Entendemos por cirugía pediátrica a todas las intervenciones a las que se someten las niñas y niños. Describir detalladamente en este apartado todas las posibles intervenciones pediátricas sería demasiado extenso, ortopedia infantil, urología, amigdalectomía, cirugía cardiaca, de malformaciones congénitas cardiacas, pectum excavatum, hidroceles y microcefalias, y un sinfín de ellas. Por lo que se detallan a continuación las más habituales, teniendo en cuenta, que las cirugías que se han explicado en las especialidades de, por ejemplo, ORL, como la miringotomía o la timpanoplastia, no difiere en la técnica sea el paciente un adulto, o un niño, entendiendo, por supuesto, la diferencia de tamaños en el instrumental, las dosis de medicamentos o la resistencia de las estructuras anatómicas.
En este bloque describiremos las cirugías infantiles más habituales
1. PALATOPLASTIA, QUEILORRAFIA Y QUEILOPLASTIA(ver: 3.1. Deformidades congénitas y del crecimiento. Fisura labio-alveolo-palatina).
2. MIRINGOTOMÍA (ver: 2.1.)
3. TIMPANOPLASTIA(ver: 2.2.)
4. IMPLANTE COCLEAR (ver: 2.3.)
5. TRAQUEOSTOMÍA(ver 4.1.)
6 UROLOGÍA PEDIÁTRICA
6.1. Heminefrectomía
La duplicación del uréter y la pelvis renal es la anomalía más común del tracto urinario superior. La heminefrectomía polar supeior es el tratamiento de elección cuando la anomalía de doble sistema renal se asocia con ectopia ureteral o ureterocele. La cirugía mínimamente invasiva (CMI) está cada vez más desarrollada, pero su uso es aún limitado en urología y especialmente en urología pediátrica por multitud de razones, la dificultad técnica dentro de la CMI, la necesidad de crear un espacio de trabajo en una localización anatómica como es el retroperitoneo, en la cual no existe realmente una cavidad, lo que exige un alto grado de experiencia del equipo de cirugía tanto en técnicas CMI como en cirugía urológica. Aquí describiremos la técnica de laparotomía empleada para una heminefrectomía:
- Posición del paciente: decúbito lateral con rodete bajo la pelvis para conseguir elevación y exposición del campo.
- Anestesia: general con intubación orotraqueal. Dependiendo de la edad del niño el tubo tendrá o no balón de inflado.
o Monitorización no invasiva de EKG, PANI, Fr/C y Fr/R, Sat O2 y Tª.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa de cirugía pediátrica universal.
o Caja de laparotomía que además del instrumental común a las cirugías contendrá:
- -. Micro mosquitos o mosquitos neonatales.
- -. Clamps vasculares pediátricos: Globe y Satinsky.
o Separadores Deaver.
o Hemoclips™ pequeños y medianos.
o Harmonic™.
o Bisturí eléctrico y bipolar.
o Vessel-loop.
o Goma de aspirador y Yankauer fino.
o Bisturí oftálmico.
o Sonda fina tipo K 30 o 31.
o Gasas y compresas.
o Drenaje aspirativo de acordeón.
o Suero fisiológico caliente y equipo de cápsulas.
o Catéter urológico Doble J.
o Suturas:
-. Vicryl® 3/0 y 4/0 circular.
-. Ligaduras de Vicryl® 3/0 y 4/0.
- Técnica quirúrgica: Abordaje lumbar en decúbito lateral apoyado sobre el riñón sano. El cirujano diseca por planos hasta llegar al riñón e identifica la doble estructura (vascularización, uréter, etc.) el uréter suele presentar estenosis y/o dilataciones. El cirujano valora cual es de los dos el más funcional y clampan con las ligaduras de Vicryl y Hemoclips. Con unos clamps de Globe para clampar el doble sistema (uréter o parénquima renal, porque en ocasiones existe un doble “riñón” pero con un uréter). Tras clampaje reseccionan la zona y la instrumentista avisa a la circulante para enviar muestra en su contenedor adecuado a anatomía patológica.
Revisión de hemostasia, reconstrucción del parénquima y si es necesario, reimplante del uréter si la zona anatómica está dañada.
Para evitar estenosis de uréter se inserta catéter doble J que debe estar en la luz ureteral al menos 5 días.
Hemostasia y cierre por planos.
Si la técnica es laparoscópica:
En la cirugía por videolaparoscopia se emplea una óptica de 5 mm por una incisión umbilical y dos trocares de 5 mm en epigastrio y la fosa iliaca correspondiente al sistema doble.
Se identifican, disecan y sellan los vasos correspondientes al hemisistema, permitiendo posteriormente la resección del parénquima con una clamp vascular tipo Glover. Se realiza la ureterectomía distal mediante ligadura del uréter a través del trocar de la fosa ilíaca. La pieza se extrae por el umbilical y, al igual que en la técnica abierta, se deja un drenaje aspirativo en el lecho.
Imagen 73. Catéter urológico Doble J.
