Caso clínico Nº FC-000050

Caso clínico Nº FC-000050
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Publicado por FERNANDO MENENDEZ MARTINEZ el 15/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000050

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
HOSPITALIZACIÓN
DEMENCIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 79 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: Juan, 79 años ingresa en el servicio de neumologia procedente de Urgencias con diagnóstico médico de Neumonía. -Viene acompañado por su hijo que muestra preocupación por el estado de salud de su padre. - Antecedente personales: HTA (uso de fármacos para su control), ACx FA (en tratamiento con anticoagulantes orales), demencia senil (de 1 año de evolución), intervenido de quiste hidatídico hace 30 años, catarata en ojo izquierdo (pendiente de IQ), alérgico al contraste yodado. - Constantes vitales al ingreso: tensión arterial: 135/85, frecuencia cardíaca: 85 px´, saturación de O2: 94 % (trae puesto VMK al 28%), temperatura: 38ª (axilar). Tiene canalizada vía venosa periférica en extremidad superior izquierda. - Vive con su mujer, los hijos les visitan de forma asidua. Consciente y abordable, desorientado en lugar. - Refiere disnea, en los últimos días ha precisado de dos almohadas para dormir porque le aumentaba la fatiga en la cama. Presenta expectoración purulenta. Se queja de dolor en zona costal derecha - Buen aspecto general, nutrido e hidratado. Pérdida de alguna pieza dentaria. - El hijo comenta que ocasionalmente tiene pérdidas de orina, utilizando pañal por la noche. Hace deposición de características normales todos los días. - Camina con ayuda de bastón; de forma habitual da paseos de corta duración en el parque cercano a su casa. Tiene dificultad para vestirse (le ayuda su mujer). El paciente refiere dormir bien. - Presenta levantamiento de piel en pierna izquierda producido por golpe accidental con una mesa en su casa (curado ayer por su enfermera de atención primaria).

1. Respiración: Refiere disnea, en los últimos días ha precisado de dos almohadas para
dormir porque le aumentaba la fatiga en la cama. Presenta expectoración
purulenta.
saturación de O2: 94 % (trae puesto VMK al 28%),
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
3. Eliminación: Ocasionalmente tiene pérdidas de orina, utilizando pañal
por la noche. Hace deposición de características normales todos los días.
4. Movilidad / Postura: Disnea y debilidad a pequeños esfuerzos.
Camina con ayuda de bastón; de forma habitual da paseos de corta duración
en el parque cercano a su casa.
5. Dormir / Descansar: Refiere disnea, en los últimos días ha precisado de dos almohadas para
dormir porque le aumentaba la fatiga en la cama
6. Vestirse / Desvertirse: Tiene dificultad para vestirse (le ayuda su
mujer).
7. Temperatura corporal: Temperatura: 38ª (axilar).
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesita ayuda para la higiene diaria.
Presenta lesión en pierna izquierda hecha en casa por una caida reciente.
9. Evitar peligros: Riesgo de caidas.Ansiedad ante el ingreso.
10. Comunicación / Relaciones sociales: demencia senil (de 1 año de evolución), Viene acompañado por su hijo que muestra preocupación por el estado de
salud de su padre.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: Incapacidad física (disnea ), limitado por la edad

1. Percepción / Control de la salud: Varon,79 años.
Diagnóstico médico: Neumonía.
Antecedente personales: HTA (uso de fármacos para su control), ACx FA (en
tratamiento con anticoagulantes orales), demencia senil (de 1 año de
evolución), intervenido de quiste hidatídico hace 30 años, catarata en ojo
izquierdo (pendiente de IQ).
Alérgico al contraste yodado.
Constantes vitales al ingreso: tensión arterial: 135/85, frecuencia cardíaca: 85
px´, saturación de O2: 94 % (trae puesto VMK al 28%), temperatura: 38ª
(axilar).

Alteración de la piel: Presenta levantamiento de piel en pierna izquierda producido por golpe accidental con una mesa en su casa. Curado AP.
2. Nutricional / Metabólico: Febril,38ºC.
Nutrido e Hidratado.
Sueroterapia.(canalizada vía extremidad superior izquierda).
3. Eliminación: Incontinencia ocasional. Usa absorbentes por la noche.

Deposición de características normales todos los días
4. Actividad / Ejercicio: Camina con ayuda de bastón; de forma habitual da paseos de corta duración
en el parque cercano a su casa. Tiene dificultad para vestirse (le ayuda su
mujer).Disnea en los últimos dias.
5. Reposo / Sueño: El paciente refiere dormir bien. En los últimos días ha precisado de dos almohadas para dormir porque le aumentaba la fatiga en la cama
6. Cognoscitivo / Perceptual: Demencia senil de un año de evolución
Consciente y abordable, desorientado en lugar.
Disnea.
Dolor en la zona costal derecha.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Vive en casa con su mujer. Los hijos les visitan de forma asidua.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Demencia senil.El paciente esta inquieto.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00038 - Riesgo de traumatismo r/c dificultades cognitivas m/p lesion que presenta en pierna izquierda y verbalizacion de su familia de las caids que sufre.
	00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición m/p incontinencia ocasional y uso de absorbentes.
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p Trastorno en la calidad y cantidad de sueño limitado en el tiempo
	00060 - INTERRUPCION DE LOS PROCESOS FAMILIARES - Cambio en las relaciones o en el funcionamiento fami
	00132 - Dolor agudo-00132 Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo

1902 - Control del riesgo

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

6460 - Manejo de la demencia

Establecer períodos de reposo para evitar la fatiga y reducir el estrés Utilizar la distracción, en lugar de la confrontación, para manejar el comportamiento Identificar y retirar los peligros potenciales del ambiente del paciente Incluir a los miembros de la familia en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea