Caso clínico Nº FC-000017

Caso clínico Nº FC-000017
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Publicado por Rosa Mª RUIZ RUDI el 21/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000017

Enfermedades / Situaciones clínicas

ESTREÑIMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 72 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticada hace +- 1 año de Neo de mama con metástasis óseas, HTA, en tratamiento farmacológico con opioides, laxantes, antihipertensivos.Control dolor aceptable (EVA: 4/10), T/A :150/80,FC:80x.FR:14.No alergias conocidas. Mastectomía izquierda hace +- 1 año, tras recibir quimioterapia actualmente en tratamiento con radioterapia.Avisa hija a consultorio para que acudamos a domicilio porque su madre lleva 5 días sin hacer deposición ,no quiere comer y apenas toma líquidos, mal sabor de boca, sensación pastosa, molestias abdominales inespecificas.Refiere que dejaron de darle laxante porque como hacia todos los días y hasta 2 veces al día decidió no tomarlo. Además la zona donde está recibiendo radioterapia, esta enrojecida, se le ha ido la piel y sangra con facilidad.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: 1 Mastectomía izquierda hace 1 año. En tratamiento actual con radioterapia, efectos 2ºs .No alergias conocidas. En tratamiento con opioides,antihipertensivos,laxantes.T/A:150/50.FC:80x,FR:14.
2. Nutricional / Metabólico: No quiere comer y apenas toma líquidos, mal sabor de boca, sensación pastosa. Boca seca .Efectos 2ºs de la medicación. Perdida de piel ,enrojecimiento y sangrado con facilidad en zona que recibe radioterapia
3. Eliminación: 3 No hace deposición desde hace 5 días, dolor abdominal, efectos 2ºs de la medicación
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual: 4 Cognitivo-perceptual: Control dolor aceptable (EVA: 4/10)con tratamiento opioide
Dejaron de darle laxante porque relizaba deposición todos lo días incluso 2 veces.
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones: 5 Jubilada, cuidada por su hija y marido
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p no hace deposición desde hace 5 días	1º día
	000045 - Deterioro de la mucosa oral m/p mal sabor de boca,sensación pastosa,boca seca	1º día
	000126 - Conocimientos deficiente r/c mala interpretacion de la información m/p suspenden medicación	1º día
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c raditerapia m/p enrojecimiento, perdida de piel,fácil sangrado	1º día

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento patrón de eliminación

001100 - higiene bucal

limpieza de la boca humedad de la mucosa oral y de la lengua integridad de la mucosa oral

1623 - conducta cumplimiento medicación prescrita

toma toda la medicacióna los intervalos prescritos controla los efectos terapeúticos de la medicación

001103 - curación de la herida.por segunda intención

granulación Formación de cicatrización Disminución de l tamaño de la herida

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

005616 - enseñanza medicamentos prescritos

001720 - fomentar la salud bucal

Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como habito. Inspeccionar la mucosa bucal con regularidad Ayudar con el cepillado de los dientes y enjuague de la boca ,de acuerdo con la capacidad de autocuidados Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal si es necesario

001710 - Mantenimuiento de la salud bucal

Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaría a la terapía con fármacos Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario

001730 - restablecimiento de la salud bucal

003660 - cuiddos de las heridas

Monitorizar las caracteristicas de la herida ,incluyendo drenaje,color,tamaño y olor Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico si procede Aplicar un unguento adecuado a la lesión si procede Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje

005616 - enseñanza:medicamentos prescritos

002380 - manejo de la medicación

001720 - Fomentar la salud bucal

001710 - Mantenimiento de la salud bucal

001730 - Restablecimiento de la salud bucal

005616 - Enseñanza medicación prescrita

002380 - Manejo de la medicación

Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación Controlar el cumplimiento del régimen de medicación Explicar al paciente /y o la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación Proporcionar al paciente y/y a la familia información escrita para potenciar la autoadministracción de los medicamentos ,según sea necesario

003660 - Cuidados de las heridas

Discusión del caso clínico

La paciente presenta estreñimiento debido al abandono del laxante,que debía tomar de continuo al estar tomando un opioide,así como al disminuir la ingesta de líquidos y alimentos .Por otro lado los cuidados de la boca son indispensables en estos pacientes en cuidados paliativos ya que pueden estar producidos por los tratamientos que llevan y empeoran con la disminución de ingesta por lo que hay que extremar los cuidados de la boca.Así mismo se aprecia desconocimiento de información y manejo de la situación por parte del paciente y familia( más educación por nuestra parte).Además presenta en la zona irradiada deterioro de la integridad cutánea y que hay que tratarlo cuanto antes. Así pues conocidos los diagnósticos principales nos marcaremos los objetivos e indicadores más concretos para evaluarlos en que momento están y cual es el resultado máximo que queremos conseguir y en que tiempo .Así mismo para conseguir esos objetivos realizaremos unas intervenciones y actividades ,las cuales evaluaremos también.