6.2. Hipospadias
El hipospadias es un defecto de nacimiento en los varones que se define como una malformación congénita en la que existe una apertura ectópica ventral de la uretra en pene, escroto o periné. La causa fundamental del hipospadias es un defecto de la estimulación andrógena del pene en desarrollo que evita la formación completa de la uretra y sus estructuras periféricas
Imagen 74. Hipospadias.
Imagen 75. Meato urinario y sus localizaciones patológicas.
- Posición del paciente: decúbito supino.
- Anestesia: general.
o Monitorización no invasiva: EKG, T/A, Sat O2, PANI Y FR/C, BIS y TOF.
o Vía periférica en EESS.
- Materiales e instrumental. Equipo de ropa de cirugía.
o Caja de instrumental hipospadias, que además del instrumental común contendrá:
-. Estiletes y sondajes lacrimales (0, 1 y 2).
-. Tijera Reynolds.
-. Micro-Mosquitos o mosquitos neonatales.
-. Tijera aguda curva y Metzembaun fina curva y recta.
-. Compás.
o Vessel-loop de varios calibres.
o Gasas y compresas.
o Bisturí eléctrico + punta fina + lija.
o Vendas de varios tamaños (pequeñas).
o Bisturí oftálmico.
o Lubricante urológico.
o Sonda de Foley y K 31.
o Palomilla venosa.
o Apósito tipo Atrauman®.
o Suturas:
-. Vicryl® 5/0 y 6/0 circular.
-. No absorbibles (seda o sintético) de 4/0.
- Técnica quirúrgica: Existen varias técnicas quirúrgicas para la reparación del hipospadias, la elección de una u otra técnica depende fundamentalmente de las preferencias del cirujano y su experiencia ya que los estudios comparativos sobre resultados con las diferentes técnicas no arrojan luz suficiente para decantarse por la elección de una sobre las demás. Todas ellas requieren del cirujano la capacidad de reconocer perfectamente los componentes anatómicos para modificar la técnica elegida en función de cada caso. La técnica de Thiersch y Duplay (1869-1874) modificada por Snodgrass (1994) o la técnica de Mathieu (1932) o la técnica MAGPI (1981) de avance meatal y glandulopalstia, persiguen un mismo fin: enderezar el pene, trasladar el meato lo más distal posible y conseguir una apariencia y función normal. La intervención consiste en:
o Ortoplastia: corrección de curvatura ventral hasta que se logré la verticalidad del pene.
o Uretroplastia: hacer una nueva uretra desde el meato nativo hasta la punta del glande.
o Glandeplastia: representa la plastia del glande para darle la forma original tipo “bellota”
o Postectomía: consiste en retirar el prepucio sobrante (circuncisión).
o Preservación de prepucio con cierre del mismo en la línea media.
o Escrotoplastia: corrección de la transposición penescrotal insertando el escroto en la parte anterior de la base del pene
El cirujano realiza un torniquete con vessel-loop en la base del pene (es importante que la instrumentista avise a los 15-25 minutos para soltar la isquemia). Para mantener el campo quirúrgico estable, en ocasiones fija con un punto el glande al campo quirúrgico (zona púbica). Con rotulador estéril marca un colgajo de la piel ventral del pene, con un tamaño suficiente para recubrir el meato y la cara ventral del glande y con vascularización suficiente.
El cirujano hace con bisturí frio dos cortes, paralelos y longitudinales, sobre el glande a ambos lados de la hendidura uretral, de la punta del pene hasta la base del meato hipospádico. La uretra “nueva” se construye uniendo el borde de la placa uretral al colgajo que se realizó al inicio en ambos lados, con sutura continua, de material absorbible (Vicryl® 4/0 generalmente). Finalmente, la neo uretra se cubre con el glande, que se sutura en la línea media con el colgajo de prepucio restante En ocasiones se “tutoriza” esa nueva uretra con la sonda K-31 mientras se crea.
Imagen 76. Vessel-loop.
Imagen 77. Reparación de hipospadias, resultado final. Extraído de: https://acacip.org.ar/revista-cirugia-infantil/indice-12/docs/120205.pdf
Imagen 78. Apósito de silicona Atrauman® de Hartmann. Extraído de: https://www.hartmann.info/es-es/articles/7/c/wound-management
Imagen 79. Instrumental para hipospadias.
6.3. Orquidopexia
La Orquidopexia es la corrección quirúrgica del testículo no descendido unilateral o bilateral; así también de la ectopia testicular. La cirugía consiste en localizar el testículo, descenderlo y fijarlo a la bolsa escrotal, lo que podría realizarse en uno o en dos tiempos. Es una de las cirugías urológicas más frecuentes en niños varones. El descenso del testículo desde su posición intraabdominal hasta el saco escrotal puede sufrir alteraciones que pueden dar lugar a:
-. Testículo no descendido: no existe testículo en el saco escrotal. Es una de las anomalías con mayor incidencia (siendo mayor en prematuros, casi un 30,3% de los prematuros presentará teste no descendido). Durante los 3 primeros meses de vida puede producirse el descenso espontáneo.
