Caso clínico Nº FC/18/1132/1321-000297

Caso clínico Nº FC/18/1132/1321-000297
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Publicado por IDOIA ARTECHE GUILARTE el 31/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/1132/1321-000297

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: OPERARIO INDUSTRIAL País: España

Motivo de consulta: Varón 58 años acude a consulta por cifras elevadas de t/a a pesar del tratamiento farmacológico para HTA y sobrepeso,por derivación médica de Atención Primaria,antes le llevaban todo el el médico privado. Diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 2 desde 2008 controlado hasta ahora por medicina privada( valorado por servicio de Endocrinología en febrero del 2014 de CRUCES ,seguimiento en Atención Primaria según protocolo de diabetes).Ángor en 2008 y al parecer otro episodio en 2012,seguimiento por Servicio de Cardiología de H.CRUCES. HTA y PSORIASIS INVERTIDA. Alergias: Amlodipino. Fármacos; OMEPRAZOL 20mg 1-0-0, ZOMARIST 50/1000mg 1-0-1, CLOPIDOGREL 75mg 0-1-0, MICARDIS PLUS 80/12,5mg 1-0-0, CRESTOR 20mg 1-0-0, CALCIFEDIOL 266mg 1amp c/15 dias,PROTOPIC 0,1 % y ADVENTAN emulsión. Correctamente vacunado.Antecedentes familiares de Diabetes en familia paterna. Ex-fumador. No hábitos tóxicos.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Bien hidratado,sigue dieta diabética e hiposódica,insistimos en la importancia de seguir una dieta sana y equilibrada.Realiza 5 comidas diarias.No dificultad en la digestión,no distensión abdominal.Aporte de líquido adecuado.
3. Eliminación: No extreñimiento.no sintomas urinarios.
4. Movilidad / Postura: autónomo.Simétrico.Persona activa.
5. Dormir / Descansar: Duerme 6horas diarias sin ayuda farmacológia.Roncador.
6. Vestirse / Desvertirse: autónomo para vestirse.
7. Temperatura corporal: afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: buen estado de piel y mucosas.Autónomo para realizar aseo.
9. Evitar peligros: portador de gafas bifocales.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Vive con su mujer ,situación sociofamiliar apoyo.Entorno familiares y amigos,satisfecho y contento.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: se encuentra satisfecho,ahora esta prejubilado y refiere tener mas tiempo para el ocio.
13. Entretenimiento: Sale con su mujer y amigos.Gimnasia 3veces/semana,1.30h caminando diariamente.
14. Aprendizaje: última analítica hemoglobina glicosilada 7,6,glucosa 144.Tiene conocimiento de la dieta que debe seguir,pero no la sigue,ha venido a consulta para mejorar sus niveles y bajar de peso.Desde hace 3 meses ha comenzado a realizar ejercicio físico de forma regular.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p cifras elevadas de t/a	1º semana
	00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p cifras elevadas de glucemia basal	1º semana
	00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad)	1º semana
	m/p sobrepeso	1º semana

Resultados NOC

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Evita el uso del tabaco Equilibra actividad y reposo

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados

2300 - Nivel de glucemia

Hemoglobina glicosilada Concentración sanguínea de glucosa

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica Angina

0407 - Perfusión tisular: periférica

Llenado capilar de los dedos de los pies Llenado capilar de los dedos de la manos Fuerza del pulso pedio (izquierdo) Fuerza del pulso pedio (derecho)

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

1660 - Cuidado de los pies

Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente quincenalmente

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Discusión del caso clínico

Durante las tres primeras semanas vino para control de T/A Y PESO. T/A 149/97 (1ª SEMANA), tras aconsejarle que siguiera una dieta equilibrada hiposódica y diabética de cinco comidas diarias,ejercicio regular y disminuir los cafés,su t/a mejoró y la 3ª semana 135/86.En 3 semanas bajo 1,5 kg de peso.Ahora camina 1h diaria,refiere encontrarse mas ágil y en mejor estado anímico.Actualmente viene c/15 días para control de peso y seguimiento.