Caso clínico Nº FC-000007

Caso clínico Nº FC-000007
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Publicado por Rosario Álvarez el 11/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000007

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 63 años Profesión: Agricultor jubilado. País: España

Motivo de consulta: Postoperatorio de cirugía implantación de prótesis de rodilla izquierda. Acude a consulta de atención primaria por que no consigue controlar el dolor postoperatorio. 8º día de postoperatorio. Diabetes, hipotiroidismo, trastorno bipolar, dislipemia. Apneas de sueño, portador de CEPAP. Antecedentes: No alergias conocidas, linfoma no hodkin, apendicectomía, herniorrafia inguinal, carcinoma basocelular, ex-fumador.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Dieta inadecuada para diabetes.
3. Eliminación: Estreñimiento debido a la reducida movilidad.
4. Movilidad / Postura: Deambula con dificultad, no puede subir escaleras y no aguanta en bipedestación mas de 5 minutos seguidos.
5. Dormir / Descansar: Ansiedad e insomnio debido al dolor. Dificultad para colocarse el pantalón del pijama.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse de cintura para abajo.
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Descuida su higiene debido al trastorno bipolar. Necesita ayuda para la higiene corporal.
9. Evitar peligros: Dolor latente en la incisión quirúrgica, empeora por las tardes y no le permite dormir.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Alteración el las relaciones sociales. Inquietud y ansiedad debido al constante dolor y al insomnio.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Ligera impaciencia debido al retaso en la desaparición del dolor y la recuperación de la movilidad de la extremidad.
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p Estreñimiento.	1º día	5º día
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p Dificultades para vestirse.	1º día	5º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p Dificultad para realizar la higiene diaria.	1º día	5º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Dolor en la extremidad intervenida.	1º día	5º día

Resultados NOC

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Irritabilidad Dolor referido Duración de los episodios de dolor.

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada Alteración de la eliminación intestinal

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes