mismo previo a iniciar la cirugía, cirugía de varias especialidades y simultánea, a un mismo paciente y cirugías con sangrado y/ o supuración abundante.

1. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE OBLITOS QUIRÚRGICOS

Varios países como EE. UU, UK, Australia, Sudáfrica o Canadá, han realizado numerosos estudios y protocolos con el fin de evitar los llamados “never events”, errores médicos prevenibles que no deberían ocurrir nunca. Numerosas organizaciones de los citados países han estandarizado las recomendaciones para que estos “never events” no ocurran, registrándose un descenso abismal del numero de casos de oblitos quirúrgicos. A continuación, presentamos algunas de las recomendaciones sugeridas por la Joint Commission, el American College of Surgeons, la Association of Operating Room Nurses (AORN) o la OMS para un buen contaje, así como algunas recomendaciones propias que pensamos que serán de utilidad.

La primera y más importante de todas es sin duda la realización de un listado de verificación quirúrgica (check list). Profundizaremos en este punto en el modulo sobre seguridad del paciente.
Realizar un protocolo para estandarizar la forma en que se realiza el contaje durante las intervenciones. Aunque esta medida pueda parecer insulsa, en el día a día se ha podido ver que cada profesional de enfermería que viene de un hospital, provincia, comunidad autónoma o país diferentes, realiza las cosas “a su manera” y muchas veces no coincide la forma de proceder de unos y otros. En el caso del contaje, unas profesionales realizan el separado de lo ya contabilizado en paquetes de 5, otras de 10. Hay quien no contabiliza el instrumental, o quien cuenta las torundas como instrumentador y quien las cuenta como circulante. Todas estas variaciones llevan a confusión y en consecuencia a error. De ahí que se plantee un protocolo, y de esta manera, todo el personal procedería de la misma forma y se reduciría el riesgo por esta parte. Hemos de recordar que los protocolos no tienen porque venir dados por nuestros superiores. Podemos como trabajadores plantear su creación y mediante grupos de trabajo que pueden o no incluir a los mandos superiores, llevarlo a cabo. En dicho protocolo, debería especificarse también el cómo proceder en caso de que el contaje saliese NO correcto.
Siempre contabilizar el instrumental quirúrgico. Es evidente que hay cierto instrumental que en según que cavidades no puede entrar, pero como norma general debemos acostumbrarnos a contar las pinzas, bulldogs, agujas de titus, mosquitos, kochers, criles, etc... En algunos centros se ha empezado a poner en marcha una de las recomendaciones mas actuales de trazar todo lo que se abra sobre la mesa quirúrgica. El proceso serio más o menos el siguiente: las cajas de instrumental llegaran al quirófano desde estéril con un listado exacto y actualizado de lo que hay dentro de caja y de esta manera al hacer el recuento tendríamos un documento claro y conciso para realizar la comparativa.
Siempre contar todo lo que venga en paquetes de mas de una unidad. Aunque creamos saber que en un paquete viene 10 gasas, o 5 compresas, a veces, vienen mas o menos dentro del paquete y debemos saber el numero exacto para no alterar el contaje final.
No abrir en la mesa quirúrgica gasas y compresas con y sin contraste a la vez. Esta practica que aún se puede ver en algunos quirófanos no debe llevarse a cabo por la posibilidad de error de contaje que ello provoca.
No poner cubos de basura cerca de la mesa quirúrgica. Poner una mesa de contaje y en los casos en que el instrumentista o cirujanos necesiten tirar algo se les acercara el cubo. La mayoría de los contajes que dan erróneos se deben a compresas, gasas e incluso instrumental que ha ido por error a los cubos de la basura. Aunque normalmente se detecta el fallo sin ninguna consecuencia, en algún caso se ha tenido que realizar una radiografía de control para cerciorarse de que no había oblito en la cavidad, radiando al paciente sin ninguna necesidad.
Apuntar en un papel y de manera clara el número de instrumental, gasas, compresas y torundas. Este punto es importante y debe llevarse a cabo de manera rigurosa. Con las nuevas tecnologías, las hojas de enfermería quirúrgica están siendo sustituidas por registros realizados en la historia clínica electrónica. Aunque supone un gran avance en muchos aspectos, en el caso del contaje supone una posibilidad de error. Esto se debe a que se elimina el formato en papel en el que se iba apuntando todo el instrumental, gasas, compresas y torundas abiertas y facilitaba su contaje. Ahora que esa hoja ha desaparecido en muchos quirófanos hay que tener cuidado de no dejarlo sin apuntar y que luego se nos olvide que habíamos abierto en la mesa y no podamos cuantificar bien el contaje.
No utilizar gasas ni compresas con contraste fuera del campo quirúrgico. A veces, por no abrir un paquete de gasas o compresas sin contraste, se tiende a utilizar las ya abiertas (con contraste) para usos fuera del campo quirúrgico como sujetar el tubo endotraqueal, realizar un taponamiento nasal o faríngeo, para coger una vía, etc. Esto provoca perdidas que luego uno no recuerda donde están y que llevan a error una vez más. O en otros casos, se dejan las gasas y compresas sobrantes de la intervención en el quirófano para “otros menesteres” y se realiza una nueva intervención sin haberlas retirado, pudiendo enmascarar un oblito al alterar el contaje.
No cerrar el contaje sin haber cerrado hasta el ultimo plano de la cavidad. Se recomienda realizar mínimo tres contajes durante la intervención. El primero antes de abrir piel, el segundo antes de cerrar una cavidad que se encuentre dentro de otra, y el tercero después de cerrar piel. Se deberán realizar contajes extras en los casos en que la enfermera instrumentista deje la mesa, como en un cambio de relevo o porque se tuviere que ausentar por cualquier otra causa.
