1. BRONCOSCOPIA
El desarrollo que experimentado la broncoscopia en los últimos 50 años es vertiginoso, en la actualidad, tanto las aplicaciones diagnósticas de la broncoscopia, como las terapéuticas, han aumentado de manera exponencial no solamente dentro de la neumología y de la cirugía torácica sino también dentro de otras especialidades como la otorrinolaringología, la anestesia, la medicina intensiva o la pediatría tanto médica como quirúrgica.
El broncoscopio rígido fue desarrollado por Killian en Europa (aún conserva su nombre) pero el desarrollo de la fibroscopia flexible en 1952 por Yannoulis y posteriores diseños en 1956 (Curtiss, Hirschowitz y Peters) permitieron el hito histórico que marca este avance, la colaboración de Shigedo Ikeda (1967) con Olympus Optical Co. del primer broncofibroscopio flexible.
El broncofibroscopio flexible (BF), entre otras muchas ventajas, mejora la iluminación y la visualización del broncoscopio rígido, relegando el broncoscopio rígido (BR) a ser el elemento de elección para la aplicación de láser, la extracción de cuerpos extraños en menores de 8-10 años, las endoprótesis, la crioterapia y la electrocoagulación. Si bien la braquiterapia y la fotoquimia terapéutica (PDT) se realizan con BF, y algunos casos muy concretos de láser, crioterapia y electrocoagulación.
La broncoscopia tiene indicaciones diagnósticas y terapéuticas. Dentro de las primeras están hemoptisis, atelectasia, neumonía de lenta evolución, tos persistente de etiología desconocida, sospecha de neoplasia, tumor Tx, estadificación tumoral, infiltrados radiológicos de origen incierto, enfermedades intersticiales, investigación de etiología infecciosa, parálisis diafragmática, parálisis de cuerdas vocales, traumatismos torácicos y fístulas broncopleurales. Todo ello es posible por la aplicación de numerosas técnicas, como broncoaspirados (BAS), biopsias bronquiales y transbronquiales, cepillados bronquiales y transbronquiales, cepillado protegido con catéter telescopado, punciones tumorales, transtraqueales y transbronquiales y lavado broncoalveolar (LBA), con lo que se obtienen datos histológicos, citológicos, etc.
- Preparación-colocación del paciente: ayunas correctas y todos los C.I. firmados. En algunos protocolos quirúrgicos, el paciente debe tomar prednisona 60 mg, v.o. la noche previa a la intervención para evitar el edema de cuerdas vocales posterior a la broncoscopia, en otros, es en el momento intraquirúrgico, donde el anestesista, se encarga de administrar la medicación necesaria para que no se produzca el edema de cuerdas. Paciente en decúbito supino y en ligera hiperextensión cervical.
- Anestesia: general sin intubación, se realiza una RBN con Anectine y se ventila a través del BR. Existen dos tipos de broncoscopios de acero inoxidable con diámetros que van de 8,10,12, ó 14 mm; uno de ellos, es el broncoscopio corto non-ventilating que es muy útil para realizar procedimientos que involucran tráquea y carina, principalmente; el otro, es el broncoscopio largo o ventilating, consta de ranuras laterales en la parte distal del mismo que permiten ventilar simultáneamente ambos bronquios, evitando desaturaciones durante el procedimiento.
- Material e instrumental: paños para el cuerpo del paciente y cubremesas para la mesa del instrumental. Batas para todo el equipo.
o Caja de traqueo en el quirófano (no es necesario abrirla).
o Caja del broncoscopio Dumond.
o En ocasiones, el fibrobroncoscopio flexible (pueden emplearlo a través del BR para llega al árbol bronquial.
o Cable de luz fría (no estéril).
o Cámara para conectar al BR.
o Torre de laparoscopia.
o Pinza de Magill, tijera, y el instrumental que necesiten dependiendo del fin de la broncoscopia (aspirar, cepillado bronquial, electrocoagulación, láser, etc.).
o Suero caliente y cápsulas.
o Goma de aspiración.
o Gasas y compresas.
