Caso clínico Nº FC/29/46/47-000087

Caso clínico Nº FC/29/46/47-000087
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Publicado por MARIA ESTÍBALIZ BARRERAS FACES el 07/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/46/47-000087

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)
POLITRAUMATISMO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Fontanero jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente de 68 años que ha sufrido un accidente de tráfico, ha sido trasladado en ambulancia al servicio de urgencias donde se le diagnostica TCE; fractura bimaleolar de tobillo sin desplazar y fractura de rama pélvica. Antecedentes Personales: No alergias a fármacos conocidas. Psoriasis. DM. Ocasionalmente cifras tensionales altas. Cardiopatía isquémica crónica con enfermedad trivaso con ICP de la circunfleja con 2 stent activos. SCASEST en enero del 2010 y agosto del 2012 con nuev a implantación de Stent farmacoactivo en CD. By-pass femoropoplíteo MII en octubre del 2012. Vértigos de repetición. Tto habitual: Lantus 68ui a las 14 horas. Novorapid (18-20-20). Metformina 850 (1/2-0-1/2), Adiro 100 (0-1-0), masdil retard 120 mg (1-1-1), ranitidina 300mg (0-1-0), diafusor parche 15, nexium 40mg (0-0-1), acovil 5mg (1-0-0), ranexa (1-0-1),idaptan 20mg (1-1-1), efficient 10mg (0-1-0), atorvastatina 40mg (0-0-1), provisacor 20mg (1-0-0).

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: El paciente se queja de dolor generalizado y cefalea.
2. Nutricional / Metabólico: Ha presentado un episodio de vómito alimenticio no abundante, en la ambulancia. Se le ha canalizado vía periférica donde se infunde suero de mantenimiento.
Habitualmente toma una dieta diabética,baja en grasas e hiposódica. No problemas en la deglución.
3. Eliminación: Paciente continente.
4. Actividad / Ejercicio: Se le mantiene en posición fowler, con collarín cervical, la fractura se inmoviliza con férula de escayola y la lesión de la espalda mediante ortesis semirígida lumbar. No parestesias, no hormigueo, no heridas integridad cutánea, mantiene pulsos pedios.

Viene con Gafas nasales con O2 a 2 litros, no disnea, no tiraje, Sat%:97%. Normotenso T/A:131/71mmHg, FC:70l.p.m, Glucemia Capilar: 276mg/dl.
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor generalizado y continuo. No alteración de la consciencia (glasgow 15), no focalidad neurológica.
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Explicamos funcionamiento del servicio, que refiere entender bien.
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: refiere llanto, ansiedad por el dolor. Se intenta calmar al paciente, mostrando empatía y apoyo.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal m/p cefalea	20º minuto	60º minuto
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas ( traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales) m/p vía periférica	20º minuto	60º minuto
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p dolor generalizado y continuo	20º minuto	60º minuto
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional,estrés y/o entre otros factores m/p llanto	20º minuto	60º minuto
00078 - Gestión ineficaz de la propia salud r/c complejidad del régimen terapeútico, déficit de ctos	20º minuto	60º minuto
000179 - Glucemia inestable, riesgo de nivel r/c DM m/p hiperglucemia	20º minuto	60º minuto

Resultados NOC

0406 - Perfusión tisular: cerebral

Vómitos Cefalea

0415 - Estado respiratorio

Saturación de oxígeno

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Dolor referido

2300 - Nivel de glucemia

Manejo de la hiperglucemia

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

0910 - Inmovilización

Acolchar la parte lesionada para evitar la fricción con otro dispositivo, si es el caso Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Estabilizar las articulaciones proximal y distal en la tablilla, cuando sea posible Mover la extremidad lesionada lo menos posible

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Mantener las normas de asepsia Observar los signos y síntomas de infección sistémica Vigilar vía periférica, signos de flebitis y extravasación

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

2120 - Manejo de la hiperglucemia

controles glucémicos control de signos/síntomas de hipo/hiperglucemia

Discusión del caso clínico

El paciente no puede deambular, por lo que deberá permanecer alternando cama y silla.
Prescripción médica: clexane 40mg c/24 horas, Ibuprofeno 600 c /8horas y paracetamol de rescate si dolor.
Tras control del dolor e inmovilización , se aconseja traslado a centro de convalecencia para la fase de recuperación.