Caso clínico Nº FC/38/55/1132-000220

Caso clínico Nº FC/38/55/1132-000220
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Publicado por María Inmaculada Sanz Herrera el 30/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/38/55/1132-000220

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DIABETES MELLITUS
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Carpintero País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la consulta para control de valor de INR. diagnosticado de Diabetes Mellitus en 1993 y de fibrilacion auricular en el año 2000.En la actualidad con tratamiento oral de metformina y síntrom. Correctamente vacunado de DT y neumococo y registro en H.C de los últimos 8 años de vacuna antigripal. No refiere antecedentes familiares de interés, padres fallecidos de causas que desconoce y una hermana que "cree" que es diabética.Vive en su domicilio con una cuidadora permanente ya que su movilidades ha visto reducida por dolores en EEII ( utiliza bastones) y le limita para realizar algunas actividades cotidianas.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: No refiere dificultad para la masticación ni para deglución,realiza con bastante corrección la dieta habitual de diabetes e hipo sódica aunque expresa dudas sobre sí una dieta tan "escasa" no le merman fuerzas para poder andar.
3. Eliminación: Pulsos pedios presentes , buena higiene e hidratación de pies. Acude al podólogo con asiduidad y utiliza calzado cómodo.
4. Movilidad / Postura: Conocedor del riesgo de caídas deambula con bastones por la calle.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones de la integridad tisular, con alteraciones leves en relación a la sensibilidad en pies ( micro filamento)
9. Evitar peligros: Valorar el INR y el grado de sensibilidad de los pies. Visitarle en el domicilio para valorar la necesidad de cambios para prevenir lesiones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones, decora y trabaja sus bastones.
13. Entretenimiento: Sale regularmente a la calle y mantiene actividad social. Cuida de su pájaro.
14. Aprendizaje: Valorar el nivel glucemico con contres semestrales de glucosa y hemoglobina glicosilada, cumple régimen terapéutico pautado. Recordatorio de dieta diabética y dudas personales sobre la necesidad de mayor ingesta .

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00043 - Protección ineficaz r/c perfiles hematológicos anormales (coagulación) y medicamentos (anticoagulantes) m/p Valores de INR entre 2-3
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p Uso de bastones para la deambulacion
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad m/p Disminución de la puntuación en el test del microfilamento

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Justificación del régimen terapéutico

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Cumple el régimen terapéutico recomendado

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos

2300 - Nivel de glucemia

Hemoglobina glicosilada Concentración sanguínea de glucosa

1909 - Conducta de prevención de caídas

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Sensibilidad

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias Ordenar al paciente que evite tomar ácido acetilsalicílico u otros anticoagulantes Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede

1660 - Cuidado de los pies

Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función