- Técnica quirúrgica: una vez anestesiado el paciente el cirujano introduce el BR, que a través de la cavidad oral (colocando un protector dental superior para evitar lesiones), haciendo una presión de la lengua hacia abajo y adelante, llegando a la epiglotis para, posteriormente, visualizar la laringe con las cuerdas vocales e introducir el BR hacia la tráquea. El broncoscopio puede introducirse también a través del estoma de traqueostomía si el paciente es portador.
La elección del diámetro del broncoscopio dependerá́ de las características antropométricas del paciente y de la patología de base; normalmente se inicia con la introducción del BR de menor calibre y se va aumentando. Dependiendo del procedimiento que se vaya a realizar a través del broncoscopio rígido, la instrumentista facilitará al cirujano torácico lo que solicita (dilatadores mecánicos o con balón, stents, aparataje de foto resección por láser, aspiración con aguja fina, pinzas para la toma de biopsias, etc.)
Imagen 50. Traqueoscopios y broncoscopios (ventilating) de diferentes calibres.
Imagen 51. Traqueoscopios.
Imagen 52. Diferentes protectores dentales.
2 PLEUROSCOPIA Y SIMPATECTOMÍA
La toracoscopia fue descrita por primera vez, en 1910, por Jacobaeus, profesor de medicina en Estocolmo, quien expuso sus hallazgos endoscópicos en 2 casos de pleuritis tuberculosa. Durante los 40 años siguientes sólo se empleó esta técnica para el tratamiento de las lesiones tuberculosas pleuropulmonares, pero la toracoscopia avanza cuando el tratamiento farmacológico de la tuberculosis hace innecesario el tratamiento quirúrgico.
A mediados de los años ochenta se empezaron a diseñar instrumentos que, además de la toma de biopsias, permitieran intervenir sobre las estructuras intratorácicas. Cuando a finales de esa década se desarrollaron las videocámaras adaptables a los endoscopios surgió el acrónimo VATS (video-assisted thoracic surgery), con el término cirugía videotoracoscópica (CVT) como equivalente en español, se revoluciona la toracoscopia y se encuadra en dos modalidades, la toracoscopia exploradora y orientada a tratar fundamentalmente derrames pleurales (pleuroscopia y simpatectomía) y otra más compleja (VATS)
PLEUROSCOPIA:
- Posición del paciente: paciente en ayunas y todos los CI firmados. Con el paciente en decúbito lateral y una almohada entre las piernas (con la de abajo flexionada y la de arriba estirada) se colocan los topes: uno curvo en la espalda (zona lumbar), uno recto en el tórax, un saco de arena elevando el tórax y una cincha de sujeción en la cadera. Los brazos se colocarán en posición semi flexión “postura de dormido” Y un rodete o sábanas dobladas debajo de la cabeza para evitar la hiperflexión cervical.
- Anestesia: local (mepivacaína al 2%) combinada con sedación.
- Material e instrumental: equipo de ropa de cirugía torácica menor.
o Caja de instrumental de pleuroscopia.
o Pleuroscopio: trocar + pleuroscopio + camisa (para introducir sonda de aspiración).
o Cable de luz fría y torre de laparoscopia con tv.
o Gasas y compresas.
o Suero caliente y cápsulas.
o Jeringas, agujas de carga y de inyección para anestesia local.
o Si biopsia: Pinza de biopsia y contenedor adecuado (tipo Anaclean).
o Si aspiración de líquido: extractor de mocos, goma de aspiración, sonda de aspiración, conexión universal y tubos para envío de muestras a microbiología, citología y bioquímica.
o Si talcaje: la pleuroscopia se convierte en pleurodesis y se emplea: jeringa de cono ancho, talco esterilizado (4-5 gr), sonda de aspiración y extractor de mocos o Davol. En cada centro hospitalario emplean un sistema para alojar en talco en la cavidad pleural diferente, dispersores comerciales, Davol, jeringa, etc.
