Caso clínico Nº FC/9/18/51-000094

Caso clínico Nº FC/9/18/51-000094
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Publicado por ITXASO ZULUAGA LINAZA el 11/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/9/18/51-000094

Enfermedades / Situaciones clínicas

SOBREPESO/OBESIDAD
TABAQUISMO
QUEMADURAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 44 años Profesión: Informatico País: España

Motivo de consulta: Acude a consulta de enfermería por quemadura de 2º grado en brazo izquierdo de 3 días de evolución (al rozar el tubo de escape de su moto) no signos locales de infección. Huele a tabaco mide 1,70 cm y pesa 88 kg

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Toma decisiones, incluyendo la busqueda de ayuda sanitaria, apropiadas para abandonar el habito tabáquico. Conoce y pone en practica estrategias para dejar de fumar
Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo
Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
2. Nutricional / Metabólico: Determinar las necesidades y habitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos
Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.) Valorar el equilibrio hídrico, determinando si existe ascitis, edema periférico, calambres musculares, alteración de la tensión arterial, etc. Valorar el equilibiro electrolítico, determinando los valores séricos de albumina, potasio, sodio y otros electrolitos.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Acumulacion y dificultad apra la expulsion de secreciones del arbol traqueobronquial. Presencia de signos de alteracion de la circulación periférica incluyendo frialdad, palidez, pulsos debiles, dificultad para la cicatrización en regiones acras
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, radiación y/o temperaturas extremas m/p lesión en antebrazo izquierdo	1º semana	6º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p lesión en antebrazo izquierdo	1º semana	6º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresiones verbales y faciales del paciente	1º semana	6º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física m/p incapacidad para andar a paso ligero durante 30 min	1º semana	6º semana
m/p IMC> 30	1º semana	6º semana
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p tos,mucosidad...	1º semana	6º semana
00188 - Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud m/p obesidad y tabaquismo	1º semana	6º semana

Resultados NOC

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Elimina el consumo de tabaco

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos Capacidad para eliminar secreciones

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3661 - Cuidados de las heridas: quemaduras

cura oclusiva cada 48 horas con sulfamida argentica Administrar toxoide tetánico Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección

2210 - Administración de analgésicos

metamizol 575 C/6 horas SP

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Realizar el seguimiento del paciente durante 2 años después de dejar de fumar, si fuera posible, para dar ánimos Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar

3250 - Mejorar la tos

Mientras tiene lugar la tos, comprimir abruptamente el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana, mientras se ayuda al paciente a que se incline hacia adelante Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios

Discusión del caso clínico

Esta persona a pesar de su obesidad y tabaquismo se siente sana y habitualmente no acude a los servicios de salud,solamente un hecho puntual como una quemadura le obliga a hacerlo. En este punto es muy importante la labor de captación de enfermería para el fomento de conductas saludables no nos podemos escudar en falta de tiempo o en que la persona no da importancía asu obesidad y tabaquismo somos nosotras quienes debemos aumentar sus conocimentos y concenciarles de que puede ser un problema. Seguramente el motivo inicial de consulta que es la quemadura será mas facil de resolver.