-. Teste no palpable: no se palpa el testículo en ningún sitio.
-. Teste palpable: el testículo se palpa fuera del escroto:
- Criptorquidia: se encuentra en cualquier tramo de su recorrido de descenso natural pero no se puede bajar manualmente al saco. Es más frecuente en teste derecho (70% de los casos) que en el izquierdo (30 % de los casos).
- Ectopia testicular: El testículo no se encuentra en el trayecto normal de descenso y es imposible bajarlo manualmente a la bolsa escrotal.
- Teste retráctil: el teste está en el conducto inguinal y puede bajarse manualmente al saco.
La intervención quirúrgica seria la siguiente:
- Posición del paciente: decúbito supino.
- Anestesia: general con intubación orotraqueal.
o Monitorización no invasiva: EKG, T/A, Sat O2, PANI Y FR/C, BIS.
o Vía periférica en EESS.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa, set universal cirugía pediátrica.
o Caja de instrumental de Orquidopexia, que generalmente contendrá:
- -. Disecciones con y sin dientes (2 y 2).
- -. Adson con y sin dientes (1 y 1).
- -. Pinzas de: Crile, Schnidt, Rochester-Peán Allis y mosquitos en número variable.
- -. Mango de bisturí para hoja del 11 y 15.
- -. Tijera de disección curva y recta tipo Metzembaun y tipo Mayo para hilos.
- -. Separadores tipo Farabeuf, Langenbeck, erinas y garfios.
- -. Pinzas Backhaus o cangrejos.
o Bisturí eléctrico + punta fina + lija.
o Bipolar.
o Gasas y compresas.
o Suero caliente y equipo de cápsulas.
o Suturas:
-. Vicryl® 2/ y 4/0 circular.
-. Vicryl 5/0 triangular.
- Técnica quirúrgica:
Infección del campo con desinfectante elegido (Povidona yodada o clorhexidina alcohólica), se colocan los campos quirúrgicos y comienza la intervención. Facilita al cirujano el bisturí frío y disección con dientes, para realizar una incisión paralela al pliegue inguinal de unos 3 o 4 cm. Bisturí eléctrico para hemostasia del tejido subcutáneo y disección por planos hasta llegar a fascia para exponer y disecar la aponeurosis del oblicuo externo, el orificio inguinal externo, y en ocasiones el testículo. Con disección sin dientes y bisturí del 11 (o tijeras del Metzembaun) el cirujano abre una incisión (5 mm) en la zona media de la aponeurosis del oblicuo externo en sentido longitudinal a sus fibras y marca los lados de la misma con sendos mosquitos. Y en sentido distal amplía la incisión para abrir completamente el orificio inguinal externo (la instrumentista debe facilitar las tijeras con la curvatura hacia arriba, es decir, si está situada a la derecha del cirujano, hacia su mano derecha, de tal manera, que al emplearla la punta quede hacia arriba y no lesione estructuras bajo la fascia, como el cordón espermático o el nervio ileoinguinal).
El cirujano solicitará disección sin dientes y disector, para traccionar ligeramente del cordón espermático y sus elementos vasculares para despegarlos de la pared posterior del conducto. En este paso, en ocasiones, el cirujano coloca un vessel-loop alrededor del cordón. Continúa la disección hasta localizar el testículo, en ese momento la instrumentista facilita pinzas de mosquito que el cirujano coloca en el gubernaculum del testículo para tracción y sección del mismo con bisturí eléctrico.
Continúa con la identificación de estructuras, con pinzas de mosquito y disección sin dientes identifica el conducto peritoneo lo disecciona para independizarlo. Con dos pinzas de mosquito y entre ambas pinzas, con tijera de Metzembaun, seccional conducto peritoneo vaginal. Liga el extremo con ligadura de Vicryl (3/0 generalmente). Tracciona el cordón con un mosquito para acercar el teste al saco, liberando las fibras sobre todo por la parte posterior, y comprueba que la longitud alcanzada es suficiente.
El cirujano general “un nuevo trayecto de cordón“ introduciendo el dedo de una mano desde la ingle hacia el saco escrotal, con ese dedo introducido, realiza una incisión transversa de unos dos o 3 cm con bisturí frío en la piel del escroto. Con una tijera de Metzembaun disecciona entre la piel y el dato se escrotal hasta que se visualiza el guante del cirujano, con la pinza elegida introducidas por esa incisión, localiza el gobernaculum del teste y lo desciende al escroto. Lo fija al dartos escrotal con Vicryl® 3/0 y sutura la piel escrotal también con Vicryl® 3/0.
Revisión de hemostasia y sutura de la zona inguinal por planos y, la piel se sutura con una intradérmica continua, generalmente, monofilamento de 5/0.