- La pleurodesis se define como la sínfisis entre la pleura visceral y la parietal con el fin de prevenir la acumulación de aire o líquido en el espacio pleural en las enfermedades pleurales recurrentes. Puede ser mediante talco u otras sustancias, pero el talco asegura más éxito (90%).
o Tubo de drenaje torácico a aspiración (Pleur-evac® o Tophaz®) se precisa en raras ocasiones.
o Esparadrapo de tela para fijar el drenaje torácico, si se inserta, y apósitos.
- Técnica quirúrgica: el cirujano inyectar anestesia local en el punto de entrada que ha elegido a la cavidad pleural, y se introduce un trocar de toracoscopia en la cavidad pleural, si lo hubiera, se aspira completamente líquido mediante una sonda de aspiración. Posteriormente se introduce el pleuroscopio (óptica en bayoneta para tener canal de trabajo) a través del trócar se inspecciona en todas las superficies pleurales y se procede a realizar la técnica elegida, por ejemplo, la recogida de biopsias, se valora si el pulmón se expande o no y se valora la necesidad de pleurodesis. (la inserción de unos 5 gr. de talco pulverizado estéril). Se inserta el catéter de drenaje endotorácico elegido y se fija con suturas.
SIMPATECTOMÍA
La simpatectomía toracoscopia es el tratamiento quirúrgico para pacientes con hiperhidrosis focal, síndromes dolorosos y trastornos vasculares periféricos fundamentalmente. Y si bien en la cirugía del sistema nervioso simpático ya se empleaba sobre 1880 para el tratamiento de la angina de pecho el bocio o la hipertensión, es en 1920 cuando se comienzan a realizar simpatectomías químicas con fenol o alcohol, pero en 1932 una complicación seria por la entrada de ese alcohol en el espacio subaracnoideo a través de la vaina de un nervio hace que quede en desuso la técnica. En 1980 se introduce la simpatectomía percutánea por radiofrecuencia torácica y lumbar, pero no es hasta 1990, cuando gracias a los avances tecnológicos, que no se instaura la simpatectomía toracoscópica videoasistida.
- Posición y preparación del paciente: con todos los CI firmados y en ayunas el paciente se coloca en semi-Fowler con los brazos en cruz apoyados sobre apoyabrazos de la mesa quirúrgica y sujetos o con cincha o con venda de crepé. Se coloca cincha de sujeción en la cadera. Se colocarán termómetros en ambas manos.
- Anestesia: general con intubación selectiva con tubo endotraqueal de doble luz.
- Materiales e instrumental: Equipo de ropa para cirugía torácica.
o Óptica en bayoneta, cable de luz fría y torre de laparoscopia.
o Caja de instrumental de pleuroscopia que incluye:
-. Disección con y sin dientes.
-. Porta agujas.
-. Tijera de disección Metzembaum y Mayo.
-. Kocher rectos y curvos.
-. Mosquitos
-. Dos separadores Farabeuf.
o Pinza larga para simpatectomía, bisturí eléctrico bipolar de laparoscopia (“ganchito” con latiguillo o cable) y pedal de coagulación al pie del cirujano principal.
o Cápsulas y suero caliente.
o Gasas y compresas.
o Agujas y jeringas para carga e inyección.
o Goma de aspiración.
o Trocar para pleuroscopia.
o Sonda de aspiración y tubo de drenaje torácico a aspiración (Thopaz® o Pleur evac®).
Imagen 53. Mesa de pleuroscopia con trócar señalizado.
Imagen 54. Pleuroscopio, trócar y camisa.
Imagen 55. Simpatectomía. /Imagen 56. Electro-coagulador o “ganchito”.
3. MEDIASTINOSCOPIA
El mediastino es el espacio anatómico situado en la zona media del tórax, entre las cavidades pleurales, y contiene el corazón y el resto de vísceras torácicas salvo los pulmones. Se extiende desde la apertura superior del tórax (estrecho torácico superior) hasta el diafragma. A los lados está limitado por la pleura mediastínica, por delante por la superficie interna del esternón y articulaciones condroesternales y en la parte posterior por la cara anterior de los cuerpos vertebrales, las articulaciones costo-vertebrales y porción posterior de las costillas.
La incidencia de tumores del mediastino ronda 1 caso por cada 100.000 habitantes, en adultos, las tres cuartas partes son benignos, pero en niñas y niños el 40-50% son malignos.
El mediastino se divide, para su estudio en tres secciones: mediastino anterior (borde del esternón, aorta ascendente y pericardio) en él se encuentra el Timo; mediastino posterior (borde del pericardio hasta vértebras torácicas) zona en la que encontramos la aorta torácica, el esófago, vena ácigos y ganglios y nervios, y el mediastino medio, conteniendo el corazón, la aorta ascendente, los grandes vasos, el nervio frénico, la tráquea y los bronquios.
La principal indicación de la técnica quirúrgica de la mediastinoscopia, es la diagnóstica, ya que permite biopsiar ganglios mediastínicos o estadificar el carcinoma broncogénico. Aunque su indicación terapéutica para extirpar algunas lesiones mediastínicas es reseñable.
- Preparación y posición del paciente: en ayunas y con el protocolo pre quirúrgico completo, todos los CI firmados se coloca en decúbito supino con rodillo bajo el tórax, a la altura de las escápulas.
- Anestesia: general con intubación orotraqueal estándar con tubo flexometálico, plástico, o si se sospecha de resección lesiones durante la cirugía, puede emplearse la intubación selectiva con tubo de doble luz.
o Monitorización no invasiva de EKG, T/A, SatO2, PANI, BIS y TOF.
o Monitorización invasiva: PA y PVC.
o Sondaje vesical.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa de cirugía torácica.
o Torre de mediastinoscopia (que incluye fuente de luz fría y tv).
o Caja de mediastinoscopio y cable de luz fría.
o Bisturí eléctrico con punta larga y lija.
o Cápsulas y suero fisiológico.
o Pinzas de laparoscopia.
o Aspirador coagulador de laparoscopia.
o Agujas para muestras (generalmente la rosa).
o Jeringa de 10 cc con aguja larga para comprobar que la zona de la biopsia no es arteria o vena.
o Sierra para esternotomía (sin abrir).
o Separador esternal y material para el cierre de esternotomía (suturas metálicas, cera de hueso, etc.) (Sin abrir)
o Separadores de paquete profundos (sin abrir).
o Suturas: absorbible multifilamento triangular 2/0 tipo Polisorb® o √icryl®.
o Si precisa, sonda de aspiración y tubo de drenaje torácico a aspiración (Thopaz® o Pleur.evac®).
- Técnica quirúrgica: con el campo torácico preparado si el cirujano realiza una incisión transversal de unos tres o 4 cm a un través de dedo de la horquilla esternal, facilitamos instrumental para disecar el tejido celular subcutáneo hasta llegar a la fascia pretraqueal. En este paso es importante que el cirujano retraiga superiormente la glándula tiroides teniendo especial cuidado en no seccionar las venas tiroideas inferiores. (La instrumentista dispone en la mesa de suturas de transmisión montadas en porta para restañar hemorragia en caso de urgencia). Con tijera disección y bisturí eléctrico el cirujano abre la fascia pretraqueal, y realiza con el dedo una disección despacio, justo aquí y apoyado sobre la tráquea introduce el Mediastinoscopia. A partir de aquí puede introducir pinzas de biopsia, electrocoagulador, sondas de aspiración, agujas para aspirado, etc.
Imagen 57. Mediastinoscopio.
