Caso clínico Nº FC-000064

Caso clínico Nº FC-000064
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Publicado por Víctor Ramón Mencía Seco el 27/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000064

Enfermedades / Situaciones clínicas

ESTREÑIMIENTO
INSOMNIO
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Paciente de 58 con ca epidermoide de pulmón. Tras en último control en el servicio de oncología se comprueba que ha habido progresión por lo que se decide retirar el tratamiento activo y remitirlo al equipo de Cuidados Paliativos domiciliario. Se le visita en el domicilio y se documenta que el enfermo tiene un tratamiento analgésico pautado y tiene controlado el dolor, pero la disnea ha aumentado limitándole la movilidad y el descanso nocturno. Los fármacos para el dolor le están provocando estreñimiento y se muestra preocupado por su situación y la progresión de su enfermedad.

1. Respiración: Aumento de la dificultad respiratoria por la progresión de la enfermedad y disminución del tejido pulmonar apto para el intercambio gaseoso.
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: Alteración intestinal con estreñimiento debido a los analgésicos opiaceos que toma pautados para el tratamiento del dolor y la disnea.
4. Movilidad / Postura: Reducción de la movilidad por la progresión de la disnea.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: Dificultad para conciliar el sueño. Descanso insuficiente por la dificultad respiratoria y la preocupación por la progresión de su enfermedad
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales: El enfermo y su familia están informados del diagnóstico, pero el enfermo no está informado de su pronóstico, lo que está provocando un problema de comunicación
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Busca información sobre el control de la disnea. Se le explica, conoce y pone en práctica las estrategias para su control.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c dificultad respiratoria, ansiedad
	00011 - Estreñimiento r/c opiáceos
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c enfermedad pulmonar
	00148 - Temor r/c percepción de peligro y falta de comunicación

Resultados NOC

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1404 - Autocontrol del miedo

Busca información para reducir el miedo

1300 - Aceptación estado de salud

Reconocimiento de la realidad del estado de salud

0402 - Estado respiratorio

Equilibrio entre ventilación y perfusión

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

5230 - Aumentar el afrontamiento

Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia

5820 - Disminución de la ansiedad

crear un ambiente que facilite la confianza Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

Discusión del caso clínico

Al tratarse de un paciente con una enfermedad incurable y progresiva, los antecedentes personales y etiología pierden importancia con respecto a otras situaciones, mientras que aspectos como el adecuado control de sus síntomas físicos, situación anímica, miedos y comunicación adquieren un valor fundamental. El seguimiento domiciliario se hará con periodicidad semanal. El objetivo no será la curación sino el acompañamiento y apoyo en el proceso.