6.4. Reparación del complejo Extrofia Vesical y Epispadias
El complejo extrofia vesical más epispadias es una malformación genitourinaria congénita caracterizada por una placa vesical extruida, epispadias y un defecto anterior de la pelvis, del suelo pélvico y de la parece abdominal. Es una patología poco frecuente, ocurre en 1 de cada 50-60.000 recién nacidos y conlleva la intervención de los cirujanos uro-pediátricos y de los traumatólogos (para cierre a posteriori de los huesos pélvicos).
La reconstrucción quirúrgica en varios tiempos, o en un solo tiempo (técnica de Mitchell y McLorie), consiste en cistorrafia y abdominoplastia, reconstrucción del cuello vesical y la uretroplastia y/o clitoroplastia (en el caso de las niñas).
- Posición del paciente: decúbito supino.
- Anestesia: general con intubación orotraqueal.
o Monitorización no invasiva: EKG, T/A, Sat O2, PANI Y FR/C, BIS.
o Vía periférica en EESS.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa de cirugía pediátrica universal.
o Caja de laparotomía pediátrica o de Orquidopexia.
o Materiales y fungibles prácticamente idénticos a la Orquidopexia, más:
- -. Sondas vesicales de calibre adecuado al tamaño del paciente.
o Suturas:
-. Reabsorbibles multifilamento tipo Vicryl® 3/0, 4/0, 5/0 circular.
-. No reabsorbibles monofilamento tipo Prolene® 3/0, 4/0 y 5/0.
- Técnica quirúrgica: existen varias técnicas quirúrgicas de reparación, en uno o varios tiempos, pero todas tienen en común recuperar la funcionalidad de la vejiga y el aspecto estético del aparato genito-urinario. Tras desinfectar el campo quirúrgico (zona genito-inguinal hasta tercio medio esternal) se colocan los paños y el cirujano en ocasiones, emplea puntos tractores (5/0 de prolene) en el glande para mantener el campo quirúrgico fijo e introduce sondas ureterales en cada orificio ureteral.
Acto seguido realiza la disección de la vejiga y la “recolocación” de la placa uretral, los uréteres y conforma el neopene aproximando los cuerpos cavernosos. Introduce la vejiga dentro de la cavidad pélvica y se fija con puntos. En ocasiones, es en este momento cuando los ortopedas infantiles realizan el acercamiento de los huesos de la pelvis. Se revisa hemostasia y se cierra por planos.
Para comprender mejor la técnica quirúrgica es recomendable visionar el siguiente video: https://www.youtube.com/watch?v=fVijjMMAdxU
7. CIRUGÍA GENERAL
7.1. Atresia esofágica
La atresia esofágica (AE) es una malformación congénita del tubo digestivo incompatible con la vida, que consiste en la falta de continuidad de la luz esofágica y debe considerarse como una emergencia. Se presenta en 1 de cada 3000-3500 recién nacidos (RN) vivos, de los cuales el 50% tiene otras malformaciones congénitas. La presentación más frecuente es una AE con fístula traqueoesofágica (FTE) distal, seguida de: ano imperforado, defectos en los tabiques interventriculares o interauriculares, tetralogía de Fallot, deformación de los MM o del tubo neural.
- Posición del paciente: Decúbito lateral con la cabecera elevada.
- Anestesia: General.
o Monitorización de EKG, PANI, Fr/C y Sat O2.
o Canalización de vía venosa o epicutánea.
o Intubación con fibroscopio por la boca, se introduce tubo endotraqueal y se posiciona distal a la FTE y cercano a la carina. Se comprueba la ventilación adecuada.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa de cirugía pediátrica universal.
o Caja de instrumental de laparotomía pediátrica.
o Caja de toracotomía pediátrica.
o Bisturí eléctrico + punta fina + lija.
o Bipolar (en ocasiones).
o Vessel-loop.
o Gasas y compresas.
o Goma de aspirador y terminal de Yankauer fino y grueso.
o Suero fisiológico caliente y equipo de cápsulas.
o Suturas:
-. Vicryl® 3/0, 4/0 y 5/0 circular.
-. Vicryl 5/0 triangular.
-. Monofilamento no reabsorbible triangular de 4/0, 5/0 y 6/0 para intradérmica de cierre de piel.
- Técnica quirúrgica: Abordaje mediante incisión de toracotomía posterolateral derecha generalmente en 4º espacio intercostal. Si el arco aórtico está a la derecha, se indica toracotomía izquierda. Bisturí frio y disección con dientes para piel, eléctrico para hemostasia de plano subcutáneo y se emplea para sección del dorsal ancho hasta llegar a espacio intercostal, se seccionan los músculos intercostales y se coloca el separador costal (generalmente Finoquietto). Los cirujanos localizan y ligan la vena ácigos, y diseccionan por planos hasta visualizar el extremo esofágico proximal. Dentro de esa porción de esófago, el anestesista ha colocado una sonda oroesofágica tipo Reploge™ que el cirujano manipula para comprobar cómo está el muñón esofágico.