Imagen 58. Aspirador coagulador.
Y una de las complicaciones de esta técnica consiste en la perforación o rotura de estructuras anatómicas adyacentes, como puede ser el tronco vascular. el árbol traqueobronquial, o el esófago. De ahí que dentro del propio quirófano tengamos preparado el esternotómo, la caja de traqueotomía, y demás instrumental para solucionar cualquiera de las posibles complicaciones.
La reversión de endoscopia a cirugía abierta por toracotomía debe ser rápida y ordenada porque la situación del paciente es inestable.
Imagen 59. Mesa de instrumental para Mediastinoscopia.
4 NEUMOTÓRAX
El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural que transforma la presión habitualmente negativa de dicha cavidad, en positiva, con el consiguiente colapso del parénquima pulmonar. Dependiendo de su etiología, se clasifican en espontáneos y adquiridos. Los neumotórax espontáneos ocurren en ausencia de traumatismo torácico y se clasifican en idiopáticos o secundarios. Hay múltiples opciones de tratamiento para el neumotórax: reposo domiciliario con/sin oxigenoterapia; catéter pleural fino con o sin aspiración; tubo de toracotomía con o sin aspiración; drenaje y pleurodesis química (Doxiciclina, talco); toracoscopia con pleurodesis; videotoracoscopia con resección de bullas o del vértice pulmonar, abrasión pleural o pleurectomía o toracotomía. La elección de uno u otro tratamiento dependerá de múltiples factores como la sintomatología, la presencia o no de bullas, el número de episodios, etc.
- Preparación y posición del paciente: con todos los CIA firmados, en ayunas, y con el protocolo pre quirúrgico del centro completo se coloca al paciente en decúbito lateral con una almohada entre las piernas con la de abajo flexionada y la de arriba estirada. Se colocan los topes lumbar y torácico, y un saco bajo el tórax para elevarlo. Se fija el paciente con la cincha en la cadera. Los brazos en posición “dormido” y un rodete o sábanas bajo la cabeza para evitar la y la híper flexión cervical.
- Anestesia: general con intubación selectiva con tubo orotraqueal de doble luz.
o Monitorización no invasiva de EKG, T/A, SatO2, PANI, BIS y TOF.
o La medicación tanto en la inducción como el mantenimiento, la analgesia y el BNM dependerá del criterio y costumbres del anestesista, así como de los protocolos de la unidad, si existieran.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa de cirugía torácica.
o Caja de toracotomía.
o Óptica de 00 y cámara.
o Cable de luz fría y torre de laparoscopia.
o Suero caliente y cápsulas o termo.
o Bisturí eléctrico y lija.
o Trocares desechables de 10,5, 11,5 y 5,5.
o EndoclinchTM.
o Endograsp™.
o Endogia con carga 60 (si bullectomía).
o Si pleurodesis: con lijas cortadas y con seda del 1 pasada para hacer de cabo y evitar pérdida o con talcaje.
o Sonda de aspiración y tubo de drenaje torácico a aspiración (Thopaz® o Pleur.evac®).
- Técnica quirúrgica: se procede a realizar una incisión con bisturí frío para introducir los trocares, la técnica quirúrgica se basa en la identificación y recepción de las zonas bullosas mediante las pistolas grabadoras y asociar a una técnica de pleurodesis ya sea bien mediante abrasión química de la pleura parietal o mediante pleurectomía (extirpación parcial o total de la pleura parietal) o raspado físico de la pleura. Como en el resto de cirugías torácicas se revisa el estanco de las grapas que no haya fugas, se revisa la hemostasia, se coloca el tubo de drenaje torácico aspiración y se sutura.
Imagen 60. Mesa para pleurodesis.
Imagen 61. EndoclinchTM de CovidienTM.
Imagen 62. EndograspTM de CovidienTM.
Imagen 63. Trocares torácicos de varios tamaños.
