Caso clínico Nº FC/62-000102


Publicado por PEDRO MARIA VILLEGAS SUSAETA el 14/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/62-000102

  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Hombre Edad: 54 años Profesión: Enfermero País: España

Motivo de consulta: Acude al medico de cabecera de su centro de salud, derivado de urgencias del Hospital por un ataque de ansiedad, donde le dieron una pastilla de diazepam de 5 mg y que acudiera a su medico de cabecera Antecedentes personales - divorciado hace 2 años, dos hijos de 28 y 25 años , uno de ellos vive con su madre y otro vive con su marido y acaba de tener un hijo - hipertenso pero controlado con enalapril 10mg - alergias no conocidas -Sin antecedentes familiares con problemas de salud mental - fumador de 10 cigarrillos diarios, desde los 20 años y lleva con estres desde el divorcio, pero nunca habia sufrido un ataque tan fuerte que le hizo asustarse y pensar que podia ser un ataque al corazon, despues de las pruebas pertinentes y no encontrado nada, consideraron que era un ataque de ansiedad, provocado por la continuidad en el estres continuado en el tiempo. El medico despues de varias visitas, le receta un antidepresivo, paroxetina 20 mg, uno al desayuno y un ansiolitico, lorazepam, dos al dia, desayuno y cena. El medico me lo deriva a la consula de Enfermeria para explicarle que es la ansiedad, como se perpetua y como se puede llegar a dominar.

  • 1. Respiración: se le acelera la respiracion cuando aumenta la ansiedad y empieza a hiperventilar
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: le cuesta dormir y a veces tiene pesadillas o no duerme las horas debidas por la inquitud y ansiedad presentes
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: practica de ejercicio regular
  • 5. Reposo / Sueño: en principio le cuesta dormir y no duerme seguido mas de 4 horas
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: siente como una especie de mareo que le provoca nauseas pero siempre sin vomitos
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: se siente muy inquieto y con miedo por el episodio sufrido que le hizo ir a urgencias del hospital y que le vuelva a ocurrir
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00134 - Náuseas r/c ansiedad m/p la somatizacion de la ansiedad 1º semana 3º semana
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p nivel de ansiedad 1º semana 3º semana
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p hiperventilacion 1º semana 3º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p desconocimiento de porque se produce 1º semana 3º semana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Calidad del sueño

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Caso atipico tratado en consulta, el medico me lo derivo porque sabe que soy psicologo clinico (sin animo de lucro) y que le vendria bien una "mini terapia", soy experto en casos de trastorno de ansiedad, por ello decidimos entre los dos hacerlo en regimen de ambulatorio al no ser un caso extremo y siempre bajo la supervision del medico en cuanto a la medicacion que una vez terminado todo, duro 6 meses el tratamiento farmacologico y se empezo a bajarle hasta que no tomara nada y volver si surgia algun problema de rebote de la supresion de la medicacion o de cualquier otro tipo, en principio hace 6 meses de terminado, he hablado con él y todo va muy bien y normal, hubo contactos telefonicos mensuales para seguir su evolucion, no ha vuelto a tener ningun ataque de ansiedad y sigue practicando la respiracion `profunda y la relajacion.