Caso clínico Nº FC/29/50/55-000206

Caso clínico Nº FC/29/50/55-000206
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Publicado por LORENA ZARRANDIKOETXEA MONTEJO el 25/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/50/55-000206

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ÚLCERAS VASCULARES
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 56 años Profesión: Cocinera País: España

Motivo de consulta: Mujer de 56 años que acude a la consulta de Enfermería por presentar herida en EID de 4 semanas de evolución. Refiere dolor continuo en la herida y haber estado curándose ella misma pero como han pasado ya 4 semanas y no ve evolución además de aumentar el dolor , ha decidido venir a consulta. Refiere estar preocupada porque además está tomando Sintrom,pautado hace 6 meses,el cual dice tomar a "rajatabla". Lo que también refiere es no ponerse siempre las medias de compresión porque trabaja en una cocina y "le dan mucho calor". Dice no hacer mucho ejercicio pues se pasa horas en el trabajo y cuando sale de lo que tiene ganas es de llegar a casa y echarse en el sofá ,no sin antes haberse fumado un "cigarrito por el camino",el cual hace andando "para despejarse"después de tantas horas en la cocina.Refiere inmunización completa.Resto de antecedentes sin interés para este episodio.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Presenta úlcera vascular venosa en tercio medio de la extremidad inferior derecha zona anterior,Grado III,con signos y síntomas de infección,expresa verbal y mediante gestos dolor a la palpación así como a la hora de realizar la cura.
Se realiza INR con resultado dentro de rango. No refiere sangrados ni hematomas en los últimos controles,refiere tomar el sintrom tal cual está pautado y siempre a la misma hora.Refiere tener conocimiento acerca del propósito,acción y efectos secundarios del Sintrom,así como de los signos de hemorragia y cómo actuar ante ellos.
2. Nutricional / Metabólico: Úlcera vascular venosa en tercio medio de la extremidad inferior derecha zona anterior,Grado III, 3x2,bordes irregulares,exudado seroso maloliente,eritema más intenso en bordes,piel perilesional con escoriaciones.Se recoge muestra de exudado para cultivo.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Contempladora,leve grado de actividad física.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere dolor constante en la herida que ha ido en aumento en los últimos días,pero no le ha incapacitado para realizar sus actividades diarias, "sólo ha tomado algún paracetamol aislado" porque "no es amiga de tomar medicación,sólo la necesaria".
7. Autopercepción / Autoconcepto: Expresa preocupación por la evolución de la herida,a lo que se añade el hecho de estar tomando Sintrom.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones para este episodio.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00043 - Protección ineficaz r/c perfiles hematológicos anormales (coagulación) y medicamentos (anticoagulantes) m/p deterioro de cicatrización.	1º semana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p deterioro capas de la piel.	1º semana	4º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor.	1º semana	4º semana

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)* sangrado

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas , si se produjeran hemorragias Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Animar al paciente a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos, en especial de las extremidades inferiores. Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

1400 - Manejo del dolor

Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación. Establecer el propósito de la interacción.

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Tras la recogida de muestra de exudado para cultivo,realizamos Doppler con resultado superior a 0.8 por lo que realizamos la cura con vendaje compresión multicapa,explicando procedimiento a la paciente el cual refiere entender.Se realiza la cura semanalmente,excepto la primera que se hace a los 5 días,una vez desaparecidos los signos y síntomas de infección se procede con cura semanal. La paciente muestra una mejoría significativa en cuanto al dolor referido ya en la segunda semana,así como una buena evolución en la curación de la úlcera,que a las 4 semanas está completamente cerrada.Al alta se dan instrucciones para cuidados por insuficiencia venosa que la paciente se compromete a seguir.