1. NECRECTOMÍA
La necrectomía es la técnica quirúrgica que consiste en retirar tejido muerto(necrótico), antes de que se inflamen e infecten los tejidos, o genere una deformidad permanente. Muy utilizado en grandes quemados, normalmente asociado a escarotomías.
Dependiendo de la extensión y localización de la lesión, así como del estado hemodinámico del paciente, la técnica se puede realizar en la unidad de quemados o en un quirófano. Normalmente se hará con anestesia intradural o local con sedación. Haría falta una caja de necrectomía, suero, povidona yodada, paños de cirugía vascular menor y agua oxigenada. Cuando se termine le aplicaremos un vendaje con venda crepe y los apósitos indicados por el cirujano.
2. AMPUTACIÓN
La amputación es la resección de una parte o extremidad del organismo. En el caso de la cirugía vascular las amputaciones se realizan por insuficiencia vascular que ha generado necrosis de los tejidos, previniendo así la extensión de la misma. Dependiendo de la localización y extensión de la lesión la amputación puede ser desde un dedo a un miembro en su totalidad. En cirugía vascular después de las amputaciones de falanges y dedos por isquemia, suele realizarse la amputación de Linsfranc o Chopard del pie, seguido del tobillo. Las más radicales serian la infracondílea (se conserva la rodilla) y la supracondílea (por encima de la rodilla). Hay que recordar que cando se extirpa un miembro hay que realizar un parte de necrectomía se llama (notificación del miembro amputado y se envía al mortuorio del hospital para incinerar).
- Posición del paciente: decúbito supino.
- Anestesia:
o Cuando se trata de amputaciones de falanges o dedos suele realizarse con anestesia local, pero si la amputación compromete mayor extensión de tejido y articulaciones, debido al componente psicológico se realiza con anestesia general o raquianestesia con sedación.
o Dos vías periféricas.
o Si es con anestesia general: BIS y TOF.
o Manta de calor.
- Material necesario:
o Caja de amputación
o Equipo de vascular o universal.
o Compresas y gasas.
o Mangos de lampara.
o Torundas.
o Bisturí eléctrico y lija.
o Pera de irrigación.
o Hojas de bisturí del 15 y del 23.
o Goma de aspiración y terminal de aspiración.
o Vessel loopsTM gruesos y estrechos.
o Suturas de ProleneTM 4/0 y 5/0.
o Ligaduras de seda de 2/0.
o VicrylTM circular de 2/0 y 3/0.
o Grapas.
o Venda de crepe y venda de algodón.
o Redon del 12 normalmente.
o Betadine.
- Procedimiento: el cirujano realizar un corte en la piel y profundizara en el tejido celular subcutáneo hasta el hueso. Para dejar el hueso expuesto utilizara el retractor de partes blandas, para posteriormente seccionar el hueso con la sierra de gili. Una vez amputado el miembro se ligan los vasos y las arterias y se procede a hacer el muñón con el colgajo cutáneo.
Imágenes 65 y 66. Amputación y realización de muñón.
3. EMBOLECTOMÍA
Retirada de un émbolo que obstruye la luz de un vaso arterial.
- Posición del paciente: decúbito supino (si es de miembro superior poner mesa de mano).
- Anestesia:
o General o local as sedación.
o Dos vías periféricas.
o Si es con anestesia general: BIS y TOF.
o Manta de calor
- Material necesario:
o Caja de embolectomía.
o Equipo de vascular o universal.
o Compresas y gasas.
o Mangos de lampara.
o Torundas.
o Bisturí eléctrico y lija.
o Pera de irrigación.
o Catéter FogartyTM (preguntar el calibre al cirujano).
o Jeringas de 2 cc para el balón del FogartyTM (mirar en el cono de entrada de la jeringa en el catéter la cantidad de cc de inflado).
o Jeringas de 10 ml.
o Abocath de 20,22 y 24 sin pincho.
o Protectores de mosquito.
o Hojas de bisturí del 11 y del 23.
