1. REPASO ANATÓMICO
Imagen 70. Anatomía genitourinaria femenina.
Los órganos genitales femeninos incluyen la vagina, el útero, las trompas uterinas y los ovarios
1.1. Vagina
Es un tubo musculomembranoso que se extiende desde el cuello del útero hasta el vestíbulo de la vagina (hendidura entre los labios menores en la cual también se abre la uretra). El extremo superior rodea al cuello del útero y el extremo inferior pasa anteroinferiormente a través del suelo de la pelvis para abrirse en el vestíbulo.
Cuatro músculos comprimen la vagina y actúan como esfínteres: pubovaginal, esfínter externo de la uretra, esfínter uretrovaginal y bulboesponjoso. La irrigación sanguínea de la vagina corre a cargo de las arterias uterinas y las arterias vaginales y la inervación deriva del plexo ureterovaginal situado con la arteria uterina entre las capas del ligamento ancho del útero. El plexo uterovaginal es una extensión del plexo hipogástrico inferior.Sólo del 20% al 25% inferior de la vagina es somático en términos de inervación. La inervación de esta porción inferior proviene de la rama perineal profunda del nervio pudendo. Sólo esta parte de la vagina con inervación somática simpática es sensible al tacto y la temperatura.
1.2. Útero
El útero es un órgano muscular hueco piriforme y de pared gruesa, situado en la pelvis menor, normalmente en anteversión con el extremo hacia delante en relación con el eje de la vagina y flexionado anteriormente en relación con el cuello uterino. La posición del útero cambia con el grado de plenitud de la vejiga y el recto. El útero se divide en dos porciones principales:
- El cuerpo: forma los dos tercios superiores y tiene dos porciones, el fondo –la porción redondeada del cuerpo situada por encima de los orificios de las trompas uterinas- y el istmo –la región del cuerpo relativamente contraída inmediatamente por encima del cuello uterino. El cuerpo del útero está situado entre las capas del ligamento ancho y es libremente móvil. Tiene dos caras, la vesical y la intestinal. Los cuernos uterinos son las regiones superolaterales donde entran las trompas uterinas. La pared del cuerpo uterino consiste en tres capas:
- Perimetrio: túnica serosa externa, consiste en peritoneo sostenido por una capa delgada de tejido conectivo.
- Miometrio: túnica muscular media, es una capa gruesa que se distiende mucho durante el embrazo, las ramas principales de los vasos sanguíneos y los nervios del útero se localizan aquí́.
- Endometrio: túnica mucosa interna, se adhiere firmemente al miometrio.
- El cuello: la porción inferior estrecha que protruye en la parte superior de la vagina. El cuello del útero está dividido en las porciones vaginal y supravaginal, esta última está separada de la vejiga por tejido conectivo laxo y del recto posteriormente por el fondo de saco rectouterino.
La irrigación vascular depende de las arterias uterinas (ramas de la ilíaca interna) y la inervación del plexo utererovaginal desde el plexo hipogástrico inferior.
1.3. Trompas uterinas
Se extienden desde los cuernos uterinos y se abren e la cavidad peritoneal cerca de los ovarios. Están situadas en el mesosálpinx. Típicamente se extienden en sentido posterolateral hasta las paredes laterales de la pelvis donde ascienden y se arquean sobre los ovarios, aunque la posición de trompas y ovarios es variable durante la vida y los lados derecho e izquierdo son asimétricos a menudo. Cada trompa uterina se divide en cuatro porciones:
- Infundíbulo: es el extremo distal con forma de embudo que se abre en la cavidad peritoneal a través del orificio abdominal (ostium). Sus prolongaciones digitiformes, las franjas, se extienden sobre la cara medial del ovario.
- Ampolla: la porción más ancha y más grande, comienza en el extremo medial del infundíbulo.
- Istmo: la porción de pared gruesa, entra en el cuerno uterino.
- Porción uterina: es el segmento intramural corto que atraviesa la pared del útero y se abre a través del orificio uterino en la cavidad uterina.
La vascularización depende de las ramas tubáricas que se originan como ramas terminales de las arterias uterinas y ováricas. La inervación depende del plexo ovárica y el plexo uterino.
1.4. Ovarios
Se localizan cerca de las paredes laterales de la pelvis, suspendidos por el mesovario (parte del ligamento ancho). El extremo distal del ovario conecta con la pared lateral de la pelvis mediante el ligamento suspensorio del ovario. Este ligamento transporta los vasos, linfáticos y nervios ováricos hacia y desde el ovario, y constituye la porción lateral del mesovario. El ovario también se fija al útero mediante el ligamento propio del ovario. Las arterias ováricas provienen de la aorta abdominal y la inervación depende del plexo ovárico.
2. LAPAROTOMÍA GINECOLÓGICA
La cirugía ginecológica permite el tratamiento de enfermedades de los genitales internos y externos femeninos, así como el parto y las cesáreas.
Este tipo de tratamiento permite solucionar casos como los quistes de ovario, los miomas uterinos, la endometriosis, la patología uterina y también la patología del suelo pélvico. La cirugía ginecológica puede ser vía abdominal, vía vaginal, y endoscópica o laparoscópica.
- Cirugía laparoscópica es mínimamente invasiva, y su recuperación requiere de una menor de estancia hospitalaria.
- Endoscópica vaginal llamada histeroscopia, permite el diagnóstico y tratamiento de pólipos, miomas, y malformaciones uterinas.
- La vía vaginal aborda el tratamiento del prolapso genital, patología del suelo pélvico, y/o cirugía de la incontinencia de orina.
- Cirugía abdominal continúa siendo una opción adecuada cuando no estén indicadas las técnicas anteriores o el cirujano no pueda obtener los mismos resultados de tratamiento o seguridad.
Múltiples patologías ginecológicas requieren de tratamiento quirúrgico, tumores uterinos, miomas, carcinomas ováricos, o de trompa. La preparación prequirúrgica para la cirugía ginecológica incluye vaciamiento intestinal el día previo a la cirugía (en ocasiones con enema), rasurado del campo quirúrgico y ducha con jabón antiséptico (no existen evidencias que demuestren la efectividad de esta ducha preoperatoria en el descenso de la incidencia de IHQ), limpieza vaginal con solución antiséptica (una vez anestesiada la paciente) y sondaje vesical. Como ejemplo desarrollaremos de manera más extensa una miomectomía y una histerectomía abdominal.
Para las laparotomías abdominales ginecológicas pueden emplearse las incisiones de laparotomía media, laparotomía media infraumbilical, incisión interilíaca transversa o Pfannestiel.
Imagen 71. Incisiones de laparotomía ginecológica.
2.1 Miomectomía
En esta intervención se procede a la extirpación de uno o varios tumores fibroides de la pared uterina (miomas) que provocan dolor crónico, trastornos del sangrado menstrual, micción frecuente o estreñimiento. Salvo casos en los que los miomas tengan tal dimensión que impida su extirpación laparoscópica, la tendencia quirúrgica es realizar estas intervenciones laparoscópicas o por vía transvaginal.
