TEMA 6. TRASTORNOS PSICÓTICOS

1. DEFINICIÓN

Entidad que se caracteriza por una pérdida del contacto con la realidad, que quienes la padecen perciben una realidad alterada que creen cierta, pero que no es la misma que viven el resto de las personas.

2. ETIOLOGÍA

Su causa se desconoce todavía. Se considera de origen multifactorial y existen numerosas hipótesis explicativas, entre las que destacan las siguientes:

Hipótesis genética: a mayor parentesco, mayor probabilidad de presentar la enfermedad (10 % si se trata de un familiar directo; 40 % si la enfermedad afecta a ambos progenitores o a un gemelo).
Hipótesis bioquímica: desequilibrio en la síntesis de dopamina que causa una producción excesiva de dopamina que, a su vez, provoca que los impulsos nerviosos bombardeen la vía mesolímbica y deriva en la sintomatología psicótica.
Hipótesis neurofisiológica: a través de pruebas de neuroimagen (PET, por sus siglas en inglés), se identifican anomalías estructurales y funcionales en el cerebro como déficit metabólico funcional en el lóbulo frontal, disminución de la actividad en los ganglios basales o dilatación ventricular, entre otros.
Hipótesis vírica: la esquizofrenia se relaciona con la exposición prenatal a la gripe o rubeola.
Hipótesis psicosocial: modelo Liberman (1999). Considera que la enfermedad aparece cuando confluyen tanto variables de orden interno (vulnerabilidad) como externo (variables protectoras, estresores externos) en la misma persona, y se superan sus capacidades de afrontamiento.

3. CLÍNICA

Manifestaciones clínicas muy heterogéneas que afectan a muchos planos y funciones del individuo. Deben aparecer durante un mínimo de 6 meses. Se pueden agrupar en:

3.1. Clínica positiva

Distorsión de las funciones normales de los procesos del pensamiento:

Psicosis: pérdida de contacto con la realidad. La persona experimenta una ruptura tanto con su realidad externa como con la interna (el “yo”) que da lugar a interpretaciones erróneas de la realidad.

Alteraciones del pensamiento:

Alteraciones del contenido del pensamiento (delirios): basadas en creencias falsas, irrefutables para el paciente, normalmente inverosímiles o extravagantes, no influenciables por la experiencia. En función del contenido de las ideas, los delirios se clasifican en:
o   Persecutorio: alguien le vigila a través de cámaras, chips de seguimiento...
o   De perjuicio: alguien quiere hacerle daño.
o   De grandeza: idea exagerada sobre sus capacidades; considera que tiene habilidades o poderes especiales.
o   Mesiánico: se siente un enviado de Dios con una misión salvadora.
o   Referencial: todo lo que ocurre a su alrededor (televisión, mensajes en la radio, conductas de otras personas) está relacionado con él o se dirige a él.
o   Somático: interpretación de todos los estímulos corporales como si se trataran de enfermedades graves.
o   Nihilista de Cotard: creencia de que uno está muerto, o sus vísceras se están pudriendo en su interior.
o   De Capgras: creencia de que personas significativas en su vida han sido reemplazadas por dobles exactos que se comportan como si fueran los verdaderos.
o   De Frégoli: creencia de que una o varias personas conocidas están siendo suplantadas por alguien que utiliza un disfraz o cambia de apariencia de otro modo.
o Celotípico: creencia falsa de que está siendo engañado por la pareja.
o   Erotomaniaco o síndrome de Cleramboult: creencia falsa de que un personaje público está enamorado del sujeto.

Alteraciones del curso del pensamiento:
o   Fuga de ideas: pensamiento saltón, gran distraibilidad.
o   Taquipsiquia: aumento de la velocidad del curso del pensamiento.
o   Bradipsiquia: disminución de la velocidad del curso del pensamiento.
o   Bloqueo: interrupción brusca del pensamiento antes de completar una idea.
o   Pensamiento circunstancial: centrado en detalles excesivos e innecesarios.
o   Pensamiento tangencial: incapacidad para asociar pensamientos dirigidos a un objetivo final.
o   Pensamiento perseverante: repetición de respuestas ante distintas preguntas.
o   Disgregación: flujo del pensamiento sin conexión lógica que origina pérdida de la idea y de la comprensibilidad del discurso.