o Goma de aspiración y terminal de aspiración.
o Vessel loopsTM gruesos y estrechos.
o Suturas de ProleneTM 4/0, 5/0 y 6/0 de doble aguja.
o VicrylTM circular de 2/0 y 3/0 de aguja pequeña.
o Grapas.
o Betadine.
o SurgicelTM
o A veces necesitan hacer comprobaciones con el arco de Rx (preguntar al cirujano antes de prepararlo). En este caso sacaremos también contraste de inyección y fundas estériles para el rayo.
o Suero con heparina. En cirugía vascular abierta el suero de irrigación que se tenga la enfermera instrumentista en la mesa para la utilización en el campo quirúrgico debe ser una dilución de heparina de 5000 UI (1 vial) de heparina por cada 100 cc de suero fisiológico.
- Procedimiento: el cirujano abre la piel y tejido subcutáneo hasta acceder a la arteria obstruida. Una vez localizada la arteria le hace una pequeña incisión por donde introducirá el catéter FogartyTM que atravesar embolo. Una vez sobrepasado el cirujano infla el balón del catéter y tracciona de él, arrastrando consigo el trombo o embolo. Luego el cirujano cierra la arteria (con sutura tipo proleneTM) y finalmente la herida quirúrgica por planos.
4. ENDARTERECTOMÍA
Consiste en retirar una placa de ateroma del interior de la arteria. Esta intervención quirúrgica es muy frecuente en la ateroesclerosis carotídea.
- Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado contrario de la arteria carótida a intervenir.
- Anestesia:
o General con tubo anillado.
o Dos vías periféricas.
o BIS.
o TOF.
o Manta de calor.
o Sondaje vesical.
o Calentador de sueros.
o Heparina preparada (3.000 UI normalmente) porque deberá administrarla el anestesista o la enfermera circulante cuando le indique el cirujano a lo largo de la intervención.
- Material necesario:
o Caja de carótida o vascular periférico.
o Equipo de vascular o universal.
o Mangos de lampara.
o Compresas y gasas.
o Torundas.
o Bisturí eléctrico y lija.
o Pera de irrigación.
o Jeringas de 10 y 20 ml
o Protectores de mosquito.
o Hojas de bisturí del 11 y del 23.
o Goma de aspiración y terminal de aspiración.
o Vessel loopsTM gruesos y estrechos.
o Suturas de ProleneTM 4/0, 5/0 y 6/0 de doble aguja.
o VicrylTM circular de 2/0 y 3/0 de aguja pequeña.
o Grapas.
o Betadine.
o Hemoclips.
Imagen 67. Hemoclips.
o SurgicelTM
o Suero con heparina. En cirugía vascular abierta el suero de irrigación que se tenga la enfermera instrumentista en la mesa para la utilización en el campo quirúrgico debe ser una dilución de heparina de 5000 UI de heparina por cada 500 cc de suero fisiológico.
o Parche de carótida de Dacron o de politetrafluoroetileno (no siempre usan).
o Shunt interno (no siempre usan) y jeringas de 2 ml para los balones.
o Arco de Rx y funda estéril.
o Contraste.
- Procedimiento: el cirujano abre la piel y tejido subcutáneo hasta acceder a planos profundos. Localiza y diseca las arterias carótidas común, interna y externa. Antes de clampar la arteria se administrará el bolo de heparina que indique el cirujano, y tras esperar un par de minutos clampará la arteria carótida común. Seguidamente abrirá la arteria, despegará la placa de ateroma con la espátula de carótida y dejará la luz arterial limpia irrigándola con suero heparinizado. Luego cerrara la arteria con monofilamento no absorbible (a veces ponen parche de carótida, sobre todo si tiene riesgo de Ictus) y finalmente cerrara por planos y dejara drenaje de redón del 14 puesto. Habrá que poner apósito compresivo.
En algunos casos el cirujano decide poner un shunt interno entre la carótida común y la interna para que recircule la sangre al cerebro. Luego de la endarterectomía se retirará.
