Caso clínico Nº FC/18/48/59-000556

Caso clínico Nº FC/18/48/59-000556
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Publicado por AMAYA GUTIERREZ AGUIRRE el 15/06/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/48/59-000556

Enfermedades / Situaciones clínicas

ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
HERIDAS
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 58 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Llega a consulta por polidipsia, polifagia y poliuria y ligeros mareos a lo largo del día. Está muy preocupada porque nunca le había pasado y no se siente capaz de llevar las tareas de casa. Sin antecedentes personales de interés. Antecedentes familiares de IAM y DM2. NAMC. Sd. postmenopaúsico hace 3 años, actualmente resuelto. En tratamiento dietético por obesidad (IMC:32) y seguimiento por una úlcera en EII de reciente aparición.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: LA PACIENTE LLEVA UNA DIETA INADECUADA Y PRESENTA OBESIDAD TIPO 1 A PESAR DE CONSEJO DIETÉTICO-NUTRICIONAL DE VARIOS AÑOS DE EVOLUCIÓN.
TRAS VALORACIÓN DE NIVEL GLUCÉMICA SE DIAGNOSTICA DM 2 CON NECESIDAD DE COMENZAR TRATAMIENTO DIETETICO ESPECIFICO Y CONSEJO MEDICAMENTOSO.
NO REALIZA EJERCICIO FÍSICO, VIDA SEDENTARIA.
NO PRESENTA INFECCIÓN NI DOLOR EN HERIDA DE EII.
ES CONSCIENTE DE SU ESTADO DE SALUD Y ESTÁ DISPUESTA A COMENZAR CON EL TRATAMIENTO Y SE COMPROMETE A ACUDIR A LOS SEGUIMIENTOS.
2. Nutricional / Metabólico: INGESTA HÍDRICA ESCASA, POR DEBAJO DEL CONSUMO MÍNIMO DIARIO (BEBE 3 VASOS DE AGUA AL DÍA). INGESTA DE ALIMENTOS SUPERIOR A LAS NECESIDADES NUTRICIONALES.
HERIDA DE 3 CM DE LARGO Y 2 CM DE ANCHO, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN, CON TEJIDO DE GRANULACIÓN Y ESCASO ESFACELO EN ZONA INTERNA EN TRATAMIENTO CON HIDROGEL Y PARCHE HIDROCELULAR.
3. Eliminación: CONTINENTE. POLIURIA A CAUSA DE DM2.
4. Actividad / Ejercicio: VIDA SEDENTARIA.
PRESENTA BUENA PERFUSIÓN PERIFÉRICA.
5. Reposo / Sueño: SIN ALTERACIONES.
6. Cognoscitivo / Perceptual: SIN ALTERACIONES.
7. Autopercepción / Autoconcepto: SIN ALTERACIONES.
8. Rol / Relaciones: SIN ALTERACIONES.
9. Sexualidad / Reproducción: SIN ALTERACIONES.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: SIN ALTERACIONES.
11. Valores / Creencias: SIN ALTERACIONES.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00232 - Obesidad r/c Gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar	1º semana
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores	1º semana
	00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad	1º semana

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados Cómo utilizar un dispositivo de monitorización

2300 - Nivel de glucemia

Hemoglobina glicosilada Concentración sanguínea de glucosa

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede

Discusión del caso clínico

TRAS UNA INGESTA DIETETICA ADECUADA LA PACIENTE A COMENZADO A DISMINUIR DE PESO Y A PRESENTAR MEJORES NIVELES DE GLUCEMIA.
AUN HAY QUE RESALTAR LA IMPORTANCIA DEL EJERCICIO EN CONSONANCIA CON EL RESTO DEL TRATAMIENTO Y SERÁ NECESARIAS MÁS SESIONES MOTIVACIONALES.
AL CONTROL Y CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD ES BUENO Y SE PREDICE UN BUEN PRONÓSTICO SI CONTINUA CON EL PLAN PRESCRITO.
LA HERIDA YA ESTÁ CURADA Y SE EVITARÁ LA APARICIÓN DE NUEVAS IDEAS CON HIDRATACIÓN, CUIDADO Y ABORDAJE ADECUADO.
LAPACIENTE NO HA VUELTO A PRESENTAR MALESTAR TRAS EL BUEN CONTROL GLUCÉMICO.