Caso clínico Nº FC/18/23/38-000146

Caso clínico Nº FC/18/23/38-000146
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Publicado por MARIA AMAYA SANZ ANGULO el 03/04/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/23/38-000146

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
SOBREPESO/OBESIDAD
ESTREÑIMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 76 años Profesión: Sus Labores País: España

Motivo de consulta: Paciente Crónico. Precisa Atención a Domicilio. Se programa visitas cada mes para valoración y continuidad en el Plan de Cuidados. Diagnosticada: SOBREPESO, ALZHEIMER y EPOC. No alergias conocidas, no intolerancias, no hábitos tóxicos. Tratamiento farmacológico: Seretide 250- 1/12 horas, Flumil 1 sobre/ 24 horas, Terbasmin 1 inh./a demanda., Duphalac 1/12 horas Corpitol solución si precisa. Dos partos por vía natural. Vacunada contra el Neumococo, Difteria-Tetanos, Antigripal anual. AF: no consta. En la visita a domicilio: comprobamos que la paciente se encuentra encamada y/o levantada en la silla con cuidados de prevención ulceras por presión. Piel Integra. Mantiene sobrepeso, con alimentación normocalorica y equilibrada por purés. En este momento I. Saturación 96 %, no presenta disnea. Mantiene control de esfínteres. Reconoce a familiares y entorno. Es capaz de seguir conversación

1. Respiración: Sin Alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Alimentación normo calórica, en purés y con fibra. Le ayudan a comer, la mujer que le apoya.
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3. Eliminación: Controla esfínteres, en ocasiones alguna pérdida urinaria, por la noche utiliza compresas.
Presenta estreñimiento sin dolor al defecar.
4. Movilidad / Postura: No puede caminar sola, precisa apoyo continuo de cuidador y supervisión, utiliza andador . Hay que movilizarla tanto en la cama, como al levantarla al la silla de ruedas
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: precisa supervisión.
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: no es capaz de evitar peligros y prevenirlos, precisa continua supervisión y apoyo de cuidador.
10. Comunicación / Relaciones sociales: En ocasiones desorientada, pero reconoce a familiares y personas del entorno. Es capaz de mantener conversación y comunicarse.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones.
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: No es capaz de alimentarse sola, ni de movilizarse, precisa de acompañamiento y asesoramiento de cuidadora.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p disminuición de la capacidad para lavrse el cuerpo	1º semana
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p disminución de la capacidad de autoalimentarse.	1º semana
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p mala coordinación de movimientos	1º semana
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p mala coordinación de movimientos	1º semana
	00090 - Deterioro de la habilidad para la traslación r/c obesidad, deterioro neuro muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p disminución de movimientos de extramidades inferiores	1º semana
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p enlentecimiento del transito intestinal	1º semana

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar)

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente

Discusión del caso clínico

Observamos que el paciente tolera realizar ejercicio diario, que le ayuda a disminuir la incapacidad osteomuscular, el estreñimiento y ha bajado 2 kg de peso, ha evitado riesgos de caídas con la modificación con medidas de seguridad del ambiente. Mantiene buena higiene.