Si hubiera fístula traqueoesofágica, la identifican, se rodea con vessel-loop y se secciona (Ligasure™, tijeras de Metzembaun o eléctrico y se cierra con material no absorbible 4/0 o 5/0. Se realiza prueba de fugas con suero fisiológico caliente. Se revisa hemostasia. En este momento existen dos opciones:
a) Se colocan pinzas Allis o Babcock en los muñones esofágicos proximal y distal y se comprueba la posibilidad de anastomosis. La instrumentista facilita disecciones sin dientes y tijeras de disección para liberar el borde del muñón proximal; la porción distal, la más larga, se recorta y se adapta al extremo proximal. Esta anastomosis puede ser término terminal o el segmento proximal puede implantarse de manera terminal lateral es decir el cirujano realiza una incisión circular en la porción distal del esófago distal. Para ambos tipos de anastomosis la sutura empleada es sintética monofilamento no reabsorbible de 5/0 o 6/0. El cirujano se comunica con el anestesista para que éste empuje con cuidado la sonda Reploge™ a través de la anastomosis hasta llegar al estómago. Esa sonda se empleará para alimentación del RN. Se coloca drenaje torácico solo en los casos en los que se sospecha de fuga y se cierra por planos.
b) Algunos cirujanos pediátricos, en este momento, realizan un procedimiento de Foker. En este procedimiento, las suturas de tracción se colocan en los extremos de los reservorios esofágicos, se exteriorizan a través de la piel, y se fijan con botones de silicona. Se aplica tracción gradual a las suturas, lo que estimula el alargamiento del esófago hasta 1 a 2 mm/día. Esto requiere de nutrición enteral o colocación de botón de gastrostomía para alimentación hasta cierre definitivo de la atresia. Una vez que los extremos del esófago se han unido, o están en estrecha proximidad, se realiza una anastomosis primaria (a).
Imagen 80. Sonda Reploge Argyle™ de Cardinalhealth. Extraída de: https://www.cardinalhealth.es/es_es/medical-products/patient-care/obstetric-and-neonatal/neonatal-care/argyle-replogle-suction-catheters.html
7.2. Piloromiotomía
La estenosis hipertrófica de píloro, es una patología común en la edad pediátrica con una incidencia aproximada de uno en cada 300 RN. Actualmente no existe mejor opción de tratamiento que la intervención quirúrgica.
- Posición del paciente: decúbito supino con los brazos pegados al cuerpo. Desinfección del campo quirúrgico con clorhexidina o povidona yodada según protocolo de la institución (desde zona del pubis hasta apófisis xifoides).
- Anestesia: general con intubación orotraqueal.
o Monitorización de EKG, PANI, Fr/C y Sat O2.
o Canalización de vía venosa o epicutánea.
- Materiales e instrumental: paquete de ropa de cirugía pediátrica universal.
o Caja de instrumental de pílorotomía o laparotomía pediátrica que contenga separadores tipo Langenbeck.
o Bisturí eléctrico + punta fina + lija.
o Bipolar (en ocasiones).
o Vessel-loop.
o Gasas y compresas.
o Goma de aspirador y terminal de Yankauer fino.
o Suero fisiológico caliente y equipo de cápsulas.
o Suturas:
-. Vicryl® 2/0, 3/0 y 4/0 circular.
-. Vicryl 5/0 triangular.
-. No reabsorbible triangular 4/0 o 5/0 para intradérmica de cierre de piel.
- Técnica quirúrgica: Existen varias técnicas quirúrgicas para la reparación de la estenosis pilórica que han ido evolucionando a través de los años, la más emplead, quizá sea la técnica Tan Bianchi modificada que consiste en: con el paciente en decúbito, el cirujano realiza una incisión periumbilical derecha en el pliegue umbilical, identificando la aponeurosis la cual se abre en dirección longitudinal, y el peritoneo, el cuál procede a abrir. Para todo ello, como ya hemos descrito en anteriores cirugías la instrumentista facilitará: disecciones con dientes (hasta llegar a visualizar el peritoneo donde cambiará a sin dientes), eléctrico, pinzas de hemostasia tipo mosquito, tijeras de Metzembaun, etc.
Con ayuda de separadores (Langenbeck, Farabeuf, o rastrillos) se identifica el estómago y posteriormente el píloro el cual se exterioriza a través de la incisión, completando el procedimiento con la sección de la cara anterior del antro pilórico, se separan sus fibras musculares y se reintroduce el píloro previa verificación de hemostasia y ausencia de perforación, terminando el procedimiento con cierre por planos.
7.3. Intususcepción (invaginación intestinal) y vólvulo intestinal
La intususcepción o invaginación consiste en la introducción de un tramo de intestino delgado dentro de otra. En muchas ocasiones, se reduce mediante presión hidrostática con enemas, generalmente de bario (alrededor del 50% de los casos se resuelven mediante este procedimiento cuando se realiza las primeras 24-48 horas de vida). En otras ocasiones la desinvaginación se realiza una eco guiada con suero salino tibio en las unidades de radiología intervencionista. Si todo lo anterior fracasa, se requiere de intervención quirúrgica.