La miomectomía se realiza bajo anestesia general, en decúbito supino y con sondaje vesical.
- Material e instrumental: equipo de paños de cirugía general.
o Caja de laparotomía ginecológica.
o Goma de aspirador y terminales de aspiración.
o Bisturí eléctrico y lijas.
o Suero caliente y cápsulas.
o Alforja, velcros, pera de irrigación.
o Suturas y ligaduras absorbibles y de seda.
- Técnica quirúrgica: si se realiza por laparotomía, traspreparación del campo quirúrgico, desinfectantes y colocación de paños se procede a la incisión de Pfannestiel. La instrumentista facilita disecciones, bisturí eléctrico y tijera de Metzembaun para disección por planos y llegar al útero. El cirujano exterioriza el útero (se saca de la cavidad abdominal), localiza la arteria uterina y el ligamento ancho. Se abre una ventana paralela al recorrido de la arteria, la instrumentista facilita crile, o Kelly para disección y sutura absorbible para ligar la arteria, se repite el proceso para las tubáricas internas. Se realiza miomectomía, revisión de hemostasia, histerorrafia (generalmente con absorbible triangular del 1), reintroducción del útero en la cavidad abdominal, colocación de drenaje tipo Jackson Pratt y cierre por planos.
Puede realizarse tambien por vía vaginal mediante histeroscopia. En este caso tanto el material e instrumental, como la técnica serán diferentes.
2.2. Histerectomía abdominal
La histerectomía total abdominal se define como la extirpación quirúrgica del útero y su cuello uterino, 2/3 de las histerectomías son realizadas mediante abordaje abdominal.
Existen varios tipos de histerectomía, la histerectomía parcial, en la que se extirpa la porción superior del útero, la total, en la que se extirpa el útero y el cuello, y la histerectomía radical, en la que se extirpa el útero en su totalidad, el cuello, anejos, tercio superior de la vagina y ganglios linfáticos
- Preparación y posición del paciente: en ayunas y con el protocolo prequirúrgico de la entidad cumplido y los CI firmados, pasa a quirófano para intervención quirúrgica. Posición decúbito supino o litotomía modificada teniendo especial cuidado en proteger las zonas de apoyo para evitar lesiones por isquemia prolongada.
- Anestesia: general con intubación orotraqueal.
o Monitorización no invasiva de EKG, PANI, SpO2, EtCO2, BIS y TOF.
o Monitorización invasiva de PA y/o PVC.
o Sondaje vesical y monitorización de Tª en intervenciones largas o resecciones amplias.
- Material e instrumental: equipo de ropa de laparotomía de ginecología.
o Caja de laparotomía de ginecología que además de pinzas y disecciones comunes a la cirugía general contendrá:
-. Laparostato de Gosset.
-. Valvas suprapúbicas con cadena.
-. Valvas de Doyen, Roux y Farabeuf.
-. Tirabuzón.
-. Astrolabo.
-. Pinzas de Pozzi, de pean largas, Collin, Haneys, Faures, Allis, Bacock y foerester.
o Gasas y compresas.
o Suero fisiológico caliente y equipo de cápsulas.
o Bisturí eléctrico con punta normal y larga.
o Torundas pequeñas, medianas y grandes.
o Protectores de mosquitos, Vessel-loop, cinta de nylon, alforjas, velcro, etc.
o Goma de aspirador y Yankauer.
o Suturas:
-. Absorbible tipo Vicryl triangular del 1.
-. Puntos de trasfixión absorbible multifilamento circular de 2/0, 0 y 1.
- Técnica quirúrgica: el cirujano realiza una incisión transversal infraumbilical o Pfannestiel con bisturí frío. Disección por planos hasta llegar a poder explorar la cavidad abdominal, (separación de la aponeurosis de los rectos) en ese momento solicita al anestesista que coloque al paciente en la posición de Trendelemburg. Solicita a la instrumentista compresas húmedas para “empaquetar cierro comillas las asas intestinales y así permitir una buena visión de la pelvis, si hiciera falta liberan adherencias intestinales con el bisturí eléctrico. Es importantísimo que la instrumentista recuerde el número exacto de compresas que ha facilitado, se pueden pensar mosquitos sobre algún campo quirúrgico de tal manera que se contabilicen y no aparezcan discrepancias en el contaje.
Se eleva el útero colocando dos pinzas a traumáticas en cada cuerno de forma que atraviesan los ligamentos anchos, lo que aporta tracción y evita un sangrado retrógrado. La instrumentista facilita al cirujano la ligadura requerida para la sección del ligamento redondo, su porción distal, y los vasos sanguíneos, con Ligasure®.
Con mis acciones y tijeras de Metzembaum, o bisturí eléctrico, se procede a la liberación total del útero (separación del peritoneo en la vejiga y en el segmento uterino inferior) Si la paciente conserva los ovarios, el útero es traccionado para aumentar la visión de la trompa y el ligamento uteroovarico. Se pinzan con una pinza curva tipo Heaney y se ligan o se emplea el Ligasure®.
La vejiga y el útero están unidos por una cubierta peritoneal. Las dos estructuras se separan con tijeras de Metzenbaum y pinzas de disección largas sin dientes. Este es el colgajo vesical. La vejiga urinaria se separa del cuello uterino y de vagina, colocándose pinzas alrededor del borde del cérvix, y separándolo de la vagina.
Si existen dudas sobre la integridad de la vejiga, en ocasiones, se solicita la introducción por la sonda vesical de suero fisiológico con azul de metileno.
Se ligan todos los vasos arteriovenosos, se localizan los uréteres, y se procede a colocar una pinza en la vagina (bajo el cuello uterino) y se secciona con bisturí frio o tijeras. La instrumentista avisa a la circulante de la inminente retirada de la pieza del campo, para que tenga preparado el contenedor adecuado para el envío del útero a A.P. Porta largo con sutura reabsorbible de 2/0 tipo Vicryl® o Polisorb® para cierre vaginal y de ésta a los ligamentos uterosacros. Revisión de hemostasia, retirada y contaje de las compresas que sujetaban el paquete intestinal y cierre por planos, colocación de drenajes y cierre de piel.
Imagen 72. Pinzas de caja de laparotomía de ginecología.
Imagen 73. Separadores en caja de laparotomía de ginecología.
3. LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA
Dentro de la cirugía laparoscópica podemos encontrar la extirpación de quistes ováricos, la EIP, la histeroscopia quirúrgica, que no diagnóstica, ya que esta última se realiza en las consultas de ginecología, la histerectomía, etc. Desarrollamos a continuación con detalle la histerectomía por laparoscopia y la histeroscopia.
