La Ortopedia Oncológica es la parte de la traumatología que se ocupa del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los tumores del aparato locomotor, tanto sólidos como partes blandas, y también de sus complicaciones y secuelas.
La ortopedia oncológica se aplica en los tumores osteoarticulares benignos (latentes o activos), como el osteoma, osteoma osteoide, encodroma, y osteocondroma, entre otros. Por otro lado, en los tumores malignos de bajo y alto grado:
- Primitivos,
- Sarcomas de partes blandas de los miembros,
- Lesiones pseudo-tumorales: quiste óseo simple, aneurismático, yuxtarticular, tumor pardo del hiperparatiroidismo, y displasia fibrosa, entre otros.
Dentro de todos ellos, el que mayor incidencia presenta es el mieloma múltiple (generalmente se trata de manera médica, no quirúrgica) seguido del osteosarcoma, condrosarcoma, tumor de células gigantes, sarcoma de Ewing y sarcomas de partes blandas.
El objetivo principal de la traumatología oncológica, además de salvar la vida al paciente, radica en el intento de conservar la extremidad siempre que sea posible y para ello, tras la biopsia diagnóstica y los tratamientos coadyuvantes en cada caso, se extirpa la zona afectada (parte blanda y hueso) empleando como reemplazo aloinjertos y/o injertos autógenos y/o prótesis tumorales. Hace años, existían muchas razones para realizar una amputación en los tumores óseos: los grandes índices de falla de las cirugías de preservación del miembro, altas tasas de complicaciones locales que ocasionaban la pérdida de funcionalidad del miembro y el pésimo pronóstico de los pacientes con tumores malignos. La quimioterapia la radioterapia y a las nuevas terapias aumentan la esperanza de vida de los pacientes oncológicos por lo que aun cuando el paciente presente metástasis está justificado el objetivo de preservar, siempre que sea posible, el miembro.
La opción más habitual es el empleo de endoprótesis, siendo el orden de mayor incidencia a menor: cadera-rodilla-hombro, siendo la incidencia ligeramente mayor en las mujeres secundarios a procesos cancerosos de mama con metástasis óseas. Por ser el proceso tumoral de mayor incidencia, nos centraremos en el fémur.
El fémur es una de las zonas más afectadas por los tumores óseos malignos primarios. En la parte proximal del fémur aparecen aproximadamente el 13% de los condrosarcomas, el 16% de los sarcomas de Ewing y el 10% de los osteosarcomas. Sin embargo, las metástasis óseas son las lesiones malignas que con mayor frecuencia aparecen en el fémur, sobre todo los carcinomas de pecho, de pulmón, de riñones y de próstata.
Las casas comerciales tienen en el mercado prótesis modulares de cadera y rodilla que permiten la implantación y revisión del miembro. Una de ellas es la prótesis MUTARS® de cadera y rodilla (Genux® MK).
Este tipo de prótesis, se diferencian de las estándar, en que poseen variabilidad de tamaños, adaptadores, rellenos y prolongadores, ya que la mayoría de veces, aún con pruebas radiológicas diagnosticas recientes, el equipo quirúrgico desconoce cuánto hueso viable se encontrará. En ocasiones, en la cadera, es necesario el reemplazo de todo el fémur, en el hombro, el húmero. Esas prótesis no pueden ser iguales, cada hueso largo tiene un tamaño determinado, por lo que el sistema de reemplazo, es modular, son componentes tubulares de diferentes tamaños, para que una vez unidos den la largura final necesaria.
Imagen 104. Prótesis humeral modular de MBA. Imagen extraída de:
Uno de los retos a los que se enfrenta la traumatología oncológica es el alto grado de infecciones. Esta elevada tasa de infecciones se explica por los dilatados tiempos de quirófano, la longitud de las incisiones y la inmunosupresión ocasionada por los tratamientos de quimioterapia y radioterapia, así́ como por la resistencia de las bacterias frente a los antibióticos en el medio hospitalario. La plata posee actividad antimicrobiana de amplio espectro, especialmente cuando los iones de plata están en libertad, de ahí su empleo en infinidad de apósitos de liberación lenta (plata coloide en apósitos hidrocoloides para el tratamiento de las UPP), de ahí que varias casas comerciales recubran las superficies (que no estén en contacto con el hueso ni intramedulares) y está en estudio su uso en los vástagos intramedulares.
