Caso clínico Nº FC/7/38-000330

Caso clínico Nº FC/7/38-000330
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Publicado por Mª del Pino Frechilla Arrocha el 30/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/7/38-000330

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 59 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: La paciente acude a control rutinario de HTA. AF: madre HTA ( fallecida) padre IAM ( fallecido). Alergias : Enalapril (tos)y Zaldiar ((estreñimiento severo). La paciente está diagnosticada de HTA y obesidad desde el año 2001. Operada de Amigdalas y Colecistectomía En este control se detecta Edemas generalizados , disnea de pequeño esfuerzo y pulso arrítmico. Peso 103k talla1.55m IMC 42.8 P abdominal 130cm TA 160/90mmhg Pulso filante 140x´. Ante clínica se hace electrocardiograma: fibrinoflutter a140x´en ritmo sinusal. Se deriva a cardiología y a Digestivo para estudio de reflujo.

1. Respiración: Precisa dos almohadas para dormir. Refiere problemas de cansancio para vestirse y calzarse y para realizar actividades de su vida diaria.
2. Alimentación / Hidratación: La paciente come sola y cada vez menos y se siente cada vez mas hinchada. Edemas generalizados. Peso 103k. talla: 1.55m. IMC: 42.8k/m2.Perímetro abdominal:130cm Aporte diario de agua aproximadamente 1l.
3. Eliminación: Estreñimiento crónico en tto con Duphalac.
Sin problemas para la excreción urinaria.
4. Movilidad / Postura: problemas de deambulación en relación con disnea de pequeño esfuerzo y edemas generalizados. Sensación de pesadez. Necesita sentarse o tumbarse tras casa actividad.
5. Dormir / Descansar: Problemas para descansar en posición tumbada por sensación de ahogo. Duerme con dos almohadas o sentada en un sofá.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda por disnea de pequeño esfuerzo para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Mantiene buena higiene e hidratación de la piel. Piel brillante y distendida en piernas y tobillos por edemas.
9. Evitar peligros: La paciente y su familia se sienten preocupados por la fatiga que sufre la paciente en cada AVD ( actividad de su vida diaria)
10. Comunicación / Relaciones sociales: Aunque están preocupados mantienen actitud positiva ( paciente y familia)
11. Valores / Creencias: Católica prácticante
12. Autorrealización: Necesita ayuda de su familia para labores caseras y para vestirse y calzarse.
13. Entretenimiento: Su disnea le limita para quedar con sus hermanas con las que salía a caminar.
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: No fuma ni bebe alcohol. Medicación actual Valsartan /HCT 80 mg/24h. A los 15 días desde esta visita es vista por cardio que pauta Xarelto 15mg/24h.
2. Nutricional / Metabólico: La paciente refiere sensación constante de reflujo en la garganta. Come cada vez menos pero se siente hinchada presenta edemas generalizados. Bebe apróximadamente 1l de agua / día.
3. Eliminación: Estreñimiento en tto con Duphalac hasta 3 sobres día si precisa. Sin problema de eliminación urinaria.
4. Actividad / Ejercicio: La paciente precisa 2 almohadas para poder dormir, a veces se duerme sentada en un sillón . Precisa ayuda para AVD incluido vestirse y calzarse. Ultimamente a penas sale por disnea al caminar y subir y bajar escaleras.
5. Reposo / Sueño: Desde que comenzó la disnea duerme unas 5h de forma discontinua. De día se siente cansada y precisa sentarse o tumbarse a menudo.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Inquietud en relación a su proceso clínico actual.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Mantiene una actitud positiva dentro de la preocupación por el proceso actual.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones. Buenos apoyos familiares que la ayudan en AVD y para su cuidado personal. Menos contacto con sus hermanas desde que empezó la disnea ya que con ellas salía a caminar y ahora no puede( mantiene contacto por tfno).
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Se siente preocupada por las limitaciones que le produce la disnea pero positiva en cuando al curso de su problema actual
11. Valores / Creencias: Católica prácticante

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno m/p disnea de pequeño esfuerzo	1º semana	5º semana

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

La paciente propone cada semana en que actividades se va a implicar. Nosotros felictamos y animamos a valorar lo conseguido.

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Se pacta con la paciente tiempos que va a caminar cada semana adaptandonos a su sensación de disnea Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación

1800 - Ayuda al autocuidado

Pactamos con la paciente y la familia para que reciba ayuda en aquellas AVD que precisa , estando pendientes de sus necesidades pero retirando ayudas de forma gradual o cuando la paciente así lo verbalice.

Discusión del caso clínico

En la 5ª semana la paciente refiere gran mejoría en la disnea y comienza a hacer vida normal a pesar de estar pendiente de consulta de digestivo aún.
En 5ª semana peso 97k talla 1.55 IMC 40.3 Sobre todo por pérdida de líquidos. Se está planteando acudir a dietista donde ya estuvo anteriormente para seguir perdiendo peso.
TA:134/85mmhgPulso85 x´rítmico.