Caso clínico Nº FC/23/29/42-000417

Caso clínico Nº FC/23/29/42-000417
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Publicado por ITZIAR FRANCO MOLINA el 24/06/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/23/29/42-000417

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ESTREÑIMIENTO
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 44 años Profesión: vendedora ambulante País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa a cargo de ginecología para cirugía programada por deseo de contracepción quirúrgica definitiva. Antecedentes familiares : sin interés. Antecedentes personales: no alérgias conocidas,no hábitos tóxicos,apendicectomía en el año2012,inmunización antitetánica completa. Padece migraña (sin tratamiento) e insomnio en tratamiento con Lorazepán (0-0-1) Antecedentes específicos: 6 embarazos y partos último cesárea.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Buena tolerancia oral.
3. Eliminación: Orina sin dificultad cuando llega a planta.
4. Movilidad / Postura: Comienza a pasear a las dos horas de llegar a planta de hospitalización.
5. Dormir / Descansar: Patrón del sueño adecuado con ayuda del tratamiento habitual: Lorazepan , 1comp antes de acostarse.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Apósitos limpios.
9. Evitar peligros: En la habitación se mueve y pasea sin dificultad,refiriendo dolor y precisando medidas farmacológicas para poder descansar.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se comunica con el personal sanitario preguntando las dudas que le surgen.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p Preocupación por el resultado de la intervención.	4º hora	6º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p manifestaciones verbales de incomodidad.	1º hora	3º hora
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c suturas quirúrgicas.	1º hora

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1102 - curación de la herida por primera intención

Intervenciones NIC

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3440 - cuidados del sitio de incisión

Heridas/lesiones /abdomen. tipo herida /lesión:Quirúrgica. tipo lecho en herida aguda:cerrada. limpieza con suero fisisiológico Cura herida:Apósito semipermeable/Film poliuretano;Hidrofibra hidrocoloide.

Discusión del caso clínico

La paciente es dada de alta,apirética y con buen estado general,después de haber descansado y pasado buena noche, con recomendaciones al alta hospitalaria y continuidad de cuidados por parte de su enfermera/ o de su C.S.