Ésta puede ser laparoscópica o abierta y depende de la gravedad del cuadro o la experiencia del cirujano. Si la técnica es abierta:
- Posición del paciente: decúbito supino.
- Anestesia: general con intubación oro-traqueal.
o Monitorización de EKG, PANI, Fr/C y SatO2 y BIS.
o Canalización de vía venosa o epicutánea.
o Sondaje nasogástrico para aspiración-alimentación (postquirúrgica).
- Materiales e instrumental: equipo de ropa de cirugía pediátrica universal.
o Caja de instrumental de laparotomía.
o Gasas y compresas.
o Hoja del bisturí del 15 y del 11.
o Suero caliente y equipo de cápsulas.
o Bisturí eléctrico + punta fina + lija.
o Goma de aspirador y terminal de Yankauer fino.
o Vessel-loop de varios grosores.
o Suturas circulares de varios calibres 3/0, 4/0 reabsorbibles y monofilamento sintético no reabsorbible triangular de 4/0 o 5/0 para sutura intradérmica de piel.
o Apósito.
- Técnica quirúrgica: El cirujano abre piel con una incisión con el bisturí frio realizando una incisión paramedial derecha baja o transversal. Diseca por planos y control de hemostasia hasta llegar al peritoneo, se abre y se marca con mosquitos para su posterior sutura. Inspecciona todo el intestino, el cirujano tracciona con delicadeza de la invaginación para deshacerla, en ocasiones se dan unos puntos de sutura para fijar el intestino y evitar recidivas. Si ha pasado demasiado tiempo desde la intususcepción y existe sufrimiento de las asas, se realiza una resección de las asas y su porción de meso no viable, con anastomosis termino-terminal o colostomía reversible. Revisión de hemostasia y cierre por planos.
7.4. Onfalocele
En el onfalocele, del griego “omphalos=ombligo, y kele=hernia o tumor, las vísceras herniadas están cubiertas por una membrana delgada, y el defecto puede ser pequeño (sólo algunas asas intestinales) o puede contener la mayor parte de las vísceras abdominales (intestino, estómago, hígado). En condiciones normales la pared abdominal se forma por la invaginación de cuatro pliegues somáticos, uno cefálico, dos laterales y otro caudal, en la cuarta semana de gestación. Cerca de la sexta semana hay un crecimiento intestinal rápido, aunque el hígado y los riñones ocupan la mayor parte de la cavidad abdominal, así́ que el espacio es limitado para el crecimiento del intestino medio, lo que conlleva a su protrusión fuera de la cavidad abdominal a través del cordón y el anillo umbilical. En la décima semana el intestino delgado retorna a la cavidad abdominal, después lo hace el colon mediante: rotación, alargamiento, fijación y fusión de la pared abdominal. Aún no está claro por qué́ se produce el onfalocele, pero se han propuesto tres teorías: 1) alteración en la migración y el desarrollo durante la plicatura de los pliegues abdominales, 2) persistencia del tallo corporal y 3) defectos durante el regreso del intestino al abdomen y persistencia de este en el cordón umbilical.
Los riesgos que conlleva son la desecación de las vísceras, la hipotermia y la deshidratación por evaporación de agua a partir de las vísceras expuestas e infección de las superficies peritoneales. La incidencia estimada es de 1 de cada 3.000-5.000 nacidos vivos. Los recién nacidos con onfalocele tienen una incidencia muy alta de otras anomalías congénitas (hasta el 70%); por ejemplo:
- Atresia intestinal.
- Alteraciones cromosómicas como el Síndrome de Down.
- Anomalías cardiacas y renales.
La finalidad del tratamiento quirúrgico es la introducción de las vísceras en la cavidad abdominal, la aproximación y cierre de la fascia y la piel, pero el tratamiento quirúrgico precoz depende del tamaño del onfalocele, y del estado de las membranas; los defectos menores de 5 cm son susceptibles de cierre primario, cuando son mayores se puede posponer el cierre para evitar la hipertensión de la pared abdominal y el sufrimiento visceral. La elección de la técnica quirúrgica, depende, por tanto, de la gravedad del onfalocele, las consecuencias de éste sobre el estado hemodinámico y respiratorio del paciente al cierre, etc.
- Posición del paciente: decúbito supino Desinfección del campo quirúrgico con clorhexidina o povidona yodada según protocolo de la institución (desde zona del pubis hasta clavículas
- Anestesia: general con intubación orotraqueal.
o Monitorización de EKG, PANI, Fr/C y Sat O2.
o Canalización de vía venosa en mano o pie o yugular.
- Materiales e instrumental: equipo de paños de cirugía pediátrica universal.
o Si es un cierre primario:
-. Caja de hernia.
-. Bisturí eléctrico + punta fina + lija.
-. Goma de aspirador y terminal de Yankauer fino.
-. Gasas y compresas, suero fisiológico, cápsulas y jeringa o pera de irrigación.
-. Vessel Loop.