Alteraciones de la vivencia del pensamiento:
o   Robo del pensamiento: algo o alguien extrae sus pensamientos a la fuerza, dejándole sin pensamientos.
o   Difusión: todo el mundo a su alrededor puede escuchar lo que piensa.
o   Inserción: experimenta sus pensamientos como ajenos, sintiendo que le han sido insertados mediante algún mecanismo.
o   Lectura: a su alrededor pueden leerle lo que está pensando.

Alteraciones de la percepción:
o   Alucinación: percepción sin estímulo externo. Percepción sin objeto. Se clasifican en función del órgano a través del que se perciben: olfativa, auditiva, visual, gustativa y táctil o cenestésica.
o   Ilusión: percepción deformada ante un estímulo presente en la realidad. Percepción con objeto.
o   Pareidolia: atribución de características de los rostros a objetos (nubes, sombras, etc.).

3.2. Clínica negativa

Disminución o pérdida de las funciones normales de los procesos del pensamiento.

Afecto aplanado: ausencia de signos de expresión afectiva (voz monótona, pobreza gestual). No implica ausencia de afectividad, sino de su expresión.
Pobreza del habla, alogia.
Anhedonia: pérdida de interés y capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente sí disfrutaba.
Abulia: restricción en el inicio de conductas dirigidas a objetivos.

3.3. Clínica desorganizada

Presencia de pensamiento confuso, discurso incoherente y comportamiento desorganizado, extravagante y raro, acompañado de higiene o aspecto inapropiados. Síntomas psicomotores que pueden variar desde la catatonia hasta la inquietud psicomotriz e incluso la agitación.

3.4. Clínica cognitiva

Merma en la atención, memoria y ciertas funciones ejecutivas que incluyen dificultades de concentración y memoria, tales como la falta de atención, la lentitud de pensamiento y la falta de percepción (comprensión y aceptación) de la enfermedad.

4. CLASIFICACIÓN

4.1. Esquizofrenia

Definición: trastorno mental grave donde la duración de la clínica psicótica es de al menos 6 meses.
Epidemiología: tasa de prevalencia del 1 %. Habitualmente, comienza entre los 15-35 años, rara vez aparece antes de los 10 años y en las mujeres hay un repunte entre los 45-50 años relacionado con la menopausia. Puede comenzar de manera aguda o insidiosa, y supone una pérdida de la esperanza de vida de entre 12 y 15 años.
Tipos: están definidos por los síntomas predominantes en cada caso; pueden incluir síntomas característicos de más de un subtipo, por lo que en el DSM-V se han suprimido. Los tipos de esquizofrenia presentados a continuación solo permanecen vigentes en el CIE-10:
o Paranoide: presencia de ideas delirantes de persecución, de perjuicio o ambas, organizadas alrededor de un tema coherente. Aparición de alucinaciones auditivas sin claras alteraciones en la afectividad y sin comportamiento catatónico asociado. El inicio tiende a ser súbito y más tardío que en otros tipos de esquizofrenia, por lo que el pronóstico es algo mejor.
o Hebefrénica o desorganizada: forma de inicio más precoz (15-18 años, insidioso y de curso continuo). Presenta un lenguaje y un comportamiento desorganizados y alteraciones afectivas marcadas (aplanamiento, paratimias). Puede haber ideas delirantes y alucinaciones, pero no organizadas en torno a un tema coherente. En cuanto a la conducta destaca la imprevisibilidad, el desinterés por las relaciones sociales y déficits motivacionales.
o Catatónica: marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo o peculiaridades del movimiento voluntario.
o Residual: aparece después del diagnóstico de esquizofrenia, en la fase residual del trastorno, en un 90 % de los casos de larga evolución. Implica la existencia de importantes síntomas negativos y algunos síntomas positivos, pero de manera atenuada.
o Simple: deterioro insidioso de las funciones mentales y del afecto emocional (inhibición psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa, empobrecimiento de la calidad o del contenido del lenguaje, comunicación no verbal empobrecida, deterioro del aseo personal y del comportamiento social...) durante más de 1 año, pero sin los síntomas positivos propios de la psicosis.