Este índice elevado de infecciones afecta a la enfermería quirúrgica de estos pacientes, ya que debemos EXTREMAR las condiciones asépticas en todo momento. Las recomendaciones generales ante las cirugías oncológicas podrían ser:
- Asepsia de la piel del paciente con desinfectante elegido respetando las normas de direccionalidad y cambio de aplicador (torunda) en todo momento.
- Cambio de guantes de todo el equipo tras desinfección y colocación de campos.
- Cambio de guantes al comenzar el proceso de manejo y colocación de implantes.
- Reducción AL MÍNIMO del tiempo entre apertura del implante y su colocación en el paciente para minimizar la posible colonización del mismo.
- Seguir escrupulosamente el uso de batas, guantes, gorros y mascarilla, pudiendo emplear mascarillas de mayor poder de filtración (FFPII y/o FFPIII) durante la intervención.
- Las conversaciones quirúrgicas continuadas aumentan el riesgo de infección de la HQ, por lo que se reducirán al mínimo indispensable.
- El manejo anestésico del paciente dependerá de la situación basal del mismo y la pérdida prevista de sangre durante la cirugía.
- Reducir en lo posible, el tiempo quirúrgico, para ello la enfermería deberá conocer el instrumental, manejo y montaje de la prótesis con anterioridad, teniendo a su disposición bibliografía de la casa e incluso, asesor comercial presente en el quirófano.
- El instrumental de las cajas empleadas para las intervenciones tumorales incluirá pinzas VASCULARES y Separadores profundos. Debido a la necesidad de disección profunda de todas las estructuras blandas que rodean al hueso, y la necesidad de preservación del árbol vascular, es necesario el manejo de clanes vasculares.
- MESA DE INSTRUMENTISTA: en la mesa, además de todo el instrumental habitual de la especialidad se encontrará:
-. Puntos de sutura reabsorbibles, circulares de diverso calibre (transfixión) 0, 2/0 Y 3/0.
-. Puntos de sutura monofilamento irreabsorbibles tipo Prolene® de dos agujas para anastomosis vasculares. 2/0, 3/0 Y 4/0.
-. Vessel-loop de varios calibres.
-. Cinta de Nylon.
-. Surgicel® y fibrilar, Perclot® y apósitos hemostáticos.
-. Bull-dogs vasculares blancos y grises.
Imagen 105. Bull-dogs vasculares blancos y grises.
-. Protectores de mosquitos
- El empleo de redones será sólo cuando sea indispensable.
- TODO el personal tratará al paciente con respeto y empatía, entendiendo que el proceso vital que atraviesa genera miedo, angustia y vulnerabilidad. La posibilidad de amputación intraoperatoria nunca se descarta del todo, por lo que es importante, si el paciente está despierto, que se le explique cada cierto tiempo como evoluciona la cirugía.
A continuación, se adjunta información sobre algunas prótesis tumorales en el mercado:
o DePuy Synthes®: https://www.orgoa.es/res/uploads/RA.- Sistema de Artroplastia de Rodilla Primaria, ATTUNE.pdf
o Link®: http://www.linkhh.com.ua/images/stories/pdf/Mega.pdf
Imagen 106. Instrumental de partes blandas para cirugía tumoral.
BIBLIOGRAFÍA
- BLANCO, JM Arribas, et al. Anestesia local y locorregional en cirugía menor. SEMERGEN-Medicina de Familia, 2001, vol. 27, no 9, p. 471-481.
- NOVO TORRES, A., et al. Corrección de ptosis palpebral por la incisión de blefaroplastia. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, 2006, vol. 32, no 3, p. 179-184.
- Fuller, Joanna Ruth. Instrumentación quirúrgica: principios y práctica. Panamericana, 2012.