3.1. Histerectomía laparoscópica
La histerectomía laparoscópica es considerada en toda la literatura desde su introducción en 1989 la técnica de elección para histerectomía después de la histerectomía vaginal. La tendencia actual es, sin embargo, a realizar una histerectomía transvaginal asistida por laparoscopia.
- Posición del paciente: en ayunas y con el protocolo prequirúrgico de la entidad cumplido y los CI firmados, pasa a quirófano para intervención quirúrgica. COLOCACIÓN DE MEDIAS DE COMPRESIÓN. Posición de litotomía con piernas sobre perneras separadas y flexionadas (cuidado con zonas de decúbito prolongado sobre plexos nerviosos). Se procede al sondaje vesical permanente y colocación de movilizador uterino previo a la colocación de los campos quirúrgicos.
- Anestesia: general con intubación orotraqueal.
o Monitorización de EKG, TOF, BIS, PANI y SatO2.
o Monitorización invasiva: PA y/o PVC.
o Canalización de varias vías periféricas o una periférica y una central.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa para laparoscopia ginecológica.
o Caja de laparoscopia de ginecología.
o Ligasure™ de laparoscopia.
o Caja de laparotomía ginecológica (sin abrir o abierta en otra mesa tapada con paño estéril para reconvertir de manera urgente en laparotomía).
o Equipo de infusión de suero para laparoscopia y suero de 1000 o 3000 ml.
o Torre de laparoscopia, luz fría, cámara y tv.
o Gancho electrocoagulador bipolar y pedal al pie del cirujano principal.
o Goma de aspiración.
o Cámara y óptica de 0 o y de 30 o, con funda de cámara estéril.
o Ligasure® endoscópico (largo).
o Suero fisiológico caliente en cápsulas.
o Trocares desechables o inventariables del 10 mm o de 12 mm y 3 de 5 mm.
o Gasas y compresas.
o Bisturí eléctrico y lija.
o Alforjas, velcros, pegatinas, etc.
o Suturas:
-. Polisorb 1, 0, 2/0 y 3/0 circular.
-. Ligaduras de 0, 2/0, 3/0.
- Técnica quirúrgica: la instrumentista facilita al cirujano pinza de coger sin dientes para tracción de la piel abdominal, bisturí frío, generalmente del 23, tijera de Metzembaum y disección con dientes para colocación de trócar umbilical (en úteros grandes se puede utilizar una localización supraumbilical). El cirujano solicita a la circulante que active el neumo de la torre de laparoscopia, insuflando con CO2 a presión máxima de 15 mmHg. Coloca dos trocares nº 5 en ambas fosas iliacas, y trócar nº 10 o 12 en línea media a nivel suprapúbico. Una vez aplicados los trocares la paciente es colocada en posición de Trendelemburg. Realiza la video-inspección de la cavidad abdominal y de la pelvis, para ello el ayudante que está situado entre las piernas de la paciente, moviliza el útero (anteversión) para revisar el espacio de Douglas y los anejos uterinos. Con la electrocoagulador y las pinzas laparoscópicas el cirujano va liberando estructuras del mismo modo que en la histerectomía abdominal. Una vez liberada la pieza, la extraemos mediante morcelación por un trócar nº 12. Revisión de hemostasia, eliminación del neumoperitoneo, colocación de drenajes tipo Pen Rose, si precisa y revisión de los puntos de acceso de los trocares.
Cierre con absorbible triangular del 0 y en ocasiones es preciso el empleo de puntos de tipo anzuelo para el cierre de las incisiones de los trocares, y finalmente grapas para piel.
Imagen 74. Movilizador uterino VCare®, disponible en varios tamaños. Imagen extraída del catálogo de ConMed: https://www.conmed.com/es/products/laparoscopic-robotic-and-open-surgery/instruments/uterine-manipulation/vcare-plus-and-vcare-dx
Imagen 75. Aguja de “anzuelo”. (Catálogo de suturas EthiconTM)
Imagen 76. Instrumental laparoscópico.
3.2. Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
Cada año miles de mujeres experimentan un episodio de enfermedad inflamatoria pélvica aguda (EIP) aguda que cursa con molestias crónicas en el hemiabdomen inferior, embarazo ectópico, dolores por adherencias, infertilidad tubárica, etc. Aproximadamente un 12 % de mujeres se convierten en infértiles después de un simple episodio, casi un 25 % después de dos episodios y casi un 50 % después de tres episodios. Otras secuelas asociadas son la dispareunia, el piosálpinx, los abscesos tuboováricos y adherencias pélvicas y muchas de ellas requerirán intervenciones quirúrgicas.
La definición más aceptada define la EIP como un síndrome agudo debido al ascenso de microorganismos de la vagina o el cuello uterino al endometrio, trompas uterinas y en ocasiones a las estructuras anejas como ovarios, peritoneo y cavidad pelviana.
Puede ser aguda, crónica, endógena o exógena (vía de transmisión sexual), leve, moderada o grave, y según su situación clínica:
-. Salpingitis y/o endometritis sin reacción peritoneal.
-. Salpingitis con reacción peritoneal, sin masas anexiales.
- . Absceso tuboovárico o absceso central del ovario.
-. Peritonitis difusa
El tratamiento antibiótico oral y/o parenteral con ingreso hospitalario, en ocasiones es efectivo, cuando no lo es, se recurre a laparoscopia para lavar la cavidad abdominal, liberar adherencias y abscesos (el más habitual el tubo-ovárico), toma de biopsias, etc. para ello:
- Posición de la paciente: de litotomía, con las piernas sobre perneras bajas, con especial atención a las lesiones de plexo por decúbito prolongado.
- Anestesia: General con intubación orotraqueal.
o Monitorización no invasiva de EKG, PANI, SpO2, EtCO2, BIS y TOF.
o Monitorización invasiva de PA y/o PVC.
o Sondaje vesical.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa para laparoscopia de ginecología.
o Caja de instrumental de laparoscopia de ginecología: instrumental de laparoscopia, instrumental común de cirugía (mango de bisturí, disecciones con y sin dientes, porta, tijeras, Farabeuf...)
o Dentro de la caja, paquete de laparoscopia, encontramos para la mesa auxiliar:
-. Dos valvas Doyen.
-. Histerómetro.
-. Cánula de Cohen.
-. Pinza de Pozzi.