Evolución:
o   Fase prodrómica: desviación del funcionamiento cognitivo, conductual social y emocional. Es una etapa de transición, de duración variable, entre la normalidad previa y la franca aparición de síntomas. Aparecen síntomas variados pero inespecíficos, como alteraciones en la alimentación, dificultad para concentrarse, insomnio, desórdenes horarios, aislamiento social o preocupación e ideas rumiativas.
o   Fase aguda: fase de crisis o de brote psicótico, de duración variable. La sintomatología positiva aparece con mayor intensidad junto con un cambio en el comportamiento muy llamativo y extraño, con grandes niveles de desconfianza hacia su entorno más cercano.
o   Fase residual: desaparecen los síntomas positivos o disminuye su intensidad y la repercusión emocional. Aparece la sintomatología negativa de intensidad variable, aunque pueden darse también síntomas depresivos, irritabilidad y/o deterioro cognitivo. Puede tener lugar un sentimiento de confusión y no recordar partes de la fase aguda. Una complicación en esta etapa es la depresión posbrote que puede predisponer al paciente al riesgo del suicidio.
o   Fase de estabilización: etapa muy variable a nivel clínico, que puede ir desde la completa remisión clínica hasta la persistencia de algunos síntomas, especialmente negativos, en intensidad variable.

Curso: teoría de los 3 tercios:
o   1/3 se recupera completamente.
o   1/3 sigue teniendo ciertas limitaciones después de un brote.
o   -1/3 cursa con sintomatología grave y no puede vivir de forma autónoma.

Pronóstico: son indicios de un mejor pronóstico:
o   Inicio de síntomas psicóticos de forma aguda.
o   Confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico.
o   Buena actividad social y laboral premórbida.
o   Ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos.

4.2. Trastorno psicótivo breve

Definición: aparición de síntomas psicóticos eminentemente positivos (ideas delirantes y alucinaciones, principalmente) de entre 1 día y 1 mes de duración. La remisión puede llegar a ser completa.
Epidemiología: mayor prevalencia en pacientes jóvenes (20-30 años) y mujeres (probabilidad 2 veces más alta que en hombres). Los trastornos de personalidad previos (personalidad paranoide o esquizotípica), ciertas enfermedades físicas (lupus) u otros factores estresantes graves (desastres naturales, migración, traumas) pueden precipitar la aparición del trastorno.
Evolución: el 50 % de los pacientes desarrollan síndromes psiquiátricos crónicos (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo...), mientras que en el resto se produce una remisión completa del cuadro.

4.3. Trastorno esquizofreniforme

Definición: características similares a la esquizofrenia en el que la clínica psicótica tiene una duración superior a 1 mes, pero inferior a 6 meses. Aparición ser súbita y aguda, así como su posterior desaparición.
Epidemiología: prevalencia alrededor del 0,05 %, similar en ambos sexos y de inicio más frecuente en la adolescencia o adultez temprana.
Evolución: entre el 60 % y el 80 % de estos pacientes evoluciona hasta el diagnóstico de esquizofrenia. El 20 % restante no suele tener secuelas ni deterioro, por lo que presenta mejor pronóstico que la esquizofrenia.

