Caso clínico Nº FC-000044

Caso clínico Nº FC-000044
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Publicado por PILAR MARTÍNEZ HITA el 15/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000044

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DEPRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: Carpintero. País: España

Motivo de consulta: Acude por dolor costal con dificultad respiratoria y limitación para el ejercicio físico.Dificultad para domir. Caida accidental en su domicilio hace 6 días.Valorado por su médico hace 5 días , sin evidencias de fracturas. Amputación traumatica de los dedos indice y corazón de la mano derecha hace 20 años.Sin otros antecedentes clínicos de interés. Viudo, vive sólo.2 hijos varones que viven fuera.Manifiesta soledad y tristeza. Exfumador hace 20 años.Camina habitualmente al menos 2 horas diarias. No toma medicación habitual.Vacunación anual de gripe.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Dolor y dificultad respiratoria que le impiden ambular con normalidad y condicionan moderadamente el resto de sus rutinas cotidianas.
Necesita pararse a descansar con frecuencia.
5. Reposo / Sueño: Dificultad para dormir .
6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere dolor constante, se fatiga y necesita descansar lo que le impide pasear.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Tristeza, desesperanza,aislamiento.
8. Rol / Relaciones: No puede pasear lo que le provoca aislamiento porque es su única actividad social.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Tristeza y soledad , manifiesta desisnterés por la vida.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p falta de iniciativa
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p cambios en la marcha.
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor y signos de trastorno del sueño
	ooo97 - Déficit de actividades recreativas r/c aislamiento social m/p tristeza ,aburrimiento y falta de interés por relacionarse
	00095 - Insmnio r/c malestar físico m/p manifestación de insatisfacción con su sueño
	00052 - deterioro de la interacción social r/c limitacion de la movilidad fisica y ausencia de personas sig m/p interacción disfuncional con familia y amigos.
	00150 - Riesgo de suicidio r/c amenazas de matarse m/p amenazas de matarse.

Resultados NOC

1409 - Autocontrol de la depresión

Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

0208 - Movilidad

Ambulación

1604 - Participación en actividades de ocio

Participación en actovidades de ocio que requieran poco esfuerzo físico

Intervenciones NIC

5330 - Control del humor

Prescribir, ajustar e interrumpir medicaciones utilizadas para tratar el humor alterado. Citación con su médico para valoración de analgesia y antidepresivos si procede

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación. Ayudarle a planificar sus paseos eligiendo entornos en los que haya bancos para sentarse a descansar.

5270 - Apoyo emocional

Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo. Planificar llamadas telefónicas para vigilar su estado de ánimo

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

Discusión del caso clínico

Este paciente precisará seguimiento con citas periodicas en consulta de enfermería para valorar la evolución del dolor y el estado de ánimo ,además de continuar la planificación y motivación para mejorar su socialización y ocio.