-. Disección sin dientes.
o Óptica y luz fría.
o Torre de laparoscopia.
o Trocares de laparoscopia. Generalmente uno del 12 mm y 3 del 5 mm, o uno de 12 mm, uno de 11 mm y dos de 5 mm.
o Equipo de aspiración irrigación a motor.
o Ligasure™ de laparoscopia.
o Goma de aspiración.
o Equipo de insuflación de CO2 para neumoperitoneo.
o Mangos estériles de lámpara.
o Alforjas, velcros, etc.
o Bisturí eléctrico y lija.
o Gasas y compresas.
o Grapadora y apósitos
- Técnica quirúrgica: como en el resto de las laparoscopias de ginecología, se coloca una mesa auxiliar que será la mesa vaginal para inserción de cánula de Cohen para movilizar el útero durante la laparoscopia, si fuera necesario. Con la paciente en litotomía con las perneras bajas, se prepara el campo y se inicia la intervención, se coloca cámara en la funda estéril, se conecta a la óptica y al cable de luz fría, se fija al campo: el eléctrico, el Ligasure™, la tubuladura del aspirador irrigador y la del CO2 con velcro o pegatina, facilitando los extremos a la circulante, que, desde lo más lejos posible del campo, conectará a la torre y a la consola.
La instrumentista facilita Kocher sin dientes para tracción de piel y bisturí frio, la cirujana realiza la incisión, amplía con tijera de Metzembaum, e introduce el primer trócar (umbilical de 12 u 11 mm con la cámara dentro) guiándose con el video, cuando atraviesa peritoneo, conecta el neumo para dilatar la cavidad abdominal.
Continúa con la inserción de los otros tres trocares, una vez dentro solicitará a la instrumentista ganchito coagulador bipolar, disecciones, Ligasure o aspirador-irrigador según necesidades de la cirugía. Si es preciso la extirpación de alguna estructura (trompa, ovario, etc.) se puede extraer mediante el empleo de bolsas de recogida tipo Endo Catch™ Gold de Medtronic y extraerlo a través del trócar.
En la EIP se lava mucho la cavidad abdominal, se revisa la hemostasia y se extrae el neumoperitoneo y los trocares. Se suturan las incisiones, se retira la cánula de Cohen, se colocan apósitos y se coloca la base de la mesa de quirófano para despertar a la paciente con las piernas sin perneras.
Imagen 77. Postura paciente para laparoscopia de EIP.
Imagen 78. Campo quirúrgico de laparoscopia por EIP empleando Ligasure™.
Imagen 79. mesa de instrumental para EIP.
Imagen 80. Mesa auxiliar para útero.
Imagen 81. Endocatch™Gold. Imagen extraída de: https://www.medtronic.com/covidien/es-es/products/hand-instruments-ligation/specimen-retrieval-products.html
4. INTERVENCIONES POR VÍA VAGINAL
La cirugía transvaginal aporta ventajas a las pacientes como acortamiento del tiempo de ingreso, no incisiones en la piel, tiempo de recuperación más corto, etc. La tendencia ginecológica es realizar, cada vez más intervenciones por vía vaginal, o emplear dicha vía para la extracción de las piezas anatómicas, como por ejemplo en la histerectomía total vaginal asistida por laparoscopia. A continuación, expondremos algunas de las cirugías vaginales más habituales.
4.1. Histeroscopia
Se realiza, como hemos comentado, con fines diagnósticos o terapéuticos, en el contexto de: hemorragias uterinas atípicas, esterilidad, alteraciones del sangrado menstrual, localización de cuerpos extraños, diagnóstico y biopsia del carcinoma de cérvix y endometrio, etc. Se introduce una óptica en el canal cervical bajo visión directa a través del histeroscopio.
- Posición del paciente: en ayunas y con el protocolo prequirúrgico de la entidad cumplido y los CI firmados, pasa a quirófano para intervención quirúrgica. COLOCACIÓN DE MEDIAS DE COMPRESIÓN. Posición de litotomía con piernas sobre perneras separadas y flexionadas (cuidado con zonas de decúbito prolongado sobre plexos nerviosos).
- Anestesia: si es diagnóstica, generalmente sedación, pero si la histeroscopia es terapéutica, general con intubación orotraqueal, monitorización de EKG, TOF, BIS, PANI y SatO2. Canalización de varias vías periféricas, y sondaje vesical.
- Materiales e instrumental:
o Histeroscopio. Con obturador, vaina con válvula para irrigación/aspiración.
o Óptica de 00 y 300, cámara y cable de luz fría. Existen en el mercado histeroscopios rígidos (diámetro de 3-4 mm y direcciones visuales de o, 12 y 30 grados) y flexibles (diámetro de 3,6 a 4,9, sin evidencias de mejora en su empleo versus los rígidos).
o Torre de laparoscopia con sistema de irrigación (si es irrigación motorizada, seleccionar 85-100 mm Hg a un flujo de 200 a 400 ml/min).
o Si terapéutica: pieza de trabajo, vaina externa, obturador y vaina interna
o Caja de instrumental de laparoscopia ginecológica.
o Caja de instrumental común a las cirugías y, además:
-. Pozzi.
-. Pean.
-. Valvas.
-. Espéculo vaginal.
-. Histerómetro.
-. Tallos de Hegar.
-. Pinzas Forester y/o Collins.
o Resectores de asa o de bola, monopolares.
o Sistema de irrigación: suero de 3000 ml, equipo de suero y conexión al histeroscopio.
o Goma de aspiración que conecte a la válvula del histeroscopio.
o Glicina o Ringer lactato o suero salino (para distensión de la cavidad uterina).
- Técnica quirúrgica: con la paciente en la posición ginecológica, y la antisepsia de la zona realizada se introduce el espéculo vaginal.
El ginecólogo introduce el histeroscopio en la vagina, con la goma de aspiración y el equipo de irrigación conectados a las válvulas, hasta que visualiza el orificio cervical externo avanza a través de él hasta alcanzar la cavidad. De acuerdo al hallazgo de esta exploración, el ginecólogo va a realizar un procedimiento, sea una histeroscopia quirúrgica o una resectoscopia; en ambos casos deberá dilatar la cavidad endometrial con dilatadores de Hegar, aproximadamente hasta el número 10, para facilitar el ingreso del instrumental de mayor calibre al canal endometrial.
Una vez en la cavidad empleada los resectores para extirpar lesiones, microtijeras, pinzas, etc. En caso de miomas uterinos o tabiques uterinos, se deberá realizar una resectoscopia; para ello, se prepara un medio de distensión no electrolítica, (bolsas de 3 litros de glicina), que se incorpora a través del sistema de irrigación doble( colocar en palo de suero elevado para facilitar el flujo), esta distensión va a cumplir dos funciones, irrigar la cavidad y distenderla y, al mismo tiempo, ir lavando y aspirando los contenidos que quedan después de efectuar la resección, con el asa electroquirúrgica, del mioma o los tabiques.
Una vez finalizado se realiza un legrado uterino, se revisa hemostasia y se retira el histeroscopio.
Si se han tomado muestras o lesiones, la instrumentista se las facilita a la circulante para etiquetarlas correctamente, introduciéndolas en el conservante adecuado para envío a laboratorio de destino.
Imagen 82. Histerómetro de Sims rígido.
Imagen 83. pieza de trabajo, vainas y obturadores de Histeroscopio.
Imagen 84. Histeroscopio completo.