4.4. Trastorno de ideas delirantes

Definición: trastorno mental caracterizado por la presencia de creencias falsas firmemente sostenidas (delirios), que persisten al menos durante 1 mes sin otros síntomas de psicosis. Puede tener inicio insidioso o brusco. El contenido de esas ideas no es extraño y puede crear dudas en el entorno, dilatándose el diagnóstico en el tiempo.
Epidemiología: presenta una prevalencia del 0,2 % y la edad media de inicio está alrededor de los 40 años. Es ligeramente más frecuente en mujeres y sí existen antecedentes familiares. Habitualmente, aparecen en una estructura de personalidad premórbida (paranoide, rígida, desconfiada).
Clínica: la única sintomatología psicótica es el delirio. No suelen aparecer otros trastornos del pensamiento ni de la sensopercepción, manteniéndose la funcionalidad del paciente en lo relativo al ámbito laboral y relacional. No suele existir empobrecimiento cognitivo ni alteraciones en el lenguaje o en la afectividad, por lo que el funcionamiento global es mejor que en otros trastornos psicóticos, al igual que el pronóstico. Pueden existir alteraciones conductuales, pero siempre en el contexto del delirio, como hostilidad, agresividad, euforia o desconfianza. El delirio se presenta como lógico, verosímil y creíble. El discurso es totalmente estructurado y el argumento delirante es estable y encapsulado. Conciencia de enfermedad casi ausente.

Clasificación: en función del tipo de delirio que presenta el paciente.
o   Persecutorio: es el más frecuente. El paciente cree que existe una conspiración en su contra y que está siendo vigilado.
o   Celotípico: ideas delirantes de infidelidad por parte del compañero sexual. Es el segundo más frecuente, principalmente en hombres.
o   De perjuicio o querulante: el individuo siente que está siendo engañado y busca compensación personal y resarcimiento legal por vía judicial; es protagonista de constantes denuncias y querellas contra las personas o situaciones que considera le perjudican.
o   Erotomaniaco o síndrome de Cleramboult: ideas delirantes en las que el sujeto piensa que una persona del ámbito público, normalmente de un estatus superior (políticos, Premios Nobel, artistas famosos...) est
o   De grandeza: idea exagerada sobre sus capacidades; considera que tiene habilidades o poderes especiales. Tendencia a la cronicidad, presenta mal pronóstico.
o   Somático o hipocondriaco: interpretación de todos los estímulos corporales como si se trataran de enfermedades graves o defectos físicos, lo que le lleva a solicitar constantemente atención sanitaria. Puede cursar con distintos tipos de ideas delirantes: infestación (presencia de gusanos o larvas debajo de la piel), ideas dismórficas (defectos estéticos intolerables por parte del paciente), olor o halitosis, ideas de estar infectado por enfermedades de transmisión sexual...
o   Curso y evolución: curso crónico, con periodos de intensificación de las ideas delirantes y otros de atenuación. Menos de un 25 %de los pacientes evoluciona hacia la esquizofrenia y menos de un 10 % evoluciona hacia los trastornos del estado de ánimo.
o   Pronóstico: mejor en el caso de las mujeres, si se inicia antes de los 30 años (diagnóstico precoz) y está casado y/o con relaciones sociales estables.

4.5. Trastorno esquizoafectivo

Definición: trastorno mental grave caracterizado por una combinación de síntomas de esquizofrenia, como alucinaciones o delirios, y síntomas de trastornos del estado de ánimo, como depresión o manía.
Epidemiología: prevalencia menor al 1 %, que constituye entre el 10 % y el 30 % de los cuadros psicóticos que se ven en pacientes hospitalizados. Aparece con mayor frecuencia en mujeres. En cuanto a los subtipos, el depresivo es más frecuente en la población mayor, mientras que el tipo maniaco prevalece en los jóvenes.
Clínica: los brotes comienzan con periodos de clínica psicótica positiva (alucinaciones y delirios) en ausencia de síntomas afectivos; al cabo de unos días o semanas, se produce la aparición de clínica afectiva maniaca, depresiva o mixta.

o Sintomatología maniaca: irritabilidad, taquipsiquia, verborrea y disminución de la necesidad de sueño. Tono afectivo más elevado, pero sin llegar a la manía o euforia del paciente con trastorno bipolar.

o Sintomatología depresiva: tristeza, alteraciones del sueño, disminución del apetito y de la capacidad para llevar a cabo las AVD, e ideas recurrentes de muerte o suicidio.

En los periodos entre brotes, el paciente presenta síntomas negativos de manera crónica. Globalmente hablando, estos síntomas suelen ser de menos intensidad o gravedad que en la esquizofrenia.

Clasificación

Tipo maniaco: predominio de clínica maniaca en los brotes.
Tipo depresivo: predominio de clínica depresiva en los brotes.
Tipo mixto: presencia tanto de síntomas maniacos como depresivos durante los brotes.