Imagen 68. Endarterectomía carotidea.
5. CIRUGÍA DE VARICES
Con la introducción de los nuevos tratamientos menos invasivos como el láser o la esclerosis, la técnica abierta es cada vez menos usada. Consiste básicamente en una safenectomía mediante dos incisiones, una a nivel del tobillo y otra en la ingle. Con un fleboextractor se extrae la vena safena y las venas circundantes más periféricas se esclerosan con pequeñas incisiones. Se puede realizar con anestesia local con sedación o raquianestesia. Es una intervención quirúrgica ambulatoria. Se necesitaría una caja de varices, material fungible habitual en cirugía vascular y un fleboextractor.
6. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (AAA) ABIERTA (BYPASS AORTO-ILIACO)
Consiste en la resección de la aneurisma y la restauración del flujo mediante una prótesis que se suturara proximal y distal a los límites de la aneurisma. Puede realizarse de forma programada o como una urgencia tras la rotura.
- Posición: decúbito supino con brazos en cruz con rodillo lumbar (pilet lumbar).
- Anestesia:
o General.
o Antecubital o yugular con medición de PVC.
o Vía periférica de calibre grande.
o LEVEL (calienta e infunde a presión).
o BIS.
o Arteria radial con transductor y presión.
o Sonda vesical.
o Manta de calor.
o Bombas de perfusión (solinitrina y noradrenalina en las urgentes).
o Sangre reservada (al menos 2 concentrados de hematíes)
o Preparada Heparina por si hiciese falta y protamina por si habría que revertirla (más usado en EVAR)
- Material Necesario:
o Caja de aorta y clanes.
o Separador OmnitracTM.
o Recuperador de sangre, aunque no siempre (explicado en el tema de cardiaca).
o Equipo de vascular.
o Compresas, gasa y torundas con contraste.
o Goma de aspiración y terminal.
o Bisturí eléctrico y lija (incluida punta larga).
o Hemoclips: grandes, medianos y pequeños.
o Redón del nº 14.
o Apósito de plástico transparente con bolsas laterales.
o Protectores de mosquito
o Cinta de nailon.
o Hojas de bisturí del 11 y 23.
o Prótesis elegida por el cirujano.
o Suero con heparina. En cirugía vascular abierta el suero de irrigación que se tenga la enfermera instrumentista en la mesa para la utilización en el campo quirúrgico debe ser una dilución de heparina de 5000 UI (1 vial) de heparina por cada 100 cc de suero fisiológico.
o Ligaduras de seda 0, 2/0, 3/0 y 6 (a mano).
o ProleneTM de 3/0, 4/0, 5/0 y 6/0 de doble aguja.
o Seda del 0 triangular(redón).
o VycrilTM de 0, 2/0 y 3/0 circular.
o Maxon de la 1.
o Arco de Rx y funda estéril.
o Contraste.
- Procedimiento: el cirujano realiza una laparotomía media y avanza hasta es espacio retroperitoneal. Va disecando la aorta y las arterias iliacas y cuando ya las tienen preparadas se le pone un bolo de heparina IV y se clampan las arterias (con Clamp de aorta o Satinsky la aorta proximal y con Lelan-Jones las iliacas) (a veces hace falta un balón intraarterial de cierre para evitar q sangre porque el clampado no es suficiente).
En este momento debe haber en la mesa suturas montadas, aspirador preparado y clanes varios a mano por si sangrase. Una vez clampada se realiza una incisión en la zona de la aneurisma y se abre la arteria. Limpia el interior de coágulos, placas de ateroma y restos tisulares que haya y procede a poner la prótesis elegida. Luego sutura con puntos de polipropileno el saco aneurismático a la prótesis y desclampa la arteria. Tras realizar una exploración angiográfica que corrobore el correcto flujo sanguíneo se cerrara la cavidad.
Imagen 69. Prótesis para aneurisma de aorta.