4.2. prolapsos genitales
El prolapso vaginal por definición es el descenso o desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la vagina, vejiga, recto, útero o un conjunto de alguno de ellos o todos ellos.
Las causas principalmente son un debilitamiento de los elementos de sostén del suelo pélvico. Dentro de todos los factores de riesgo de padecer un prolapso uterino encontramos múltiples embarazos y partos vaginales, útero sin vertidos, mujeres en situación de postmenopausia (disminución de los estrógenos), la raza caucásica, la obesidad, o actividades que aumentan la presión sobre el suelo pélvico puede ser tos crónica o asma estreñimiento severo crónico o levantamiento de objetos muy pesados de manera reiterativa. Se pueden clasificar los prolapsos de múltiples maneras, pero desde el punto de vista quirúrgico los podemos clasificar en:
- Colpocele anterior: si se prolapsa la uretra hablamos de ureterocele, cuando se procesa la vejiga hablamos de cistocele.
- Colpocele medio: en este término se engloba el prolapso uterino, el enterocele, si el prolapso es de asas intestinales y prolapsos de la cúpula vaginal.
- Colpocele posterior: o rectocele, es decir, falla el tabique recto-vaginal y se hernia el recto en la vagina.
Todos ellos, en función de la gravedad del prolapso del prolapso se pueden clasificar en:
- Grado I: el prolapso no llega al introito vaginal
- Grado II: el prolapso llega al introito.
- Grado III: el prolapso sobrepasa el introito.
- Grado IV: el prolapso es total está fuera del plano vulvar.
Imagen 85. Prolapsos genitales.
4.2.1. Histerectomía vaginal
Las ventajas de la histerectomía vía vaginal frente a la vía abierta abdominal son múltiples, no requiere laparotomía con lo que no hay cicatriz visible ni sus riesgos de dehiscencia, IHQ, etc., se daña menos el peritoneo, aparecen menos adherencias, menor incidencia de peritonitis postquirúrgica y/o de íleo paralítico, a su vez, el dolor postoperatorio y la convalecencia se reducen.
Como desventaja principal está la pérdida de la posibilidad de revisión de la cavidad abdominal, por lo que se pueden pasar por alto lesiones, implantes, alteraciones de los anejos o de las asas. De ahí que, en muchos centros hospitalarios, las histerectomías se realicen por vía vaginal, pero videoasistida por laparoscopia.
- Posición del paciente: litotomía. Piernas flexionadas y separadas, nalgas al borde de la mesa quirúrgica. Especial atención a los puntos de decúbito para evitar lesiones de los plexos nerviosos y una abducción excesiva de la cadera.
- Anestesia: monitorización de constantes (EKG, PANI, Sat O2 y T/A)generalmente es una cirugía que se realiza bajo anestesia raquídea y sedación, pero en ocasiones es bajo anestesia general con intubación orotraqueal. Es necesario el sondaje vesical.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa para cirugía transvaginal, que generalmente consta de una pieza grande fenestrada (coincide con el periné) con una bolsa de recolección de fluidos con una conexión para la goma de aspiración y dos perneras (depende de la casa comercial, están unidas al paño fenestrado).
o Caja de instrumental de histerectomía. Además del instrumental común a otras cirugías debe incluir:
-. Espéculo vaginal.
-. Pinzas Pozzi, Forester y Allis (cortas y largas).
-. Valva Doyen curva y en ángulo recto.
-. Valva de mayo con cadena y peso o valva Auvard.
o Cápsulas y suero fisiológico caliente.
o Ligasure®.
o Goma de aspiración y terminales tipo Yankauer fino y grueso, en ocasiones, también el Vital-vue™.
o Todo el material fungible común a las cirugías: mangos de lámpara estériles, bisturí eléctrico + punta larga + lijas, gasas, compresas, bisturí frío del 15 y del 23, alforjas, vessel-loop, cintas de nylon, etc.
o Suturas: dependerá de las preferencias del cirujano, pero por lo general:
-. Absorbible multifilamento tipo Polisorb circular del 1 para vasos, tejidos, ligamentos...
-. Absorbible multifilamento tipo Polisorb circular del 0, para el cierre del peritoneo.
-. Absorbible multifilamento tipo Polisorb circular de 2/0, 3/0, para transfixión.
-. Puntos de seda del 0 o del 1 para separar los labios mayores si fuera necesario.
- Técnica quirúrgica: una vez en el campo quirúrgico ese desinfectado con solución de COMEX y Dina incluyendo el tercio superior de los muslos la vagina y los labios hasta el pubis, se colocan los paños estériles. Se colocan los especulas vaginales o valvas de retracción y se tracciona el cérvix con una pinza Pozzi. El cirujano localiza la zona por la que inicia la sección de la pared vaginal, cerca del cuello uterino, una zona más lisa y menos móvil, para ello solicita bisturí frio, disección sin dientes, tijera de Metzembaum y bisturí eléctrico para hemostasia.
El ginecólogo, retrae la vejiga en todo momento y debe tener especial cuidado con el uréter ya que no se ve (control mediante palpación). La sección de la vagina pueden realizarla en “dos fases”, sección de la cara anterior, revisión de hemostasia, y sección de la cara posterior, o emplear una resección circular, en cualquiera de los dos casos, en la mucosa vaginal se le dejan dos pedículos largos para poder pinzarlos y tener localizada la zona para su posterior sutura.
El resto de la cirugía, la liberación del útero de las estructuras ligamentosas, peritoneo, etc., y la localización, ligadura y sección de los vasos uterinos para su extracción, se realiza con Ligasure®, eléctrico, tijeras de disección, disector de ángulo recto, ligaduras, etc.
La instrumentista avisa a la circulante del momento de extracción del útero (sólo o con anejos), para que tenga dispuesto el contenedor con el medio de conservación adecuado para su envío a Anatomía Patológica. Se revisa hemostasia del lecho y de la vagina, la instrumentista facilita porta con punto y disección sin dientes para cierre de peritoneo (puntos sueltos o sutura continua), se revisa hemostasia de nuevo y se sutura la vagina (en ocasiones los puntos sueltos de sutura dejan un orificio sin “cerrar” para drenaje de contenido serohemático y evitar así los hematomas o colecciones).
A veces, antes del cierre del peritoneo, el cirujano solicita un par de puntos fuertes (del 0) para suturar los ángulos vaginales a los ligamentos uterosacros, con ello se consigue elevar lo más posible la vagina y evitar su prolapso. Esta técnica se conoce como culdoplastia o puntos de Mac Call, o la técnica de Heaney, une los pedículos parametriales a los ángulos vaginales, todo ello, fuera del peritoneo.
Se coloca taponamiento vaginal (empapado, generalmente en Furacín®) para favorecer la cicatrización de la vagina en la posición deseada. (No hay estudios que avalen la eficacia de este taponamiento para mantener la posición de la vagina durante la cicatrización)
Imagen 86. Técnica de Heaney, con la línea de cúpula vaginal original marcada.