-. Suturas circulares de varios calibres: 3/0, 4/0 reabsorbibles y monofilamento sintético no reabsorbible triangular de 4/0 o 5/0 para sutura intradérmica de piel.
o Si es colocación de silo:
-. Caja de hernia.
-. Malla de Prolene®, Silastic® o material empleado.
-. Aspirador y Yankauer.
-. Suero caliente, cápsula y jeringa o pera de irrigación.
-. Gasas y compresas.
-. Sutura de Prolene® 2/0 o 3/0 para sutura del silo a la pared abdominal.
-. Bisturí eléctrico por si es necesario en el quirófano, sin abrir.
- Técnica quirúrgica: Existen varias técnicas quirúrgicas de corrección del onfalocele, si el onfalocele es leve, se procede a un cierre precoz los primeros días de vida. Si, por el contrario, es demasiado grande, se pospone en el tiempo, durante la espera el RN queda ingresado en CIP y se trata el onfalocele de varias maneras:
-. Se protege con una cúpula o silo de Atrauman®, Silastic® o malla de Prolene®, que se fija con puntos de Dacron® o Prolene® (2/0. 3/0) a la pared abdominal para evitar la deshidratación. La cúpula debe ser grande para alojar todo el onfalocele, y es revisado y reducido (intentando una reinserción del OC intraabdominal) cada varios días. Si no se reduce completamente, la piel acaba cerrando sobre paquete intestinal, lo que genera una hernia gigante que se reparará cuando el RN crezca.
-. Se trata el saco con sulfadiacina argéntica a toques cada día para generar tejido de granulación por escarificación, es decir, se acaba generando una epitelización (semanas y meses) y la hernia resultante se reparará en 1 o 2 años. El cierre final es una laparotomía estándar con reducción de la hernia y cierre por planos.
Los riesgos principales del onfalocele (y la Gastrosquisis) son la infección y necrosis intestinal con la consecuente sepsis natal. De ahí que la tendencia sea el cierre del silo lo más temprano posible.
7.5. Gastrosquisis
Patología similar al onfalocele ya descrito, pero las asas herniadas carecen de saco peritoneal o membrana que las envuelva y protruyen a la derecha del cordón umbilical que mantiene su inserción normal. Las causas no están claras, se manejan varias teorías asociadas a isquemia de la pared secundaria a un accidente vascular de la arteria vitelina o la umbilical, a interrupción de la migración somática de la mesénquima durante el desarrollo de la pared abdominal, la rotura intraútero de un onfalocele, o que sea debido a agentes teratogénicos como algunas drogas y fármacos el tabaco.
- Posición del paciente: decúbito supino con los brazos pegados al cuerpo. Desinfección del campo quirúrgico con clorhexidina o povidona yodada según protocolo de la institución (desde muslos hasta apófisis xifoides).
- Anestesia: general con intubación orotraqueal.
o Monitorización de EKG, PANI, Fr/C y Sat O2.
o Canalización de vía venosa o epicutánea.
- Materiales e instrumental: los mismos que en el onfalocele.
Técnica quirúrgica: Existen varias técnicas quirúrgicas relacionadas con el tamaño de los intestinos herniados, su sufrimiento, el peso y madurez del RN, etc... Al igual que en el onfalocele, si no es posible un cierre primario, se construye un silo y se intenta una reducción progresiva y cierre en diferido.
Imagen 81. Instrumental de hernia pediátrica.
8. DUCTUS PERMEABLE
El ductus arterioso o conducto arterioso es un pequeño vaso que comunica la aorta con la arteria pulmonar. Está normalmente abierto en el feto, pero se cierra justo después del nacimiento (en la mayoría de los casos durante los primeros tres días de vida, aunque puede permanecer abierto hasta varios meses después). Cuando no se cierra espontáneamente hablamos del ductus arterioso persistente frecuente en el recién nacido prematuro (30% en los
Dado que los pacientes son prematuros en su mayoría, la tendencia en la evolución de las técnicas quirúrgicas se orienta a conseguir la menor agresión al bebé, de ahí que se tienda a realizar los cierres de ductus por video-toracoscopia, con mini toracotomías posteriores y el abordaje extra pleural (que evita la necesidad de colocación de tubo de drenaje torácico).
- Posición del paciente: decúbito lateral apoyado sobre el lado derecho, con el brazo izquierdo sobre su cabeza o sujeto al medio arco.
- Anestesia: general, con intubación orotraqueal y monitorización completa (bebés prematuros monitorizados por las unidades de neonatos).
- Materiales e instrumental: equipo de paños de neonatos, o si no lo hubiera en la institución, paños de varios tamaños, cubremesas y batas para el equipo.
o Caja de instrumental de cirugía torácica neonatal, que además del instrumental común a las cirugías contendrá:
- -. Separadores finochietto neonatales.
- -. Elevadores costales neonatales.
- -. Costótomos de Doyen.
- -. Separadores de escápula Allison.
- -. Periostótomo de Howard.
o Bisturí eléctrico + lijas.
o Bipolar.
o Vessel-loop.
o Torundas pequeñas y micro.
o Hemoclips™ micro y pequeños.
o Suturas de diversos calibres.