Curso: tendencia a cronificación, alternando periodos de exacerbación clínica (brotes o episodios) con otros de remisión parcial.

Pronóstico: mejor que el de la esquizofrenia, pero peor que el de los trastornos del estado de ánimo. Factores de buen pronóstico: historia premórbida sin alteraciones destacables, inicio brusco, presencia de factores precipitantes (estrés o traumas), escasez o ausencia de síntomas negativos, comienzo tardío, remisiones totales entre los brotes, ausencia de antecedentes familiares.

5. TRATAMIENTO

5.1 Psicofarmacología

Los fármacos utilizados en el tratamiento de los trastornos psicóticos se denominan antipsicóticos o neurolépticos.

Producen efecto antidopaminérgico. La clasificación de los fármacos neurolépticos es la siguiente:

Antipsicóticos típicos o de 1.ª generación:
o   Producen bloqueo postsináptico de los receptores dopaminérgicos D2.
o   Controlan principalmente la sintomatología positiva.
o   Desventajas: a grandes dosis, generan reacciones extrapiramidales (parkinsonismo, rigidez articular, signo de la rueda dentada, temblores, acatisia, distonía aguda o discinesia tardía). No producen efecto sobre la sintomatología negativa.
o   A saber: haloperidol, clozapina, clorpromazina...

Antipsicóticos atípicos o de 2.ª generación:
o   Bloquean tanto los receptores dopaminérgicos como los serotoninérgicos.
o   Actúan tanto en la sintomatología positiva como en la negativa y la cognitiva.
o   Aumentan el riesgo de desarrollar un síndrome metabólico (obesidad, hiperlipidemia, hipertensión...).

Principales complicaciones de los neurolépticos:

Síndrome neuroléptico maligno: reacción neuropsiquiátrica poco frecuente (1 %), pero potencialmente grave (puede resultar letal hasta en el 20 % de los casos). Inicio brusco al comenzar el tratamiento con un nuevo antipsicótico o al modificar la dosis ya existente. No es dosis-dependiente, es decir, el riesgo de producirse no es mayor en tratamientos a dosis elevadas, sino que está relacionado con la idiosincrasia del paciente. La clínica comienza a las 24-72 horas después de iniciar el tratamiento y se caracteriza por la alteración del nivel de conciencia, hipertermia, rigidez muscular e inestabilidad hemodinámica. Suele desaparecer a los 5-10 días tras la retirada del psicofármaco.
Agranulocitosis: alteración sanguínea caracterizada por la disminución de la cifra de granulocitos, sin otras citopenias acompañantes, generalmente inducida por fármacos. Suele ser de instauración brusca, con fiebre alta, úlceras necróticas en las mucosas de la región orofaríngea, así como en la región anal y vaginal. La clozapina, neuroléptico de elección en las psicosis refractarias, presenta un alto riesgo de producir agranulocitosis, por lo que debe ser incorporado al tratamiento siguiendo un estricto protocolo que incluya analítica sanguínea (recuento y fórmula leucocitaria) semanal durante 18 semanas y, posteriormente, mensuales mientras dure el tratamiento.

5.2 Terapia electroconvulsiva (TEC)

Definición: inducción de una crisis convulsiva con fines terapéuticos mediante la administración de estímulos eléctricos de frecuencia variable al cerebro, a través de electrodos colocados en el cuero cabelludo.
Indicaciones: se utiliza para potenciar los efectos de los antipsicóticos o en caso de reacciones medicamentosas adversas a dichos fármacos.

5.3 Psicoterapia

Definición: tratamiento psicológico que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas del malestar humano, promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, la salud física y psíquica, la integración de la identidad psicológica y el bienestar de las personas o grupos tales como la pareja o la familia.
Terapias más frecuentes en trastornos psicóticos:
oTerapia familiar conductual.
oEntrenamiento en habilidades sociales.
oTratamientos cognitivo-conductuales.

Tabla 5

Cuidados de Enfermería en trastornos psicóticos

REFERENCIAS

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