7. BYPASS
Un bypass es un puente entre dos tramos sanguíneos para solventar una obstrucción intermedia o una interrupción por seccionamiento, que dificulta o impide el flujo sanguíneo, ya sea por medio de una prótesis, una vena cadáver o una vena del propio paciente, o sin ella nada como en el bypass coronario.
Las más frecuentes son:
- Axilo-femoral
- Femoro-femoral
- Femoropoplíteo
Vamos a ver más detalladamente el bypass femoropoplíteo, y luego lo podremos extrapolar a los demás bypasses que nos toquen instrumentar, variando solo el instrumental más específico y la técnica quirúrgica en sí misma.
El bypass se puede realizar con vaso de cadáver (viene congelado, hay que seguir las instrucciones para descongelarlo), con autoinjerto (vena safena) o con prótesis de goretexTM.
- Posición del paciente: decúbito supino.
- Anestesia:
o General.
o Vía periférica.
o Bombas de perfusión.
o BIS.
o TOF.
o A veces se pone una antecubital.
o Sondaje vesical.
o Manta de calor.
- Material necesario:
o Caja de vascular periférico.
o Equipo de ropa de extremidades o universal.
o Compresas, gasas y torundas con contraste.
o Aspirador + cánula.
o Bisturí eléctrico + lija.
o 1 Bulldog.
o Protectores de mosquitos.
o Pera.
o Vessel LoopsTM (grandes y pequeños).
o Grapadora y quita grapas.
o Mangos de lampara.
o Rotulador.
o Surgicel.
o Hemoclips.
o 3 jeringas de 10 (se les acoplaran las agujas de titus que vienen en la caja).
o Bisturí del nº 11 y 23.
o Redon del 12.
o Ligaduras de 2/0 y 3/0 de seda.
o VicrylTM de 2/0 y 3/0 circular.
o ProleneTM de 5/0 y 6/0 de doble aguja.
o Hemoclip medianos y pequeños.
o Seda de 0 triangular para redón.
o Arco de Rx para comprobar flujo por lo que se necesita fundas estériles, jeringa y contraste.
o Si prótesis hacer hoja correspondiente.
o Valvulotómo si va a hacerse autoinjerto.
o Prótesis de goretexTM en caso de pedirla el cirujano (hacer hoja de prótesis) y suturas de goretexTM para fijarla. Las prótesis se deben humedecer con suero con heparina.
- Procedimiento: el cirujano hace una incisión en la ingle y va profundizando hasta localizar la arteria femoral, la diseca y marca con los Vesssel-loopsTM. Seguidamente procede a realizar la segunda incisión a nivel interno de la rodilla, siguiendo los mismos pasos que en la zona inguinal hasta localizar en este caso la arteria poplítea. Entonces se procede a clampar la arteria femoral para hacer la anastomosis proximal con la prótesis, injerto, o autoinjerto. Una vez realizada se coge el extremo distal de la prótesis con unas pinzas introducidas desde el hueco poplíteo para arrastrarla hasta el cabo distal y realizar la segunda anastomosis. Durante varios momentos de la intervención comprobaran el riego con el Rx.
Imagen 70. Bypass femoropoplíteo con prótesis.
Si fuese un bypass axilofemoral las anastomosis se realizarían en la zona axilar con la arteria axilar y en la ingle con la arteria femoral, pasando con un tunelizador anteriormente la prótesis a través del tejido subcutáneo.
Y en el caso del bypass femorofemoral, las anastomosis serian a ambos lados de la femoral común. Es decir, la primera incisión se hace en una de las ingles y se localiza la femoral común, se diseca y se deja marcada con los Vesssel-loopsTM. Seguidamente se va a la otra ingle y se repite el proceso. Una vez expuesta la arteria a ambos lados se clampa y se anastomosa la prótesis en uno de los lados y con un tunelizador se pasa por el tejido subcutáneo suprapúbico hasta el otro lado inguinal donde se realizará la segunda anastomosis.
Finalmente, en cualquiera de los casos se dejará un redón y se cerraran las cavidades por planos.
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