Imagen 87. Valva de Doyen.
Imagen 88. Espéculos de varios tamaños.
Imagen 89. Pinza Pozzi.
4.2.2. Colporrafia anterior
O plastia vaginal anterior se debe generalmente a una pérdida de la elasticidad y resistencia de la fascia que separa la vagina de la vejiga, generando un cistocele, es decir, la herniación de la vejiga en el canal vaginal.
- Posición del paciente: la misma posición que para la histerectomía vaginal.
- Anestesia: raquídea. Monitorización no invasiva (EKG, T/A PANI y Sat O2). Vía periférica para medicación y posible sedación si la paciente no tolera bien la cirugía “despierta”.
- Materiales e instrumental: mismo equipo de ropa y paños que para histerectomía vaginal.
o Caja de instrumental de histerectomía, o plastia vaginal si la hubiera.
o Ligasure™.
o Goma de aspirador y terminales de aspiración tupo Yankauer.
o Suero fisiológico caliente y cápsulas.
o Material fungible común a las cirugías: gasas, compresas, bisturí eléctrico y lijas, cintas de nylon, mangos de lámpara estériles, jeringas, pera de irrigación, hojas de bisturí frío del 15 y del 23, etc.
o Suturas:
-. Polisorb® del 0 y 2/0 circular.
-. Puntos de trasfixión 2/0 y 3/0 circular absorbibles
-. En ocasiones un par de puntos de seda para realizar tracción de los labios mayores.
- Técnica quirúrgica: el cirujano tras colocar la valva (sobre pared vaginal rectal) realiza una incisión transversal en la mucosa vaginal anterior, la instrumentista facilita tijeras de disección y disección sin dientes para tunelización de la mucosa vaginal. El cirujano separa fascia vesical de pared vaginal, secciona la mucosa y solicita dos pinzas de Allis para separar los bordes para acceder digitalmente y separar la vagina del diafragma urogenital.
Por último, la instrumentista facilita los puntos de sutura al cirujano, para aproximar los pilares vesicouterinos, la fascia vesical y el diafragma urogenital, es decir, las estructuras que consiguen que la vejiga quede ascendida y sostenida. En ocasiones, se refuerzan las estructuras con mallas de sostén, cuando los tejidos no tienen la suficiente elasticidad y rigidez por sí mismos.
En ocasiones, se recorta parte de la pared vaginal, la instrumentista facilita tijera o bisturí frio y el cirujano extrae una sección de pared vaginal (recorta si hay demasiado tejido, teniendo en cuenta el riesgo de estrechar demasiado la vagina, y el corte es siempre más ancho cerca del exterior, estrechándose según asciende). Se facilitan los puntos de sutura y el cirujano cierra la pared vaginal generalmente con sutura continua. Revisión de hemostasia.
4.2.3. Colporrafia posterior
La perineorrafia o colporrafia posterior consiste en la reparación de la pared vaginal posterior. Ésta ha perdido capacidad de sostén y se ha producido un rectocele, es decir, el recto se hernia dentro de la vagina.
- Posición del paciente: misma que en la colporrafia anterior
- Anestesia: misma que en la colporrafia anterior
- Materiales e instrumental: igual que en colporrafia anterior
- Técnica quirúrgica: muy similar a la colporrafia anterior, sólo que la incisión y tunelización de la pared es vaginal es posterior. La incisión de la pared vaginal posterior se realiza longitudinalmente y no transversalmente para evitar el estrechamiento de la vagina. La instrumentista facilita instrumental de disección hasta llegar al recto. El cirujano solicita las suturas y realiza la plicatura de la fascia perirrectal, es decir, aproxima los pilares rectales, la fascia de ambos lados y los músculos elevadores del ano con puntos sueltos.
Como en la anterior, si hubiera exceso de tejido vaginal se diseca, aunque no se suele realizar por que ya existe tendencia al estrechamiento tras la colporrafia posterior. Se sutura la vagina con sutura continua, se revida hemostasia.
4.2.4. Enterocele
La herniación de las asas del intestino delgado a través del espacio recto vaginal y puede corregirse de varias maneras, dependiendo de si la paciente está en edad fértil y tiene deseos de quedarse embarazada o no, o si existen o no asociados otro tipo de prolapsos genitales. En la mayoría de ellas para evitar recidivas, se requiere la aplicación de una malla de sujeción. El problema de las mallas es que pueden lesionar la pared vaginal por el roce, provocar rechazos o infecciones por “cuerpo extraño”. Algunos ginecólogos recurren al empleo de tejido autólogo, cuando la plicatura y aproximación de los tejidos de sostén no es suficiente por que han perdido su rigidez, en ocasiones, se emplean injertos de fascia lata o la vaina del recto. Existen muchos tipos de mallas dependiendo de sus características (Tabla 1). Las más empleadas son las de polipropileno (Marlex y Prolene), con un tamaño de poro elevado que favorece el crecimiento del tejido sobre ellas. Son mallas de monofilamento, elásticas no absorbibles, resistentes a la infección y capaces de soportar gran tensión. El principal problema de este tipo de malla es la erosión de la mucosa de la pared vaginal.
- Posición del paciente: litotomía
- Anestesia: raquídea con/sin sedación o general.
- Materiales e instrumental: mismos que para colporrafias o histerectomía vaginal.
- Técnica quirúrgica: el cirujano realiza una incisión vertical en la cara posterior de la vagina y en la cúpula vaginal. La instrumentista facilita material de disección: pinzas sin dientes tijeras disección, bisector, y el cirujano diseca el saco herniario solicita a la instrumentista pinzas de marcaje, y continúa. Tras reparar la hernia enteral se coloca una malla total. Para la colocación de estas mallas el cirujano solicita pinzas de Alice que coloca en la mucosa vaginal y realiza una incisión con bisturí frío. La disección de la fascia vesicovaginal la realiza digitalmente. Las técnicas de colocación de las mallas dependen del tipo elegido y la casa comercial.
Tabla 1. Clasificación de las mallas.
4.3. Extirpación de quiste en la glándula de Bartholino
La obstrucción y la consecuente infección del canal secretor de la glándula de Bartolino produce una inflamación y dolor muy intenso. En los casos en los que el tratamiento farmacológico (antibioterapia) no ha sido suficiente, se requiere de intervención quirúrgica, la marsupialización o incisión y colocación de drenaje. La intervención varía y dependerá de si se trata de un absceso o un quiste.
Generalmente se realiza bajo anestesia local, la cirugía no dura aproximadamente más de 30 minutos. En el caso de absceso y siendo la primera vez y sintomática la intervención de elección es el drenaje directo del absceso. En este caso después del drenaje se debe indicar antibioterapia.