- Urbano Mañero EM, Miguelena Bobadilla JM. El momento de retirada del manguito de isquemia en las artroplastias totales de rodilla no influye en la necesidad de transfusión. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 2012;59:556–61. https://doi.org/10.1016/j.redar.2012.07.020.
- Mármol-Soler S., Espejo-Ortega L., Gutiérrez-Ortega C., García-Rosado M., Valera-Núñez A., Ramos-Lozada C. et al. Tratamiento no quirúrgico de la contractura de Dupuytren con colagenasa de Clostridium hystoliticum. Cir. plást. iberolatinoam. [Internet]. 2013 Sep [citado 2021 Marzo 05]; 39( 3 ): 247-254. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922013000300006&lng=es.
- MOLINA PALACIOS, Luis Alberto. Complicaciones y evolución clínica post quirúrgicas de pacientes sometidos a cirugía de Artroplastia Total de Rodilla realizadas con isquemia vs no isquemia transquirúrgica, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2016 Enero 2018. 2019. Tesis Doctoral. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua.
- Gonzalo S, Kreienkamp R, Askjaer P. Hutchinson-Gilford Progeria Syndrome: A premature aging disease caused by LMNA gene mutations. Ageing Research Reviews 2017;33:18–29. https://doi.org/10.1016/j.arr.2016.06.007.
- Delgado-Martínez, Alberto. (2015). El uso del manguito de isquemia en COT The use of tourniquet in orthopaedic surgery. Revista de la sociedad andaluza de traumatologia y ortopedia. 33. 9-16.
- RAMOS-CHÁVEZ, Verónica Mireya. Síndrome de reperfusión con el uso de torniquete neumático. Revista Mexicana de Anestesiología, 2018, vol. 41, no S1, p. 139-143.
- Far-Riera AM, Pérez-Uribarri C, Sánchez Jiménez M, Esteras Serrano MJ, Rapariz González JM, Ruiz Hernández IM. Estudio prospectivo sobre la aplicación de un circuito WALANT para la cirugía del síndrome del túnel carpiano y dedo en resorte. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. noviembre de 2019;63(6):400-7.
- HIDALGO, Diego Luis Montufar; CORREA, OMAR ENRIQUE PATIÑO. Protección y seguridad radiológica en radiodiagnóstico convencional e intervencionismo, para el registro historial digital dosimétrico de los trabajadores ocupacionalmente expuestos (toe's) a radiaciones ionizantes en una instalación radiológica categoría II. 2019. Tesis Doctoral. Universidad Tecnológica de Pereira. Facultad de Ciencias Básicas. Maestría en Instrumentación Física.
- López R, Daniel J. Lesiones tiroideas asociada a la exposición de radiación ionizante en el personal de salud [Internet] [Thesis]. Universidad de Guayaquil. Facultad de Ciencias Médicas. Carrera de Medicina; 2020 [citado 28 de julio de 2021]. Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/52435.
- PÉREZ-ALBELA, A. L., et al. Clavo femoral proximal de AO/ASIF (PFN®) en el tratamiento de las fracturas de la región trocantérea y subtrocantérea del fémur.Rev Ortop Traumatol, 2002, vol. 46, p. 47-63.
- Marín-Peña O, Fernández-Tormos E, Dantas P, Rego P, Pérez-Carro L. Anatomía y función de la articulación coxofemoral. Anatomía artroscópica de la cadera. Revista Española de Artroscopia y Cirugía Articular. abril de 2016;23(1):3-10.
- Farfalli GL, Albergo JI, Ayerza MA, Muscolo DL, Aponte-Tinao LA. Tratamiento quirúrgico de los tumores malignos y localmente agresivos del tercio proximal del peroné. Resultados oncológicos y evaluación funcional. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. julio de 2014;58(4):212-6.
- Rico-Martínez G, Delgado-Cedillo EA, Linares-González LM, et al. Eficacia de la prótesis no convencional para la cadera tipo RIMAG en pacientes con tumores óseos primarios, metástasis y pérdidas osteoarticulares no tumorales. Acta Ortop Mex. 2013;27(5):299-304