Caso clínico Nº FC-000026

Caso clínico Nº FC-000026
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Publicado por MIRIAM CIGARAN TADEO el 13/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000026

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 8 años Profesión: ESTUDIANTE País: España

Motivo de consulta: Varón de 8 años que acude a Urgencias por segunda vez en 48h por cuadro de dolor abdominal. El día anterior se le diagnosticó dolor abdominal inespecífico. Al ingreso, presenta fiebre, náuseas, vómitps, estreñimiento y dolor abdominal. El paciente refiere astenia y malestar general. Ingresa en la Unidad de Pediatría con diagnóstico clínico provisional de Apendicitis Aguda

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Presenta náuseas y vómitos con estreñimiento, sudoración profusa
3. Eliminación: Deshidratación aparente, presentando piel seca y ojos hundidos.
Niveles plasmáticos de electrolitos alterado por vómitos
4. Movilidad / Postura: Encamado sin moverse por aumento de dolor al movimiento
5. Dormir / Descansar: Inquieto, sin poder descansar
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Hipertermia, 39ºC con somnolencia y cefalea
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Dolor agudo
10. Comunicación / Relaciones sociales: Apático, lloroso, quejoso pidiendo ayuda a su madre
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Dolor abdominal agudo, ganas de vómitar
2. Nutricional / Metabólico: Dieta absoluta y restricción hídrica
3. Eliminación: Náuseas y vómitos, sudoración profusa, micción espontánea
4. Actividad / Ejercicio: Encamado
5. Reposo / Sueño: Incapacidad para dormir
6. Cognoscitivo / Perceptual: Orientado y consciente, con temor ante lo desconocido
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Tras IQ se muestra más tranquilo
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p proceso patológico	1º mañana	1º tarde
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p aumento de la ansiedad causado por el dolor	1º mañana	1º tarde
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal y calor al tacto	1º mañana	1º tarde
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos)	1º mañana	1º tarde
00134 - Náuseas r/C dolor e irritación del sistema gastrointestinal m/p aumento de la salivación y aversión por los alimentos	1º mañana	1º tarde

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos Frecuencia de las náuseas

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

2000 - Manejo de electrolitos

Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina) Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno

1570 - Manejo del vómito

Discusión del caso clínico

El empleo de la terminología estandarizada NANDA-NOC-NIC en este caso clínico permite organizar sistemáticamente el trabajo de enfermería facilitando el registro y normalizar la práctica. Tras la aplicación de las intervenciones de la función de enfermería se consigue una rápida recuperación del paciente logrando una mejora de los patrones alterados.