El tratamiento quirúrgico del quiste de la glándula de Bartholino es similar al tratamiento del absceso y depende de los síntomas de la paciente. Un quiste asintomático puede no requerir tratamiento de ningún tipo; sin embargo, si el quiste da síntomas y no mejora dentro de las primeras 72 horas (Con tratamiento antibiótico) o evoluciona hacia el absceso (con la consiguiente infección), es necesario un tratamiento quirúrgico de emergencia. La marsupialización establece un drenaje desde el interior de la vagina al exterior, por la creación de una abertura con bisturí́ frio. El cierre del quiste se realiza suturando las paredes del quiste a la piel del vestíbulo. La incisión se cierra en pocas semanas
Imagen 90. Glándulas de Bartolino.
4.4. Legrado
El legrado o curetaje quirúrgico es una intervención quirúrgica para extirpación de tejido mediante legras para diagnóstico de cáncer uterino, extracción de tejidos tras un aborto espontáneo, tratamiento de sangrados menstruales abundantes, investigación de infertilidad, tratamiento de sangrados profusos o irregulares, poliposis endometrial, engrosamiento uterino, dispositivos uterinos incrustados, sangrados anormales durante terapia de reemplazo hormonal También se utiliza en pacientes que presentan molas hidatiformes parciales o completas, y la extirpación de restos tras aborto incompleto.
- Posición del paciente: la paciente se coloca en posición de litotomía con perneras. Se desinfecta la zona perineal e intravaginal con clorhexidina acuosa o povidona yodada (diluida para el campo intravaginal)
- Anestesia: Dependiendo de múltiples factores como el sangrado, el estado de la paciente, o el carácter urgente del legrado, la anestesia será raquídea, sedación o incluso, general.
o Monitorización no invasiva: EKG, PANI, SatO2, FR/C. Si general: + BIS y TOF.
o Vía periférica.
- Materiales e instrumental: equipo de paños de legrado (perneras, paño para el cuerpo, cubremesas y batas)
o Caja de legrado:
-. Legras de Sims de varios tamaños.
-. Dilatadores Hegar.
-. Pinza Pozzi.
-. Pinzas Foerester (2 o 3).
-. Histerómetro.
-. Espéculo y valvas.
-. Instrumental común: disecciones con y sin dientes, tijera de Mayo y Metzembaum, porta y Kocher.
-. Cánula de kerman.
-. Goma de aspirador y aspirador con presión negativa regulable.
o Suero caliente y cápsula.
o Equipo de aspiración de doble recipiente para recuperar restos para envío a análisis.
o Compresas ginecológicas y braga de malla.
Imagen 91. Sistema de aspiración para legrado con goma de aspiración.
Imagen 92. Detalle de la zona de recolección de los restos.
Imagen 93. Goma de aspiración con cánula de Kerman.
Imagen 94. Instrumental para legrado.
- Técnica quirúrgica de legrado tras aborto incompleto mediante dilatación, aspiración y legrado: con la paciente en posición de litotomía, la instrumentista facilita una torunda impregnada en el desinfectante de elección montada en la pinza larga (Bozeman, Foerster o Pozzi), comprueba la situación y dilatación del útero con un tacto digital. Fija el cuello uterino con la pinza de Pozzi. Introduce el primero de los dilatadores de Hegar, de menor calibre a mayor, de manera progresiva de ½ en ½ número. Con esto se finge una dilatación equivalente a la semana de gestación. Tras la dilatación, el cirujano solicita la cánula Kerman para aspirar toda la pared uterina. El aspirador recoge los restos que la circulante introducirá en el contenedor adecuado para su envío a anatomía patológica.
En ocasiones, tras el aspirado, el ginecólogo pasa también una legra de Sims.
Se bajan las piernas a la paciente, se coloca compresa tocológica y se pasa a la URPA. En ocasiones, tras tiempo de postoperatorio son dadas de alta a su domicilio, y en ocasiones, si ha habido mucho sangrado, o cualquier circunstancia intraoperatoria, quedan ingresadas de 24 a 48 horas.
5. CESÁREA
5.1. Tipos de cesárea
- Cesárea electiva: es aquella que se realiza antes del inicio del parto en gestantes con patología materna o fetal que contraindique un parto por vía vaginal. Este tipo de cesárea está indicada en, por ejemplo: presentaciones de nalgas, transversas u oblicuas, macrosomía fetal (peso estimado superior a 5000 gr.), antecedentes de rotura uterina, cesárea previa con incisión vertical, etc.
- Cesárea en curso de parto: se realiza durante el curso del parto, por indicación materna, fetal o mixta. Se incluyen: desproporción pélvico-fetal, fracaso de inducción, distocia de dilatación o de descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni el feto. Indicada en trastornos del periodo de inducción, dilatación o expulsivo.
- Cesárea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patología de la madre o del feto. Puede ser ante parto o intraparto. El tiempo seguro entre el diagnóstico y el inicio de la cesárea no debe superar los 30 minutos (estándar internacional).
- Cesárea emergente: se indicará en situaciones en las que exista un riesgo vital para la madre y/o el feto: rotura uterina, prolapso de cordón umbilical, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, placenta previa con hemorragia que comprometa el estado hemodinámico de la paciente y embolia del líquido amniótico. La extracción fetal se tendrá́ que realizar en < 15 min. Indicaciones más frecuentes:
o Sospecha de riesgo de pérdida de bienestar fetal.
o Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
o Prolapso de cordón.
o Sospecha de rotura uterina.
o Inestabilidad hemodinámica materna.
5.2. Procedimiento en una cesárea
- Posición del paciente: decúbito supino con los brazosen cruz apoyados en reposabrazos y cincha sobre las rodillas. Las ginecólogas se colocan una a cada lado del abdomen de la paciente, la principal a la derecha; la instrumentista una preparado el campo, introduce su mesa de instrumental por los pies hasta colocarse al lado de la cirujana principal (más o menos a la altura de las rodillas de la paciente).
- Anestesia: Raquídea, o general, dependiendo de la urgencia o de la situación de la paciente.
o Monitorización no invasiva: EKG, T/A, Sat O2, PANI Y FR/C.
o Si anestesia general: monitorización de BIS y TOF.
o Vía periférica en EESS.
o Sondaje vesical.
o Profilaxis antibiótica: Cefazolina 2 gr. Si alergia a la penicilina: Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg. Se administra a la madre tras la extracción del bebé.
o Oxitocina según protocolo de la entidad.
- Materiales e instrumental: Equipo de ropa para cesárea que incluye paño grande de 2 metros para tapar a toda la paciente con zona de adhesión de plástico transparente rodeado de bolsa de recolección de líquidos, cubremesa y batas.
o Gomas de aspiración. En ocasiones añadir yankauer grueso, pero generalmente la cantidad de líquido es tanta, y contiene coágulos de sangre o meconio de alta densidad que podrían atascar el yankauer en un momento en el que se necesite buena visibilidad (sutura del útero), que se emplea la goma de aspiración sin conectar cánula.
o Bisturí eléctrico.
o Dos bisturís fríos del 23, uno para piel y otro para útero.
o Alforja y/o velcro.
o Gasas y compresas. Con dos gasas, realizar dos torundas y montarlas en los Forester.
o Suturas:
-. 2 o 3 de absorbible tipo Polisorb® circular del 0 o del 1 para suturar útero.
-. 2 de Polisorb® del 1 triangular para suturar fascia
-. 1 o 2 de Polisorb® de 2/0 circular para suturar subcutáneo
-. Grapas para piel.
o Caja de cesárea:
-. Instrumental común a la cirugía.
-. Valva suprapúbica con cadena para conexión a pesa.
-. Collins.
-. Foerester.
-. Valva Doyen.
- Técnica quirúrgica: la enfermera circulante ha preparado el campo quirúrgico con clorhexidina alcohólica en dos torundas, con una “pinta” todo el abdomen de la mujer, desde el pubis hasta apófisis xifoides, y con la otra, zona vaginal. En la mayoría de ocasiones la incisión de elección es Pfannestiel, para ello, la instrumentista facilita bisturí frío para piel, la cirujana realiza la incisión de unos 10-12 cm a unos 3 cm sobre la sínfisis púbica. Eléctrico y disección sin dientes para hemostasia y apertura del tejido subcutáneo, al ayudante se le facilita separadores tipo Roux o Farabeuf dependiendo del grosor del panículo adiposo.
Una vez se visualiza la aponeurosis de los rectos, la cirujana solicita bisturí (frío o eléctrico, generalmente éste último) para realizar una incisión transversa. La separación de los rectos es mediante tracción manual, se introducen las manos por la incisión y cada cirujana tracciona hacia sí. No existe evidencia de mejora de resultados postoperatorios que justifique la disección del plano muscular subaponeurótico con hemostasia de las perforantes.
Una vez localizado el peritoneo, la apertura del mismo es digitalmente, ya que reduce el riesgo de lesión, se comprueba que la vejiga está vacía (sondaje vesical) y no se introduce en el campo quirúrgico, y se coloca la valva suprapúbica. La instrumentista lanza bajo su mesa la cadena hacia los pies de la paciente, la circulante la recoge y cuando las cirujanas lo solicitan coloca la pesa (1 o 2 kg).
Las cirujanas ya visualizan el útero, localizan el segmento uterino de menor grosor y adherencia más laxa al peritoneo visceral y realizan una incisión con tijera Metzembaun, a través de esa pequeña incisión disecan con torunda o digitalmente, el peritoneo visceral desplazando con ello la vejiga hacia abajo. Se modifica la colocación de la valva suprapúbica para proteger la vejiga (en ocasiones es en este momento donde se coloca el peso, hasta entonces, el ayudante ha traccionado de la valva cuando era necesario).
La incisión uterina es generalmente horizontal, aunque ello depende de múltiples factores, en ocasiones la posición y tamaño fetal, la localización de la placenta o la presencia de miomas, etc., obligan a una incisión vertical.
La incisión la realizan con bisturí frio, y la amplían digitalmente.
La instrumentista facilita bisturí frio a la cirujana, y aspirador a la ayudante, ya que en cuanto se produce la histerotomía hay gran cantidad de líquido; mientras, la circulante está pendiente de:
-. Aspirador funcionante y con capacidad (que no esté lleno)
-. Compresas suficientes en la mesa de la instrumentista, líquido amniótico, sangre y en ocasiones meconio requieren de muchas compresas.
-. Atenta a la retirada de la pesa de la valva, ya que en cuanto comienzan las maniobras de extracción la valva se retira.
-. Bolsa para recepción de la placenta.
La cirujana introduce la mano en la abertura uterina y solicita retirada de peso y de valva, localiza la cabeza, la eleva y la acerca hasta la zona de la histerotomía y con la otra mano hace presión fúndica transabdominal (maniobra de Kristeller, proscrita en muchos países, y empleada en otros, pero sin reflejarla en la historia clínica para evitar pleitos legales). Una vez la cabeza se visualiza, lo siguiente es la extracción del hombro anterior y luego el posterior.
La instrumentista debe tener preparados dos Kocher rectos y una tijera fuerte porque una vez se extrae al niño, se colocan dos Kocher en el cordón umbilical y se corta. La cirujana facilita el niño a la matrona o enfermera de nido para que lo lleva a la cuna panda donde lo asisten uno o dos pediatras para los primeros cuidados.
Si la extracción fetal es dificultosa y no es suficiente con la presión fúndica, se puede recurrir a la instrumentación mediante ventosa (primera elección) o fórceps de Simpson/Kjelland.
Una vez el niño es extraído la instrumentista facilita pinzas de anillo o Collins que las cirujanas pinzan sobre los bordes de la histerotomía, esto localiza los bordes a suturar y ejerce una función de hemostasia mientras se produce el alumbramiento (expulsión de la placenta).
Para que la placenta salga, el equipo de anestesia administra Oxitocina y las cirujanas ejercen una leve presión en el fondo uterino y tracción suave y mantenida del cordón. Una vez extraída la placenta, se revisa que presente todos los cotiledones, se limpia el útero con una compresa para extraer restos, se aspira y se comienza la histerorrafia. Para ello la instrumentista facilita el punto de la 0 circular en porta y pinzas de disección al cirujano, y tijera de hilos y Kocher al ayudante; La sutura se inicia colocando un punto suelto en cada ángulo lateral de la incisión que se marca con Kocher para tracción y posteriormente se realiza una sutura continua de manera preferente. Otras opciones pueden ser una única sutura continua o dos hemicontinuas.
No se sutura el peritoneo, directamente se cierra la aponeurosis de los rectos, que se vuelven a aproximar. Se realizará una sutura continua con sutura reabsorbible triangular multifilamentosa tipo Polisorb® del número 1. Si fuera necesario (panículo adiposo de > 2 cm) se aproxima el tejido subcutáneo con sutura absorbible trenzada tipo Polisorb® de 2/0 o 0 con aguja triangular.
El cierre de la piel depende de los protocolos de la institución, generalmente se realiza con intradérmica o grapas, no está́ clara la superioridad de la sutura intradérmica versus cierre con grapas respecto a la infección de herida quirúrgica, la formación de seromas o hematomas.
En ocasiones, la paciente desea una esterilización y ésta se realiza mediante una salpinguectomía bilateral o mediante ligadura tubárica según la técnica de Pomeroy, si es así, se añaden a la mesa ligaduras de Polisorb® del 0 o 2/0 o Endoclips™.
Imagen 95. Instrumental de caja de cesárea.
Imagen 96. Cuna panda de reanimación.
Imagen 97: Fórceps Simpson/Kjelland.
Imagen 98. Ligadura de trompas de Falopio.
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