- Técnica quirúrgica: tras desinfección de la piel y colocación de los campos quirúrgicos, se realiza mini toracotomía en el 4º espacio intercostal, incisión con bisturí frio bajo el ángulo de la escápula (de ahí la necesidad de que esté el brazo extendido sobre la cabeza) y se amplía por el borde costal unos 2 cm, se coloca separador costal ortostático tipo finochietto. El cirujano retrae con cuidado el pulmón izquierdo con una disección roma sin dientes o una mini valva maleable para visualizar el ductus. Separa las estructuras circundantes (vena ácigos izquierda y el nervio laríngeo recurrente) y cierra el ductus con un Hemoclip™. Se comprueba con el anestesista que el pulmón izquierdo distiende con normalidad, revisión de hemostasia y cierre por planos.
Imagen 82. Caja para toracotomía pediátrica.
9. MIELOMENINGOCELE
Imagen 83. Mielomeningocele.
El mielomeningocele lumbosacro es una afección producida por defecto en el cierre del tubo neural en las primeras semanas del embarazo. Sin tratamiento médico-quirúrgico, esta enfermedad conlleva la muerte por infección del sistema nervioso central, o un grado de incapacidad motora y sensitiva grave. Pertenece al grupo de patologías del tubo neural; el tubo neural es una estructura embrionaria que da origen al cerebro y a la médula espinal, ésta se desarrolla normalmente a las 28 semanas, es una estructura plana, en inicio, por lo que, cuando no se cierra por completo aparecen los defectos “abiertos” más comunes:
- Espina bífida: es una patología que puede presentar se de varias maneras, como espina bífida oculta (la más común, se produce un pequeño aumento del espacio intervertebral generalmente sin síntomas), mielomeningocele (MMC) o el menos común, el meningocele.
- Anencefalia: o ausencia de bóveda craneal. Incompatible con la vida.
- Encefalocele: Es una patología en la que las meninges, el LCR y, en ocasiones, el cerebro, están dentro de un saco herniario. El grado de supervivencia es del 50%.
o Posición del paciente: decúbito prono con rodetes o foams de silicona bajo zonas de presión. Se realiza la anestesia e intubación en decúbito supino y se procede a la pronación.
o Anestesia: general, con intubación orotraqueal y monitorización completa Es importante recordar cambiar los electrodos del EKG a la espalda al pronar para evitar UPP.
o Materiales e instrumental: equipo de paños de neonatos, o si no lo hubiera en la institución, paños de varios tamaños, cubremesas, batas etc.
- Caja de hernia o laparotomía neonatal.
- Separadores: Farabeuf, Mathieu, Langenbeck, erinas romas, garfios, etc.
- Hojas de bisturí del 11 y 15.
- Bisturí eléctrico + punta fina + lija.
- Goma de aspiración más yankauer fino y grueso.
- Suero salino caliente con pera de irrigación y cápsulas (el riesgo de hipotermia de estos pacientes es alto).
- Lentinas medianas pequeñas y micro.
- Suturas:
-. Seda o sintético trenzado circular 3/0 o 4/0 para la duramadre.
-. Reabsorbibles tipo Polisorb® circular 3/0, 4/0 para cierre por planos de musculo, fascia y tejido Subcutáneo.
-. Nylon® 4/0, 5/0 triangular para intradérmica de piel.
o Técnica quirúrgica: debido a la sobreexposición al látex de estos bebes (sondas urinarias, digestivas, guantes del personal, diversas técnicas diagnósticas, procedimientos quirúrgicos menores, etc.) suelen desarrollar alergias al látex, por lo que es importante conocer el protocolo de alergia al látex de la institución. NO EMPLEAR CLORHEXIDINA en la desinfección del campo quirúrgico, es importante recordar siempre la toxicidad meníngea de la clorhexidina.
El cirujano inicia la intervención con una incisión con bisturí frio del 15 rodeando el MMC, control de hemostasia con bisturí eléctrico. El instrumentista debe tener (como en neurocirugía de adultos) lentinas húmedas en suero caliente para facilitárselas al cirujano (hemostasia, limpieza de campo, mantenimiento del tejido húmedo y mantenimiento de la Normotermia).
Con tijera de disección tipo Metzembaun libera la médula espinal expuesta, diseca duramadre de fascia muscular. Lo importante en este paso es separar la duramadre para poder así suturarla y cerrar la médula espinal, que generalmente, e cierra con seda o sintético trenzado no reabsorbible de 4/0.
Una vez liberada la duramadre de la fascia, con bisturí del 11 o Metzembaun, el cirujano separa la fascia del músculo, la fascia o plano aponeurótico se cierra también con sutura irreabsorbibe y el músculo, con reabsorbibles tipo polisorb® 3/0 o 4/0. Revisión de hemostasia y cierre de piel.
El cierre de la piel puede ser directo o mediante zetaplastia si el MMC era muy grande.
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