Aunque es una practica cada vez menos extendida, en algunos hospitales aun se introducen paños estériles de tela en grandes cavidades, pero esta practica esta totalmente desaconsejada, sobe todo en cirugías con gran perdida de sangre, porque se enmascaran fácilmente y es muy fácil que se olviden dentro. En el caso de que el cirujano o cirujana nos lo pidan, hay que tener muy bien apuntado que se han echado al campo y no dar la sutura de cierre hasta que no se constate que se ha sacado el paño.
Cada vez mas a menudo vemos que ciertas cirugías usan el llamado packing cuando no es posible un cierre directo en el momento de la intervención quirúrgica. Esta técnica puede realizarse con material ajeno al presente en la mesa durante la intervención y que será sin contraste, o puede realizarse con compresas de contraste presentes en la mesa quirúrgica. En el segundo de los casos es muy importante dejar constancia en el registro de enfermería de las compresas con contraste que van en el empacado. De la misma manera, cuando recibamos a un paciente en el quirófano que porta un empacado anterior, debemos contabilizar y registrar el numero exacto de compresas con contraste que se ha extraído de la cavidad.
Vigilar en todo momento tanto la circulante como la instrumentista el numero de drenajes que se echan al campo. No es frecuente, pero se han dado casos de drenajes colocados, pero no fijados al momento, que se han olvidado en la cavidad. Siempre anotar todo lo que echemos al campo.
Hacemos una especial mención a toda cirugía realizada por laparoscopia, que, aunque según las estadísticas, es junto a la cirugía percutánea las que menor número de oblitos registran, no está exenta de ello y a menudo se baja la guardia. Al igual que en puntos anteriores, remarcars la importancia de anotar toda gasa, drenaje o cualquier otro objeto susceptible de ser introducido a través de los trocares que haya sido depositado en la mesa quirúrgica y a su vez la instrumentista debe comunicar a la enfermera circulante cuando se introduzca algo en la cavidad para quede constancia para su posterior recuento.
El trabajo en equipo y trabajar en un ambiente de confianza es mas importante de lo que podamos creer. Numerosos estudios han demostrado que trabajar dentro de un ambiente distendido y amable, en el que no se tenga medio de decir lo que se opina o en el que se puedan comunicar las cosas, mejoran sustancialmente el resultado del trabajo. En un quirófano ocurre lo mismo, y en el caso del contaje la confianza entre los miembros del equipo adquiere una gran relevancia.
Evitar distracciones durante el trabajo es otro de los factores a tener en cuenta. Se han publicado trabajos en los que se habla de la influencia negativa de los móviles y particularmente en un quirófano. Perder la concentración en lo que se esta haciendo puede llevarnos a cometer innumerables errores. Pero no solo los móviles nos pueden distraer, el transito constante de gente, varias conversaciones a la vez en un quirófano y con volumen alto, etc., también nos puede llevar a equivocarnos.
La enfermera circulante e instrumentista deben realizar el contaje de forma separada y comunicarse el resultado la una a la otra cuando ya hayan finalizado sus respectivos contajes. Esto se debe a que, si una cuenta antes y dice el resultado en voz alta, puede sesgar el contaje de la otra y entonces el resultado, aunque diese correcto seria fallido.
Si alguna hoja de bisturí, aguja de sutura o cualquier otro instrumental se rompiera en el trascurso de la intervención, la enfermera instrumentista deberá asegurarse de encontrar todos los pedazos. En el caso de no encontrarlos, debería quedar registrado.
Al finalizar el contaje deberá decirse en voz alta y todos los miembros del equipo (enfermera instrumentista, enfermera circulante y cirujanos), deberán confirmar haberlo escuchado.
En el caso de salir NO correcto el contaje, NO se deberá dar el material de cierre al cirujano y se le deberá comunicar que es lo que falta. Todo el equipo cooperará en la búsqueda. Seria ideal tener un protocolo, como ya hemos comentado anteriormente, en el que también quede indicado como proceder en caso de salir incorrecto el contaje. Si tras la búsqueda el objeto no apareciese, deberá realizarse una radiografía portátil, y en el caso de no aparecer y que el cirujano o cirujana quiera proceder al cierre aun no habiéndose encontrado el objeto perdido, deberá quedar constancia de ello en todos los registros, tanto informáticos como de papel.
En el caso de tener una pizarra blanca en el quirófano, ¡hay que usarla! Es uno de los métodos estandarizados de ayuda al contaje. En ella debemos apuntar todo aquello que nos sea relevante para el contaje. Además de otra información importante para otros procesos realizados durante la intervención.
Otro de los métodos estandarizados es el de contar de 5 en 5 y una vez cerrado el paquete de cinco, meterlo en una bolsa y separarla del resto del contaje.

Para finalizar nos gustaría enfatizar en la importancia de realizar un buen contaje y así evitar los oblitos, ya que su existencia provoca un nuevo proceso clínico, de origen iatrogénico, que genera un daño considerable, aumenta la morbimortalidad del paciente, supone grandes costes sanitarios y tiene implicaciones legales de las que no nos podemos olvidar. Debemos recordar que somos parte activa del proceso quirúrgico y que el contaje de objetos e instrumentos es responsabilidad de la enfermera, por lo que al errar en ello estaremos incurriendo en un acto punible.

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