Imagen 64. Aspirador de Davol.
5 LOBECTOMÍA Y SEGMENTECTOMÍA: VATS/UNIPORTAL
Las intervenciones anteriormente descritas de lobectomía y segmentectomía, pueden realizarse a través de un único puerto (UNIPORTAL) o a través de varios puertos (VATS), lo que consigue mejor recuperación postoperatoria, mejor control del dolor, menor estancia hospitalaria y mejor resultado estético respecto de los abordajes mediante toracotomía.
- Posición del paciente: con todos los CI firmados, en ayunas, y con el protocolo pre quirúrgico del centro completo se coloca al paciente en decúbito lateral con una almohada entre las piernas con la de abajo flexionada y la de arriba estirada. Se colocan los topes lumbar y torácico, y un saco bajo el tórax para elevarlo.
Se fija el paciente con la cincha en la cadera. Los brazos en posición “dormido” y un rodete o sábanas bajo la cabeza para evitar la y la híper flexión cervical.
- Anestesia: general con intubación selectiva con tubo orotraqueal de doble luz o Vivasight®.
o Catéter epidural para manejo de dolor post-operatorio.
o Monitorización no invasiva: EKG, SatO2, Fr/C, PANI, BIS y TOF.
o Monitorización invasiva de PA y PVC.
o Vías:
- -. Arteria radial o subclavia y monitorización de presión arterial continua.
o Yugular y monitorización de PVC (en ocasiones y dependiendo del estado del paciente).
o Sondaje vesical.
o Antibioterapia profiláctica con Augmentine® 2 gr. i.v.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa para cirugía torácica.
o Caja de instrumental de toracotomía grande.
o Uniportal.
o Óptica de 300 `cámara + cable de luz fría.
o Trocar metálico de 10 mm (o desechable).
o Aro de Alexis pequeño o mediano.
o Bisturí eléctrico corto y largo con lijas.
o Goma de aspirador y sondas de aspiración.
o Equipo de cápsulas.
o Suturas: ligaduras de seda del 0, 1, 2/0, vessel-loops.
o Gasas, compresas, torundas.
o LigasureTM largo y EndogiaTM con carga dorada (arteria y vena) y morada para tejido pulmonar.
o Tener en el quirófano: HemolockTM.
- Técnica quirúrgica: Cirugía videotoracoscópica uniportal (Uniportal Videothoracoscopic Surgery). Mediante VATS pueden realizarse lobectomías, segmentectomías, simpatectomía, neumotórax y cirugía del mediastino. La nueva generación de cirugía robótica combina el sistema DaVinci en cirugía torácica, procedimiento que recibe el nombre de Cirugía VATS robótica (RATS).
Con el paciente en decúbito lateral, se introduce un primer trocar, generalmente entre el 6º o 7º espacio intercostal, en línea media axilar, previa exploración digital para evitar daño pulmonar, descartar adherencias y garantizar inicio del colapso pulmonar que se ha solicitado al anestesista (tubo de doble luz). Una vez iniciado el colapso pulmonar, se coloca el primer trocar y a través del mismo se introduce una óptica para iniciar la inspección de la cavidad torácica, luego se procede a la inserción de los siguientes dos o tres trocares, según el caso, bajo control endoscópico (si es UNIPORTAL, todo se realiza a través de una incisión). Los otros trocares pueden ser utilizados alternativamente para introducir la óptica y optimizar la visión directa del campo operatorio además del uso de pinzas, sistema de succión y demás instrumentos de acuerdo al procedimiento. Desarrollo de la intervención, cierre por planos, colocación de drenajes si se precisa y cierre de piel.
Imagen 65. Aro de Alexis para uniportal. / Imagen 66. Instrumentos de cirugía uniportal.
Imagen 67. Mesa de instrumental para intervención VATS.
Imagen 68. Mesas de instrumental para VATS.
Imagen 69. Kit de instrumental para cirugía VATS.
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